Методическое пособие переломы

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Рабочие классификации переломов

костей конечностей.

Методическое пособие для врачей интернов и ординаторов.

Авторы:

Виноградов В.Г.

Комогорцев И.Е.

Мункожаргалов Б.Э.

Лебедев В.Ф.

Ангарская Е.Г.

г. Иркутск 2011 г.

УДК 616-002.77

ББК 54.191

М 54

Печатается по решению методического совета ФПК и ППС ГБОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Протокол № 14 от «6» июня 2011г.

Методическое пособие «Рабочие классификации переломов костей конечностей»

Авторы:

Виноградов В.Г., заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом нейрохирургии ИГМУ, д.м.н., профессор.

Комогорцев И.Е., д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом нейрохирургии ИГМУ.

Мункожаргалов Б.Э., к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом нейрохирургии ИГМУ.

Лебедев В.Ф., к.м.н., ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом нейрохирургии ИГМУ.

Ангарская Е.Г., ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом нейрохирургии ИГМУ.

Рецензенты:

Голуб И.Е., зав.кафедрой анетезиологии и реаниматологии ИГМУ, профессор, д.м.н.

Кузнецов С.М., доцент кафедры факультетской хирургии ИГМУ, к.м.н.

В пособии подробно представлены Международная и Универсальная Классификации Переломов костей конечностей. Изучению методик обследования, основ лечения и документирования статуса травматологических и ортопедических больных посвящены все занятия цикла травматологии и ортопедии.

ББК 54.191 ©Виноградов В.Г., Комогорцев И.Е., Мункожаргалов Б.Э., Лебедев В.Ф., Ангарская Е.Г.

©Иркутский государственный медицинский университет, 2011 г.

Введение.

Цель курса травматологии и ортопедии – дать врачам ординаторам и интернам теоретический базис по дисциплине «Травматология и ортопедия», а также обучить определенному кругу практических навыков в рамках программы оказания травматолого — ортопедической помощи населению. Эти два аспекта процесса неразрывно связаны между собой и взаимно дополняют друг друга.

Одним из важных процессов познания является усвоение навыков и умения обследовать травматолого-ортопедического больного, оформления необходимой медицинской документации – истории болезни. Для этого необходимо не только овладеть практическими навыками, но и иметь необходимые знания по «Травматологии и ортопедии».

После изучения курса травматологии и ортопедии врач должен знать и уметь:

1. Методику обследования травматологических и ортопедических больных.

2. Диагностику и лечение повреждений и заболеваний опорнодвигательной системы у детей и взрослых.

3. Основы восстановления трудоспособности больных (пострадавших) и определение трудового прогноза у них.

Несмотря на достаточно глубокое знакомство с методиками обследования больных и схемами написаний учебных историй болезней в клиниках хирургического профиля, методы обследования и документирования статуса пациента, а также лечения, имеет свои особенности в травматологии и ортопедии, поэтому вызывает известные затруднения не только у студентов, но и у врачей.

Наряду с собственно травматолого-ортопедическим диагностическим комплексом, в клинике травматологии и ортопедии широко используются неврологические, рентгенологические, функциональные методы исследования. В ряде ситуаций они являются основными в связи с многообразием патологии (сочетанные травмы, нейротравматические, нейроортопедические поражения и заболевания).

Для правильного оформления истории болезни травматологоортопедического больного и адекватной интерпретации выявленной патологии необходимо не только владеть навыками обследования, но и правильно интерпретировать костную патологию.

В травматологии и ортопедии не без взаимного обогащения медицинских дисциплин происходит постоянный прирост новых сведений и с этим связано пополнение терминологического фонда, в тоже время произвольность в образовании, употреблении и написании терминов, отсутствие единой системы классификации травматолого-ортопедической терминологии и однозначного определения терминов, обилие синонимов в известной степени тормозят доскональное изучение травматологии и ортопедии. Данное методическое пособие позволит научиться ориентироваться в классификациях переломов.

Фундаментальным принципом универсальной классификации переломов АО/ASIF является разделение переломов всех сегментов костей на три типа и их дальнейшее подразделение на три группы и их подгруппы, а также распределение их по возрастающей линии тяжести в соответствии с морфологией перелома, сложностью лечения и прогнозом.

Какой тип?.. Какая группа?… Какая подгруппа?.. Эти три вопроса и три возможных ответа на каждый из вопросов и есть ключ к классификации.

Эти три типа называются: А, В, С. Каждый тип разделен на три группы: A1, A2, A3; B1, B2, ВЗ; C1, C2, СЗ. Таким образом существует 9 групп. Поскольку каждая группа затем подразделяется на 3 подгруппы, обозначаемые числами. 1,.2,.3, существует 27 подгрупп для каждого сегмента. Эти подгруппы представляют три характерных вида перелома для каждой группы.

Цвета зеленый, оранжевый и красный, а также более темный цвет стрелок указывают на увеличение тяжести: А1 обозначает простейший перелом с лучшим прогнозом, а СЗ — наиболее сложный перелом с плохим прогнозом. Поэтому, если перелом классифицирован, то установлена степень его тяжести и получено руководство по его оптимальному лечению.

Анатомическая локализация Она определяется двумя номерами, одним для кости и одним для ее сегмента.

Длинные кости Локтевая и лучевая кость, а также большеберцовая и малоберцовая кости принимаются за одну кость. Поэтому мы имеем 4 длинных кости.

1 = плечевая 2 = локтевая/лучевая 3 = бедренная 4 == большеберцовая/малоберцовая.

Сегменты кости Каждая длинная кость делится на три сегмента: проксимальный, диафизарный и дистальный сегмент (рис. 2). Лодыжечный сегмент является исключением и классифицируется, как четвертый сегмент большеберцовой/малоберцовой кости (44-). Сегменты обозначаются номерами: 1 = проксимальный, 2 = центральный, 3 = дистальный сегмент.

Величина проксимального и дистального сегментов длинных костей определяются квадратом, каждая сторона которого соответствует широкой части эпифиза кости (исключения: 31- и 44-).

До того, как перелом будет отнесен к тому или иному сегменту, необходимо определить прежде всего его центр. В случае простого перелома локализация его центра очевидна. При клиновидном переломе его центр расположен на уровне широчайшей части клина. При сложном переломе центр его можно определить лишь после репозиции.

Любой перелом, сопровождающийся смещением участка суставной поверхности, классифицируется как внутрисуставной перелом. Если перелом без смещения представлен щелью, которая достигает суставной поверхности, он классифицируется как метафизар-ный или диафизарный, в зависимости от локализации его центра.

Примечания:

Длинную кость обычно делят на два эпифизарных, два метафизарных и один диафизарный сегмент. В данной классификации метафиз и эпифиз считаются одним сегментом, поскольку морфология перелома метафиза влияет на лечение и прогноз суставного перелома. Для разграничения диафиза, проксимального и дистального сегментов была применена вышеописанная система площадей.

– &nbsp– &nbsp–

ломов Диафизарный сегмент Все переломы диафизарного сегмента (см. терминологический словарь) являются либо „простыми» (тип А) или „многооскольчатыми». Многооскольчатые переломы являются либо „клиновидными» (тип В) или „сложными» переломами (тип С).

Проксимальный и дистальный сегменты Переломы проксимального и дистального сегментов являются либо „внесуставными» (тип А) или „внутрисуставными». Внутрисуставные переломы являются либо „неполными суставными» (тип В) или „полными суставными» (тип С).

Исключения: Существует три исключения: проксимальный отдел плеча (А = внесуставной унифокальный, В = внесуставной бифокальный, С = внутрисуставной), проксимальный отдел бедра (А = вертельная зона, В = шейка, С = головка), и лодыжечный сегмент (А = подсиндезмозный, В = чрезсиндезмоэный, С = надсиндезмозный).

Кодирование диагноза Диагноз перелома включает сочетания его анатомического положения и морфологических характеристик. Ответы на вопросы „где?»… и „что?»… являются ключами к диагнозу.

Для обозначения диагноза была выбрана цифровая кодовая система, что должно было содействовать созданию компьютерной базы данных, удобной для хранения и анализа. Две цифры используются для указания локализации перелома. За ними следует буква и две цифры, которые выражают морфологические характристики перелома.

– &nbsp– &nbsp–

Типы переломов диафиза (А=простой, В=клиновидный, С=сложный) и большинства проксимальных и дис-тальных сегментов (А=внесуставной, В= неполный внутрисуставной, С=полный внутрисуставной) длинных костей.

Алфавитно-цифровое кодирование диагноза (=локализация + морфологическая характеристика).

– &nbsp– &nbsp–

.2 вертикальный шеечно-метафизарный + перелом большого бугорка + передневнутренний вывих.3 перелом малого бугорка + задний вывих

1) Без передней вырезки головки

2) С передней вырезкой головки.2 анатомическая шейка и оба бугорка

1) С вколочением головки

2) Без вколоения головки.3 оскольчатый перелом головки и бугорков

1) Головка интактна

2) Головка фрагментирована 12 Плечевая кость — диафиз

– &nbsp– &nbsp–

. 2 срединная зона (спиральный или сгибательный клин). 3 дистальная зона (спиральный или сгибательный клин).2 Через вырезку блока сустава

1) коллатеральная связка интактна

2) коллатеральная связка разорвана

3) метафизарный простой

4) метафизарный клиновидный

5) метафизарно-диафизарный

– &nbsp– &nbsp–

.2 с фрагментированным клином

1) Метафизарный латеральный

2) Метафизарный медиальный

3) Метафизарно-диафизарный латеральный А3 Простой перелом обеих костей. 1 лучевая, проксимальная зона

1) Без вывиха

2) С вывихом головки лучевой кости (Монтеджи)

3) С вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци).2 лучевая, срединная зона

1) Без вывиха

2) С вывихом головки лучевой кости (Монтеджи)

3) С вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци).3 лучевая, дистальная зона

1) Без вывиха

2) С вывихом головки лучевой кости (Монтеджи)

3) С вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци)

– &nbsp– &nbsp–

31 — Бедренная кость — проксимальный отдел.2 умеренное смещение по длине с наружной ротацией.3 значительное смещение

1) варусное смещение

2) смещение по длине.2 срединная зона

1) спиральный клин

2) клин от сгибания.3 дистальная зона

1) спиральный клин

2) клин от сгибания.2 три промежуточных фрагмента

1) Чисто диафизарный

2) Проксимальный диафизарнометафизарный

3) Дистальный диафизарно-метафизарный.3 более трех промежуточных фрагментов

1) Чисто диафизарный

2) Проксимальный диафизарнометафизарный

3) Дистальный диафизарно-метафизарный С2 Сложный перелом, сегментарный.1 один промежуточный сегментарный фрагмент

1) Чисто диафизарный

2) Проксимальный диафизарнометафизарный

3) Дистальный диафизарно-метафизарный

4) Косые линии излома

5) Поперечные и косые линии излома.2 один промежуточный сегментарный и дополнительный клиновидный(ые) фрагмент(ы)

1) Чисто диафизарный

2) Проксимальный диафизарнометафизарный

3) Дистальный диафизарно-метафизарный

4) Дистальный клин

5) Два клина (проксимальный и дистальный).3 два промежуточных сегментарных фрагмента

1) Чисто диафизарный

2) Проксимальный диафизарнометафизарный

3) Дистальный диафизарно-метафизарный СЗ Сложный перелом, многооскольчатый.1 два или три промежуточных фрагмента

1) Два основных промежуточных фрагмента

2) Три основных промежуточных фрагмента.2 с раздроблением на ограниченном участке ( 5 см)

1) проксимальная зона

2) срединная зона

3) дистальная зона.3 с распространенным раздроблением ( 5 см)

1) проксимальная зона

2) срединная зона

3) дистальная зона 33 Бедренная кость — дистальный отдел

– &nbsp– &nbsp–

С1 Сложный перелом, спиральный Могооскольчатый перелом бедренной кости в в/3 (с/3, н/3).1 два промежуточных фрагмента (1) Чисто диафизарный (2) Проксимальный диафизарно-метафизарный (3) Дистальный диафизарно-метафизарный.2 три промежуточных фрагмента (1) Чисто диафизарный (2) Проксимальный диафизарно-метафизарный (3) Дистальный диафизарно-метафизарный.3 более трех промежуточных фрагментов (1) Чисто диафизарный (2) Проксимальный диафизарно-метафизарный (3) Дистальный диафизарно-метафизарный С2 Сложный перелом, сегментарный.1 один промежуточный сегментарный фрагмент

1) Чисто диафизарный

2) Проксимальный диафизарнометафизарный

3) Дистальный диафизарнометафизарный

4) Косые линии излома

5) Поперечные и косые линии излома.2 один промежуточный сегментарный и дополнительный клиновидный(ые) фрагмент(ы)

1) Чисто диафизарный

2) Проксимальный диафизарно-метафизарный

3) Дистальный диафизарно-метафизарный

4) Дистальный клин

5) Два клина (проксимальный и дистальный).3 два промежуточных сегментарных фрагмента

1) Чисто диафизарный

2) Проксимальный диафизарно-метафизарный

3) Дистальный диафизарно-метафизарный СЗ Сложный перелом, многооскольчатый.1 два или три промежуточных фрагмента (1) Два основных промежуточных фрагмента (2) Три основных промежуточных фрагмента

– &nbsp– &nbsp–

Детализация для групп С1 и С2:

внесуставной отрыв периферический фрагмент суставной поверхности значительный фрагмент суставной поверхности

– &nbsp– &nbsp–

Терминологический словарь Все переломы делятся на простые или оскольчатые.

Простой: Термин используется для характеристики простого разрыва (одиночной линии излома) по окружности диафиза, метафиза или по суставной поверхности. Простые переломы диафиза или метафиза бывают спиральными, косыми или поперечными.

Оскольчатый: Термин используется для характеристики любого перелома с одним или несколькими отдельными промежуточными фрагментами. Для диафизарных и метафизарных сегментов включает в себя клиновидный и сложный переломы. Термины клин (клиновидный фрагмент) и сложный перелом используются лишь для диафизарных и метафизарных переломов.

клиновидный: Перелом с одним или несколькими промежуточными фрагментами, при котором после репозиции сохраняется контакт между основными фрагментами. Спиральный и сгибательный клин могут быть интактными или фрагментированными.

сложный: Перелом с одним или большим числом промежуточных фрагментов, при котором, после репозиции, отсутствует контакт между основным проксимальным и дистальным фрагментами. Сложные переломы бывают спиральными, сегментарными и иррегулярными. Термин раздробленные является неточным и не должен быть использован.

Вколоченный: Стабильный и обычно простой перелом метафиза или эпифиза, при котором фрагменты продвинуты друг в друга.

Специальные термины для проксимального и дистального сегментов.

Переломы проксимального и дистального сегментов бывают внесуставными или внутрисуставными.

Внесуставные переломы: Они не захватывают суставную поверхность, хотя могут быть интракапсулярными. Включают в себя апофизарные и метафизарные переломы.

Внутрисуставные переломы: Включают суставную поверхность. Они подразделяются на неполные и полные.

Неполные внутрисуставные переломы: Переломы, включающие часть суставной поверхности, в то время как сохраняется прикрепление оставшейся суставной поверхности к диафизу.

Варианты неполных внутрисуставных переломов:

— чистое раскалывание: Перелом, возникший в результате действия сдвигающих сил, при котором направление раскалывания обычно продольное.

— чистое вдавление: Суставной перелом, при котором имеет место чистое вдавление суставной поверхности без расщепления. Вдавление может быть центральным или периферическим.

раскалывание-вдавление: Сочетание вдавления и расщепления, при котором фрагменты сустава обычно разделены.

оскольчатое вдавление: Перелом, при котором часть сустава вдавлена, а фрагменты полностью разъединены.

Полный внутрисуставной перелом: Суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза. Тяжесть подобных переломов зависит от того, являются ли их внутрисуставные и метафизарные компоненты простыми или оскольчатыми.

Список использованной литературы:

1. М.Е.Мюллер, М.Алльговер, Р. Шнайдер, X. Виллинеггер.

РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННЕМУ ОСТЕОСИНТЕЗУ. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) Москва 1996

2. Универсальная классификация переломов (AO/ASIF)

3. А.В.Каплан. Повреждение костей и суставов. 3-е изд., перераб. и доп.Москва «Медицина», 1979

4. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред.

Н.В.Корнилова – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т.1

5. Травматология и ортопедия: Учебник длястудентов медицинских вузов / под ред. Н.В.Корнилова – Изд.2-е. – СПб.: Гиппократ, 2005

6. Котельников Г.П., Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф. Травматология.

Учебник для пред- и постдипломной подготовки и студентов старших курсов. 2-е изд., перераб. и доп.- Самара: Самар.Дом печати, 2001 Подписано в печать формат 6090/16 Уч/изд. 2,4 п. л. Тираж __ экз.

ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.