Менингит после перелома черепа
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Менингит — воспалительный процесс мозговых оболочек вследствие инфицирования их патогенной микрофлорой — является тяжелым осложнением черепно-мозговой травмы, оказывающим негативное влияние на ее исходы. По данным разных авторов, посттравматический менингит отмечается в 1,3—4,8 % среди общего количества больных с черепно-мозговой травмой. Как правило, это пострадавшие с переломами основания черепа и ликвореей. Развитие энцефалита возможно как при развернутой картине менингита, так и первично, что чаще наблюдается при проникающих ранениях.
ЭТИОЛОГИЯ
В качестве возбудителя при посттравматическом менингите и менингоэнцефалите чаще выделяются грам-положительные кокки (Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus warneri, Staphylococcus cohnii, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae), реже — грам-отрицательные бактерии (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter anitratus). Приблизительно в 10—15 % случаев роста культуры не отмечается (2).
ПАТОГЕНЕЗ
Существует два основных пути распространения инфекции в полость черепа при черепно-мозговой травме: прямой и гематогенный. При прямом возбудитель проникает в субарахноидальное пространство при дефектах твердой мозговой оболочки из потенциально инфицированных очагов: носоглотки, околоносовых пазух, наружного слухового прохода. Открытая черепно-мозговая травма, посттравматическая ликворея, хирургические вмешательства, установка датчиков внутричерепного давления — предрасполагающие факторы возникновения посттравматического менингита. Возбудитель может проникать в полость черепа также из ран скальпа, особенно если к ним подлежит перелом свода черепа. При этом определенную роль может играть распространение инфекции на эмиссарные вены с их тромбозом.
При гематогенном пути распространения инфекции возбудитель проникает в церебро-спинальную жидкость из крови через сосудистое сплетение или через стенку измененных вен при нарушении оттока по ним. При менингите и менигоэнцефалите нарушается церебральный кровоток и доставка к тканям кислорода, что приводит к развитию ишемии и гипоксии, являющимся вторичными повреждающими факторами.
По преимущественному распространению менингит может быть базальным или конвекситальным. Базальный менингит развивается в основном при переломах передней или средней черепной ямки. Конвекситальный менингит чаще развивается при вдавленных переломах, проникающих ранениях свода черепа.
При ушибе головного мозга отмечено двухфазное развитие отека и асептического воспаления в зоне повреждения. Первая фаза начинается сразу после травмы и продолжается до двух суток, вторая развивается в сроки 3—7 дней после травмы. Для первой фазы характерна преимущественно периваскулярная воспалительная реакция с накоплением нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов. При второй фазе отмечается паренхиматозная воспалительная реакция с отеком клеток. Локальные нарушения кровоснабжения и гематоэнцефалического барьера в зоне ушиба головного мозга предрасполагают к развитию инфекционного воспаления при проникновении в эту область возбудителя с развитием менингоэнцефалита.
Различают гнойный, гнойно-геморрагический, абсцедирующий менингоэнцефалит. Очаги энцефалита чаще развиваются в зоне прямого повреждения головного мозга при его ранениях, а так же в областях его ушиба при вторичном распространении инфекции.
КЛИНИКА
Типичные проявления менингита включают системные признаки инфекции с лихорадкой и лейкоцитозом, а так же головную боль, тошноту и рвоту, фотофобию, гиперакузию, нарушения сознания вплоть до развития комы. Симптомы обычно проявляются на 5—14 сутки после травмы. На начальном этапе развития осложнения характерны нарушения ментального статуса и незначительное снижение уровня сознания до оглушения. В ранние сроки появляются или усиливаются менингеальные симптомы.
Менингеальный синдром сочетается с общемозговыми проявлениями в виде головной боли, нарушения сознания, иногда возбуждения на ранних фазах процесса или в случае субарахноидального кровоизлияния. При надавливании на глазные яблоки возможно появление тонического напряжения мышц лица. Одним из первых менингеальных симптомов является ригидность затылочных мышц, позднее обнаруживаются положительные симптомы Кернига, Брудзинского.
Наличие очаговых симптомов, как правило, свидетельствует о развитии менингоэнцефалита. В зависимости от локализации очага воспаления развиваются симптомы выпадения (парезы конечностей, черепных нервов, явления афазии) и раздражения (парциальные и генерализованные эпилептические припадки). При вовлечении в процесс пери вентрикулярных областей преобладают признаки дисфункции вегетативной нервной системы с грубой подкорковой симптоматикой. Характерным является углубление расстройств сознания, появляется патологическая сонливость, чередующуюся с упорной бессонницей.
ДИАГНОСТИКА
Ведущим методом диагностики менингита является люмбальная пункция. Обычно отмечается изменение прозрачности и цвета церебро-спинальной жидкости (мутная, желтовато-белая, зеленоватая) с повышением ликворного давления. Визуальные характеристики церебро-спинальной жидкости зависят от вида возбудителя и выраженности субарахноидального кровоизлияния у пострадавшего с черепно-мозговой травмой.
При лабораторном исследовании церебро-спинальной жидкости обнаруживается нейтрофильный плеоцитоз до нескольких тысяч в 1ммЗ, снижение уровня глюкозы. Характерна выраженная клеточно-белковая диссоциация, так как повышение уровня белка незначительно. Посев церебро-спинальной жидкости позволяет определить вид возбудителя и чувствительность его к антибактериальным препаратам.
Рис. 24-1. КТ, аксиальный срез. Усиление сигнала от оболочек мозга при менингите
Методы нейровизуализации при инфекционных осложнениях черепно-мозговой травмы используются чаще как вспомогательные для исключения объемного процесса, требующего хирургического вмешательства. Компьютерная томография выявляет при менингите контрастирование мозговых оболочек (рис. 24-1). При менингоэнцефалите обнаруживаются гиподенсивные очаги в веществе головного мозга. МРТ также может выявить усиление сигнала от оболочек головного мозга и диффузные изменения в его веществе (рис. 24-2).
ЛЕЧЕНИЕ
Успех лечения посттравматического менингита и менингоэнцефалита зависит от целого ряда факторов и, в первую очередь, от устранения причины и правильности назначения антибактериальных средств. Устранение причины может подразумевать хирургическое лечение ликвореи при стихании воспалительного процесса, проникающих ранениях черепа и головного мозга.
При выборе антибиотиков следует помнить, что не все они хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер (таблица 24-1).
Антибактериальная терапия должна быть начата немедленно после постановки предварительного диагноза. Важно, чтобы люмбальная пункция и забор материала для микробиологического исследования выполнялись до введения антибиотиков. Выбор антибиотика до предварительной идентификации возбудителя диктуется необходимостью перекрыть весь спектр наиболее вероятных возбудителей. Рекомендуются сочетания оксациллин + цефтазидим, ванкомицин + цефтазидим. Антимикробная терапия корректируется по результатам культурального исследования и данным по чувствительности выделенного возбудителя (таблица 24-2).
Рис.24-2. Магнитно-резонансная томограмма, Т1 режим с контрастированием. Усиление сигнала от мозговых оболочек при менингите.
Таблица 24-1. Проникновение антибактериальных препаратов через гематоэнцефалический барьер
Хорошо | Хорошо при воспалении | Плохо даже при воспалении | Не проникают |
Изониазид | Азтреонам | Гейтами цин | Клиндамицин |
Пефлоксацин | Амикацин | Карбенициллин | Линкомицин |
Рифампицин | Амоксициллин | Макролиды | |
Хлорамфеникол | Ампициллин | Норфлоксацин | |
Котримоксазол | Ванкомицин | Стрептомицин | |
Меропенем | Ломефлоксацин | ||
Офлоксацин | |||
Цефалоспорины III-IV поколения | |||
Ципрофлоксацин |
При лечении используются максимальные дозы антибиотиков, что особенно важно для препаратов, плохо проникающих через гематоэнцефалический барьер (таблица 24-3). Основным путем введения антибиотиков является парентеральный, чаще внутривенный. Наряду с внутривенным используется интратекальное (эндолюмбальное) введение антибактериальных препаратов (таблица 24-4). Показанием для смены лекарственного препарата является появление признаков нежелательного действия, либо отсутствие положительной клинико-лабораторной динамики состояния пациента в течение 5—7 суток. Продолжительность рациональной антибиотикотераттии посттравматическиго менингита составляет 7—10 дней.
Таблица 24-2. Антибактериальная терапия менингита установленной этиологии
Возбудитель | Препараты выбора | Альтернативные препараты |
S. aureus MSSA MRSA | Оксациллин Ванкомицин | Ванкомицин Рифампицин, котримоксазол |
S.epidermidis | Ванкомицин (±рифампицин) | |
S.pncumoniae МПК пенициллина < 0,1мг/л МПК пенициллина 0Д-1,Омг/л МПК пенициллина > 1,0мг/л | Бензилпенициллин или ампициллин Цефотакеим или цефтриаксон Ванкомицин + цефотакеим или цефтриаксон | Цефотакеим, цефтриаксон, хлорамфеникол, ванкомицин Мсропенсм, ванкомицин Меропенем |
Enter obacteriaceae | Цефотакеим или цефтриаксон | Азтреонам, фторхинолоны, котримоксазол, меропенем |
P.aeruginosa | Цефтазидим (+ амикацин) | Ципрофлоксацин, меропенем, азтреонам (± аминогликозиды) |
Таблица 24-3. Дозы антибиотиков для лечения менингита у взрослых
Препарат | Суточная доза (в/в) | Интервалы между введениями (ч) |
Азтреонам | 6-8г | 6- 8 |
Амикацин | 15-20мг/кг | 12 |
Ампициллин | 12г | 4 |
Бензилпенициллин | 18-24млн.ЕД | 4 |
Ванкомицин | 2г | 6-12 |
Рентами цин | 5 мг/кг | 8 |
Котримоксазол | 10-20мг/кг (по триметоприму) | 6-12 |
Меропенем | 4г | 6 |
Метр он ида зол | 1,5-2г | 8 |
Оксациллин | 9-12г | 4 |
Рифампицин | 600мг | 24 |
Тобрамицин | 5 м г/кг | 8 |
Хлорамфеникол | 4г | 6 |
Цефотакеим | 12г | 6 |
Цефтазидим | 6г | 8 |
Цефтриаксон | 4г | 12-24 |
Ципрофлоксацин | 1,2г | 12 |
Таблица 24-4. Дозы антибиотиков для интратекального или интравентрикулярного введения
Препарат | Суточная доза, мг |
Рентамицин | 1-8 1 раз в сутки (1—2мг/сутки — дети, 4—8мг/сутки — взрослые) |
Тобрамицин | 1-8 1 раз в сутки (1— 2мг/сутки — дети, 4—8мг/сутки — взрослые) |
Амикацин | 4-20 1 раз в сутки |
Ванкомицин | 4-10 1 раз в сутки |
Лечение посттравматического менингита и менингоэнцефалита комплексное и включает адекватную антимикробную, иммунномодулируюшую, дезинтоксикационную терапию. Кроме антибактериальных препаратов, направленных на причину осложнения, назначается нистатин с целью профилактики грибковой инфекции. Для дезинтокси-кационной терапии используются преимущественно кристаллоидные растворы, так как применение коллоидных препаратов может осложниться развитием острой сердечной недостаточности и отека легких. При этом объем инфузионной терапии, ее скорость регулируются в зависимости от уровня артериального давления и диуреза.
ПРОФИЛАКТИКА
Основой профилактики посттравматического менингита и менингоэнцефалита являются ранняя адекватная хирургическая обработка ран, удаление костных отломков и инородных тел, коррекция посттравматической ликвореи. Профилактическое использование антимикробных препаратов показано при открытой проникающей черепно-мозговой травме.
ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ
При адекватном лечении и отсутствии отягчающих обстоятельств прогноз при посттравматическом менингите нередко благоприятный. Все же летальные исходы встречаются еще достаточно часто — у 12—58 % пострадавших, у которых течение ЧМТ осложнилось воспалением мозговых оболочек. Отдаленные последствия менингита включают, главным образом, эпилепсию и арезорбтивную гидроцефалию. Эпилептический синдром в отдаленном периоде наблюдается у 26—54 % пациентов. Гидроцефалия развивается у 16,7—25,5% пациентов, перенесших менингит.
А.В.Кузнецов, О.Н.Древаль
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Менингит при повреждениях основания черепа
При переломах основания черепа и ранениях верхних придаточных пазух развивается чаще всего гнойный базилярный менингит. Редкость менингита выпуклой стороны мозга при этих повреждениях объясняют изоляцией субарахноидального пространства вследствие повышения внутричерепного давления. При частых люмбальных пункциях с выпусканием большого количества цереброспинальной жидкости внутричерепное давление пожинается, и угрожает опасность перехода инфекции и па выпуклую сторону мозга. Травматический базилярный менингит редко диагносцируется по классической симптоматологии. Даже очень тяжелые гнойные базилярные менингиты протекают нередко без какого-либо обычно характерного признака (Albers). Ликвор может быть стерильным и содержать нормальное количество клеток, что может объясняться быстро возникающим препятствием оттока жидкости вниз. Постоянен подъем температуры с внезапным скачком в течение нескольких часов до 39° и 40°. Опистотонус и ригидность затылка могут совершенно отсутствовать, редок также и симптом Кернига. Albers считает характерными признаками: крик, ритмическое повторение фраз, оцепенение и кому. Наряду с этим обычно налицо и симптомы энцефалита, что еще более затрудняет диагностику базилярного менингита.
Основное лечение состоит в профилактике, т.е. в своевременной операции. Базилярный травматический менингит обычно быстро ведет к смерти. Лечение — многочисленные люмбальные пункции, в результате которых состояние может временно улучшиться. Успеха от уротропина не наблюдалось. Уместно лечение большими дозами стрептоцида (см. стр. 120) и другими препаратами сульфамидной группы.
СМОТРИТЕ ЕЩЕ:
Менингит от герпеса симптомы
Температура после вирусного менингита
Профилактика гнойного менингита
Признаки проявления менингита
Мокрая голова можно заболеть менингитом
Перелом основания черепа
Перелом основания черепа представляет собой тяжелейшую травму, сопровождающуюся переломом одной или нескольких костей, входящих в основание мозгового отдела черепа – затылочной,височной, решетчатой, клиновидной.
Подобные повреждения статистически встречаются редко, составляя всего 4% от числа тяжелых черепно-мозговых травм, и возникаютчаще всегов результате автомобильной аварии, падения с большой высоты, а также сильных ударов в области носа или нижней челюсти.
Перелом основания черепа сопровождается повреждением оболочек головного мозга, что вызывает истечение спинномозговой жидкости (ликвора) через носовую и ротовую полости, глазницу, полость среднего уха. В большинстве случаев это приводит к появлению посттравматическойпневмоцефалии — инфицированию внутричерепного содержимого за счет проникновения возбудителей.
Анатомия перелома основания черепа
Переломы основания черепа подразделяются наповреждения передней и задней частей его основания. К первому типу переломов относятся травмы височной, затылочной и задней частей клиновидных костей. Ко второму — переломы решетчатой и клиновидной костей. Наиболее распространенным из них является перелом височной кости (более чем в 75% случаев), в зависимости от расположения линии повреждения относительно продольной оси пирамидки височной кости может быть поперечным, продольным и смешанным.
Переломы затылочной кости сопряжены с высоким риском повреждения крупных кровеносных сосудов, нервов и спинного мозга. Повреждения черепно-мозговых нервов чреваты параличом глазодвигательного и лицевого нервов или потерей слуха вследствие травмы преддверно-улиткового нерва.
Симптомами перелома основания черепа являются:
- Кровотечение из ушей или носа;
- Истечение ликвора из ушей (отоликворея) или носа (риноликворея);
- Скопление кровяных выделений в барабанной полости;
- Симптом «очков» (так называемые, «глаза енота») — окологлазничный экхимоз;
- Симптом Бэттла–экхимоз в области сосцевидного отростка височной кости;
- Рвота, нистагм, нарушения слуха;
- Нарушения зрения — в случае защемления сломанными костями зрительного нерва;
- Нарушения жизненно важных функций: гемодинамики, дыхания.
Последствия перелома основания черепа
Перелом основания черепа — это опаснейшая травма, губительная как для головного, так и для спинного мозга, так как основание черепа является объединяющим звеном всей центральной нервной системы человека. Последствия перелома основания черепа могут быть различными, начиная от небольших искривлений позвоночника, частых головных болей, не поддающегося контролю повышения артериального давления, заканчивая менингитом, энцефалитом, полным параличом тела или смертью.
Качество жизни пострадавшего, перенесшего перелом основания черепа, зависит от характера и тяжести черепно-мозговой травмы, наличия инфицирования мозговой оболочки, сопутствующих патологий.
Лечение перелома основания черепа
Пациенты должны осуществлять лечение перелома основания черепа в нейрохирургическом отделении больницы. Различают консервативный и оперативный методы лечения. Ведущую роль в консервативном методе лечения занимает профилактика внутричерепных осложнений, для чего сразу же после поступления больного в стационар назначается внутривенное, внутримышечное, эндолюмбальное или субарахноидальное введение препаратов-антибиотиков широкого спектра действия.
В случаях возникновения вдавленных проникающих поражений бокового и переднего парабазального синуса, многооскольчатого перелома передней черепной ямки консервативное лечение бессмысленно. Хирургическими методами также лечатся рецидивы внутричерепного гнойного осложнения, назальнаяликворея. Однако в каждом отдельном случае решение о необходимости хирургического вмешательства принимает опытный нейрохирург.
Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!
ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:
Серозный менингит профилактика в доу
Что с менингитом в шахтах
Сыпь на теле менингит
Гнойный менингит симптомы инкубационный период
Вакцина от менингита за и против
Перелом основания черепа
Перелом основания черепа – это нарушение целостности одной либо нескольких костей, образующих основание черепной коробки. Общемозговая симптоматика включает головные боли, головокружения, тошноту, рвоту. Возможны нарушения слуха, вестибулярные расстройства, истечение крови и ликвора из носа и ушей, «симптом очков», признаки повреждения черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавливается с учетом жалоб, анамнеза, данных общего и неврологического осмотра, рентгенографии, КТ, ЭХО-ЭГ. Лечение – противошоковые мероприятия, медикаментозная терапия. При тяжелых травмах и развитии осложнений показаны операции.
МКБ-10
Общие сведения
Перелом основания черепа выявляется достаточно редко, составляет около 4% от общего количества тяжелых ЧМТ, часто диагностируется в составе сочетанной либо комбинированной травмы. У 32-59% пациентов линия перелома переходит со свода на основание. Среди больных преобладают молодые физически активные люди и представители социально неблагополучных слоев населения. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3,5:1. У детей из-за высокой пластичности костных структур травма диагностируется редко, обычно – у школьников. Повреждение часто сопровождается тяжелым ушибом головного мозга, что негативно влияет на прогноз и повышает летальность, особенно – при сочетанных переломах черепа с повреждением основания и свода.
Причины
Причиной перелома основания черепа чаще становится интенсивное непрямое травмирующее воздействие. Целостность костей нарушается в результате автодорожных происшествий, падений с высоты, занятий экстремальными видами спорта, производственных происшествий, криминальных травм (ударов кулаком или тяжелым предметом в нижнюю челюсть либо в основание носа). Типичные для детского возраста переломы пирамиды височной кости обычно наблюдаются при боковом ударе.
Патогенез
Переломы сопровождаются кровоизлияниями в окружающие ткани и ушибом мозга. Часто обнаруживаются разрывы твердой мозговой оболочки либо слизистой придаточных пазух, в результате которых возникает контакт внутричерепных структур с внешней средой. Разрыв оболочки может локализоваться в области околоносовых синусов, глазницы, ротовой и носовой полости либо полости среднего уха, стать причиной истечения ликвора из уха либо носа, по стенке носоглотки. В зоне разрыва возможно проникновение патогенных микробов, обуславливающее инфекционное поражение структур мозга. При травмах ячеек решетчатой кости наблюдается пневмоцефалия. Кроме того, при нарушении целостности твердых структур основания черепа часто выявляется повреждение диэнцефальных отделов мозга, VII и VIII, реже других черепных нервов.
Классификация
По распространенности различают комбинированные и изолированные переломы, по типу повреждения – линейные (продольные, поперечные, косые), оскольчатые и вдавленные. При комбинированных поражениях линия перелома распространяется со свода черепа на его основание, при изолированных страдает только основание, а свод остается целым. По расположению выделяют переломы задней, средней и передней черепной ямки. Чаще всего страдает средняя ямка (около 70%), превалируют продольные повреждения височной кости. Из-за формирования сообщения с окружающей средой все переломы данной группы рассматриваются как открытые проникающие.
Симптомы переломов черепа
Клиника определяется локализацией перелома и тяжестью ЧМТ, включает общемозговую симптоматику, признаки ушиба мозга, оболочечные симптомы, истечение ликвора и крови из естественных отверстий, а также проявления, вызванные поражением черепных нервов. Состояние больных существенно варьируется. В легких случаях пациенты контактны, жалуются на головокружение, головную боль, тошноту и рвоту. В анамнезе выявляется кратковременная потеря сознания. При тяжелой травме обнаруживается сопор или кома, могут наблюдаться генерализованные судороги.
Повреждение пирамиды сопровождается истечением крови из уха, решетчатой кости – носовым кровотечением, клиновидной кости – кровотечением из глотки и полости рта. Поскольку подобные симптомы могут наблюдаться при различных травмах, в качестве диагностически значимых их рассматривают при выявлении сопутствующей неврологической симптоматики. Истечение ликвора из перечисленных естественных отверстий является патогномоничным признаком перелома соответствующей кости. При массивном разрушении мозговых тканей возможно выделение мозгового детрита.
Наряду с кровотечением и ликвореей определенное диагностическое значение имеет локализация кровоподтеков. При повреждении в зоне передней ямки определяется положительный симптом «очков» – кровоподтеки вокруг глаз, которые, в отличие от обычных гематом мягких тканей, появляются не в течение 1-2 часов, а спустя несколько часов или 1-2 дня. О возможной травме средней ямки свидетельствует наличие гематомы в височной области. При поражении задней ямки может определяться кровоподтек в зоне сосцевидного отростка.
У части больных выявляются симптомы, свидетельствующие о повреждении стволовых структур: псевдобульбарный или бульбарный синдром, учащение пульса, снижение АД, поверхностное аритмичное дыхание с неэффективными дыхательными движениями. При сопутствующей травме лицевого нерва возможно нарушение движений мимических мышц. Лицо искажено, асимметрично, угол рта опущен, глазная щель расширена, кожные складки сглажены, щека вздувается («парусит») в такт дыханию. При повреждении слухового нерва отмечаются расстройства слуха, обонятельного – аносмия.
Осложнения
Переломы основания черепа сопровождаются ушибом мозга разной степени тяжести, могут стать причиной массивного субарахноидального кровоизлияния, образования гематомы головного мозга, повреждения либо сдавления ствола мозга с расстройствами дыхания и сердечной деятельности. При попадании инфекции развиваются менингиты. В отдаленном периоде возможно формирование ликворной фистулы – свища, являющегося причиной постоянной риноликвореи или отоликвореи. Опасными поздними осложнениями считаются абсцесс мозга и менингит, которые могут возникать через несколько месяцев или лет после травмы с повреждением воздушного синуса. При тяжелых переломах со смещением в исходе наблюдаются косметические деформации, при поражении нервных стволов – парезы соответствующих нервов (чаще – лицевого).
Диагностика
Диагноз перелом основания черепа выставляется с учетом результатов осмотра нейрохирурга и данных аппаратных исследований. Программа обследования определяется тяжестью состояния пострадавшего, необходимостью проведения неотложных реанимационных мероприятий и технической оснащенностью стационара. Дифференциальная диагностика осуществляется с другими ЧМТ, иногда (при получении травмы в состоянии тяжелой интоксикации) дополнительно требуется различение симптомов, обусловленных травматическим повреждением и токсическим воздействием наркотиков или алкоголя на головной мозг. Используются следующие методики:
- Опрос, общий осмотр. Врач выясняет у больного или сопровождающих лиц обстоятельства травмы и особенности состояния (в частности – наличие «светлого промежутка» с последующим резким ухудшением, свидетельствующего об образовании гематомы) от времени повреждения до момента поступления в стационар. Нейрохирург оценивает степень нарушения сознания и общеклинические показатели (пульс, дыхание, АД), обнаруживает симптомы, указывающие на наличие и локализацию ЧМТ (кровотечение и ликворея, типичные кровоподтеки), выявляет сопутствующие повреждения, требующие консультативной и лечебной помощи других специалистов.
- Неврологический осмотр. Из-за нарушений сознания, развития жизнеугрожающих состояний зачастую осуществляется по упрощенной методике, предусматривает изучение всех показателей с учетом топографической привязки (лицо, руки, ноги, туловище). Врач определяет тяжесть ЧМТ по шкале Глазго, обращает внимание на объективные признаки, указывающие на локализацию повреждения, в том числе – стволовые нарушения и расстройства деятельности черепных нервов.
- Рентгенография. Всем пациентам выполняют обзорные снимки черепа в двух проекциях, при поражении затылочной кости дополнительно используют заднюю полуаксиальную проекцию, при возможном повреждении височной кости назначают рентгенограммы по Шюллеру. При интерпретации снимков учитывают, что небольшие трещины могут не визуализироваться, косвенным признаком травмы в подобных случаях является затемнение крыловидно-теменного синуса или сосцевидного отростка.
- Эхоэнцефалография. Наряду с рентгенографией входит в перечень обязательных диагностических манипуляций. Обычно ЭХО-ЭГ проводится нейрохирургом в условиях приемного покоя, в дальнейшем может производиться в динамике в палате или в операционной. Является доступным неинвазивным исследованием, позволяющим обнаруживать дислокационные симптомы, смещение М-эха и другие признаки, которые свидетельствуют о наличии структурных изменений головного мозга.
- Компьютерная томография. Дает возможность детализировать данные, полученные в ходе эхоэнцефалографии, входит в рекомендуемые современные программы создания «поэтапного нейроизображения». Церебральная КТ применяется для уточнения характера и локализации перелома, более точной оценки тяжести повреждения внутримозговых структур, выявления отека мозга. Иногда в качестве альтернативы назначается церебральная МРТ.
- Спинальная пункция. Из-за риска вклинения ствола мозга люмбальная пункция применятся только при отсутствии признаков дислокации и смещения М-эха на ЭХО-ЭГ. Осуществляется для подтверждения травматического субарахноидального кровоизлияния и определения степени его тяжести. Дополняется исследованием ликвора. На раннем этапе в спинномозговой жидкости определяется повышение количества эритроцитов, обычно коррелирующее с тяжестью ЧМТ. В последующем обнаруживается ксантохромия вследствие гемолиза эритроцитов.
Лечение переломов основания черепа
Непосредственно переломы обычно не требуют проведения специализированных мероприятий, необходимость лечения обусловлена сопутствующей ЧМТ. Пациенты подлежат экстренной госпитализации в нейрохирургический стационар или отделение ОРИТ. Всем больным рекомендован строгий постельный режим. По показаниям выполняют противошоковые мероприятия. При истечении ликвора накладывают асептические повязки. На начальном этапе вводят аналептические смеси. При внутричерепной гипотензии производят внутривенные инфузии глюкозы с гидрокортизоном, подкожные введения эфедрина. Терапевтическая программа включает:
- Профилактику отека мозга. Используют салуретики, петлевые диуретики, раствор альбумина и глюкокортикостероидные средства. При необходимости осуществляют ИВЛ с нормо- или гипервентиляцией для нормализации газообмена и обеспечения адекватного венозного оттока. Возможно проведение гипербарической оксигенации и краниоцеребральной гипотермии.
- Предупреждение инфекционных осложнений. При поступлении назначают курс антибиотикотерапии с применением средств широкого спектра действия. При наличии признаков инфекции схему лечения корректируют после определения чувствительности возбудителя.
- Лечение геморрагического синдрома. Предусматривает введение хлорида кальция, ингибиторов протеаз, викасола, аскорбиновой кислоты. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии могут выполняться люмбальные пункции, однако предпочтительным вариантом является ликворный дренаж.
Для стимуляции обменных процессов с 3-5 суток используют глутамин, АТФ, витамины В6 и В12, ноотропы и ГАМК-ергические средства. Вводят медикаменты для регуляции тонуса сосудистой стенки. Проводят десенсибилизирующую терапию. По показаниям продолжают дегидратацию. Осуществляют наблюдение для раннего выявления нарушений сознания и общего состояния, нарастающей очаговой симптоматики, свидетельствующих о развитии осложнений.
Операции требуются при эпидуральных гематомах в средней и задней мозговых ямках, остром отеке мозжечка, образовании артериовенозных аневризм синусов мозговой оболочки, вдавленных и оскольчатых переломах с нарушением целостности воздухоносных полостей (сосцевидного отростка, придаточной пазухи), длительно существующей ринорее. С учетом характера патологии выполняют декомпрессию, восстановление целостности мозговой оболочки, удаление содержимого гематомы и пр.
Прогноз и профилактика
Прогноз при травмах основания черепа определяются тяжестью ЧМТ. При изолированных повреждениях летальность достигает 28,9%, у 55-60% больных в исходе наблюдается умеренная инвалидность, 5% травм завершаются тяжелой инвалидностью, в остальных случаях отмечается хорошее восстановление. При одновременных переломах свода и основания черепа прогноз ухудшается, в 44,7% случаев наблюдается гибель пострадавших. Профилактика включает предупреждение бытового травматизма и автодорожных происшествий, соблюдение техники безопасности на производстве и при занятиях опасными видами спорта.
Источник