Методы иммобилизации при переломе верхней челюсти

Лечение переломов челюстей — характеристика консервативного и оперативного методов лечения. Лечение какой-либо травмы необходимо начинать с оказания первой помощи. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. ерелом нижней челюсти зачастую является стабильным, поэтому лечение осуществляется с помощью фиксации вместе верхних зубов и нижних. Различные варианты остеосинтеза лицевых костей титановыми мини-пластинами. При переломе верхней челюсти фрагменты ее смещаются вниз, нарушая привычное соотношение зубов верхней и нижней челюсти и несколько удлиняя лицо.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Квалифицированная помощь оказывается до поступления в специализированный стационар.

При оказании квалифицированной хирургической помощи врач-хирург должен:

1) произвести обезболивание места перелома;

2) обколоть рану антибиотиками, ввести антибиотики внутрь;

3) осуществить простейшую транспортную иммобилизацию, например, наложить  стандартную транспортную повязку;

4) убедиться в отсутствии кровотечения из раны, асфиксии или ее угрозы при транспортировке;

5) провести противостолбнячные мероприятия согласно инструкции;

6) обеспечить правильную транспортировку в специализированное лечебное учреждение в сопровождении медицинского персонала (определить вид транспорта, положение больного) ;

7) четко указать в сопровождающих документах все, что сделано больному.

Направлению в специализированное отделение подлежат больные со сложными и осложненными травмами лица при необходимости проведения первичной пластики мягких тканей и применения новейших методов лечения переломов костей лица, включая первичную костную пластику.

Временная (транспортная)  иммобилизация переломов нижней и верхней челюсти.  Она осуществля­ется вне специализированного лечебного учреждения или на месте происшествия средними медицинскими работниками, вра­чами других специальностей, иногда в порядке взаимопомощи.  

Для временной иммобилизации используют:

1) Круговую бинтовую теменно-подбородочную повязку

2) Стандартную транспортную повязку

3)  Мягкую подбородочную пращу Померанцевой-Урбанской

4)  Межчелюстное лигатурное скрепление

Круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка.  

         Круго­вые туры бинта, проходя через подбородок нижней челюсти и теменные кости, не позволяют отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего.  Для этой цели можно использо­вать сетчатый эластический бинт.

Стандартная транспортная повязка.  

Стандартная транспортная повязка состоит из жесткой подборо­дочной пращи и опорной шапочки (безразмерной). Последняя  имеет 3 пары петель для фиксации резиновых колец, которые плотно прижимают пращу к подбородочной области.  Под петля­ми расположены матерчатые карманы для ватных вкладышей, позволяющие отвести резиновые кольца от отечных мягких тка­ней лица и предупредить их травму.  Шапочку накладывают таким образом, чтобы она плотно охватывала затылочный бугор, а лямки ее были завязаны на лбу.  Жесткую подбородочную пращу выполняют ватно-марлевым вкладышем так, чтобы он перекрывал края пращи по всему ее периметру.  Это предотвра­щает непосредственное соприкосновение жесткой конструкции с отечными мягкими тканями, а также может служить защитной повязкой при повреждении кожных покровов подбородочной об­ласти.  В зависимости от количества пар резиновых колец, ис­пользуемых в повязке, праща может удерживать отломки без давления или оказывать давление на них.  При переломах нижней челюсти за зубным рядом или при переломе верхней челюсти стандартную повязку можно наложить с использованием 3 пар резиновых колец (как давящую)

 При переломах нижней челю­сти в пределах зубного ряда ее следует накладывать лишь для поддержания отломков.  Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приведет к еще большему их смещению с опасностью развития асфиксии.  Однако такой дифференциальный подход возможен лишь в специализированном отделении, где есть хи­рург-стоматолог.  Неспециалистам следует рекомендовать накла­дывать стандартную транспортную повязку как поддерживаю­щую.

Мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской.  

         Подбородочная часть ее изготовлена из нескольких слоев холста или бязи.  Промежуточная представлена двумя широкими резин­ками (галантерейными) , которые переходят в периферический отдел повязки, выполненный из того же материала, что и подбо­родочная часть.  Последний имеет шнуровку, позволяющую ре­гулировать степень натяжения резиновых полосок пращи.  Эта повязка удобна для больных, проста в применении и обеспечива­ет хорошую фиксацию отломков

МЕЖЗУБНОЕ И МЕЖЧЕЛЮСТНОЕ ЛИГАТУРНОЕ СВЯЗЫВАНИЕ:

Требования к использованию метода:

1) на каждом отломке не менее двух рядом стоящих устойчивых зубов и двух зубов-антагонистов;

2) в повязку не следует включать, зубы, стоящие в линии перелома, с признаками периодонтита и пульпита, имеющие патологическую подвижность.

Противопоказания к наложению межчелюстного лигатурного скрепления:

1) сотрясение головного мозга;

2) возможность кровотечения в полости рта;

3) опасность возникновения рвоты;

4) транспортировка больного водным иди воздушным транспортом.  

Среди   многих   разновидностей   межчелюстного   лигатурного скрепления чаще других применяют: простое, восьмеркой, по Айви.

а) простое лигатурное связывание.

         При простом межчелюстном лигатурном скреплении конец лигатурной проволоки длиной 5-6 см проводят в межзубный промежуток, охватывают с язычной стороны один из включаемых в повязку зубов и возвращают его через другой межзубный про­межуток в преддверие рта.  На вестибулярной стороне оба конца проволоки скручивают между собой.  Скрученная проволока плот­но охватывает шейку зуба.  Вторую лигатуру точно так же фик­сируют на соседнем зубе.  Затем эти две проволоки скручивают между собой, объединяя два зуба в одну повязку. Аналогичную повязку накладывают на зубы второго отломка, затем на зубы-антагонисты.  Репонировав отломки, доводят их до соприкоснове­ния с зубами верхней челюсти и фиксируют в этом положении, скручивая проволоку, отходящую от зубов нижней и верхней челюстей, между собой на каждой стороне поочередно.  Концы проволоки срезают ножницами для резания металла, подгибают так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку щеки и десны.

б)  лигатурное связывание восьмеркой.

         При скреплении в виде восьмерки оба конца лигатурной проволоки длиной 6-8 см проводят в межзубные промежутки с вестибулярной стороны на оральную так, чтобы проволока охватывала сразу два включаемых в повязку зуба.  Затем оба конца проволоки возвращают на вестибулярную сторону, прово­дя их через промежуток между зубами, включаемыми в повязку.  При этом один конец пропускают над проволокой, охватывающей зубы с вестибулярной стороны, а второй — под ней.  На вести­булярной поверхности концы проволоки скручивают между со­бой.  Затем такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы-антагонисты.  Как и в предыдущем случае, про­волоку, фиксированную на зубах верхней и нижней челюстей,  скручивают между собой.  Излишки ее обрезают ножницами.

в)  лигатурное связывание по Айви

     При скреплении по Айви проволоку длиной 10 см предва­рительно изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее другого на 1-1,5 см.  На конце «шпильки» формируют петлю диаметром около 0,2 мм.  Для этого можно использовать неболь­шой кусок алюминиевой проволоки, крампонные щипцы, пинцет.  Оба конца проволоки проводят с вестибулярной стороны на оральную сторону между зубами, включаемыми в повязку.  Длин­ный конец проволоки возвращают на вестибулярную поверхность через межзубный промежуток, расположенный кзади от петли, и пропускают через нее.  Короткий конец выводят на вестибуляр­ную сторону через межзубный промежуток, расположенный кпереди от петли, и скручивают с длинным концом.  Избыток проволоки срезают, загибая оставшийся конец длиной около 0,5 см так, чтобы он не травмировал слизистую оболочку щеки.  Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка, зубы-антаго­нисты.  Отломки репонируют и фиксируют к зубам верхней челюсти проволокой, пропущенной в петли лигатурной повязки на каждой стороне.

Этот метод имеет некоторые преимущества пе­ред простым: он менее травматичен, позволяет осмотреть полость рта, не снимая всей конструкции, а лишь срезав соединяющие зубы лигатуры.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Этапы оказания помощи:

1) хирургическая обработка костной раны (если в этом имеется необходимость) ;

2) вправление и закрепление отломков челюсти;

3) назначение диетического и медикаментозного лечения.

Показания к удалению зубов из линии перелома:

1) перелом корня;

2) вывих и подвывих зуба;

3) гангрена пульпы и периапикальные инфекционные очаги;

4) зубы, вклинившиеся в щель перелома и препятствующие сопоставлению отломков;

5) резко подвижные и вывихнутые зубы;

6) зубы, не поддающиеся консервативному лечению;

7) наличие обширного повреждения лунки зуба с дефектами слизистой оболочки.

Выделяют три группы шин:

1) назубные (шина опирается только на зубы) ;

2) зубодесневые;

3) десневые.

Назубные шины.

В 1915-1916 г. г.  С. С.  Тигерштедтом разработана система шинирования с помощью назубных алюминиевых проволочных шин.  

Инструменты и материалы, необходимые для шинирования.

1) крампонные щипцы;

2) щипцы-плоскогубцы;

3) коронковые ножницы;

4) напильник для металла со средней насечкой;

5) анатомический пинцет;

6) стоматологический пинцет;

7) зажим Пеана;

8) алюминиевая проволока;

9) лигатурная бронзо-алюминиевая проволока;

10) резиновые кольца, нарезанные из дренажной трубки  диаметром 5 мм.

Правила наложения проволочных шин.

1) точечный контакт с каждым из зубов;

2) зацепные крючки располагаются соответственно коронке зуба, а не в межзубном промежутке;

3) крючков должно быть не менее 5-6;

4) расстояние между крючками 10-15 мм, их длина 3,5-4 мм;

5) зацепные крючки изгибают под углом 35-40 градусов к горизонтальной плоскости шины;

6) шинирование должно быть проведено по всей длине зубного ряда;

7) лигатурной проволокой должен быть фиксирован каждый зуб;

8) локализация шины в области шеек зубов;

Виды шин:

1.  Гладкая одночелюстная шина – скоба.

Показана при одиночных переломах в линии зубного ряда и  незначительной подвижности и смещении отломков.  

2.  Шина с распорочным изгибом – применяется при отсутствии зубов в линии перелома для предупреждения захождения отломков.

3.  Шина с наклонной плоскостью – применяется при переломе в  области шейки суставного отростка для предупреждения боковых смещений нижней челюсти.

4.  Двучелюстная шина с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой.

Показана в следующих случаях: 

1) линия перелома находится за пределами  зубной дуги;

2) значительное смещение отломков;

3) переломы верхней челюсти;

4) переломы двух челюстей одновременно;

5) двойные, двусторонние, тройные переломы.

Недостатки  гнутых проволочных шин:

1) трудность и длительность их изгибания;

2) травмирование зацепными петлями слизистой оболочки губ и щек;

3) сложность гигиенического содержания полости рта;

4) препятствие правильному смыканию зубных рядов при наличии глубокого прикуса;

4) невозможность заготовки шин впрок.

Шина В. С.  Васильева (1967)  — стандартная назубная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками

Зубодесневые шины —  шина Вебера, шина Ванкевич.

Опираются на зубы и слизистую альвеолярного отростка.

Десневые шины — шина Порта.

Опираются только на слизистую оболочку альвеолярного отростка.  Используются при полном отсутствии зубов.  Представляет собой две базисные пластинки, соединенные между собой.  В центре – отверстие для приема пищи.  Дополняется пращевидной повязкой.

ОСТЕОСИНТЕЗ.

Показания к проведению остеосинтеза:

1) недостаточное количество или полное отсутствие зубов;

2) подвижность зубов;

3) переломы за пределами зубного ряда при наличии смещения отломков;

4) смещение отломков с интерпозицией мягких тканей;

5) множественные переломы;

6) комбинированные поражения;

7) больные с психическими заболеваниями;

8) крупнооскольчатые переломы нижней челюсти;

9) дефекты костной ткани.

Остеосинтез при переломах нижней челюсти должен быть применен в тех случаях, когда в силу местных или общих причин нельзя обойтись только ортопедическими мероприятиями (назубные шины, лабораторные аппараты и шины) .

Все оперативные методы (остеосинтез)  можно  разделить на 2 группы:

1) методы прямого  остеосинтеза,  при   котором фиксирующие        приспособления        непосредственно   соединяют   концы отломков: проходят через плоскость перелома внутри кости, накладываются на поверхность кости или частично внедряются в кость

2)  методы непрямого   остеосинтеза,     когда фиксирующие конструкции накладываются на кость    или   внедряются   в   нее  на некотором расстоянии от места перелома, а закрепление производится вне костной раны

I.  Методы  прямого  остеосинтеза.

1. Внутрикостные:

а) штифты и стержни;

б) внутрикостные спицы;

в) внутрикостные  винты.

2. Накостные:

а) костный клей;

б) круговые лигатуры без надесневых   шин   (непосредственно  вокруг  кости) ;

в) полумуфты   и   желобки,   охватывающие   край челюсти.

3. Внутрикостно-накостные:

а) костный шов;

б) накостные  пластинки   на  шурупах;

в) костный шов в сочетании с накостными спицами  или  пластинками;

г) внутрикостно-накостные   шины   типа   тавровой балки;

д) «механический»  остеосинтез  П-образными  скобами  с  помощью костносшивающих аппаратов;

е) химический   остеосинтез   с   помощью   быстротвердеющих    пластмасс.

ж) остеосинтез материалами с памятью формы

II.  Методы   непрямого   остеосинтеза.

1. Внутрикостные:

а) спицы Киршнера (по Delay) ;

б) штифтовые внеротовые аппараты;

в) штифтовые   внеротовые   аппараты   с   компрессионным устройством.

2. Накостные:

а) подвешивание нижней челюсти к верхней («назомандибулярная» фиксация и т.  п. ) ;

б) круговые  лигатуры  с  надесневыми  шинами   и протезами (по Black) ;

в) клеммовые внеротовые аппараты  (зажимы) ;

г) клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.

При прямых методах остеосинтеза производится обнажение отломков.  Фиксирующее приспособление полностью закрыто мягкими тканями.

Техника опера­ции при различных способах закрепления отломков одна и та же.  Обезболивание: интубационный наркоз.  Кожу лица обрабатывают спиртом.  Производят разрез длиной 5-8 см параллельно нижнему краю челюсти, отступив от него на 1 — 1,5 см.  Послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку до поверхностной фасции шеи, затем небольшим разрезом рассекают поверхностную фасцию и часть подкожной мышцы.  

В образовавшееся отверстие вводят кро­воостанавливающий зажим Пеана, которым осуществляют отсло­ение подкожной мышцы от поверхностного листка собственной Фасции шеи.  В жировой клетчатке между m.  platysma и поверхно­стным листком собственной фасции шеи выделяют, и перевязыва­ет лицевую артерию и переднюю лицевую вену.  В этом простран­стве проходит краевая ветвь лицевого нерва, которая опускается в виде петли ниже края челюсти.  Поэтому клетчатку, расположен­ию над поверхностным листком собственной фасции шеи, отодвигают вверх, затем скальпелем рассекают надкостницу и обнажают место перелома.  Производят тщательную ревизию костной раны, удаляют нежизнеспособные мягкие ткани и костные оскол­ки, иссекают ущемленные мягкие ткани, производят декомпрес­сию сосудисто-нервного пучка.  Отломки репонируют и закрепля­ют одним из приведенных выше способов.  Послойно накладыва­ют швы на мышцы, подкожную клетчатку и кожу.  На 24-48 ч в ране оставляют выпускник.

          Отломки закрепляют проволокой при линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела, угла и ветви челюсти при отсут­ствии значительной тяги мышц и дефекта кости.  На каждом отлом­ке просверливают шаровидным бором 1-2 отверстия, отступив от края челюсти на 0,5 см и не ближе 1 см от щели излома.  При про­сверливании отверстия бором следует предотвратить возможность перегревания кости путем ее охлаждения растворами антисептиков.  Через отверстия проводят проволоку сечением 0,6-0,8 мм.               После сопоставления отломков под контролем прикуса концы проволоки подтягивают и закручивают по часовой стрелке.  Излишки проволо­ки откусывают, а концы пригибают к кости

Методы непрямого остеосинтеза

При непрямых методах остеосинтеза обнажение отломков не производится, фиксирующее приспособление выходит наружу.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Тактика лечения определяется совместно хирургом-стоматологом, нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом, отоларингологом, окулистом.  

Репозиция и окончательная фиксация костных отломков верхней челюсти производится только после устранения симптомов черепно-мозговой травмы, угрозы возникновения кровотечения или рвоты.

Окончательная иммобилизация.

1. Двучелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой.  Необходима дополнительная фиксация пращевидной повязкой.  

2.  Аппарат Збаржа

Состоит из:

а) стальной внутриротовой проволочной шины  в виде двойной незамкнутой дуги;

б) стандартной шапочки;

в) внеротовых стержней, которые идут от дуги к стандартной шапочке.

Оперативные методы лечения.

1.  Подвешивание верхней челюсти к орбитальному краю лобной кости по Фальтину-Адамсу

При переломе:

1) по нижнему типу верхняя челюсть фиксируется к нижнему краю глазницы или к краю грушевидного отверстия;

2) по среднему типу — к скуловой дуге;

3) по верхнему типу – к скуловому отростку лобной кости;

Этапы операции:

1) На верхнюю челюсть накладывают проволочную шину с двумя   зацепными петлями, обращенными вниз.

2) Обнажают неповрежденный участок верхненаружного края орбиты, в котором проделывают отверстие.  Через него проводят тонкую проволоку или полиамидную нить.  

3) Оба конца лигатуры при помощи длинной иглы проводят через толщу мягких тканей, так чтобы они вышли в преддверие полости рта на уровне первого моляра.

4) После репозиции отломка в правильное положение лигатуру фиксируют за крючок назубной шины.

Такую операцию проводят с обеих сторон.  При необходимости коррекции прикуса накладывают шину с зацепными петлями на нижнюю челюсть и межчелюстную резиновую тягу или теменно-подбородочную пращу.

4.  Остеосинтез   переломов верхней челюсти титановыми мини-пластинами.

При переломе  по нижнему типу проводят остеосинтез в области скуло-альвеолярного гребня и по краю грушевидного отверстия через внутриротовые разрезы

При переломе по среднему типу накладывают мини-пластины по скуло-альвеолярному гребню, а также по нижнему краю орбиты и в области переносицы.

При переломе по верхнему типу показан остеосинтез в области переносицы, верхненаружного угла глазницы и скуловой дуги.

Для профилактики травматического верхнечелюстного синусита проводится ревизия верхнечелюстной пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, проводится  закрытие дефекта местными тканями для разобщения полости рта с пазухой.