Метафизарные переломы

Перелом (fractura) — частичное или полное нарушение целостности кости. Чаще всего переломы возникают при внезапном воздействии на кость значительной механической силы, когда костная система не изменена. Такие переломы называются механическими (травматическими). Целостность и непрерывность кости может быть нарушена также развивающимся в ней патологическим процессом. Такой перелом называется патологическим (спонтанным). Он может возникнуть без какого-либо внешнего воздействия или оно бывает очень незначительным.

Нарушение целостности кости под действием механической силы всегда сопровождается повреждением мягких тканей. Степень повреждения последних, а также и характер перелома во многом зависит от силы механического воздействия. Нарушение целостности кости, когда связь между ее частями не нарушена, принято называть трещиной (fissura).

В клинической практике переломы встречаются довольно часто. Так, по данным института скорой помощи им. Склифосовского в г. Москве переломы различных костей выявлены в 33,2% случаев, т.е., почти каждый третий больной, поступающий с травмой имел перелом кости. При этом переломы чаще всего локализовывались в костях конечностей (61,2%). По статистическим данным поликлинических отделений значительное место среди переломов костей занимают переломы костей стопы и кисти (62,5%).

Большинство случаев переломов встречается в возрасте от 20 до 40 лет у мужчин. Частота отдельных видов переломов тесно связана с определенными сезонами. Так, переломы позвоночника чаще встречаются летом во время купального сезона, а переломы лодыжек и эпифизарные переломы костей чаще наблюдаются зимой при падениях на обледенелых дорогах. Переломы нижних конечностей.

Классификация переломов:

В зависимости от того, сообщается ли костная рана с внешней средой через поврежденные ткани тела или нет, все переломы следует делить на закрытые и открытые. Такое деление переломов принципиально очень важно, т.к. при открытых переломах всегда имеется опасность проникновения в рану патогенных микроорганизмов и развития в зоне перелома гнойного или гнилостного воспалительного процесса. Это всегда необходимо учитывать при оказании первой помощи пострадавшему с переломом, а тем более при лечении переломов.

По локализации переломы делятся на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.

Эпифизарные (внутрисуставные) переломы являются наиболее тяжелыми.

При них резко нарушается конфигурация сустава и очень часто остается стойкое нарушение движений в нем. В некоторых случаях (особенно у детей) бывает отрыв эпифиза, так называемый эпифизиолиз, который чаще наблюдается в области эпифиза плечевой, лучевой и большеберцовой костей.

Метафизарные (околосуставные переломы) нередко бывают фиксированными за счет сцепления одного отломка кости другим. Иначе, они называются вколоченными. Надкостница при этих переломах часто не повреждается. Поэтому такие переломы чаще имеют характер трещин в виде продольных, лучистых и спиральных линий.

В клинической практике чаще приходится встречаться с диафизарными переломами.

С учетом механизма образования перелома принято разделять переломы от сдавления по оси, от сгибания, от скручивания. В основе механизма различных видов переломов костей лежат законы механики, по которым молекулы под влиянием травмы или приближаются к друг другу (сжатие, компрессионные переломы), или удаляются друг от друга (отрывные переломы). Или, наконец, перемещаются по отношению к друг другу как по винтовой нарезке (спиральные, винтообразные переломы). Степень разрушения кости зависит от продолжительности воздействия на кость внешнего травмирующего фактора и направления силы этого фактора.

Переломы от сдавления или сжатия могут произойти как в продольном, так и в поперечном по отношению к оси кости направлении. Длинные трубчатые кости чаще повреждаются при сдавлении их в поперечном направлении, чем в продольном. Сдавление этих костей в продольном направлении приводит к образованию вколоченных переломов. Часто переломы от сдавления локализуются в позвоночнике, тела позвонков которого как бы сплющиваются.

Переломы от сгибания происходят от прямого и непрямого насилия. Кость сгибается до предела своей упругости и ломается. При этом на выпуклой стороне кости возникает разрыв поверхностных ее частей, образуется ряд идущих в различных направлениях трещин. Кость ломается, образую иногда осколок треугольной формы.

Переломы от скручивания по продольной оси кости называются торзионными, спиральными или винтообразными. Эти переломы локализуются в больших трубчатых костях (бедро, плечо, большеберцовая кость). Перелом обычно располагается вдали от точки приложения силы.

Отрывные переломы происходят вследствие резкого мышечного сокращения наступающего внезапно. При этом отрываются участки кости, к которым прикрепляются резко сократившаяся мышца.

В зависимости от степени нарушения целостности кости переломы принято делить на полные и неполные (трещины). При полном переломе кость повреждается на всем протяжении ее ткани, что позволяет костным отломкам смещаться по отношению к друг другу ( переломы со смещением). При неполных переломах смещение отломков кости не происходит ( переломы без смещения). Типичным примером неполного перелома может быть поднадкостничный перелом, встречающийся у детей в возрасте до 15 лет.

По направлению линии перелома кости принято говорить о переломах поперечных (линия перелома располагается перпендикулярно к оси кости), продольных (линия перелома идет вдоль оси кости). Косых (линия перелома направлена к оси кости под углом), винтообразных или спиральных (скручивание отломков кости по ее оси). Причины, которые приводят к смещению костных отломков при переломе костей, можно разделить на три вида: 1) первичное смещение, возникающее по действием физической силы и направление ее действия; 2) вторичное смещение, обусловленное сокращением мышц, прикрепляющихся к сломанной кости; 3) третичное смещение, образующееся при воздействии вторичных внешних механизмов на поврежденную кость (неправильная транспортировка с места травмы, беспокойное поведение больного). При смещении костных отломков между ними могут вклинится мышцы, сухожилия, нервы, что значительно осложняет течение перелома и влияет на его лечение (интерпозиционные переломы). В зависимости от количества поврежденных участков кости принято различать одиночные и множественные переломы кости.

О множественных переломах говорят и в тех случаях, когда у пострадавшего сломано несколько костей.

Если при переломе кости происходит повреждение органов, находящихся в зоне расположения перелома, то такие переломы называются осложненными. Если перелом не сопровождается повреждением органов, то он называется простым, однако, следует отметить, что на самом деле простых переломов не бывает, так как при переломе всегда имеет место повреждение мягких тканей в зоне его расположения. Но поскольку эти повреждения тканей не требуют специального лечения, то эти переломы считают неосложненными.

Осложненными считают переломы костей черепа с повреждением ткани мозга, переломы костей таза с повреждением органов малого таза, открытые перелом, переломы костей с повреждением крупных сосудов и нервов.

Перейти в раздел Реабилитация

Среди повреждений аппарата опоры и движения, переломы костей – одна из самых тяжелых травм, сопровождающихся длительной потерей трудоспособности, и являющаяся причиной высокого процента инвалидности.

Человек всю свою жизнь находится под угрозой возникновения переломов. Что же подразумевает понятие «перелом кости»?

Под переломом понимают полное нарушение целости кости с потерей статической и динамической функций.

Но бывают случаи, когда целостность кости не полностью нарушается и функция частично сохраняется. Такие переломы называют трещинами, надломами.

Переломы, трещины, надломы кости возникают чаще всего вследствие внезапного сильного действия внешних физических факторов. Они могут действовать непосредственно и опосредованно. Если перелом возникает на месте действия физического фактора, то такой механизм перелома называют прямым, если травматичный фактор действует на расстоянии от места перелома или как пара сил, то такой механизм перелома называют косвенным (чрезмерное сгибание, разгибание или действие силы на скручивание кости).

Кроме переломов травматического происхождения нередко возникают переломы вследствие поражения кости различными патологическими процессами: остеомиелитом, доброкачественными, злокачественными опухолями, метастазами, дисплазиями и др.. Патологический процесс постепенно разрушает кость и при малейшем напряжении, движении, даже во сне, возникает перелом. Такие переломы называются патологическими.

Травматические и патологические переломы в большинстве случаев бывают монофокальными, т.е. такими, которые возникают в одном месте. При политравмах, метастазах опухолей переломы возникают в двух местах (бифокальные) или трех и более – полифокальные. Переломы наблюдают в разных местах и на разных уровнях кости.

Учитывая анатомическое строение кости, выделяют переломы:

• диафизарные;
• метафизарные;
• эпифизарные.

Наиболее уязвимой зоной длинной кости является метафиз.

Это обусловлено следующими причинами:

Во-первых, метафиз является переходной зоной между диафизом и эпифизом, костная структура его образована спонгиозной тканью, нет такого крепкого кортикальной слоя, как диафиз.

Во-вторых, хотя эпифизы имеют подобную метафизам костную структуру, но они прочнее вследствие большей массы и большего количества костных трабекул. Кроме того, дополнительным укрепляющим фактором является капсула сустава, связки и сухожилия мышц.

Что касается диафиза, то он кроме естественной своей прочности, наличии кортикального слоя, тоже имеет дополнительный защитный фактор – мышцы. Мышцы смягчают, амортизируют удар, а при сокращении становятся еще и значительной преградой травмирующей силе.

В детском возрасте метафиз – это место ростковой зоны, которая легко разрывается при травмах и возникает частичное или полное смещение эпифиза. Такие травматические повреждения называют эпифизеолизами (полными или частичными). Когда при разрыве зоны роста одновременно отламывается фрагмент кости, такие повреждения называют остеоэпифизеолизами.

Эпифизарные переломы бывают преимущественно внутрисуставными. В детском возрасте костная ткань более эластична, упруга, надкостницы значительно толще, прочнее, поэтому переломы со смещением отломков встречаются реже, а чаще наблюдаются переломы по типу зеленой ветки.

Переломы костей могут быть:

• без смещения;
• с незначительным смещением отломков;
• с полным смещением отломков.

Смещение отломков может быть:

• в одной плоскости – фронтальной, сагиттальной или вертикальной;
• в двух плоскостях – фронтальной и сагиттальной;
• в трех плоскостях – фронтальной, сагиттальной и вертикальной.

В зависимости от характера смещения выделяют смещение отломков по:

• ширине;
• по длине;
• под углом;
• по периферии.

Смещение отломков и направление смещения их в первую очередь зависит от силы и направления действия травмирующего фактора, а также от биомеханики мышц. При прямом механизме перелома, когда травмирующий фактор действует спереди назад, дистальный отломок смещается в сагиттальной плоскости назад, когда сила действует сзади наперед, дистальный отломок смещается вперед.

Если удар приходится под углом извне заранее, то дистальный отломок смещается внутрь и вперед. Если на сегмент конечности действует пара сил с элементом скручивание внутрь (непрямой механизм), то дистальный отломок смещается по длине, ширине и ротируется внутрь. Такие смещения отломков считают первичными. После прекращения действия травмирующего фактора на смещение отломков действуют мышцы, прикрепляющиеся к отломкам.

Вследствие первичного смещения отломков теряется физиологическое равновесие мышц и происходит их сокращение, эластичная ретракция и эволюционно сильнейшая группа мышц приводит к вторичному смещению отломков.

Таким образом, смещение отломков зависит от направления действия травмирующей силы и сокращения мышц. Эластичная ретракция и рефлекторный травматический гипертонус мышц становится устойчивым и возникает, так сказать, мышечная контрактура отломков.

Учитывая, что смещение отломков чаще всего бывает многоплоскостным, рентгеновское исследование необходимо всегда проводить в двух проекциях, что позволяет объективно изучить соотношение отломков. В зависимости от места перелома и прикрепления к отломкам мышц возникают типичные смещения.

Так, при переломах локтевого отростка сокращения трехглавой мышцы плеча ведет к смещению проксимального отломка кверху; проксимальный отломок надколенника при переломе смещается под действием четырехглавой мышцы проксимально.

При переломах бедра в верхней трети возникает смещение проксимального отломка наружу (ретракция ягодичных мышц) и заранее (ретракция подвздошно-поясничной мышцы), а дистального – внутрь и вверх (ретракция приводящих мышц). В таких случаях типична деформация «галифе».

Для перелома бедренной кости в нижней трети характерно смещение дистального отломка назад вследствие ретракции икроножной мышцы, берет начало с задней поверхности мыщелков бедренной кости, а проксимальный отломок смещается вперед, образуя деформацию с углом, открытым вперед.

При таких переломах часто повреждается подколенная артерия. Для выбора правильной тактики и метода лечения необходимо знать не только механизм перелома, вид смещения отломков, но и характер перелома, то есть особенности направления и поверхности плоскости перелома.

В соответствии с характером плоскостей перелома, диафизарные, метафизарные и эпифизарные переломы разделяют на:

• поперечные;
• поперечно-косые;
• косые;
• винтообразные;
• многооскольчатые;
• разбитые;
• двойные.

Поперечные переломы возникают при прямом внезапном действии (толчок, удар) механического фактора перпендикулярно продольной оси кости. Если травмирующая сила действует под небольшим углом, возникают поперечно-косые переломы. Когда же значительная прямая травмирующая сила действует более продолжительно, то возникают многооскольчатые или осколочные переломы.

В случаях, когда травмирующая сила действует наружу (чрезмерное сгибание, разгибание) при фиксированном одном из концов сегмента конечности или в случае действия пары сил возникают косые переломы. Если же к этому присоединяется еще элемент скручивание сегмента, то возникает винтообразный перелом.

Если травмирующая сила действует по оси сегмента конечности или позвоночника, возникают компрессионные, осколочные переломы.

Таким образом, характер перелома при прямом или косвенном механизме действия травмирующей силы может быть самым разнообразным и зависит он от силы, формы, времени действия травмирующего фактора, анатомических особенностей места перелома, биомеханики мышц и суставов травмированной конечности.