Металлоостеосинтез при переломе бедра

Чрескостный остеосинтез применяют при раздробленных переломах, а также переломах, осложненных нагноительным процессом, остеомиелитом, и переломах с дефектом на протяжении более 5 см. Противопоказанием к применению этого метода следует считать общее тяжелое состояние раненого и наличие обширных нагноительных ран, когда нет возможности провести спицы через здоровые участки сегмента конечности. Накладывать аппарат также не следует при остром и прогрессирующем гнойном процессе. У таких раненых вскрывают и дренируют гнойные затеки, удаляют секвестры и инородные тела. Временную иммобилизацию проводят транспортными шинами, гипсовой повязкой или скелетным вытяжением. Осуществляют общее лечение раненого и назначают антибактериальную терапию. Вопрос о применении чрескостного остеосинтеза может быть решен только после купирования острого инфекционного процесса и при общем хорошем состоянии раненого.

Если нет дефекта на протяжении кости, нагноительного процесса, а также остеомиелита, применяют аппарат «Синтез» из 4 колец. Собранный аппарат со сплошными резьбовыми стержнями используют по общим правилам. При высоком расположении 4-го кольца его заменяют дугой. Расстояние от внутренней части колец до кожи должно быть не менее 2,5 — 3 см. Надо учитывать, что на бедре после наложения аппарата часто развивается отек. Если в рану выстоят отломки, их положение корригируют во время установки аппарата под контролем глаза. Во всех случаях, если позволяет состояние раны, следует добиваться тесного контакта между отломками и восстановления нормальной оси кости. Однако при значительном дефекте кожных покровов и мягких тканей, в интересах обеспечения благоприятного течения раневого процесса, отломки смещают по длине и в этом положении фиксируют аппаратом. В дальнейшем путем постепенной дистракции восстанавливают длину бедра.

При наличии костного дефекта, нагноительного процесса при раздробленных или оскольчатых переломах, а также остеомиелита, методика чрескостного остеосинтеза имеет свои особенности.

Заслужила одобрение операция, заключающаяся в экономной резекции отломков (осколков), создании между ними контакта и взаимодавления (компрессия), и в восстановлении длины сегмента за счет поперечной остеотомии (одной или нескольких) с помощью проволочной пилы и последующей дистракции [Гурин Н. Н., 1979; Мусса М., 1985].

Техника внеочагового остеосинтеза при лечении раздробленных переломов, осложненных инфекцией, остеомиелитом, дефектом кости. Оперативным путем во время повторной хирургической обработки экономно, но в пределах здоровых тканей, удаляют пораженные участки кости, инородные тела и гнойные грануляции, вскрывают гнойные затеки. Раны хорошо дренируют, устанавливают систему для постоянного орошения и активной аспирации раневого отделяемого. Накладывают на бедро предварительно собранный аппарат из 5 колец (на коротком отломке 2 кольца, на длинном — 3). При необходимости применяют большее число колец. Устраняют все виды смещения, и отломки сближают за счет укорочения бедра. Предварительно сделанная поперечная остеотомия одного из отломков облегчает устранение диастаза между фрагментами. Остеотомию проводят в пределах здоровых тканей из двух небольших разрезов с помощью проволочной пилы. После этого 2 кольцами фиксируют проксимальный и дистальный и одним кольцом — промежуточный отломки (рис. 87).

Аппарат «Синтез» при необходимости позволяет применять еще и дополнительные спицы, закрепленные в спицефиксаторах, установленных на резьбовых стержнях. На месте остеотомии, начиная с 7-го дня в области метафизов и с 10— 14-го дня — диафизов, проводят медленную дистракцию (1 мм/сут) до восстановления нормальной длины кости. В зависимости от величины образовавшегося укорочения может быть сделана не одна, а несколько остеотомии. Аналогичным образом поступают и при наличии остеомиелита отломков. После прокрашивания метиленовым синим свищей и гнойных очагов осуществляют ограниченную экономную, но обязательно в пределах здоровых тканей, резекцию, тщательно удаляют инородные тела, гнойные грануляции, вскрывают затеки. Проводят направленную антибиотикотерапию и общее лечение раненого. Одномоментно можно устранить дефект от 5 до 10 см. Под контролем глаза отломки на месте образовавшегося дефекта сближают, хорошо адаптируют и фиксируют аппаратом. Это создает благоприятные условия для сращения костей в самых трудных местах. В остальных случаях устраняют дефект путем постепенного сближения отломков до полного контакта и последующего их сращения. Поперечная остеотомия отломков облегчает сближение костных фрагментов [Мусса М., 1982]. Последующая дистракция на месте остеотомии обеспечивает восстановление необходимой длины конечности. При повреждении бедренной артерии и невозможности сшить ее конец в конец при огнестрельном переломе бедра в интересах сосудистого шва можно выполнить резекцию, сместить отломки по длине или, если этого недостаточно, прибегают к резекции одного из отломков. Сближают отломки, укорачивают бедренную кость, накладывают аппарат и осуществляют сосудистый шов конец в конец. В дальнейшем лечение аналогично предыдущим случаям. Образование костного регенерата на месте остеотомии при дистракции успешно происходит только при наличии надежного обездвиживания костей.

Сложной задачей является лечение больных с оскольчатыми и раздробленными переломами вертельно-подвертельной области бедра. В качестве замены скелетного вытяжения при лечении указанных переломов применяют метод внеочагового остеосинтеза с помощью аппарата Ткаченко — Грицанова — Ефимова. Наложение аппарата у больных с указанными переломами осуществляют на ортопедическом столе после репозиции отломков. Через крылья подвздошных костей проводят 2 пары спиц, закрепленных после натяжения в системе связанных между собой двух тазовых полудуг. Кольца на бедре и тазовая система соединяются тремя-четырьмя резьбовыми стержнями, расположенными параллельно бедренной кости, и специальной штангой с шарнирными устройствами, идущей по передней поверхности тела от крыла подвздошной кости здоровой стороны к внутреннему краю бедренных колец. Штанга препятствует приведению бедра (рис. 88).

С применением аппарата надобность в наложении гипсовой повязки (методика Илизарова) отпадает.

При развитии гнойных осложнений аппарат снимают и накладывают гипсовую тазобедренную повязку до полного сращения перелома.

С.С. Ткаченко

Самой распространенной травмой среди лиц пожилого и старческого возрастов считается перелом шейки бедра (collum femoris). Чтобы улучшить качество жизни больного и стабилизировать процесс выздоровления выполняют остеосинтез или эндопротезирование. Способ восстановления сустава зависит от возраста пострадавшего, сопутствующих болезней, как остеопороз, сердечная недостаточность, серьезные функциональные острые  нарушения почек и печени, сахарного диабета.

Остеосинтез при этой травме является хирургическим сращиванием отломков костей collum femoris различными фиксирующими конструкциями. То есть, после установления костей в нужное положение их закрепляют медицинскими металлическими фиксаторами: гвоздями, штифтами, шурупами, винтами и спицами, изготовленными из инертных материалов, как биологически, так и химически и физически. Метод обеспечивает  прочную фиксацию отломков при переломе в изначальном анатомическом положении до полного сращения костной ткани.

Способы и виды остеосинтеза

Если отсутствуют смещения, раздробленные косточки, мелкие осколки и некроз окружающих тканей, операцию проводят закрытым способом под рентгенологическим и контролем электронно-оптического преобразователя, а также с использованием местного или общего наркоза. Чтобы ввести фиксирующие инструменты длиной 9-15 см врач делает небольшой надрез над областью перелома. После установления крепежа хирург накладывает швы, выводит пациента из наркоза и переводит в палату.

Если перелом сложный и необходим полный доступ, операцию проводят открытым способом. В этом случае надрез будет глубоким и швов после операции будет больше, а также осложнений.

В этом случае надрез будет глубоким и швов после операции будет больше, а также осложнений.

Чаще всего состояние больного усложняется за счет:

• воспалительного процесса в эпицентре перелома;
• некроза головки кости бедра;
• длительного несращения костной ткани;
• формирования ложного сустава;
• тромбоэмболии легочных артерий.

Важно. У пациентов за 65 лет сращивание шейки происходит сложно, долго и часто формируется ложный сустав, поэтому для них вместо остеосинтеза применяют хирургическое эндопротезирование.

Виды остеосинтеза

Интрамедуллярный остеосинтез

Если врач назначает интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез, отломки фиксируют гвоздями до 15 см закрытым способом через разрез над главным вертелом. Или открытым способом с обнажением места перелома и введением гвоздя прямым путем или ретроградным.

При прямом введении используют перфоратор для проникновения в полость мозга проксимального отломка. Манипуляции проводят рядом с вертельной ямкой. Далее штифт вводят в область центрального отломка. После соединения данных фрагментов врач забивает штифт в периферический отломок.

При ретроградном введении штифт вводят в полость костного мозга центрального отломка вплоть до соприкосновения с кожей. Затем разрезают ткань над концом штифта и до конца его продвигают ударами хирургического молоточка.  Если костные отломки уже основательно сопоставлены, то штифт забивают в периферический отломок.

Интрамедуллярным остеосинтезом пользуются чаще, поскольку есть возможность использовать блокируемые стержни. Их закрепляют в отломанных фрагментах винтами поперечного вида.

Они надежно фиксируют костные отломки в случае перелома, вышедшего за среднюю треть кости в обоих направлениях: проксимальном и дистальном. Оскольчатые и сложные переломы соединяют блокирующими стержнями.

При применении блокированного остеосинтеза происходит динамическое и статическое блокирование. При этом вводят винты через маленькое отверстие в дистальных и проксимальных областях отломков от линии травмы.  Это поможет не допустить телескопическое или ротационное смещение отломанных костей и укорочение ноги.

Важно. Нельзя нагружать конечность в ранние сроки после операции при оскольчатом переломе collum femoris, поскольку есть риск телескопического смещения косточек. Внешний остеосинтез.

При выполнении внешнего остеосинтеза есть вероятность возникновения специфических осложнений:

• развиваются контрактуры;
• появляются дополнительные фиксационные точки;
• повреждаются сосудисто-нервные пучки спицами.

Данный вид используют по индивидуальным показаниям, если  внутренний остеосинтез оставляет еще больше тяжелых осложнений или имеются некоторые отдельные виды переломов: открытые, огнестрельные, многооскольчатые, закрытые оскольчатые и сегментарные.

При огнестрелах при чрескостном наружном компрессионно-дистракционном остеосинтезе  используют стержневые или компрессионно-дистракционные аппараты и применяют открытую или закрытую репозицию костных отломков. Область перелома не обнажается, а отломки не смещаются, поскольку спицы или гвозди вводят перпендикулярно их оси. Так пациент скорее сможет полностью нагружать больную ногу при ходьбе.

Остеосинтез погружной

Оперативно вводят фиксаторы в кость непосредственно в очаге перелома интрамедуллярным (внутрикостным), экстрамедуллярным (надкостным) и чрескостным методами. Для внутрикостного  используют фиксирующие стержни разных видов, для надкостного – пластины, винты и шурупы, для чрескостного – винты и спицы. В этом случае для соединения отломков могут сочетаться несколько видов остеосинтеза.

Цена всех используемых материалов и фиксаторов и объем работы учитываются при составлении стоимости остеосинтеза. Стоимость озвучивают после консультации врача, и она может начинаться от 70-80 тыс. руб.

Инструкция проведения остеосинтеза бедренной кости дана на видео в этой статье

Реабилитация

Чтобы не возникали осложнения в деятельности сердечнососудистой системы от длительной неподвижности, не развивались тромбозы и пневмония и для успешного выздоровления необходима реабилитация после остеосинтеза.

Она длится до 12 месяцев и включает применение:

• пассивных и активных упражнений для восстановления тонуса мышц и амплитуды движения в тазобедренном суставе;
• электрофореза;
• лечебных ванн: рапных, серных, хвойных и минеральных;
• парафиновых обертываний;
• магнитотерапии;
• аппаратной коррекции движения для стимуляции мышц при ходьбе и в спокойном состоянии;
• массажа для улучшения кровоснабжения в поврежденном бедре и ноге, улучшения лимфотока, чтобы снизить отечность и боль. А также ради профилактики застоев в легких и подкожно-жировой клетчатке, что исключит пневмонию и появление пролежней;
• дыхательных и упражнений в воде, плавания.

Методы реабилитации назначает врач-физиотерапевт. Дополнительно оказывает помощь пострадавшим, особенно пожилым людям, психолог, чтобы избавить их от апатии.

Если у больного имеется сахарный диабет, тогда лечение проводят электрофорезом на гепарине или другом лекарственном препарате, минеральными и кислородными ваннами, если все раны на конечности успешно зажили.

На видео дана реабилитация по методу А.Гринштата

Массаж

Длительная иммобилизация неблагоприятно сказывается не только на больной ноге, но и на здоровой, поэтому с нее и начинают массаж, уделяя по 10-15 минут. Выполняют все массажные движения, исключая глубокую вибрацию, поскольку она передается на ягодицы и мышцы тазобедренного сустава, что может повлиять на положение отломанных костей на больной ноге и сместить их.

Больную ногу начинают массировать легкими растираниями и разминаниями. Сначала стопу и пальцы, затем переходят на плюсну и голеностопный сустав. Далее легко поглаживают и растирают голень, вокруг коленного сустава и приступают к бедру.

Ежедневная процедура длится 10-15 минут. Нога должна быть прямой и неподвижной. Под колено и голеностопный сустав подкладывают валики соответствующего размера для расслабления мышц ноги и уменьшения нагрузки на коленный сустав.

Важный совет. Вибрационные техники и глубокое разминание на больной ноге недопустимы до полного сращения костей.

Дополнительно следует массировать руки и грудные мышцы, область бронхов и легких, чтобы мокрота не застаивалась в дыхательных путях и органах, а также выполнять посильные упражнения.

Массаж бедра после перелома после полного сращения отломков можно посмотреть на видео.

Как имитировать ходьбу лежа, показано на видео.

  Важно. В качестве профилактики пролежней массаж выполняют по чистым и здоровым кожным покровам.

При переходе от пассивной до активной реабилитации и до принятия больным положения сидя или стоя необходима прорабатывать мышцы поясницы, ягодиц, бедер и голеней. Цель — разогревание тканей и обеспечение достаточного притока крови к Ð