Межмыщелковый перелом левой большеберцовой кости

Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости в подавляющем большинстве случаев возникают вследствие непрямой травмы, а именно от воздействия силы, направленной сзади или спереди на проксимальный отдел согнутой голени, что в свою очередь приводит к натяжению крестообразных связок и последующему отрыву кости. Помимо этого перелом межмыщелкового возвышения также может быть вызван чрезмерным отведением, переразгибанием, приведением или ротацией.

Предварительные анатомические замечания

Коленный сустав – это в основном шарнирный механизм, где совершаются сгибательно-разгибательные движения, но в меньшем мере происходят также вращательные движения. Первый вид движений совершается между мыщелками бедра и менисками, расположенными на суставной поверхности большеберцовой кости, второй вид движений происходит между менисками и суставной поверхностью большеберцовой кости.

В отличие от формы мыщелков бедра, имеющих вид неправильных цилиндров, суставная поверхность проксимального эпифиза большеберцовой кости (так называемая головка большеберцовой кости) уплотнена и разделена небольшим гребнем на две половины – большую, соответственно наружному мыщелку бедра, и меньшую, соответственно внутреннему мыщелку бедра. Обе эти поверхности слегка наклонены друг к другу. Примерно посередине суставной поверхности большеберцовой кости, против межмыщелковой вырезки бедра располагается гребень, состоящий из двух бугорков: медиального и латерального. Впереди этого гребня располагается площадка, называемая передней межмыщелковой ямкой, позади бугорков имеется задняя межмыщелковая ямка. В этих ямках прикрепляются: спереди – передний рог внутреннего мениска, несколько кзади – нижний конец передней крестообразной связки, а еще дальше кзади – передний рог наружного мениска. В задней межмыщелковой ямке прикрепляются: задний рог наружного мениска, нижний конец задней крестообразной связки и задний рог внутреннего мениска. Из этого расположения внутрисуставных образований видно, что внутренний мениск является охватывающим, наружный мениск, имеющий большую кривизну – охватываемым.

От основания передней крестообразной связки отходят несколько внутренних волокон к внутреннему бугорку и несколько наружных к наружному мениску. От задней крестообразной связки несколько пучков переходит на наружный мениск. Крестообразные связки как бы прикрывают сверху бугорки. С наружным бугорком ни одна крестообразная связка не соединяется. От заднего рога наружного мениска несколько волокон отходит к наружному бугорку.

Высота и величина внутреннего и наружного бугорков могут в большой степени варьировать. Встречаются формы суставной поверхности большеберцовой кости, где бугорки межмыщелкового возвышения почти не выражены и вся суставная поверхность представляется почти плоской. Это наблюдается чаще всего при аномалиях развития коленного сустава и сочетается с другими проявлениями аномалий, например аплазией мыщелка бедра, врожденным вывихом надколенника, дискообразным мениском.

Причины возникновения перелома

Страдают преимущественно люди пожилого возраста. Причины и обстоятельства перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости следующие: падение с высоты, падение на улице, прыжок и падение с кузова автомобиля, вагона, трамвая, коляски и т. д., падение при выполнении спортивных упражнений, падение при игре в футбол, падение с велосипеда, мотоцикла, попадание под комбайн, удар по коленному суставу, прижатие, без определенной травмы (заболевание цингой).

Механизм травмы: падение на разогнутую в колене ногу, на согнутое колено, падение на подвернутую в коленном суставе ногу и удар, резкое отклонение голени при прыжке через препятствие, ноги растянулись шпагатом, удар по колену при игре в футбол, дверью вагона, взорвавшейся бочкой, прижатие кузовом, удар коленом о почву, падение с перевертыванием тела вокруг своей оси.

Прямой механизм травмы и непрямая травма встречались одинаково часто. Комбинированный механизм (отклонение голени + удар в момент падения) наблюдается более часто, чем изолированный прямой и непрямой.

У больных, у которых в анамнезе указывается падение на вытянутую ногу, на операции устанавливается отрыв передней крестообразной связки вместе с костной пластинкой (место прикрепления в межмыщелковой ямке).

Анатомические изменения при переломах межмыщелкового возвышения

В анатомической форме переломов как мыщелков большеберцовой кости, так и межмыщелкового возвышения наблюдается большое разнообразие в отношении как направления плоскостей перелома, их количества, так и типов смещений. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что при комбинированных переломах межмыщелкового возвышения с переломами мыщелков только как исключение наблюдаются случаи, где площадь перелома составляет одно общее плато. В большей части места этих переломов разъединены участками неповрежденной костной ткани. Это является доказательством того, что приложение силы имеет место в разных участках, и характер действовавшей силы и ее направление являются разными.

С точки зрения формы переломов межмыщелкового возвышения можно привести следующую классификацию: отрывы костной пластинки в передней межмыщелковой ямке, выкол межмыщелкового возвышения в виде дугообразной линии у основания гребня, отрыв всего межмыщелкового возвышения со смещением, выкол у основания гребня + оскольчатый перелом бугорка, трещины бугорка, изолированные отрывы внутреннего бугорка, изолированные отрывы наружного бугорка, перелом всего межмыщелкового возвышения вместе с переломом метафиза большеберцовой кости, оскольчатый перелом межмыщелкового возвышения (уплощение его), последствия перелома межмыщелкового возвышения в виде отдельных свободных костных фрагментов.

Виды смещения отдельных элементов межмыщелкового возвышения следующие:

• без смещения, смещение кверху (всего межмыщелкового возвышения или бугорков);

• смещение оторванной костной пластинки из межмыщелковой ямки кверху;

• смещение вперед и кверху;

• смещение кверху и латерально;

• свободные тела в результате бывшего перелома сместились кверху;

• смещение фрагментов вперед;

• смещение фрагментов кзади;

• приподнятое переднего отдела межмыщелкового возвышения кверху в виде козырька с фиксацией заднего отдела к своему ложу;

• оседание книзу (компрессия).

Смещение с приподнятием переднего отдела оторванного межмыщелкового возвышения и сохранением связи с ложем в заднем отделе наиболее благоприятно в отношении сращения без оперативного вмешательства.

Симптомы и диагностика

Симптом «выдвижного ящика» в случаях одновременного отрыва крестообразной связки является положительным доказательством этого повреждения. Но обычно это поздний симптом, в остром периоде его можно получить при даче наркоза или хорошей анестезии. Наиболее уверенно ставится диагноз на рентгеновском снимке. Снимок должен быть сделан в двух проекциях. Для уточнения характера смещения полезно делать стереоскопические рентгеноснимки.

Жалобы больных при поступлении в клинику следующие: боли, припухлость сустава, ограничение движений, боли при движениях, в острых случаях невозможность двигать ногой.

Клиническая диагностика повреждения межмыщелкового возвышения в остром периоде после травмы затруднена, так как имеется ряд симптомов, характерных для внутрисуставных переломов коленного сустава вообще. При этих повреждениях рано появляется гемартроз. При пункции часто удается обнаружить капельки жира, что подтверждает наличие костного повреждения. У всех больных отмечаются сглаженность контуров, боли при движениях, невозможность приподнять разогнутую ногу кверху. Движения ограничены. При пальпации удается иногда определить болевую точку в переднем отделе сустава ниже надколенника. В случаях сочетанных переломов межмыщелкового возвышения с переломами мыщелков и смещением последних наблюдается деформация сустава в виде отклонения голени кнаружи или кнутри.

Лечение

При комбинированных повреждениях мыщелков большеберцовой кости и межмыщелкового возвышения, показания для того или другого вида лечения определяются формой и особенностями перелома мыщелков (смещение, потеря конгруэнтности в суставе).

Основным видом лечения этих повреждений является консервативный метод. Применяется клеевое вытяжение с боковыми вправляющими тягами с небольшими грузами (2-2,5 кг). Длительность применения вытяжения в большинстве случаев – 4 недели, при более сложных повреждениях и значительных смещениях – 5 недель. Движения следует начинать с 8-10-го дня. После снятия вытяжения следует, как правило, применять лечебную гимнастику, массаж, тепловые процедуры.

Оперативное лечение перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости заключается в подшивании костного фрагмента к ложу, фиксации костного фрагмента после вправления к ложу костным штифтом, удалении фрагмента. В послеоперационном периоде следует накладывать гипсовую шину на сроки 10-20 дней. Циркулярную гипсовую повязку применяют у тех больных, которым производили фиксацию фрагмента костным штифтом или пришивание нитями к ложу. После снятия циркулярной гипсовой повязки (сроки от 2 до 4 недель) применяют вытяжение и начинают разработку движений.

Напряжение четырехглавой мышцы бедра следует начинать еще во время фиксации шиной или повязкой. После прекращения вытяжения или снятия повязок и шин назначают массаж, активную гимнастику, тепловые процедуры, при тугоподвижности – механотерапию, некоторым больным рекомендуют грязелечение. Время начала ходьбы без опоры на костыли широко варьирует у разных больных и колеблется от 1 до 4 месяцев.

В нашей жизни ноги травмировал практически каждый человек. Не зря эта травма считается такой распространенной. Но самым опасным считается перелом именно мыщелка большеберцовой кости. О том, почему эта травма считается такой серьезной, какие симптомы при ней появляются, как определить тяжесть травмы самостоятельно, и как требуется лечить – расскажем далее.

Что представляет собой этот перелом

Перелом проксимального участка большеберцовой кости, т.е. локализованного в области колена – это нарушение целостности зоны, расположенной выше бугристости. Это зона расположения именно мыщелков.

Общие сведения

В анатомии мыщелком называется костно-хрящевое возвышение, расположенное в верхней части кости. К нему прикрепляются связки и мышцы. Мыщелки имеют более хрупкую структуру по сравнению с обычной костью, поэтому здесь чаще всего у человека и возникают такие травмы. Всего на берцовой кости располагается два мыщелка: медиальный (внутренний). Причем они делятся на открытые и закрытые переломы наружного мыщелка большеберцовой кости левой или правой ноги. Чаще всего возникают переломы медиального мыщелка большеберцовой кости.

• латеральный (наружный). Это внешние переломы наружного мыщелка большеберцовой кости без смещения.

Основные причины нарушения

Перелом мыщелка именно большеберцовой кости может возникнуть у человека по разным причинам. Но обычно его вызывает сильное воздействие, оказанное на сустав, происходящее с разворотом. Обычно такое давление возникает при:

• падении на выпрямленные ноги с большой высоты. Причем такие падения часто приводят к появлению перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Поэтому межмыщелковые переломы часто появляются у спортсменов и маленьких детей;
• ударе водителя или его пассажиров коленом о бампер машины. Такие травмы часто возникают при ДТП;
• наличии у человека болезней, локализованных в опорно-двигательном аппарате;
• изменении строения кости и иных тканей. Обычно это характерно для людей старшего возраста.

Помните: чаще всего у пациентов возникает перелом именно латерального мыщелка. В некоторых случаях внутрисуставной перелом может появиться и в обоих мыщелках. Такие травмы считаются медиками самыми серьезными и опасными. Восстанавливается после них человек очень долго, кости также очень долго срастаются. Очень редко у пациента травмируется внутренний мыщелок, возникает перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости.

Классификация

Условно медиками все травмы мыщелков большеберцовой кости делятся на несколько основных видов. Они бывают:

• полными. При нем мыщелок или его часть отрывается полностью или уходит в сторону от кости;
• неполными. В данном случае у человека образуется трещина, размозжение и ограниченное вдавливание хряща.

Помимо этого, повреждение может быть и сочетанным. При этом у человека возникает разрыв связок, повреждается мениск. Также у больного может возникнуть и травма межмыщелкового возвышения. В отдельную категорию медик выделают компрессионный и импрессионные переломы.

Симптоматика

При травме мыщелка большеберцовой кости обязательно у пациента появляются неприятные симптомы. Первоначально при таком травмировании левой или правой ноги у него появляется резкая боль. Помимо этого, у него:

• опухает колено, двигательная активность становится несколько ограниченной;
• появляются настолько сильные болевые ощущения, что он не может спокойно опираться на ногу;
• болевые ощущения усиливаются при постукивании нижней конечности или попытке опереться на нее;
• сустав приобретает аномальную подвижность, особенно по его боковым частям. Причем если возник перелом наружного мыщелка большеберцовой кости, то у человека голень смещается в латеральном направлении. При травме внутреннего мыщелка голень смещается в медиальном направлении;
• в полости сустава активно скапливается кровь, т.е. развивается гемартроз, поэтому конечность или сустав несколько увеличивается в размерах;
• появляется вальгусная или варусная деформация колена. Ее появление зависит от того, какой перелом у человека появился: наружный или внутренний.

Помните: степень болезненности ноги не свидетельствует о степени тяжести травмы, которую человек получил. Но если у него после травмы в нижней конечности появились сильные боли, то ему следует незамедлительно обратиться за помощью к специалисту. Только он сможет провести диагностику и назначить грамотное лечение. Не стоит пытаться вправить ногу самостоятельно. Пользоваться средствами из народной медицины также не стоит.

Диагностика

Во время осмотра опытный врач-травматолог сможет точно определить открытый, закрытый перелом внутреннего, наружного мыщелка большеберцовой кости левой или правой ноги даже по внешним признакам или во время ее ощупывания. Также врач может опросить пациента, спросить его о наличии у него аллергии, иных опасных недугов. Дополнительно больного направляют на рентген. Его делают в двух проекциях: боковой и прямой. Так врач может определить:

• наличие трещины, перелома;
• степень смещения мыщелков, их деформацию. Помните: деформация при переломе наружного мыщелка большеберцовой кости без смещения и со смещением будет различной. Иногда по внешним признакам ее очень трудно определить. А врач может это сделать без особых проблем;
• нарушения в костных структурах, тканях, локализованных в коленном суставе.

На снимках компрессионный перелом выглядит как неровная линия с множественными обломками. Причем если у пациента возник вдавленный перелом, то рентген делается всей суставной площадки и в косой проекции. Дополнительно больному могут назначить МРТ, КТ. Эти исследования помогают выявить скрытые переломы, разрывы связок. Помните: часто импрессионный перелом латерального или медиального мыщелка большеберцовой кости сочетается с компрессионным переломом. Помните: если врач во время диагностики видит то, что у пациента повреждены сосуды или нервы, то его направляют к нейрохирургу или сосудистому хирургу.

Осложнения

Если пациент, сломавший мыщелок, не обратился к доктору, не лечит свою поврежденную нижнюю конечность, то у него могут появиться опасные осложнения. У него может:

• воспалиться ткань сустава с последующей ее дегенерацией;
• появиться остеопороз;
• сильно деформироваться колено;
• снизиться подвижность и развиться контрактура в иммобилизованной конечности. Обычно это происходит у пациентов длительное время носящих гипсовую повязку;
• инфекция попасть в травму, развиться, достигнуть мягких тканей. Причем инфекция может попасть в открытую рану до операции или даже после нее.

Лечение перелома мыщелков большеберцовой кости

Лечение, любого, в том числе и латерального перелома мыщелка большеберцовой кости проводится несколькими способами. Используется консервативный способ лечения или хирургическая операция. Рассмотрим каждый из этих способов более подробно.

Консервативное лечение

При несильном внутрисуставном переломе большеберцовой кости больному проводят аспирацию поврежденного сустава. Так удаляется кровь из полости сустава. Далее к конечности прикладывают пузырь со льдом, фиксируют ее в приподнятом положении на 2 суток.

Помните: если через 2 суток изменений на снимках у больного нет, то он может начать разрабатывать коленный сустав и выполнять легкие упражнения, помогающие разработать четырехглавую мышцу бедра.

Но сильно поврежденную нижнюю конечность нагружать не стоит. Больной может передвигаться на костылях или зафиксировать ногу в гипсовом туторе, передвигаться таким образом.

Помните: больше 4-8 недель больному носить гипсовую повязку нельзя.

Это может привести к развитию контрактур в коленном суставе. Но если больной не имеет серьезных патологий, но не соблюдает предписания врача, то его обездвиживают с помощью гипсовой повязки. Но изометрические упражнения, направленные на разработку четырехглавой мышцы бедра ему выполнять можно, а вот гипсовую повязку до полного заживления ноги снимать не рекомендуется. Пациентам, которые были госпитализированы, но связки у них не повреждены, назначают метод скелетного вытяжения сустава с выполнением несложных двигательных упражнений.

Хирургическое лечение

При серьезных переломах кости больному назначают хирургическую операцию. Ее проводят в том случае, если:

• медик не может самостоятельно сопоставить костные обломки;
• кости были сильно смещены;
• часть мыщелка была защемлена в суставной полости;
• нервы, сосуды были сдавлены или повреждены.

Обычно пациенту проводят артротомию. Во время процедуры врач вскрывает сустав, удаляет из него мелкие обломки костей. Крупные фрагменты костей он фиксирует с помощью специальных приспособлений на прежнем месте. Используют опорные пластины, спицы, винты.

Помните: при открытом переломе мыщелка большеберцовой кости с множеством костным обломков больному устанавливают аппарат Илизарова. От застарелого внутрисуставного перелома коленного сустава большеберцовой кости, нарушений с выраженной компрессией или вторичного оседания мыщелка помогает избавиться костнопластическая операция по методике Ситенко.

Во время процедуры медик вскрывает сустав, убирает мелкие костные обломки, выравнивает мыщелки друг относительно друга. Это характерно для чрезмыщелковых переломов большеберцовой кости. Причем выравнивание идет с использованием собственной или донорской ткани. Крепится ткань специальными шурупами или пластинами. Далее медик ушивает рану, вставляет в нее дренаж.

Помните: дренаж удаляется через 4 дня, но только в том случае, если у больного нет осложнений.

Гипсовая повязка и вытяжение

Если больной получил лишь трещину или частичный перелом мыщелка большеберцовой кости, то вначале медик должен сопоставить сломанные костные обломки. Так восстанавливается прежняя целостность сустава. Позже больному на поврежденную конечность накладывают гипсовую повязку. Причем она должна начинаться от середины бедра и доходить до пальцев ног на стопе. При внутрисуставном переломе или небольшом смещении мыщелка больному проводят ручную репозицию, но иногда и могут обойтись без нее. А при нарушении целостности обоих мыщелков пациенту назначают скелетное вытяжение сроком до 6 недель.

Первая помощь

Больному, получившему перелом мыщелка большой кости, обязательно требуется помочь. Его родственники должны:

1. Вызвать бригаду скорой помощи.
2. Спросить у медиков о том, какие лекарственные препараты можно давать больному, что именно поможет ему избавиться от болевых ощущений.
3. Обработать поврежденную область анальгезирующими медикаментами. Так больной избавится от сильной боли.
4. Обработать края раны антисептиком. Помните: если у больного появилась открытая рана со смещением кости, то ее обязательно следует закрыть стерильным бинтом. Тугую повязку на такую травму накладывать запрещено. Закрытие раны стерильной тканью поможет остановить кровотечение.

Помните: если у пациента нет смещения кости, то ему требуется надежно зафиксировать сломанную конечность. На нее можно наложить шину, созданную из подручных материалов. Не стоит пытаться вправить пострадавшему поврежденную конечность самостоятельно. Это может привести к появлению у больного сильных болевых ощущений и резкому ухудшению его здоровья.

Реабилитационный период

Сроки лечения больного с переломом мыщелка большеберцовой кости зависят:

• от степени тяжести полученной травмы;
• скорости регенерации кожи пациента;
• сдавливания сосудов и нервов.

В целом, поврежденная конечность пациента обездвиживается на 6-8 месяцев. 3 месяца больной должен ходить на костылях и беречь свою ногу.

Подытожим: перелом мыщелка большеберцовой кости – это не опасный, но очень неприятный недуг. Появление его можно предотвратить. Для этого каждому человеку рекомендуется отказаться от вредных привычек, заняться собой и своим весом, избавиться от лишнего жира, а при появлении какой-то серьезной патологии, связанной с нижними конечностями, незамедлительно обратиться к врачу. Дополнительно каждому человеку рекомендуется принимать витаминные комплексы, употреблять больше продуктов с большим содержанием кальция. Это снизит риск появления у него переломов костей.