Метафизарный перелом бедра
Обоснование
Тетрасомия 18р — редкое хромосомное заболевание. Известно о 66 случаях этого заболевания. Оно характеризуется наличием дополнительной изохромосомы 18 с двумя короткими «р» рукавами, в результате чего образуются четыре копии компонента 18р. Подавляющее большинство случаев тетрасомии 18р обусловлено мутациями de novo, однако известны случаи генетического наследования по материнской линии. Заболевание имеет несколько форм, но характерными ортопедическими нарушениями являются снижение мышечного тонуса и минеральной плотности кости, сколиоз и кифоз [1, 2].
У большинства пациентов наблюдаются задержки двигательного развития, в частности затруднения в сидении, ползании и ходьбе [2]. У пациентов встречаются поведенческие отклонения, при этом обычно отмечается гиперактивность с дефицитом внимания и тревожность. Дисморфические проявления на лице, как правило, не выражены и очень вариабельны. Они могут включать низко посаженные уши, маленький рот, плоский губной желобок, тонкую верхнюю губу и аномалии нёба. При подозрении на тетрасомию 18р всем пациентам необходимо выполнить эхокардиографию, так как до 30 % пациентов имеют структурные аномалии сердца. Следует также тщательно обследовать желудочно-кишечный тракт и мочеполовую систему. Обычно пациенты жалуются на запоры, однако структурные аномалии желудочно-кишечного тракта встречаются не очень часто. Мужчины предрасположены к развитию гипоспадии и крипторхизма, тогда как структурные изменения в почках, ведущие к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, могут встречаться как у мужчин, так и у женщин [2].
Несмотря на связь тетрасомии 18p с деформацией стоп, в медицинской литературе не сообщается о взаимосвязи костно-мышечных аномалий с травмами костей [3, 4]. Насколько нам известно, рассматриваемый случай тетрасомии 18p является первым случаем открытого метафизарного перелома дистального отдела бедренной кости. Мы описываем случай хорошего исхода у 9-летней девочки, которой была выполнена первичная хирургическая обработка раны с последующей открытой репозицией и внутренней фиксацией.
Описание клинического случая
Девятилетняя девочка получила травму правой бедренной кости в результате падения во время катания на санках, когда она на небольшой скорости врезалась в вертикально стоящий столб на баскетбольной площадке. Пациентка поступила в отделение неотложной помощи с выраженной деформацией правого коленного сустава (рис. 1), жалобами на невозможность ходить и боли в правой нижней конечности.
Рис. 1. Изображение правой нижней конечности с опухшим, сильно деформированным правым коленным суставом
В раннем возрасте у пациентки была диагностирована тетрасомия 18р. По результатам обследования было выявлено, что мышцы шеи у нее сильно ослаблены. В результате занятий лечебной физической культурой (ЛФК) к трем годам девочка смогла самостоятельно удерживать голову. В дальнейшем она продолжала заниматься ЛФК и до 7 лет носила индивидуальные ортопедические стельки, что позволило ей научиться передвигаться без помощи врача и дополнительных устройств. На текущий момент она может ходить и бегать самостоятельно, но быстро устает после нескольких минут интенсивной нагрузки. В школьном возрасте пациентка продолжила ежедневные занятия ЛФК. Ранее ни переломов, ни других видов травм костей у нее не было.
Рентген показал перелом дистального отдела правой бедренной кости с сильным смещением и повреждением зоны роста (рис. 2). При осмотре была выявлена колотая рана в задней части бедра, выстояние надколенника, рекурвация конечности и ее вынужденное сгибание в коленном суставе. Рот пациентки был относительно маленьким, но не было отмечено аномалий нёба или сколиоза. Периферическая чувствительность и разгибательная функция большого пальца стопы нарушены не были. Пульс на тыльной артерии стопы с двух сторон ощущался пальпаторно на 3+ и был подтвержден допплерографически. Лодыжечно-плечевой индекс правой и левой нижних конечностей составил 1,2 и 1,1 соответственно. Родители пациентки были уведомлены о возможном нарушении роста. Вакцинация против столбняка была проведена своевременно. Перед операцией был введен 1 г цефазолина внутривенно.
Рис. 2. Рентгенограмма правого коленного сустава в боковой проекции, показывающая перелом дистального отдела бедренной кости Салтер – Харриса 2-го типа со смещением
Был выполнен заднебоковой разрез в области дистального отдела правого бедра. После тщательного промывания 9 л изотонического раствора натрия хлорида была высвобождена ущемленная надкостница и выполнена репозиция перелома. Перелом зафиксирован в удовлетворительном положении с помощью перекрестной установки спиц через дистальный эпифиз бедренной кости. Нормальное кровоснабжение было подтверждено допплерографически, и рана ушита. Пациентке был наложен длинный гипс без возможности опоры на ногу. На послеоперационных рентгеновских снимках видна удовлетворительная репозиция дистальной части бедра (рис. 3). Поскольку пациентка была иногородней и ее дом находился в 3 часах езды от больницы, врачи рекомендовали ей остаться в больнице на 2 дня во избежание развития компартмент-синдрома или нейрососудистых нарушений и для завершения 48-часового введения цефазолина внутривенно. Затем пациентка была выписана домой. Девочка оставалась в гипсе без опоры на ногу в течение 4 нед. Спицы были удалены через 6 нед. По истечении 6 мес. пациентка прошла контрольное обследование, которое показало, что она не испытывает затруднений в движении. Восстановление прошло успешно, и ребенок снова смог посещать уроки физкультуры. На заключительных рентгенологических снимках через 6 мес. репозиция сохранялась. Пациентка наблюдалась в течение 2 лет, при этом у нее не было отмечено угловой деформации конечности или различия в длине ног.
Рис. 3. Рентгенограмма правого коленного сустава в переднезадней и боковой проекциях после открытой репозиции и внутренней фиксации. Видна нормальная репозиция с фиксацией двумя спицами, перекрестно установленными через эпифиз
Обсуждение
У детей редко встречаются переломы дистального отдела бедренной кости через зону роста. В верхних конечностях могут произойти метафизарные переломы после падения с небольшой высоты, однако переломы нижних конечностей часто являются высокоэнергетическими травмами, например вследствие автомобильных аварий [5].
Из переломов дистального отдела бедренной кости наиболее часто встречается перелом Салтера – Харриса 2-го типа с линией перелома, проходящей через зону роста и косо выходящей через метафиз. Открытый перелом Салтера – Харриса второго дистального отдела бедренной кости встречается достаточно редко из-за толстого мягкотканного футляра в этой области. Эти переломы обычно являются высокоэнергетическими травмами или сочетаются с травмами нескольких конечностей. Осложнения включают сосудисто-нервные повреждения, компартмент-синдром, инфекцию или нарушение роста после травмы или репозиции.
Множество генетических нарушений влияют на минеральную плотность костей или их биомеханику, что вынуждает отходить от общепринятых принципов лечения переломов у детей. В нашем случае травма, полученная в относительно безопасной ситуации, привела к значительным нарушениям в организме. Они могли быть отчасти связаны с уменьшением минеральной плотности кости пациентки. Тем не менее родители пациентки не сообщали о каких-либо переломах или других травмах ребенка в прошлом, поэтому мы сделали вывод, что данное смещение, при котором проксимальный фрагмент бедра проткнул кожу задней части бедра, вероятно, частично обусловлено снижением мышечного тонуса, поскольку при отсутствии нарушения соединительной ткани можно ожидать, что мягкотканный футляр, окружающий бедренную кость, стабилизирует отломки. Многочисленные исследования показали, что результаты лечения напрямую зависят от степени начального смещения при переломах данного типа [6, 7]. По этой причине необходимо учитывать вероятность плохого исхода при переломах дистальной части бедренной кости у детей с нарушением плотности костей и мягких тканей.
В нашем случае был высок риск повреждения сосудов, и мы проводили многократную оценку их функции с целью подтверждения адекватного кровоснабжения. Повреждение подколенной артерии встречается менее чем в 1 % случаев и обычно связано с гиперэкстензией конечности при травме [8]. Учитывая рекурвацию пораженной конечности и вынужденное сгибание колена, можно предположить, что у пациентки было именно такое повреждение. Мы сделали вывод, что снижение мышечного тонуса, связанное с тетрасомией 18р, может способствовать значительному смещению и, как следствие, более значительному разрушению мягких тканей, что повышает риск травм подколенной артерии. Исходя из этого, мы провели допплерографическое обследование и определили лодыжечно-плечевой индекс для подтверждения целостности сосудов, несмотря на пальпируемый дистальный пульс.
Дистальные метафизарные переломы бедренной кости даже при минимальном смещении связаны с риском остановки роста. Согласно некоторым исследованиям данное осложнение встречается в 58 % случаев [9, 10]. Кроме того, ущемление надкостницы, как в нашем случае, является предвестником преждевременной остановки роста [11]. По этой причине при разговоре с родителями мы подчеркнули остановку роста кости как потенциальное осложнение.
При любом переломе у детей осложнения после травмы могут полностью проявиться спустя месяцы или годы. В молодом возрасте восстановление происходит быстрее, но при этом может наблюдаться неравномерный рост ног. Мы рекомендуем проводить тщательное и длительное наблюдение пациента с целью выявления любых задержек роста дистальной части бедра. Мы также продлили срок фиксации в гипсе без применения опоры на ногу до 4 нед. и удалили спицы через 6 нед., чтобы обеспечить нормальное сращение перелома.
Заключение
Тетрасомия 18р приводит к врожденной мышечной слабости, которая может нарушать функцию мышечных футляров, стабилизирующих длинные кости. Это может стать причиной сильного смещения переломов и, следовательно, вызвать учащение сосудистых повреждений, нарушение роста и ухудшить общий прогноз. Лечащие врачи должны обладать всеми необходимыми знаниями о тетрасомии 18р и связанными с ней ортопедическими нарушениями. В медицинской литературе приведено недостаточно информации о лечении переломов костей у пациентов с тетрасомией 18р. Нами были получены хорошие результаты, соответствующие всем стандартам оказания медицинской помощи, включавшей до- и послеоперационную антибиотикотерапию, туалет и хирургическую обработку раны, фиксацию открытого перелома и наложение гипса после операции. Мы также увеличили продолжительность ношения гипса без опоры на ногу на 1 нед. и удалили спицы на 1 нед. позже по сравнению с ситуацией, при которой признаки заболевания костей или соединительной ткани отсутствуют.
Дополнительная информация
Источник финансирования. Отсутствует.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией данной статьи.
Этическая экспертиза. Было получено информированное согласие пациента на публикацию данных.
Вклад авторов
А.Р. Арен — основной автор, участие в написании, редактировании и представлении этой работы.
М. Морал, Х. Десаи, К. Адамс — участие в анализе и написании обзора литературы по соответствующей теме.
Д. Робертс — лечащий врач, редактирование статьи.
Благодарности. Мы выражаем признательность журналу за предоставленную возможность сотрудничества.
Переломы диафиза бедренной кости являются тяжелыми повреждениями. Наиболее часто встречаются переломы в средней трети. Переломы бедренной кости в верхней трети по частоте занимают второе место, а переломы в нижней трети – последнее.
Различают прямой и непрямой механизм возникновения этих переломов. Чаще встречаются переломы, возникшие от прямой травмы: удар землей при обвалах, попадание под колесо транспорта, падение на землю и т. д. При прямом механизме травмы главным образом возникают поперечные или поперечно-зубчатые переломы, при массивной травме – оскольчатые, множественные и переломо-вывихи. Непрямое воздействие травмы часто встречается с компонентом ротации бедра и вызывает винтообразные переломы (например, у спортсменов). Падение с высоты на выпрямленную ногу приводит к механизму перелома от сгиба, сопровождается косым переломом диафиза бедра, часто с выкалыванием треугольного фрагмента в средней трети на месте физиологического изгиба кпереди.
Перелом диафиза бедренной кости в верхней трети
Переломы бедренной кости указанной локализации сопровождаются в подавляющем большинстве случаев типичным смещением отломков, обусловленным сокращениями мышц. При этом проксимальный отломок бедренной кости смещается кнаружи вследствие тракции отводящей группы мышц, прикрепляющихся к большому вертелу. Дополнительно этот отломок смещается кпереди под влиянием мышц сгибателей. Дистальный отломок под влиянием приводящих групп мышц смещается кнутри. В результате сочетания всех смещений развивается типичная деформация верхней трети бедра под углом, открытым кнутри и кпереди.
Угловые смещения при этих переломах, как правило, сочетаются со смещением по ширине, по длине и различной степенью ротационного смещения дистального отдела конечности.
Лечение
При лечении переломов верхней трети диафиза бедренной кости методом постоянного скелетного вытяжения необходимо последовательно устранять все виды смещения и удерживать фрагменты в правильном положении до наступления сращения. Метод постоянного скелетного вытяжения не только обеспечивает разрешение указанных задач, но и позволяет одновременно проводить лечебную гимнастику, что способствует раннему восстановлению функции конечности.
Техника наложения постоянного вытяжения сводится к следующему. Больного кладут на ортопедическую кровать в положении на спине. Здоровой конечностью он упирается в специальное приспособление. На голень больной конечности накладывают клеевое вытяжение, под голень подводят ортопедическую подушку, обеспечивающую полусогнутое положение конечности. На стопу надевают поддерживающую петлю. При монтировании всей системы вытяжения на кровати больного степень отведения дистального отдела конечности следует максимально уточнить, измеряя для этого угол отведения центрального отломка по рентгеновскому снимку, произведенному в переднезадней проекции: дистальный отломок должен быть установлен в оси проксимального.
При высоких переломах диафиза бедренной кости главным препятствием к вправлению является значительно выраженное смещение проксимального отломка, прямое воздействие на который весьма ограничено. Поэтому следует при укладке больного руководствоваться основным правилом для лечения переломов: установить дистальный отломок в оси проксимального. Это достигается отведением всего дистального отдела конечности с сохранением такого положения в течение всего периода лечения вытяжением. Некоторое воздействие можно оказать и на проксимальный отломок бедренной кости. Для этого накладывают боковую вправляющую петлю с направлением тяги снаружи внутрь. Место приложения этой петли следует точно определить и отметить на коже больного чернильным карандашом.
Для устранения провисания дистального отломка бедра кзади его подвешивают в широкой фланелевой петле с грузом, действующим в переднезаднем направлении. Эта петля устраняет и смещение отломка по ширине в сагиттальной плоскости.
При поперечной плоскости излома кости, если смещение по ширине не устраняется основной системой тяг, следует применить боковые петли на концы отломков, действующие в медиально-латеральном направлении, а смещение по периферии следует устранить применением ротационной петли.
При наложении описанной системы постоянного скелетного вытяжения удобно пользоваться шинами для нижних конечностей Белера, Чаплина, Богданова, Ланда, а также балканской рамой, позволяющими осуществить любое отведение конечности и применить все указанные тяги. Из деталей аппаратуры (для боковых ротационных тяг) пользуются штангами, блоками и универсальными зажимами.
После наложения скелетного вытяжения и укладки больного в кровати подвешивают первичный груз на спицу или клемму для взрослых 4-5 кг. При правильной укладке конечности прекращается свободная смещаемость отломков и снимаются боли, поэтому становится излишним проведение обезболивания области перелома. Частая нагрузка клеммы малыми грузами (0,5-1 кг 2-3 раза в день) позволяет в течение первых 2 суток достигнуть устранения смещения по длине, после чего скелетным вытяжением обеспечивается удержание отломков в достигнутом положении.
Особенностью лечения переломов этой локализации является более длительный срок вытяжения. Период вправления отломков и течение процессов регенерации не удлиняется, поэтому средние сроки применения скелетного вытяжения у взрослых не изменяются. Это объясняется тем, что при раннем изменении положения конечности – переходе от значительного отведения в нормальное положение, легко наступает осевое смещение в области еще мягкой мозоли.
Особенно способствует развитию деформации ранняя ходьба на костылях, когда тяжесть всего дистального отдела конечности является моментом, предрасполагающим к образованию угла по месту еще не окрепшего сращения. Профилактикой таких поздних смещений является как удлинение сроков вытяжения, так и постепенное этапное приведение ноги в течение 8-10 дней, до снятия вытяжения.
Перелом диафиза бедренной кости в средней трети
Они имеют ряд характерных особенностей, обусловливающих определенные трудности вправления и удержания отломков. Эти мощные двусуставные мышцы бедра (четырехглавая, двуглавая и т. д.) при ретракции вызывают в большинстве случаев значительное смещение по длине.
Лечение
Приступая к лечению переломов средней трети бедренной кости постоянным скелетным вытяжением, накладывают клемму или спицу описанным выше способом. Переломы бедренной кости в средней трети в большинстве случаев не сопровождаются нарушением оси сегмента во фронтальной плоскости, поэтому ни отводить, ни приводить ногу не следует.
В сагиттальной плоскости ось бедра под действием собственной тяжести сегмента всегда нарушена, имеется угол, открытый кпереди. В зависимости от того, происходит ли плоскость перелома в средней трети либо ближе к ее границе с верхней или нижней третью, проксимальный отломок опущен кзади, либо находится в среднем положении, либо смещен кпереди. При прогибе обоих фрагментов петля должна охватывать все бедро, при прогибе только дистального петлю располагают под этим фрагментом.
Смещение по длине устраняют скелетным вытяжением. При поперечных переломах в средней трети бедра наращивание грузов на тяге от скобы требует особого внимания, так как даже большое смещение по длине устраняется сравнительно легко, особенно у больных со слабо развитой мускулатурой.
Перерастяжение по длине, даже небольшое, не вызывающее беспокойства у врача при косых, оскольчатых, винтообразных переломах, когда контакт поверхностей излома не нарушается, приобретает совершенно иное значение при поперечных переломах. В этом случае даже небольшой, исчисляющийся миллиметрами диастаз между фрагментами создает полное отсутствие контакта, встречного давления отломков, что является причиной не только замедленной консолидации, но иногда и развития ложного сустава. Вместе с тем наблюдающиеся зубцы, выколы на краях кортикального слоя кости не позволяют иногда устранить смещение по ширине без некоторого перерастяжения. В этих случаях следует создать перерастяжение, но сделать это необходимо в должный момент, очень быстро, одновременно наложить боковые вправляющие петли во встречном направлении. Как только отломки будут сопоставлены по ширине, грузы следует уменьшить.
В случаях, когда образовавшиеся при переломах зубцы и выступы располагаются на прилежащих друг к другу поверхностях отломков и для устранения смещения по ширине необходимо слишком большое перерастяжение, можно прибегнуть к дополнительной одномоментной репозиции отломков под местной анестезией, не снимая грузов. Для этого обводят дистальный отломок вокруг передней поверхности проксимального, что создает выгодное для вправления расположение выстоящих костных зубцов.
Для вправления отломков бедра при смещениях по длине, по ширине во фронтальной плоскости, под углом и по ширине в сагиттальной плоскости в большинстве случаев приходится сочетать основную продольную скелетную тягу с рядом дополнительных вправляющих воздействий.
Так, для устранения смещения отломков по ширине следует применить две вправляющие боковые петли во встречном направлении. Для устранения смещения отломков под углом, открытым кпереди, применяют вправляющую петлю с грузом, действующую в дорсо-вентральном направлении. При смещении проксимального отломка кпереди, а дистального кзади следует наложить петлю на конец дистального отломка с направлением тяги вверх, воздействовать же на центральный отломок нужно с помощью либо аппарата Сычева, либо петли Коржа-Алтухова.
Наложение иногда 3-4 петель на один сегмент легко осуществить путем «врезывания» одной петли в другую.
После удаления скелетного вытяжения и замены его клеевыми тягами система вытяжения не должна нарушаться, все боковые петли должны сохраняться до развития ясно выраженных клинических и рентгенологических признаков сращения отломков, когда больному уже можно будет ходить на костылях. Система вытяжения в целом не только не препятствует, но даже способствует проведению ранних движений в суставах поврежденной конечности и всего комплекса лечебной гимнастики, не препятствует вытяжению и назначению физиотерапевтического лечения в показанные для них сроки.
Перелом диафиза бедренной кости в нижней трети
Переломы бедренной кости на этом уровне сопровождаются типичным смещением дистального отломка, которое вызывается сокращением икроножной мускулатуры, прикрепляющейся по задней поверхности мыщелков бедра. Смещение дистального фрагмента происходит кзади, а степень смещения зависит от длины фрагмента (чем короче, тем выраженнее смещение) и развития мускулатуры больного. При этом возникает деформация бедра в сагиттальной плоскости – образуется угол, открытый кпереди.
Типичное смещение кзади при переломе бедра в нижней трети часто сочетается с другими видами смещений: по ширине, длине, под углом, ротационные, которые развиваются под влиянием насилия, вызвавшего перелом, и поддерживаемое действиями мышц.
Лечение
При низких переломах диафиза бедра со значительным типичным смещением дистального фрагмента следует срочно приступить к вправлению, так как смещенный кзади отломок давит на сосудисто-нервный пучок. Это давление, усугубляющееся гематомой в области перелома, может привести к тяжелым нейротрофическим расстройствам. Срочно наложенная система скелетного вытяжения быстро разгружает от давления сосудисто-нервный пучок.
Если наблюдение за больным показывает отсутствие эффекта от примененного скелетного вытяжения, следует приступить к оперативной репозиции отломков с одновременной ревизией сосудисто-нервного пучка.
При лечении переломов бедренной кости в нижней трети скелетным вытяжением больного укладывают на ортопедическую кровать в положении на спине. Ножной конец поднят на подставках, здоровая конечность упирается в ящик. Больную конечность сгибают в коленном суставе под углом 135-130°; для расслабления икроножной мышцы стопу устанавливают в положение подошвенной флексии. Это положение является обязательным при вправлении отломков бедра при переломе в нижней трети. Оно достигается подкладыванием под бедро высокой клиновидной подушки, сохраняется 2-3 недели, после чего вытяжение продолжается в обычном полусогнутом положении конечности.
Скобу или спицу для скелетного вытяжения, даже при коротком дистальном отломке и наличии гемартроза в коленном суставе, рекомендуется накладывать типично, на дистальный отломок, но не на бугристость большеберцовой кости. Непосредственная тракция за дистальный фрагмент приобретает особо ценные качества при низких переломах бедра, так как позволяет дать направление тяге, точно совпадающее с патологической установкой оси дистального фрагмента, и по мере его выведения из этой установки соответственно изменить и направление тяги от скобы.
При наложении скобы (клеммы) или спицы следует учитывать все особенности положения дистального фрагмента и пальпаторно ориентироваться только по мыщелкам, вводя скобу или спицу сразу же выше выпуклости надмыщелков. В сагиттальной плоскости бранши скобы будут располагаться значительно более кзади, чем обычно, так как кпереди расположен конец проксимального фрагмента. Используя тягу по длине грузами, а также дополнительное воздействие боковых вправляющих петель, устраняют смещения по длине и по ширине.
При типичном смещении конец проксимального отломка должен иметь тягу, приложенную в переднезаднем направлении. Это осуществляется двумя петлями, наложенными во встречном направлении. В качестве вправляющей петли для проксимального фрагмента можно применить либо аппарат Сычева, либо вправляющую петлю Коржа-Алтухова.
При низких переломах бедренной кости обычной системы скелетного вытяжения, применяемой при лечении переломов бедра в нижней трети, бывает недостаточно. Это объясняется тем, что короткий дистальный фрагмент бедренной кости не испытывает на себе никаких тормозящих воздействий мускулатуры бедра и вследствие воздействия икроножной мышцы смещается кзади, часто устанавливаясь под прямым углом к проксимальному фрагменту.
Для вправления смещенных таким образом отломков бедренной кости существует специальная система скелетного вытяжения. Отличительной особенностью этой системы является укладка больного в положении на животе на жесткой постели. При такой укладке больного создаются условия, благоприятствующие вправлению дистального отломка бедра. При этом проксимальный отломок бедренной кости получает устойчивую постоянную фиксацию: он встречает постоянно действующее препятствие к смещению фрагмента кпереди. С другой стороны, резко смещенный короткий дистальный фрагмент при такой укладке может быть выведен из смещения кзади за счет острого угла сгибания голени в коленном суставе, а следовательно, и полного расслабления икроножной мускулатуры. Действия скелетной тяги за мыщелки бедра, дозируемой применяемыми грузами, достаточно для полного устранения смещения по длине.
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии перелома диафиза бедренной кости, обязательно проконсультируйтесь с врачом!
Источник