Методы функционального лечения переломов
Главной задачей лечения перелома кости является восстановление ее анатомической целости при сохранении нормальной формы кости. Однако надо всегда помнить, что переломы костей, особенно переломы крупных костей и множественные переломы, сопровождаемые повреждением мягких тканей и большой кровопотерей, приводят не только к нарушению анатомической целости кости и вследствие этого к потере функции поврежденного органа, но могут вызывать нарушение функции жизненно важных органов и систем пострадавшего (ЦНС, эндокринной, сердечно-сосудистой системы, системы дыхания и обмена веществ). Пострадавшие с переломами костей нередко находятся в состоянии шока. Поэтому лечение пострадавших с переломами костей должно основываться на стратегических принципах и на выполнении ряда тактических задач.
Стратегические принципы:1) сохранение жизни пострадавшего; 2) восстановление анатомической целости сломанной кости и функции поврежденного органа; 3) восстановление трудоспособности пострадавшего и возвращение его к прежней профессии.
Тактические задачи:а) оказание первой помощи пострадавшему на месте получения травмы; б) адекватное лечение перелома в условиях стационара.
Оказание первой помощи при переломе костей. Правильно и своевременно оказанная первая помощь при переломе костей является одним из важнейших моментов лечения пострадавших. Она во многом определяет течение процесса заживления перелома, позволяет предупредить развитие серьезных осложнений при переломе (инфицирование зоны перелома, вторичное смещение костных отломков).
Основными мероприятиями первой помощи при переломе костей являются:
1) проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком или его предупреждение, на профилактику инфицирования области перелома при открытом переломе;
2) создание неподвижности костных отломков;
3) организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение.
Что касается вопроса выведения пострадавшего из состояния шока, то ему посвящена специальная лекция. Профилактика дальнейшего инфицирования тканей при открытом переломе костей заключается в наложении на рану асептической повязки. Здесь же надо подробно остановиться на проблеме создания неподвижности костных отломков.
Неподвижность костных отломков может быть осуществлена различными способами, которые определяются локализацией места перелома кости и физиологического предназначения поврежденной кости.
Так, при переломе костей черепа для предупреждения дополнительных повреждений вещества мозга надо зафиксировать голову пострадавшего с помощью специальной шины или уложить ее между мешочками с песком, на подушку из одежды или одеяла. В крайнем случае, если подручных средств для удержания головы пострадавшего в неподвижном положении нет, его голову во время транспортировки надо держать в своих руках. Транспортировать пострадавшего с переломом костей черепа надо в положении лежа на носилках (если они есть) на спине.
Фиксация костей позвоночника или костей таза при переломе осуществляется с помощью придания пострадавшему положения, лежа на твердом основании (на щите) на спине с подкладыванием под коленные суставы валика из одежды или одеяла
Чаще всего на месте происшествия приходится оказывать первую помощь пострадавшим с переломом костей конечностей. Создание неподвижности костным отломкам при переломе костей конечностей производится с помощью иммобилизации конечности, в которой сломана кость. Последняя может быть проведена с использованием стандартных транспортных шин Крамера и Дитерихса, или подручных средств. Техника наложения транспортных шин изучается на практических занятиях.
При наложении транспортных шин для иммобилизации конечности необходимо выполнить главное правило – фиксировать оба сустава, в образовании которых участвует сломанная кость, а поврежденной конечности придать физиологическое положение, при котором мышцы ее будут расслаблены.
Лечение перелома костей.Больной с переломом кости считается вылеченным тогда, когда полностью восстанавливаются функции органа, в состав которого входит сломанная кость. Для достижения этой цели необходимо восстановить анатомическую целость кости, ее форму и длину.
Если восстановление анатомической целости кости при переломе без смещения происходит в основном за счет внутренних ресурсов костной ткани пострадавшего и врач лишь в какой-то степени может создать условия для активизации процесса регенерации костной ткани, то при переломах со смещением костных отломков восстановление формы и длины кости полностью зависит от непосредственной деятельности врача.
Для того чтобы процесс регенерации костной ткани шел активно, чтобы быстрее сформировалась костная мозоль, необходимо плотное и неподвижное соприкосновение костных отломков друг с другом. Исходя из этого, можно сформулировать основные принципы лечения перелома кости:
1) придать поврежденной кости такое положение, при котором будет сохранена ее ось и форма (репозиция костных отломков);
2) зафиксировать поврежденную кость в таком положении, чтобы ее ось и форма в дальнейшем не изменились (фиксация отломков);
3) удерживать кость в нормальном состоянии столько времени, сколько необходимо для завершения процесса регенерации (для образования костной мозоли).
Для лечения переломов без смещения первый принцип лечения не имеет значения, поскольку они лечатся консервативно.
При лечении переломов костей со смещением выполнение всех трех принципов строго обязательно, поскольку они требуют оперативного лечения, которое может быть бескровным и кровавым (закрытым и открытым).
Репозиция костных отломков – сопоставление костных отломков в анатомически правильном положении, которое обеспечивает кости срастание при сохранении ее формы. В зависимости от того, как удается выполнить этот этап лечения перелома, принято различать:
— одномоментную репозицию, выполняемую как закрытым, так и открытым способом (оперативный способ лечения);
— длительную закрытую репозицию путем постепенного вытяжения (растяжения) костных отломков.
Для того чтобы успешно произвести закрытую репозицию костных отломков, следует выполнять следующие правила:
а) ликвидировать спазм мышц больной конечности, устранив боль с помощью использования местного обезболивания области перелома или наркоза при одномоментной репозиции;
б) ослабить чрезмерное напряжение мышц конечности, уложив ее в такое положение, при котором суставы примут среднее физиологическое положение, если репозиция производится с помощью постепенного вытяжения;
в) проводить репозицию за счет сильного вытяжения и противовытяжения.
Обязательным условием при проведении местного обезболивания является строгое соблюдение асептики (профилактика острой гнойной инфекции костей – остеомиелита). Раствор новокаина следует вводить в мышечные футляры и в зону самого перелома. Для футлярной анестезии используют 0,25%-0,5% раствор новокаина. В зону перелома вводят 10-20 мл 2% раствора новокаина. Чтобы раствор новокаина точно попал в зону перелома кости, перед его введением с помощью пальпации определяют точку наибольшей болезненности в области повреждения и в это место вводят 4-5 мл раствора новокаина. После этого обратным движением поршня шприца эвакуируют введенный раствор новокаина. Если в шприце появляется примесь крови, значит, игла находится в зоне перелома кости (в гематоме вокруг перелома). Убедившись в правильном положении иглы, в зону перелома вводят необходимую для обезболивания дозу новокаина.
Для пролонгирования действия новокаина М.О.Фридлянд предлагал вводить в зону перелома 10 мл смеси, состоящей из 2,0 новокаина, 80 мл 960 ректификатного спирта и 20 мл дистиллированной воды.
В некоторых случаях для местного обезболивания используют внутривенный или внутрикостный способ анестезии, или применяют проводниковую анестезию.
Техника репозиции костных отломков при переломах различных локализаций имеет свои особенности. Об этом подробно будет сказано на практических занятиях и при прохождении курса частной травматологии. Однако необходимо отметить, что есть одно общее правило, которое должно быть выполнено при переломе кости любой локализации. Это правило заключается в том, что при репозиции периферический отломок кости должен сопоставляться с центральным отломком, а не наоборот.
Одномоментная репозиция закрытым способом может быть выполнена вручную или с использованием специальных аппаратов. Данный способ репозиции удается выполнить в тех случаях, когда мышечный массив в зоне перелома кости небольшой, когда нет большого отека тканей в зоне перелома. Технические приемы ее включают в себя следующие моменты:
а) вытяжение – периферический отломок тянут к периферии по длине кости (это делает первый помощник);
б) противовытяжение – удержание центрального отломка кости в неподвижном положении (это делает либо второй помощник, либо для этого используется фиксация туловища пострадавшего);
в) соединение (сопоставление) костных отломков друг с другом – этот этап выполняет сам врач.
Если в зоне перелома имеется выраженный мышечный массив или отек тканей, а сам перелом сопровождается значительным смещением отломков (особенно по длине кости), одномоментная ручная или аппаратная репозиция невозможна. В этих случаях показано использование постепенной репозиции, для чего применяют длительное скелетное или липкопластырное вытяжение.
Скелетное вытяжение в клинической практике применяют чаще, чем липкопластырное. Суть скелетного вытяжения заключается в том, что сила тяги прикладывается к определенной точке периферического отломка кости. В эту точку вводится специальная спица, изготовленная из нержавеющей стали. Поскольку введение спицы в кость относится к операции, то этот этап репозиции кости должен производиться в условиях операционной. Введение спицы выполняется под местным обезболиванием с помощью специальных инструментов.
После введения спицы пострадавший переводится в палату, где укладывается на специальную функциональную кровать, которой придается положение с приподнятым ножным концом (речь идет о репозиции перелома нижней конечности или костей таза). Под пораженную конечность подкладывают специальную шину Краммера для придания ей физиологического положения, при котором мышцы конечности будут находиться в расслабленном состоянии. К спице с помощью специальной скобы прикрепляют груз, который и будет осуществлять процесс вытяжения периферического отломка кости. Процесс противовытяжения будет выполнять масса тела самого пострадавшего. Вес груза подбирается в зависимости от характера смещения костных отломков и веса тела пострадавшего.
Необходимо помнить, что скелетное вытяжение может осложниться развитием остеомиелита кости в том участке, где проходит спица.
В последние годы скелетное вытяжение стали проводить с помощью специальных аппаратов, которые позволяют одновременно осуществлять и репозицию, и фиксацию костных отломков. В клинической практике наиболее широкое применение нашли аппараты Волкова-Оганесяна и Илизарова.
Липкопластырное вытяжение применяют редко (главным образом в детской практике), поскольку оно значительно уступает по эффективности скелетному вытяжению. При нем вытяжение периферического конца кости осуществляется за счет тяги, прилагаемой к прикрепленным к коже конечности с внутренней и с наружной стороны полоскам липкого пластыря. Этот вид вытяжения может быть применен как заключительный этап вытяжения кости после удаления из нее спицы.
Фиксация репонированных костных отломков является заключительным этапом оперативного лечения переломов костей. В настоящее время она осуществляется с помощью наложения на поврежденную часть тела гипсовой повязки или гипсовой лонгеты. Однако с этой целью могут быть применены и специальные аппараты Волкова-Оганесяна, Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др., или специальные шины. Очень важно помнить, что перед выполнением этого этапа операции и после него, необходимо сделать рентгенографию костей, чтобы проконтролировать правильность стояния костных отломков.
При использовании для фиксации репонированных костных отломков гипсовых повязок или лонгет следует выполнять следующие правила:
1) при наложении гипсовой повязки или гипсовой лонгеты необходимо захватить два сустава, в образовании которых участвует сломанная кость, а при переломе бедренной кости – все суставы нижней конечности;
2) конечности должно быть придано физиологическое положение;
3) следует использовать бесподкладочные гипсовые повязки, но места наибольшего выступания костных фрагментов, где кожа обычно имеет небольшой слой подкожно-жировой клетчатки, должны быть защищены ватными прокладками от давления на них гипса;
4) применение циркулярных гипсовых повязок показано лишь после стихания острых явлений травмы – уменьшения отека тканей в зоне перелома;
5) после наложения гипсовых повязок надо очень внимательно относиться к жалобам больного и следить за состоянием кожи ниже лежащих, оставшихся свободными от гипсовой повязки, отделов конечности (температура, цвет, наличие отека)
Несоблюдение этих правил может привести к развитию осложнений при лечении перелома кости.
Открытое (кровавое) оперативное лечение является более опасным и технически более сложным методом лечения переломов. Поэтому к нему следует прибегать только в тех случаях, если нет возможности провести лечение закрытым способом. Открытый способ лечения переломов костей показан при:
— наличии интерпозиции мягких тканей между костными отломками;
— отрывных переломах длинных костей и при оскольчатых переломах надколенника и локтевого отростка;
— множественных диафизарных переломах;
— поперечных и косопоперечных переломах длинных трубчатых костей;
— при невозможности создать условия для длительной фиксации костных отломков.
Оперативное открытое вмешательство при переломе костей должно выполняться специалистом травматологом по всем правилам общей хирургии и травматологии. Благоприятным сроком для выполнения открытой операции – открытой репозиции костных отломков, следует считать первую неделю после травмы.
Использование открытого оперативного метода лечения перелома костей противопоказано: а) при тяжелом общем состоянии пострадавшего (шок; тяжелые сопутствующие заболевания, делающие эту операцию очень опасной для пострадавшего); б) наличии гнойной инфекции у пострадавшего (гнойные заболевания кожи, гнойные раны).
Цель открытой кровавой операции при переломе костей сводится к следующему: открытая репозиция костных отломков и фиксация их для создания условий нормального заживления перелома. Наиболее значимым компонентом открытого оперативного метода лечения, как, впрочем, и закрытого, является фиксация костных отломков. Для фиксации костных отломков во время открытого оперативного способа лечения перелома костей применяются различные приспособления – проволока, металлические пластинки, шурупы, специальные гвозди, стержни, спицы. Подробно об этом будет сказано при прохождении курса оперативной травматологии.
Функциональное лечение переломов костей является обязательным компонентом, способствующим быстрейшему формированию костной мозоли и скорейшему восстановлению трудоспособности больного.
Под функциональным лечением следует понимать «…лечение движениями при полном неподвижном положении хорошо репонированных отломков и при одновременно проводимых активных движениях возможно большего количества или всех суставов без всякой боли». Эти слова принадлежать одному из основоположников травматологии Л.Беллеру. Легче всего это принцип удается осуществить при использовании скелетного вытяжения или при применении специальных репозиционных аппаратов. Значительно сложнее его выполнить при применении гипсовых повязок. Поэтому, накладывая гипсовые повязки, надо по возможности создать условия для совершения активных движений.
Общее лечение больного с переломом костей ставит своими задачами создать благоприятные условия для формирования костной мозоли и профилактику развития осложнений, связанных с особенностью положения больного во время всего срока лечения перелома. Последняя задача зависит от места локализации перелома (верхняя конечность, нижняя конечность, перелом ребер, перелом позвоночника). Больному с переломом необходимо создать условия покоя для нервной системы: устранить всевозможные отрицательные внешние раздражители, уменьшить ощущение боли, обеспечить хороший сон. Очень важно правильно организовать его питание, обеспечить хороший общий уход и проводить при необходимости симптоматическое лечение. Не следует забывать о витаминотерапии (витамины С и D), о назначении препаратов кальция. При нарушении белкового и электролитного состояния необходимо проводить их коррекцию.
Источник
1). Правильное оказание первой помощи.
2). Своевременная диагностика перелома (с обязательным рентгенографическим исследованием).
3). Ранняя репозиция костных отломков.
4). Надежная фиксация репонированных костных отломков до наступления сращения.
5). Проведение мероприятий, способствующих сращению костных отломков.
6). Комплексное функциональное лечение.
Первая помощь при переломах заключается в выполнении транспортной иммобилизации. Если этого не сделать, то возможно развитие травматического шока, вторичных кровотечений, вторичного смещения отломков, превращения закрытого перелома в открытый. При кровотечении проводят его временную остановку. При открытых переломах на рану накладывается асептическая повязка.
Для профилактики травматического шока выполняется обезболивание (промедол, пантопон подкожно). После этого необходимо доставить больного в лечебное учреждение.
Выделяют одномоментную и постепенную репозицию.
1). Одномоментная репозиция перелома проводится как можно раньше, до развития отека. Сопоставление костных отломков осуществляется либо вручную, либо с помощью специальных аппаратов (Иванова, Соколовского). Это закрытая репозиция. По определенным показаниям выполняется сопоставление костных отломков оперативным путем — открытая репозиция («кровавая»).
Необходимым условием успешного репонирования отломков является анестезия области перелома и расслабление мышц этой зоны.
Противопоказания для одномоментной репозиции:
1). Шок,
2). Декомпенсированная кровопотеря
3). Жизненная необходимость проведения оперативного вмешательства по поводу травмы органов живота и груди, а также по поводу внутричерепной гематомы.
В этом случае используется временная лечебная иммобилизация перелома с помощью гипсовой лонгеты или простейших аппаратов для чрезкостного остеосинтеза.
Постепенная репозиция отломков проводится методом скелетного вытяжения или с помощью внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Правильность сопоставления костных отломков обязательно контролируется рентгенологически.
После репозиции, а также в тех случаях, когда смещения не было вовсе, осуществляется фиксация перелома, которая заключается в длительном удержании отломков в состоянии адекватного сопоставления. При этом обеспечивается неподвижность и хороший контакт отломков, а также возможность активных движений конечности для предупреждения атрофии мышц и расстройств кровообращения. В зависимости от используемого способа удержания отломков в репонированном состоянии выделяют четыре метода лечения переломов: гипсовыми повязками, постоянным вытяжением, внутриочаговым остеосинтезом металлическими конструкциями и внеочаговым компрессионно-дистракционным остеосинтезом.
Лечение переломов гипсовой повязкой
Широкое распространение имеет иммобилизация перелома гипсовыми повязками. Для этого используются беспрокладочный гипсовый материал, а также гипсовую повязку с ватно-марлевой или матерчатой прокладкой. Предпочтение отдается лонгете, круговую гипсовую повязку накладывают чаще после ликвидации отека и только в стационаре.
После наложения гипсовых повязок больные должны ежедневно осматриваться врачом даже в условиях поликлиники.
Противопоказаниями для применения гипсовых повязок являются наличие флегмоны в области перелома, в том числе анаэробного происхождения, и выраженный отек тканей.
В ряде случаев используются повязки из термопластического материала. Главным их преимуществом является быстрое затвердевание, гигиеничность (можно мыть) и легкость самой повязки.
Несмотря на очевидную простоту, доступность и достаточную надежность фиксации отломков. что в совокупности определяет преимущества этого метода лечения переломов, на практике нередко наблюдается ряд серьезных осложнений. Среди них необходимо отметить вероятность смещения костных отломков при купировании отека мягких тканей в области перелома. При прогрессировании отека возможно сдавление тканей с последующим развитием пролежней в области костных выступов, ишемии и гангрены конечности.
Другим опасным осложнением рассматриваемого метода лечения является венозный тромбоз с нарастанием посттравматического отека и возникновение тромбоэмболии. Кроме того, длительное обездвиживание конечности приводит к атрофии мышц и к нарушению двигательной функции ноги или руки вследствие тугоподвижности суставов вплоть до развития контрактуры.
Необходимо помнить, что нет ничего тяжелее, чем потеря конечности из-за плохо наложенной повязки. Больной после наложения гипсовой повязки до ее окончательного высыхания должен быть под постоянным медицинским контролем. Нельзя пренебрегать жалобами пациента, которые нужно принять к сведению» [Охотский В.П.. 1997].
Скелетное вытяжение
Классическим консервативным методом лечения переломов является постоянное липкопластырное и скелетное вытяжение. В первом случае тяга осуществляется с помощью лейкопластырных лент, крепящихся к коже. Накожное вытяжение применяется, когда для удержания отломков не требуется больших усилий чаще всего у ослабленных больных.
Более удобным и надежным считается вытяжение с помощью груза, прикрепленного к металлической конструкции (спица, гвоздь), проведенной через кость или крепящейся к ней скобе. Такой метод лечения получил название скелетного вытяжения.
Принципиальным совершенствованием метода скелетного вытяжения является использование в приспособительной системе пружины-демпфера [Митюнин И.К., 1966: Ключевский В.В., 1982]. С ее помощью существенно уменьшаются перепады силы тяги груза при движениях конечности. В результате значительно лучше сохраняется стабильность репонированного стояния костных отломков и появляется возможность ранней двигательной активности конечности. Такой способ получил название демпферированного скелетного вытяжения. Его относят к функциональным методам лечения переломов.
Среди показаний к применению постоянного вытяжения выделяют нестабильные переломы плечевой кости, голени и бедра, когда используемая после одномоментной репозиции гипсовая повязка не обеспечивает идеальной фиксации отломков. Среди стабильных переломов скелетным вытяжением необходимо лечить в тех случаях, когда имеется выраженный нарастающий локальный отек тканей.
Постоянное вытяжение противопоказано при наличии больших зон повреждения мягких тканей, главным образом, мышц, при воспалительном процессе в области перелома и в месте проведения спиц, при некритическом поведении больного в случаях опьянения, психоза или других психических нарушений. Кроме того. относительным противопоказанием использования постоянного вытяжения считается отсутствие передвижного рентгеновского аппарата.
Лечение вытяжением проводится с помощью специальных лечебных шин. устанавливаемых на постели со шитом (шина Бёлера для нижних конечностей) или фиксируемых к туловищу больного (абдукционная шина для верхних конечностей). Конечность укладывается на шину в среднефизиологическом состоянии, обеспечивающем равновесие мышц антагонистов (их одновременное максимальное расслабление).
Скелетное вытяжение проводится под местной анестезией. После обезболивания области перелома с помощью дрели через кость проводится металлическая спица (например, через пяточную кость — при переломах голени или через верхний метафиз — при переломе бедра). Спица натягивается скобой. за которую через леску и блок подвешивается груз, осуществляющий тягу по продольной оси сломанной кости. Для ликвидации смещений отломков под углом и по ширине рекомендуется использование бокового скелетного вытяжения.
В процессе лечения перелома методом скелетного вытяжения выделяют три фазы.
Репозиционная фаза длится до 3 суток. В это время осуществляется постепенное репонирование костных отломков, которое обязательно контролируется рентгенологическим исследованием. В течение последующих двух-трех недель отломки удерживаются в состоянии репозиции и данный период получил название ретенционной фазы лечения. С момента появления первых признаков костной мозоли до достижения достаточной консолидации констатируется третья фаза — репарационная. Она длится до 4 недель и по ее завершении скелетное вытяжение прекращается.
Среди положительных сторон постоянного вытяжения следует отметить:
1) легкость осуществления метода, простоту в обучении и техническом оснащении:
2) возможность визуального наблюдения за областью перелома и конечностью в целом:
3) доступность обследования с помощью специальных методов исследования:
4) возможность проведения раннего функционального лечения и физиотерапии.
Наряду с этим. нельзя забывать о недостатках постоянного вытяжения. Наиболее частым является инфицирование тканей в месте введения спицы и возникновение спицевого остеомиелита. Относительная подвижность конечности создает возможность смешения отломков. При лечении постоянным скелетным вытяжением больной находится длительное время в вынужденном нефизиологическом положении. И. наконец. громоздскость применяемой аппаратуры затрудняет транспортировку больного, существует трудоемкость обслуживания пациента, а также затруднения при физиологических отправлениях и при проведении гигиенических мероприятий.
Очаговый остеосинтез
При открытой репозиции фиксация костных отломков осуществляется оперативным путем, когда металлические конструкции проводя через зону перелома. Такой способ лечения получил название очагового остеосинтеза. В зависимости от расположения конструкции по отношению к кости выделяют интраоссальный и экстраоссальный остеосинтез.
Интраоссальный очаговый остеосинтез предполагает использование стержней, штифтов или спиц, которые вводятся в костномозговой канал. Используемые конструкции изготавливаются из различного металла. Перспективными считаются титановые стержни. Этот материал прочен, не подвергается коррозии. В то же время такие стержни можно моделировать в соответствии с имеющимися костными изгибами. благодаря чему метод лечения приобретает физиологичность.
Используя титановые стержни, предложена разновидность очагового остеосинтеза, которая получила название напряженного. Суть его заключается в том. что для фиксации отломков применяется два стержня, выгнутые в противоположные стороны. При этом напряжение одного согнутого стержня противодействует напряжению второго стержня, согнутого в противоположную сторону. Таким образом наращивается прочность удержания костных отломков в репонированном состоянии.
Этот способ фиксации отломков имеет ряд преимуществ перед другими методами лечения. При нем нет сдавления тканей и массивного повреждения надкостницы. Данный способ прост в техническом исполнении, а прочное удержание репонированных отломков такими металлическими конструкциями не требует дополнительной фиксации области перелома.
Вместе с тем. интраоссальный остеосинтез обладает существенными недостатками. Среди них в первую очередь необходимо указать высокую травматичность манипуляций, которая чревата развитием шокового состояния. По этой же причине возможно возникновение жировой эмболии. При присоединении инфекции развивается остеомиелит, и воспалительный процесс распространяется по кости на большом протяжении.
Очаговый остеосинтез может осуществляться также с помощью экстраоссально располагающихся винтов, пластин или комбинации этих металлических конструкций. Такой остеосинтез иногда называют экстраоссальны.м остеосинтезом.
Для остеосинтеза винтами (внутренний остеосинтез) используют кортикальные, спонгиозные, маллеолярные и мини-винты. Кортикальные винты показаны для остеосинтеза диафизарных переломов, при которых имеется длинная косая его линия (длина ее в 2 раза и более, чем диаметр кости). Спонгиозные винты предназначены для фиксации отломков при переломе мыщелков, бедренной и большеберцовой кости, при переломе шейки плечевой и бедренной кости и т.д. Маллеолярные винты применяются для остеосинтеза перелома ключицы. лодыжки, плечевой кисти. Эти винты перспективны только в тех случаях, когда они выполняют компрессирующую функцию. Рекомендуется свободное введение винта в ближайший отломок через отверстие и вворачивание его в противоположный отломок посредством резьбы.
При косом переломе с большой его линией, а также при наличии значительных по размерам костных осколков используется накостный остеосинтез. при котором фиксация фрагментов осуществляется с помощью так называемых «серкляжных швов». В качестве укрепляющего материала применяется проволока, леска или хромированный кетгут.
Экстраоссальный очаговый остеосинтез в ряде случаев осуществляется с помощью пластин, которые крепятся на кости с помощью винтов. Предлагаемые промышленностью наборы для остеосинтеза содержат пластины различного вида с круглыми или овальными отверстиями, прямой формы или в виде угла. крючка. Т-образные. крестовидные и т.д.
К сожалению, этот метод остеосинтеза имеет ряд недостатков. которые ограничивают его использование, в том числе трудность создания достаточной фиксации отломков, т.к. в силу физических нагрузок со временем кость вокруг шурупов рассасывается. Это определяет дополнительное наложение гипсовых повязок при любых накостных конструкциях. Кроме того, при данном методе лечения отсутствует аутоком-прессия и относительно широко повреждается надкостница.
Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез
Внеочаговый компрессионно-дистракционный способ лечения предполагает фиксацию костных отломков с помощью специальных аппаратов типа конструкции, которую разработал Г.А.Илизаров. Посредством этих аппаратов обеспечивается прочный контакт (сжатие) и неподвижность отломков, а также возможность ранней функциональной нагрузки конечности. Данный метод лечения используется при лечении различных переломов, ложных суставов и остеомиелита. Он показан при разработке контрактур в суставах и для роста кости.
Важным условием применения этого способа с лечебной целью является необходимость постоянного контроля хорошего натяжения спиц. благодаря чему достигается прочность конструкции и адекватное удержание костных отломков в положении репонирования. Это обстоятельство в совокупности с определенными трудностями освоения методики лечения составляют отрицательную сторону данного способа.
Достижение хороших результатов лечения переломов возможно лишь при ранней функциональной терапии, которая заключается в активном сокращении мышц сломанной конечности с первых дней лечебных мероприятий с помощью. главным образом, осторожного проведения общей лечебной физкультуры. Это лучше обеспечивается при фиксации костных отломков компрессионными аппаратами и вытяжением. и хуже — при иммобилизации перелома гипсовыми повязками.
Рациональное питание больного активно способствует консолидации. Для этого назначается калорийная пища. богатая белками, витаминами, солями кальция, фосфора. Комплексное лечение в период реабилитации включает разработку суставов, применение массажа, механотерапии, физиотерапии и ЛФК для восстановления функции конечности.
Резюмируя краткий обзор различных методов лечения переломов, следует сказать, что для достижения желаемого эффекта — консолидации области перелома, требуются условия, оптимизирующие регенерацию костной ткани (таблица 1). К ним относят:
— хорошее сопоставление костных отломков,
— создание полной неподвижности отломков,
— сохранение целостности надкостницы,
— достаточное кровоснабжение области перелома.
Метод лечения | Условия консолидации переломов | |||
Полное сопоставление отломков | Полная неподвижность отломков | Достаточное кровоснабжение области перелома | Сохранение надкостницы | |
Гипсовая повязка | ± | _ | + + + | + + + |
Скелетное вытяжение | ± | _ | + + + | |
Очаговый остеосинтез | + | + | _ _ _ | _ _ |
Внеочаговый остеосинтез | + | + | + | ++ |
Источник