Механизмы переломов верхней челюсти
Перелом верхней челюсти – повреждение кости с нарушением ее целостности. При всех типах переломов верхней челюсти возникает отек мягких тканей околоротовой зоны. На коже лица обычно определяются ссадины, рваные раны. Высота лица удлиняется, горизонтальные параметры уплощаются. Локализация костных выступов, кровоизлияний соответствует уровню повреждения. Прикус нарушен. Мягкое небо смещается вниз. Постановка диагноза перелом верхней челюсти базируется на основании жалоб пациента, клинического осмотра, результатов КТ. До оказания специализированной помощи проводится временная иммобилизация. Основным методом лечения является остеосинтез титановыми минипластинами.
Общие сведения
Перелом верхней челюсти – патологическое состояние, возникающие при нарушении анатомической целостности кости. В 1901 году французский врач Rene Le Fort предложил наиболее полную классификацию переломов верхней челюсти. Переломы верхней челюсти составляют около 4% от всего числа повреждений челюстно-лицевой области. В превалирующем большинстве случаев пациентами становятся мужчины. Наиболее часто в стоматологии диагностируются средние переломы верхней челюсти (44%), сопровождающиеся разрывом слизистой и кровотечением. Закрытые переломы встречаются крайне редко. В 15 % случаев наблюдаются не изолированные, а сочетанные повреждения, при которых нарушение целостности определяют и в окружающих тканях.
Перелом верхней челюсти
Причины
Лицевой скелет состоит из 3 парных вертикальных комплексов – скуловерхнечелюстного, носоверхнечелюстного и крыловерхнечелюстного и одной непарной срединной перегородочносошниковой опоры. Между вертикальными линиями в горизонтальном направлении проходят альвеолярный отросток, орбита, надбровные дуги, которые совместно усиливают лицевой скелет. В результате высокоэнергетических повреждений (удар тяжелым предметом в лицо, падение, в случае ДТП) развиваются прогиб и коллапс этих поддерживающих структур, вследствие чего возникает перелом верхней челюсти.
Траектория перемещения отломанных фрагментов при переломе верхней челюсти зависит от травмирующей силы, места крепления жевательных мышц, площади отломка. Кзади поврежденный фрагмент смещается под воздействием кинетической энергии удара, вниз – в результате тяги мышц. Медиальные крыловидные мышцы способствуют неравномерному перемещению отломков в направлении книзу, вследствие чего задние фрагменты смещаются больше передних.
Классификация
Переломы верхней челюсти разделяют на 3 группы:
- Ле Фор 1 – нижний перелом верхней челюсти. Возникает при повреждении верхней губы в момент, когда челюсти разомкнуты. При этом альвеолярный отросток лишается опоры и остается открытым, в результате чего при ударе наблюдается отделение нижней части верхней челюсти от ее тела. Нарушение целостности выявляют и в участке нижних стенок гайморовых синусов.
- Ле Фор 2 – средний перелом верхней челюсти. Основная причина – сильный прямой удар в участок носовых костей при сомкнутых челюстях. Также 2 тип перелома верхней челюсти может возникнуть при отраженном повреждении подбородка, когда травмирующая сила передается на верхнюю челюсть через нижние зубы. При этом происходит отделение массива, включающего верхнечелюстную кость и кости носа.
- Ле Фор 3 – верхний перелом верхней челюсти. Возникает при травмировании участка орбиты или при косом ударе относительно вертикальных анатомических структур лицевого скелета. Поврежденный верхнечелюстно-скуловой комплекс отделяется от костей черепа. У пациентов присутствует характерная неврологическая симптоматика.
Симптомы переломов верхней челюсти
У пациентов с 3 типом перелома верхней челюсти выявляют припухлость верхней губы, нарушение носового дыхания. Основные жалобы сводятся к болезненности в участке травмированной челюсти, нарастании болевого синдрома при смыкании зубов. Если смещения отломка при переломе верхней челюсти нет – фиссурно-бугорковый контакт в норме. В результате перемещения поврежденного дистального участка вниз пациент указывает на наличие стороннего тела в горле. В зависимости от траектории смещения отломка может наблюдаться нарушение смыкания зубов в сагиттальной, трансверзальной или вертикальной плоскостях.
При переломе верхней челюсти по 2 типу кровоизлияние локализуется в тканях вокруг орбиты, в результате чего возникают хемоз, экзофтальм. Горизонтальные параметры лица уплощаются, вертикальные удлиняются. При сжатии зубов усиливается болезненность. При 2 типе перелома верхней челюсти снижается обоняние, появляется слезотечение. Язычок мягкого неба дислоцируется вниз.
Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор 1 сочетается с повреждением костей основания черепа. У пациентов наблюдается выраженный отек тканей. Кровью пропитываются конъюнктива, склера, ткани периорбитального участка. Смещение язычка мягкого неба книзу вызывает першение в горле, тошноту. Дислокация кзади верхней челюсти может привести к механической асфиксии вследствие перекрытия дыхательных путей. При повреждении зрительного и глазодвигательного нервов нарушается зрение, может развиться косоглазие.
Диагностика
При внеротовом осмотре пациентов с 3 типом перелома верхней челюсти выявляют нарушение целостности скулоальвеолярных гребней: отек тканей, ссадины, увеличение вертикальных параметров лица. На границе перехода неподвижной слизистой альвеолярного отростка в подвижную, а также на твердом небе диагностируют кровоизлияния. Смещение поврежденных отделов при переломе верхней челюсти приводит к разрыву слизистой. Дислокация заднего фрагмента вниз является причиной удлинения мягкого неба.
В ходе пальпаторного обследования на альвеолярном отростке определяют неровности, западения. При надавливании на крючки крыловидных отростков пациент ощущает болезненность в зоне, соответствующей линии перелома верхней челюсти. Чаще наблюдается дизокклюзия в переднем участке, реже диагностируют патологии прикуса по трансверзали и сагиттали. Касание кончиком зонда слизистой оболочки альвеолярного отростка пациент не ощущает, что говорит о потере болевой чувствительности. На КТ при переломе верхней челюсти 3 типа выявляют участки нарушения целостности в зонах грушевидной апертуры и скулоальвеолярных гребней, снижение прозрачности гайморовых синусов.
При переломе верхней челюсти по 2 типу симптом очков положительный – периорбитальная зона сразу после повреждения пропитывается кровью. Наблюдаются хемоз, экзофтальм, слезотечение. Болевая чувствительность кожи в участках, соответствующих уровню повреждения, снижена. В переднем отделе, как правило, дизокклюзия. В ходе пальпаторного обследования врач-стоматолог определяет подвижность верхнечелюстной кости на границе с глазницей, в участке скулоальвеолярного гребня, а также в области шва, соединяющего лобную кость с верхней челюстью. Эти же изменения удается диагностировать при проведении рентгенографического исследования.
При переломе верхней челюсти по 1 типу наблюдаются диплопия, хемоз, экзофтальм, субконъюнктивальные геморрагии, отек век. Если пациент лежит, выявляют энофтальм. В сидячем положении диплопия усиливается, при смыкании зубов уменьшается. Пальпаторно при верхнем переломе верхней челюсти удается выявить неровность в участках лобноверхнечелюстного, а также скулолобного швов, скуловой дуги. Проба нагрузки положительная. На компьютерной томографии обнаруживают нарушение целостности в участке корня носа, скуловой дуги, лобно-скулового шва, клиновидной кости. Диагностическим тестом, определяющим наличие ринореи, является проба носового платка. После высыхания структура ткани, пропитанной ликвором, остается неизменной. Если платок стал жестким, значит, ликвореи нет, с носовых ходов выделяется серозное содержимое.
Дифференцировать перелом верхней челюсти необходимо с другими повреждениями костей челюстно-лицевого скелета. Все пациенты должны быть обследованы челюстно-лицевым хирургом, а также невропатологом. При повреждении гайморовых пазух, зрительного нерва, костей черепа лечение проводят совместно с нейрохирургом, реаниматологом, офтальмологом, оториноларингологом.
Лечение переломов верхней челюсти
Лечение переломов верхней челюсти состоит из этапов репозиции, фиксации отломков, иммобилизации кости. При транспортировании пациента в специализированное учреждение на лобную кость и подбородок накладывают бинтовые повязки для обеспечения временной фиксации челюстно-лицевого комплекса. Краниофасциальное крепление при переломе верхней челюсти подразумевает использование назубных шин вместе с подковообразной скобой, которую устанавливают в области лобной кости.
При хирургическом способе лечения переломов верхней челюсти производят репозицию поврежденных отломков с их последующей фиксацией к здоровым костям лицевого скелета. Наиболее распространенным способом остеосинтеза является использование проволочных швов и титановых минипластин, соединяющих поврежденные и неподвижные кости челюстно-лицевого участка. При переломах верхней челюсти по 2 и 3 типам титановый винт вводят в скуловую кость, так как именно эта кость является близлежащей опорой для поврежденного отломка.
Доступ производят по переходной складке в проекции перелома верхней челюсти. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, скелетируя фрагменты кости. Титановые винты вкручивают в скуловую кость и в альвеолярный отросток между большими коренными зубами под углом 90 градусов к линии перелома. После выполнения репозиции отломков винты соединяют между собой с помощью титановой проволоки, концы которой скручивают. После укладки слизисто-надкостничного лоскута рану ушивают.
При переломе верхней челюсти по 3 типу разрез делают по линии наружного края орбиты. Отслаивают лоскут в участке скулового отростка лобной кости, вводят титановый винт. Лигатуру проводят вокруг головки минипластины и под скуловой костью, выводят в преддверье ротовой полости между молярами, где фиксируют к головке второго вкрученного винта. При своевременно начатом лечении перелома верхней челюсти прогноз благоприятный. Формирование костной мозоли происходит в течение 2 месяцев. Посттравматические отеки рассасываются на протяжении 7 дней, субконъюнктивальные геморрагии удерживаются несколько недель. При позднем обращении возникает неправильное сращение отломков. В таком случае нужно проводить репозицию фрагментов кости после возобновления линии перелома верхней челюсти.
Источник
Механизм переломов верхней и нижней челюсти
По месту возникновения переломы могут быть прямыми, когда они возникают на месте непосредственного приложения силы на определенную точку или участок верхней или нижней челюсти, и непрямыми, или отраженными, когда, кроме перелома, на месте удара или резкого давления возникает напряжение на противоположном участке дуги нижней челюсти, где и происходит перелом на месте чрезмерного перегиба или в физиологически слабом месте.
Для возникновения отраженного перелома не обязательно, чтобы на месте приложения силы на противоположной стороне произошел перелом, — для этого достаточно более или менее сильного давления или вдавления на определенном участке нижней челюсти. Перелом от контрудара при перегибе возникает не только на нижней челюсти, он возможен и на других частях скелета: на черепной коробке, на грудной клетке, костях таза, там, где имеется замкнутый круг костей.
Переломы челюстей вызываются разными видами механического воздействия, из них главные: сжатие, разрыв, сгибание и сдвиг.
Верхняя челюсть, благодаря ячеистому строению, значительно противостоит внешним насилиям, но не обладает достаточной упругостью и ломается от прямого насилия. На месте непосредственного приложения силы возникают проникающие в челюстные полости переломы от действия острых или притуплённых предметов, пуль, осколков снарядов. При действии на верхнюю челюсть предметов с широкой поверхностью, например, при падении балки, камня, комьев земли при обвалах, при ударе прикладом ружья, перелом происходит не на месте непосредственного прикосновения; здесь могут пострадать носовые кости, но давление передается по кости по продолжению на пункты, где верхняя часть слабее соединена с основанием черепа и лицевыми костями, или на ее внутренние слабые места, например, по линии, проходящей над альвеолярными отростками. Таким образом, здесь имеет место не контрудар, а давление в определенном направлении на тело верхней челюсти, сжатие, сдвиг.
На верхней челюсти линии перелома очень разнообразны, хотя, как мы увидим ниже, они расположены обычно на определенных типичных местах.
При значительном насилии верхняя челюсть может быть оторвана от своего основания или вколочена внутрь к основанию черепа.
Непрямые переломы верхней челюсти могут возникать в направлении действующей силы снизу вверх через нижнюю челюсть.
На нижней челюсти происходят переломы главным образом от перегиба, затем от сжатия, сдвига, разрыва и от огнестрельных ранений.
Переломы от перегиба. Так как нижняя челюсть имеет форму сильно согнутой дуги, концы которой фиксированы у основания черепа, то она вместе с основанием черепа представляет замкнутый круг. При действии силы на одну из периферических точек свободной части этого круга, в направлении снаружи внутрь, наибольшее напряжение испытывают части дуги на месте наибольшего сгиба, соответствующего подбородочной части дуги и местам вблизи фиксации суставных головок, соответствующих области шеек суставных отростков.
Ввиду совпадения этих участков наибольшего напряжения с анатомическими точками наиболее слабых мест нижней челюсти, непрямые переломы как раз и наблюдаются в этих местах, т. е. в области клыков, шеек, суставных отростков углов нижней челюсти. На месте приложения силы происходят как прогибы, так и прямые переломы с одновременными непрямыми переломами.
Прочность и эластичность челюстной дуги имеют известные пределы. Когда давление на нее переходит границы сопротивления, кость не выдерживает — наступают прямые и непрямые переломы, в зависимости от направления и места приложения силы. По приведенным схематическим рисункам (Вассмунд) легко представить механизм возникновения переломов.
При направлении действующих сил на дугу, концы которой укреплены в суставных ямках, равномерно с двух сторон, наибольшему сгибанию подвергается средняя часть нижней челюсти, и перелом наступает в середине подбородочной части или несколько сбоку ввиду особой прочности подбородка на средней линии.
При несимметричном направлении сил на угол нижней челюсти или область премоляров с одной стороны, при противодействии с боковой стороны подбородка — с другой перелом наступает на месте наибольшего перегиба в области клыка или боковых резцов.
Кроме того, в этом случае может одновременно произойти прямой перелом на месте приложения силы, т. е. в области угла нижней челюсти.
Хронические воспалительные заболевания
Удар или сильное давление на подбородок в направлении к суставным концам восходящих ветвей производит прямой перелом в области подбородка и непрямой перелом шейки суставного отростка с одной или с обеих сторон кнаружи, вследствие чрезмерного расширения дуги, фиксированной на концах в суставных ямках.
При одностороннем действии силы на широкую поверхность челюсти в горизонтальном направлении получается непрямой перелом шейки со стороны, противоположной силе, а иногда и одновременный перелом в области клыка или премоляров, тоже с противоположной стороны.
При действии силы на ограниченное место с боковой стороны происходит прямой перелом в месте приложения силы, иногда с надломом шейки с противоположной стороны.
Так как нижняя челюсть согнута еще по ребру там, где восходящие ветви отходят от горизонтальных ветвей, то удар по подбородку вызывает Перегиб челюстной дуги в этом направлении. Отсюда возникает перелом шейки суставного отростка с одной или с обеих сторон с надломом угла нижней челюсти (рис. 37).
Переломы от разрыва наблюдаются на венечном отростке нижней челюсти (по Шредеру). Венечный отросток может оторваться при сжатых челюстях, когда височные мышцы напряжены и наносится удар по подбородку сверху вниз, или при сильном боковом ударе.
На восходящей ветви наблюдаются переломы от сжатия, когда сила действует от угла нижней челюсти в продольном направлении к суставной ямке. Здесь наступает обычно поперечный перелом восходящей ветви, причем нижний отломок скользит кверху почти параллельно верхнему отломку (рис. 38).
Переломы от сдвига возникают чаще всего на восходящей ветви нижней челюсти в продольном направлении. Моментом, облегчающим возникновение этого перелома, служит отсутствие зубов на соответствующей стороне верхней или нижней челюсти (рис. 39, а, б).
Задняя половина восходящей ветви нижней челюсти фиксируется через соответствующую суставную головку в суставной ямке на основании черепа. Передняя же часть, соответствующая венечному отростку, опоры вверху не имеет и при ударе снизу вверх (в нижнюю челюсть) впереди угла передняя часть восходящей ветви откалывается в продольном направлении, причем передний отломок, связанный со всей остальной передней частью челюсти, скользит кверху в плоскости, параллельной заднему отломку.
Опухоли шеи
Косой перелом от сдвига может произойти и в области подбородка с одной или с обеих сторон при сильном и быстром ударе, направленном снизу и косо вверх по подбородку, при одновременной фиксации восходящей ветви (рис. 39, в).
Характерным примером перелома от сдвига служит перелом шейки бедра с одной. или с двух сторон при падении с высоты на выпрямленные ноги. В тот момент, когда ноги в таком положении коснутся земли, головка бедра, фиксированная в суставной ямке, вместе с туловищем продолжает по инерции двигаться вниз. Происходит перелом шейки бедра по вертикальной линии, причем отломки скользят своими поверхностями излома параллельно друг другу в противоположном направлении (рис. 40).
Механизм огнестрельных переломов занимает особое место. Все огнестрельные переломы происходят от прямого действия пули или осколка снаряда. Инерция движущейся пули на близком расстоянии настолько велика, что здесь не может быть речи о перегибе, сдавлении или сдвиге. В момент выстрела вся челюсть, кроме определенного участка, подвергающегося раздроблению от действия пули, остается неподвижной. На ней могут быть только трещины по продолжению от раздробленных участков кости. На близком расстоянии кость дробится на мелкие осколки, занимающие больший или меньший участок в прямой зависимости от плотности кости. Во втором поясе могут встречаться дырчатые переломы, особенно от тупоконечных автоматных пуль, в третьем поясе — крупнооскольчатые переломы. Крупные осколки артиллерийских снарядов отрывают на близком расстоянии части челюсти вместе с мягкими тканями, а на излете производят ушибы и простые переломы.
Источник