Методы диагностики при переломах

Перелом – полное или частичное нарушение целостности кости с повреждением окружающих мягких тканей. Это частая патология, составляющая приблизительно 6-7% от всех закрытых травм. Наиболее распространены переломы костей стопы — 23,5% и костей предплечья — 11,5% случаев (по Крупко И. Л.) Открытые переломы в мирное время встречаются менее чем в 10% случаев от всех переломов.

Симптомы переломов

1. Абсолютные симптомы (достоверные признаки). Характерны только для переломов. Специально проверяются только врачом и после обезболивания! Зачастую эти признаки ощущает сам пострадавший.
   • Патологическая подвижность – подвижность конечности, в норме не характерная для этой зоны.
   • Костная крепитация – звук и ощущение по типу хруста снега, вызываемые трением костных отломков друг о друга.
   • Видимые костные отломки (при открытом переломе).
2. Относительные симптомы (вероятные признаки). Встречаются не только при переломах, но и при других повреждениях (например, вывихах, повреждениях связок):
   • боль;
   • нарушение функции конечности;
   • отёк мягких тканей;
   • гематома;
   • изменение формы конечности.

Классификации переломов

По причине возникновения

1. Травматические – возникающие под действием травмирующего фактора. Структура кости и её механическая прочность, как правило, нормальная. Сила травмирующего фактора высокая.

2. Патологические – возникающие спонтанно или под действием крайне малой силы травмирующего фактора (чихание, смена положения тела, подъём нетяжёлого предмета).

Причина – в изменении структуры костной ткани и снижении механической прочности кости (остеопороз, метастазы злокачественных опухолей, костный туберкулёз).

По виду смещения костных отломков

1. Без смещения.
2. Со смещением:
   • по длине;
   • по ширине;
   • по периферии;
   • под углом;
   • с расхождением отломков;
   • сколоченные переломы.

По отношению к окружающим кожным покровам:

• закрытые;
• открытые.

По линии перелома:

• поперечные;
• косые;
• винтообразные;
• вколоченные;
• отрывные.

Диагностика

Диагностику и лечение осуществляет врач-травматолог, реже хирург. Основным диагностическим методом является рентгенография в двух проекциях – прямой и боковой. Для некоторых видов переломов применяют специальные проекции (например, подвздошную и запирательную при переломе вертлужной впадины). Более информативным (и дорогостоящим) методом является рентгеновская компьютерная томография (РКТ), позволяющая получить объёмное 3D-изображение повреждённого сегмента. Для дополнительной диагностики повреждения мягких тканей используют магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), реже – ангиографию, электронейромиографию.

Лечение переломов костей

Основные принципы лечения переломов – сохранение жизни пациента, устранение анатомических нарушений, препятствующих деятельности жизненно важных органов, восстановление анатомии и функции повреждённых конечностей.

Для лечения закрытых переломов применяют иммобилизацию – обездвиживание повреждённого сегмента при помощи гипсовых повязок, пластиковых лонгет или жёстких ортезов. При смещении костных отломков накладывают скелетное вытяжение (длительное сопоставление отломков при помощи системы грузов). Многие переломы требуют хирургического вмешательства. Его преимуществами являются качественное сопоставление и надёжная фиксация отломков, возможность ранней активизации пациента, сокращение времени пребывания в стационаре и сроков временной нетрудоспособности. К нему относятся остеосинтез – соединение костных отломков пластинами, штифтами, винтами, и эндопротезирование – полная или частичная замена сустава («золотой стандарт» при переломах шейки бедренной кости у пожилых).

Медикаментозное лечение направлено на снятие боли и предотвращение развития осложнений. Для обезболивания применяют наркотические препараты (только в стационаре — при тяжёлых травмах и угрозе развития травматического шока), нестероидные противовоспалительные (НПВС). Среди последних предпочтительнее препараты с преобладающей обезболивающей активностью – анальгин, кеторол, кетонал. Для профилактики тромбообразования (при переломах костей нижних конечностей, а также у лежачих больных) назначаются антикоагулянты (препятствующие свёртыванию крови) – инъекционные производные гепарина (гепарин, фраксипарин, эноксапарин) и современные таблетированные средства – прадакса, ксарелто, а также антиагреганты (улучшающие текучесть крови) – аспирин, клопидогрел, трентал. При открытых переломах обязательна профилактика инфекционных осложнений. Для этого используют антибиотики (чаще цефалоспорины – цефтриаксон, цефотаксим) и антибактериальные препараты (офлоксацин. пефлоксацин, метронидазол).

Физиолечение применяется в остром периоде для снижения травматического отёка и болевого синдрома, а в фазе реабилитации – для улучшения кровообращения в зоне перелома и созревания костной мозоли.

В остром периоде наиболее эффективна магнитотерапия. Применять её можно даже через гипсовую повязку, которая не является преградой для магнитного поля. При снятии отёка наступает хороший обезболивающий эффект, уменьшается сдавление мягких тканей, снижается вероятность развития пузырей на коже, которые являются противопоказанием к хирургическому лечению.

Криотерапия является хорошим дополнением к магнитному полю, однако возможна к применению только на свободные от иммобилизующих повязок области. Местное снижение температуры снижает чувствительность болевых рецепторов, сужает кровеносные сосуды, уменьшая отёк.

В период реабилитации арсенал физиотерапевтических методов более разнообразен. Кроме описанных выше методов применяют ультразвуковую терапию (фонофорез) с гидрокортизоновой мазью для обезболивания и размягчения тканей после иммобилизации. Электромиостимуляция направлена на восстановление утраченного объёма мышц.

Лазеротерапия расширяет кровеносные сосуды над зоной перелома, способствуя созреванию костной мозоли. Ударно-волновая терапия уничтожает болевые точки и нежизнеспособные клетки, способствуя регенерации тканей, улучшает формирование костной мозоли.

Профилактика

Профилактикой переломов костей является ношение обуви на нескользкой подошве, соблюдение правил дорожного движения, регулярные занятия физической культурой для улучшения координации движений, внимательное отношение к своему здоровью. Отдельно следует упомянуть необходимость проведения денситометрии (исследования минеральной плотности костной ткани) у людей старше 50 лет, особенно у женщин.

Переломом называется полное или частичное нарушение целости костя, возникающее под влиянием внешней травмы или при измененях в костной ткани вследствие болезни.

Название перелома (fractura) определяется рядом обстоя­тельств, в том числе видом поврежденной кости (например: перелом лучевой кости) или сегментом конечности, где лока­лизуется сломанная кость (например: перелом бедра). Кроме того, в название перелома включается причинность его воз­никновения, т.е. травматический или патологический.

Рассматривая классификацию переломов, следует остано­виться на том, что они делятся на врожденные и приобретен­ные. Врожденные или внутриутробные переломы встречаются редко. Среди них чаще возникают переломы черепа, ребер, ключицы, плеча и бедра. Необходимо отличать переломы, возникающие во время родов (f.obstetrica). такой вид травмы носит приобретенный характер и никакого отношения к вро­жденным переломам не имеет.

В свою очередь приобретенные переломы делятся на травматические (f.traumatica) и патологические (f.patholoaica). Первые возникают вследствии воздействия механического травмирующего агента и локализуются в месте непосредст­венного его приложения, т.е. прямой перелом (f.directa) или вне этой зоны — непрямой (f.indirecta), например, ротацион­ный и компрессионный.

Другую группу составляют переломы, возникшие вслед­ствие разрушения костной ткани при ее поражении опухолью, при   воспалительном   или   дистрофическом   процессе (остеомиелит, туберкулез, рахит, сирингомиелия, системные заболевания).

Переломы называются открытыми (f.aperta), если они со­провождаются нарушением целости кожи и слизистых в об­ласти перелома вследствие действия травмирующего агента (первично открытые) или при их повреждении костными от-ломками (вторично открытые). Наличие раны и размозжение мягких тканей увеличивает возможность инфицирования этой зоны с последующим развитием воспаления и посттравмати­ческого остеомиелита.

Закрытыми (f.clausa) называются переломы без наруше­ния целости кожи или слизистых. Если в зоне перелома про­исходит нарушение целости магистральных сосудов, нервов, внутренних органов, то он называется осложненным (f.complicata).

Нарушение целости кости может захватить всю ее толщи­ну, причем фрагменты поврежденной кости могут оказаться совершенно отделенными друг от друга. Такое повреждение называется полным переломом (f.completa). При частичном нарушении целости кости переломы называются неполными (f.imcompleta), например: дырчатые (f.perfarata), краевые (f.marginalis) переломы, трещины.

Переломы, при которых надкостница оказалась неповре­жденной называются поднадкостничными — f.subperiostalis (по типу «зеленой ветки»). Они встречаются чаще всего у детей вследствие свойственной детскому возрасту большой толщи­ны, прочности и эластичности надкостницы.

По локализации в зависимости от зоны повреждения кости переломы бывают диафизарными (f. diaphysialis), метафизарными (f. metaphysialis) и эпифизарными (f.epiphysialis). В детском и юношеском возрасте встречается эпифизиолиз — пе­релом по линии росткового эпифизарного хряща с отрывом эпифиза. При метафизарном переломе его линия не проника­ет в сустав и он называется околосуставным (f.paraarticularis).

При эпифизарном переломе его линия попадает внутрь сустава и этот перелом называется внутрисуставным (f.intraarticularis). Он нередко сопровождается вывихом. Сле­дует помнить, что при метафизарных переломах в ряде случа­ев отсутствует патологическая подвижность и крепитация.

Понятие «характер перелома» включает в себя совокуп­ность особенностей линии перелома, зависящей от направле­ния и интенсивности действующей силы. а также от особен­ностей строения кости. По линии перелома различают попе­речные   (f.transversa),   косые   (f.obliqua),   продольные (f.longitudinalis), винтообразные или спиральные (f.spiialis), Т-образные, У-образные, дырчатые, краевые, зубовидные.

При переломах всегда имеется несколько костных фраг­ментов — отломков или осколков. Чаще всего перелом сопро­вождается наличием двух отломков, при двойном переломе имеется три отломка, при тройном — четыре. Повреждение, при котором наблюдаются две и более линии перелома, назы­вается полифокальным переломом (f.polifocalis).

Вместе с тем, нередко образуются мелкие фрагменты, на­зываемые осколками, такой перелом получил название оскольчатого (f.comminuta), а по количеству осколков переломы называются однооскольчатые и многооскольчатые. В свою очередь, в зависимости от размеров осколков переломы бы­вают крупно-, средне- и мелкооскольчатые.

Любой перелом характеризуется тем или иным видом стояния костных отломков друг относительно друга, т.е. их смещением. Под смещением отломков понимается любое от­клонение образовавшихся фрагментов кости от того положе­ния, которое они занимали до повреждения.

Перелом может быть без смещения отломков при трещине или при нарушении целости кости по типу «зеленой ветки». Перелом может быть с полным или неполным смешением отломков.

И, наконец, выделяют так называемые фиксированные пе­реломы, к которым относят сколоченные («сцепленные») и вколоченные — f.impacta («вклиненные», или «внедренные», или «вбитые»).

В зависимости от обстоятельств возникновения смещения отломков различают первичное и вторичное отклонение ко­стных фрагментов от обычного положения кости.

Первичное смещение происходит в момент травмы вследствии мгновенного сокращения мышц и зависит от механиче­ского действия силы, вызвавшей повреждение (удар, падение и т.п.).

Вторичное смещение отломков зависит от тяги спастиче­ски сократившихся мышц (ретракция), а также от силы дейст­вия и тяжести периферических отделов конечности.

Существует несколько видов смещения (dislocatio) отлом­ков. в том числе боковое или по ширине (ad latum), по длине (ad lonsitudimim). под углом или по оси (ad axin). аксиальное, свойственное для перелома костей предплечья и голени. Выделяют ротационное или торзионное (по периферии) смеще­ние (ad torsione), когда проксимальный отломок, а вместе с ним и весь периферический отдел конечности повернуты во­круг собственной продольной оси кнутри или кнаружи.

Оценивая вид и степень смещения отломков при перело­мах, следует иметь в виду, что существующие его виды не равнозначны по трудности их устранения при лечении пере­лома и по тяжести функциональных нарушений, наступаю­щих в том случае, если перелом срастается неправильно.

На возникновение того или иного вида смещения отлом­ков существенную роль оказывает механогенез травмы. Надо помнить, что нарушение целости кости может возникать от сгибания (f.flexione) с выкалыванием фрагмента, имеющего вид бабочки (например, при «бамперном» переломе). В связи с этим выделяют отрывные, компрессионные (f.compressione), ротационные, сдвижные и раздробленные (f.conquassata) пере­ломы.

Бывают множественные переломы (f.multiplex), когда наблюдается нарушение целости нескольких костей или сегмен­тов. Если у пострадавшего имеет место перелом кости и дру­гие механические повреждения (груди, живота), то такой вид травмы и соответственно перелом называется сочетанным.

В тех случаях, когда кроме переломов у пациента диагно­стируются немеханические повреждения (ожоги, отморожения, радиационные поражения), следует говорить о комбинирован­ной травме и, соответственно, о комбинированном переломе.

Диагностика перелома

Диагностика перелома базируется на клинических и рент­генологических данных. Для того, чтобы правильно поста­вить диагноз перелома, необходимо уметь грамотно прово­дить физикальное обследование больного, в том числе пра­вильно определять длину конечности и ее сегментов, а также объем движений в суставах и адекватно оценивать получен­ные сведения. Здесь уместно напомнить методику обследова­ния опорно-двигательного аппарата больного.

При осмотре конечности необходимо выяснить возмож­ность изменений ее оси, что может быть обусловлено перело­мами, вывихами, деформациями в области суставов и на про­тяжении диафизов костей.

Осью верхней конечности является линия, проходящая че­рез центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. Ось нижней конечности проходит от передне-верхней ости подвздошной кости через середину надколенника и промежуток между 1 и 2 пальцами стопы.

При обследовании конечности необходимо провести из­мерение длины конечности, которое осуществляется гибкой сантиметровой лентой. При этом важно правильно уложить больного на жесткой кушетке. Верхние ости подвздошных костей должны быть на одном уровне, а соединяющая их ли­ния — перпендикулярна оси тела.

Опознавательными точками при сравнительном измере­нии длины конечности являются костные выступы. При опре­делении длины нижней конечности измеряют расстояние от передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней ло­дыжки; длины бедра — расстояние между большим вертелом и суставной щелью коленного сустава; длины голени — расстоя­ние от суставной щели до наружной лодыжки.

За длину верхней конечности принимают расстояние от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости; за длину плеча — расстояние от края акромиального отростка до локтевого отростка; за длину предплечья -расстояние от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

При обследовании суставов определяют имеющиеся в них активные и пассивные движения. Измерение амплитуды дви­жений производят с помощью угломера, в основе которого лежит транспортир. Отсчет осуществляют от исходного по­ложения конечности, для которого характерно состояние сус­тава при свободном вертикальном положении туловища. Объем движений указывается в градусах. Анализ результатов проводится в сравнении со здоровой конечностью, а также с нормальными (средними) данными здорового человека этого же пола и возраста. При ограничении объема движений ука­зывается его причина (боль, анкилоз, контрактура и другие обстоятельства).

Выделяют абсолютные и относительные признаки пере­лома. К абсолютным симптомам относят наличие видимых в ране костных фрагментов или явное выпячивание кожи над отломками, патологическая (на необычном месте, вне сустава) подвижность, костная крепитация, которую целенаправленно определять нельзя в связи с возможным повреждением сосу­дов, нервов, особенно при их интерпозиции. Абсолютным признаком перелома являются рентгенологические данные. Обнаружение хотя бы одного такого признака определяет бесспорность диагноза перелома.

Прочие клинические признаки перелома являются относи­тельными, поскольку встречаются и при других патологиче­ских состояниях. Среди них локальная боль, усиливающаяся при движениях и пальпации, нарушение функции конечности. ее деформация и укорочение, припухлость и кровоизлияние в мягких тканях. Совокупность этих признаков если и не по­зволяет говорить о переломе с высокой долей вероятности, то заподозрить данный вида травмы они помогают.

Для подтверждения и уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование с обязательным выполне­нием рентгенограмм кости в двух проекциях.

По клиническим и рентгенологическим данным составля­ется травматологическая характеристика перелома, в кото­рую включается локализация перелома, его характер, а также наличие и вид смещения отломков.

В свою очередь у больного с переломом полный клиниче­ский диагноз повреждения должен содержать данные, ка­сающиеся:

• состояния покровных тканей в зоне перелома (открытый или закрытый перелом):

• характера перелома;

• локализации перелома;

• наличия и вида смещения;

• наличия осколков;

• сопутствующих повреждений в зоне перелома, если та­ковые имеются (при осложненном переломе).

Например: «закрытый винтообразный диафизарный пе­релом обеих костей левой голени со смещением отломков большеберцовой кости под углом, открытым кзади, ослож­ненный повреждением малоберцового нерва».

Сращение перелома развивается тремя путями. В тех слу­чаях, когда имеется идеальное полное сопоставление костных отломков, устойчивая фиксация перелома на фоне восстанов­ленного кровообращения в зоне повреждения, наблюдается первичное сращение перелома практически без образования костной мозоли.

При неполном сопоставлении отломков, при их относи­тельной подвижности и при нарушении кровообращения этой области развивается вторичное сращение перелома с образованием хрящевой мозоли. И, наконец, при неполном сопостав­лении костных отломков в условиях их подвижности на фоне нарушенного кровообращения в этой зоне наблюдается не­сращение перелома.

Срастание (консолидация) перелома происходит путем ре­генерации всех слоев кости (периост, эндост. гаверсовы кана­лы) при одновременном рассасывании и частичном обызвест­влении травматической гематомы, образующейся в зоне пере­лома. Регенерат имеет вид веретенообразного утолщения, называемого костной мозолью. Выделяют первый период, связанный непосредственно с травмой и развитием асептиче­ского воспаления, второй определяется характером костеобразования, третий период обусловлен перестройкой костной мо­золи.

Костеобразование осуществляется путем размножения клеток эндоста, гаверсовых каналов, надкостницы и соеди­нительной ткани, окружающей место перелома. Каждый из этих источников приводит к развитию особого слоя костной мозоли. В связи с этим различают параоссальный, периостальный, интермедиарный и эндостальный слои костной мо­золи.

К 5-6 дню после перелома дефект между костными отломками заполняется большим количеством фибробластов, сосу­дов, остеобластов, размножение последних приводит к обра­зованию остеоидной ткани. Выделяют три стадии образования мозоли — фиброзную, хрящевую и костную. Первичная мозоль образуется в течении 4-5 недель, вторичная — в среднем 5-6 недель. Одновременно с костеобразованием начинается архи­тектурная перестройка костной мозоли, при которой остео­бласты рассасывают концы отломков, осколки, избыток ко­стной мозоли. Это может продолжаться несколько лет.

При соблюдении оптимальных условий срастания кост­ных отломков ожидается целесообразная по срокам консоли­дация перелома. Так, при переломах фаланг, ребер и пястных костей сращение наступает в среднем в течение 3-х недель, при переломе ключицы – за 4-е недели, запястья и предплюсны, плюсны, плеча и предплечья — в 2,5 месяца, голени — в 3-й ме­сяца, бедра — в 4-е месяца, шейки бедра — за 6 месяцев.

В ряде случаев наблюдается замедленное сращение пере­лома (при сахарном диабете, в пожилом и старческом возрас­те, при истощении, авитаминозах, в период беременности).

Среди местных причин замедленного сращения называют расстройства кровообращения, множественность переломов, интерпозицию тканей, гнойную инфекцию мягких тканей, чрезмерную лучевую нагрузку. Высокая активность пациента, особенно при плохой репозиции и ретенции костных отлом-ков, а также неправильный остеосинтез и использование из­лишне большого груза при скелетном вытяжении замедляют формирование костной мозоли. Его признаками являются патологическая подвижность после .максимального срока сра­щения, а также рентгенологически определяемая щель и нали­чие боли в области перелома.

Нарушения в регенерации кости чреваты формированием ложного сустава. Этот диагноз ставится в тех случаях, когда имеется подвижность в области перелома после удвоенного среднего срока сращения и при наличии рентгенологических признаков, таких как щель между отломками, заращение ко­стномозгового канала, склероз или атрофия костных отломков с формированием суставных поверхностей.