Механизм травмы при переломе лодыжки

Перелом лодыжек – одна из самых распространенных скелетных травм. Может возникать у пациентов любого возраста и пола, однако чаще страдают люди среднего и пожилого возраста, что обусловлено ухудшением координации движений и общей физической формы. Частота переломов лодыжек резко увеличивается зимой, особенно в период гололедицы. Повреждение может сопровождаться или не сопровождаться разрывом связок, подвывихом и смещением отломков. Бывает одно-, двух- или трехлодыжечным. Прогноз, а также тактика и сроки лечения зависят от особенностей перелома.

Патология может сочетаться с переломами других костей конечностей, повреждением грудной клетки, ЧМТ, переломом таза, тупой травмой живота, повреждением почки и т. д. Изолированные переломы лодыжек, как правило, закрытые. При сочетанной травме нередко наблюдаются открытые повреждения и размозжения. Лечение осуществляют врачи-травматологи.

Перелом лодыжек

В зависимости от механизма повреждения в травматологии и ортопедии различают следующие виды переломов лодыжек:

• Пронационно-абдукционные. Возникают при чрезмерном насильственном поворачивании стопы кнаружи. Характерны отрывы внутренней лодыжки у основания в сочетании с переломом наружной лодыжки на уровне сустава или на 5-7 см выше него, в самой тонкой части малоберцовой кости. Возможен разрыв передней межберцовой связки с незначительным (1-2 мм) расхождением берцовых костей. В тяжелых случаях наблюдается разрыв обеих межберцовых связок с образованием выраженного подвывиха кнаружи.
• Супинационно-аддукционные. Возникают при насильственном чрезмерном повороте стопы кнутри. Характерен перелом наружной лодыжки на уровне сустава либо отрыв верхушки наружной лодыжки. Линия излома внутренней лодыжки располагается выше, чем при пронационно-абдукционных переломах, и нередко захватывает нижневнутреннюю часть большеберцовой кости. Возможен подвывих стопы кнутри.
• Ротационные переломы. Образуются при чрезмерном выворачивании стопы (как правило, кнаружи, реже – кнутри). Обычно наблюдается перелом обеих лодыжек на уровне сустава, при форсированном воздействии возможен также отрыв заднего края большеберцовой кости с образованием треугольного отломка.
• Изолированные сгибательные переломы заднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном подошвенном сгибании стопы, выявляются очень редко. Сопровождаются образованием треугольного отломка. Смещение, как правило, отсутствует.
• Изолированные разгибательные переломы переднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном тыльном сгибании стопы или при прямом ударе по передней поверхности голеностопного сустава. При такой травме треугольный отломок образуется не по задней, а по передней поверхности большеберцовой кости, обычно наблюдается смещение фрагмента кпереди и кверху.
• Комбинированные (сочетанные). Возникают при одновременном действии нескольких перечисленных выше механизмов.

В клинической практике переломы одной лодыжки называют однолодыжечными, переломы обеих лодыжек (внутренней и наружной) – двухлодыжечными, переломы обеих лодыжек и переднего или заднего края большеберцовой кости – трехлодыжечными. Одно- и двухлодыжечные повреждения в 50-70% случаев не сопровождаются смещением фрагментов. Трехлодыжечные переломы относятся к категории тяжелых повреждений, при них, как правило, наблюдается выраженное смещение, расхождение вилки голеностопного сустава, подвывих и разрыв связок.

Пациент жалуется на боль в голеностопе или области травмированной лодыжки. Выраженность симптомов напрямую зависит от степени повреждения связочного аппарата, а также от смещения лодыжек, стопы и периферического конца большеберцовой кости. При повреждениях без смещения (особенно однолодыжечных) клиническая картина может напоминать ушиб или надрыв связок. Отек локальный, кровоизлияния в области сустава выражены незначительно или отсутствуют. Опора и движения умеренно затруднены. Осевая нагрузка по оси голени болезненна, но возможна. При пальпации боль локализуется выше верхушки лодыжек. Выявляется положительный «симптом иррадиации» — боль в области лодыжек при сжатии костей голени в средней трети.

При переломах со смещением сустав сильно отечен, деформирован. Кожа с синюшным или багровым оттенком, имеются выраженные кровоподтеки, иногда распространяющиеся на тыл стопы и подошву. Лодыжки не контурируются из-за отека. Между голенью и стопой образуется угол, открытый кнаружи или кнутри (в зависимости от вида подвывиха). Отмечается патологическая подвижность, в некоторых случаях определяется крепитация. Движения и опора невозможны из-за боли.

Переломы лодыжек следует дифференцировать с повреждением связок голеностопного сустава. При переломах боль, как правило, локализуется выше, максимальная болезненность определяется при пальпации костей, а не мягкотканных образований. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенография голеностопного сустава в двух стандартных проекциях (боковой и переднезадней). На снимках определяются линии изломов, направление и степень смещения отломков, вид подвывиха и степень расхождения берцовых костей. В сомнительных случаях назначают КТ голеностопного сустава, при необходимости оценить состояние мягкотканных структур – МРТ голеностопного сустава.

Репозиция и гипсовая иммобилизация

Основной задачей при лечении повреждений лодыжек является точное восстановление нарушенных анатомических соотношений между различными элементами голеностопного сустава, поскольку без такого восстановления нормальное функционирование сустава невозможно. При переломах без смещения соотношение между элементами сустава не нарушено, поэтому достаточно наложить гипсовую повязку сроком на 4-8 недель. При переломах со смещением проводится одномоментная закрытая репозиция.

Репозиция осуществляется под местной анестезией в условиях стационара. При подвывихе сустава кнаружи травматолог одной рукой надавливает на наружную поверхность сустава, а другой – на внутреннюю поверхность голени выше лодыжки. После вправления подвывиха он сдавливает вилку голеностопного сустава, устраняя расхождение берцовых костей. При подвывихе сустава кнутри проводятся аналогичные манипуляции, но руки травматолога располагаются наоборот: одна – на внутренней поверхности сустава, вторая – на наружной поверхности голени выше лодыжки.

При повреждении заднего края большеберцовой кости стопу выводят вперед, производя тыльное сгибание, при повреждении переднего края – назад, производя подошвенное сгибание. Затем на ногу накладывают гипсовый сапожок в положении гиперкоррекции и выполняют контрольные снимки. Пациенту назначают обезболивающие и УВЧ. После спадания отека гипс циркулируют. Срок иммобилизации зависит от характера повреждения и составляет 4 недели при однолодыжечных переломах, 8 недель – при двухлодыжечных переломах и 12 недель – при трехлодыжечных переломах.

Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому вмешательству является неустранимое смещение лодыжек, подвывих стопы и расхождение вилки сустава, а также невозможность удержания фрагментов в правильном положении. Кроме того, операции проводят при несросшихся переломах, интенсивных болях, выраженных нарушениях функции и статики. При свежих повреждениях хирургическое вмешательство обычно осуществляется на 2-5 день после травмы, при застарелых – в плановом порядке.

Внутреннюю лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем или винтами. При разрывах межберцового синдесмоза производят сближение берцовых костей, используя длинный винт или специальный болт. Для фиксации наружной лодыжки применяют гвоздь или спицу. При переломах заднего и переднего края производят остеосинтез лодыжек винтом или гвоздем. Затем рану послойно ушивают и дренируют, на ногу накладывают гипс. В послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию, назначают анальгетики, УВЧ и лечебную физкультуру. После снятия гипса осуществляют мероприятия по разработке сустава.

Переломы лодыжек без смещения, как правило, хорошо срастаются и в дальнейшем не доставляют неудобства пациентам. Иногда отмечаются нерезкие боли, связанные с изменением погоды или со значительной нагрузкой на сустав. При правильно отрепонированных переломах со смещением изредка развивается посттравматический дистрофический болевой синдром – выраженные боли в стопе и голеностопном суставе, делающие невозможной опору на ногу. Причиной развития такого синдрома являются сосудистые и нейротрофические нарушения. Лечение консервативное – электрофорез с новокаином, парафин, новокаиновые блокады, ЛФК и витаминотерапия. Обычно выздоровление наступает в течение года.

Исходом нерепонированных переломов лодыжек со смещением становятся постоянные боли, деформация и отек сустава, ограничение движений, неустойчивость и неуверенность при ходьбе, хромота. Быстро развивается деформирующий артроз, который еще больше затрудняет опору и движения в голеностопном суставе. В подобных случаях требуются восстановительные операции, которые могут предусматривать иссечение рубцовых тканей, остеосинтез с применением различных металлоконструкций, использование костных трансплантатов и пластику связок. Профилактика заключается в проведении мероприятий по снижению уровня травматизма.

Перелом лодыжек – это внутрисуставное повреждение, поэтому помимо помощи травматолога, при внутрисуставных повреждениях всегда необходима работа с реабилитологом. 

• Чтобы получить перелом
  лодыжек, надо подвернуть стопу

Зимой это происходит много чаще. Поэтому
переломы лодыжек – самая частая травма зимнего времени. Стопу можно подвернуть
кнаружи и кнутри. Как правило, перелом лодыжек – это комбинация повреждений
связок и костей, где повреждения связок играют не меньшую роль, чем повреждения
и переломы костей. Возможность консервативного или хирургического лечения
зависит от этой комбинации повреждения мягких тканей и переломов костей.

При переломе лодыжки следует как можно скорее обратиться к
врачу. Здесь важна верная диагностика, поскольку переломы лодыжек бывают очень
и очень разнообразными. Необходимо получить экспертное мнение — нужно ли
оперировать, и если оперировать – то что и как именно.

• Механизм перелома
  лодыжки

Если говорить об анатомии голеностопного сустава, то
выделяют наружную лодыжку, являющуюся естественным продолжением малоберцовой кости,
и внутреннюю лодыжку, которой заканчивается большеберцовая кость. И по сути
дела наружная лодыжка и внутренняя лодыжка с большеберцовой костью образуют то,
что называется вилкой голеностопного сустава. В этой вилке находится таранная
кость, основные движения которой – сгибание-разгибание. Стопа человека может
ротироваться наружу-внутрь, может супинироваться или пронироваться, т.е.
загибаться внутрь или кнаружи, но в определённых пределах. Когда эти пределы резко
и непреднамеренно нарушаются – происходит перелом. Например, человек поскользнулся,
вся нагрузка пошла на одну стопу – кость не выдержала нагрузки. Иногда говорят
о трёхлодыжечном переломе и «задней лодыжке». На самом деле, задней лодыжки не
существует. Но такой термин есть, потому что есть мощные задние связки
межберцового синдесмоза, и они фиксируются к задним отделам большеберцовой
кости. Иногда это называют треугольником Фолькмана. И вот при ряде повреждений связки
оказываются сильнее кости, и треугольник Фолькмана отрывается. В этом случае и
говорят о трёхлодыжечном переломе.

• Сложности диагностики

Как правило, для диагностики перелома лодыжки КТ или МРТ
делать не нужно, в 90% случаев достаточно обычной рентгенограммы в двух или в
трёх проекциях. МРТ при переломах лодыжек не несёт никакой дополнительной
информации, кроме той, которую врач определяет по механизму повреждения. Однако
бывают ситуации, когда оказывается необходимой КТ.

Есть мнение, что рентгенограмму пациент может сделать в
какой угодно клинике и принести результат лечащему врачу. Нет, это ошибочно. Для
того, чтобы врач смог рассмотреть мелкие детали и принять верное решение, рентгенограмма
должна быть очень хорошего качества. На рентгенограмме плохого качества некоторые
детали будут просто не видны. А от мелких деталей как раз и зависит выбор
методики и результат лечения. Для диагностики перелома лодыжки выполняют передне-заднюю
рентгенограмму. Эта проекция позволяет врачу оценить положение костей и
целостность межберцового синдесмоза. Дело в том, что большеберцовая и
малоберцовая кости образуют вместе вилку голеностопного сустава. Эта вилка имеет
некоторую подвижность, это не жесткое сращение между двумя костями. Большеберцовая
и малоберцовая кости остаются раздельными, но они объединены плотным
соединительнотканным соединением. И вот это соединение – так называемый
межберцовый синдесмоз – может быть подвержено разрывам. Лучевые диагносты
Ильинской больницы имеют обширный опыт проведения рентгенологических исследований
при травмах лодыжек. Они в совершенстве владеют специальными укладками и
предоставляют травматологам-ортопедам высококачественные диагностические изображения
и их интерпретацию. Подробней об отделении лучевой диагностики Ильинской
больницы можно узнать здесь.

На рентгенограмме есть множество деталей, на которые травматолог
обращает внимание. Иногда требуется сделать рентгенограмму всей голени. Дело в
том, что наружная лодыжка – это часть малоберцовой кости. И при переломе
лодыжек перелом малоберцовой кости может быть очень далеко от зоны
голеностопного сустава, под коленным суставом, например. Положим, стопа была
вывихнута кнаружи, и в момент вывиха малоберцовая кость ушла далеко вверх и не
сломалась, оказавшись прочной. А синдесмоз порвался по всей длине. При этом
малоберцовая кость так далеко отклонилась, что произошел перелом в ее верхней
части. И если рассматривать только рентгенограмму голеностопного сустава, может
показаться, что это небольшой объем повреждения. А на самом деле это тяжелейшее
повреждение, поскольку межкостная мембрана разорвана на всём протяжении.

КТ выполняется при переломах внутренней лодыжки, когда стопу
подвернули не кнаружи, а кнутри. Дело в том, что таранная кость, которая
находится в вилке голеностопного сустава, может придавить внутреннюю лодыжку.
Тогда получится не только перелом, но и вдавление, импрессия фрагмента. И на обычной рентгенограмме этого
практически не видно, а на КТ видно, что есть целый фрагмент, который
необходимо установить на место. Также КТ показана при переломах заднего края
большеберцовой кости. Есть и ещё один момент: у большеберцовой и малоберцовой
кости достаточно «близкие отношения», т.е. малоберцовая кость должна лежать
точно в вырезке, которую природа создала на большеберцовой кости. Иногда по
обычным рентгенограммам невозможно понять, лежит ли она в этой вырезке или нет,
и в этом случае помогает КТ.

• Показания к
  хирургическому лечению

Вопрос, который более всего волнует пациентов – можно ли
перелом лодыжки лечить без операции, консервативно? Да. Можно в том случае,
если перелом лодыжки является стабильным. Исследования этого вопроса были
проведены еще в 60-70х годах, с тех пор существует консенсус, что называть
стабильным переломом голеностопного сустава. Стабильным является перелом, когда
повреждена одна структура: или одна кость, или одна связка. К примеру, перелом
наружной лодыжки без разрыва внутренних связок можно лечить консервативно. А
перелом наружной лодыжки с разрывом внутренней дельтовидной связки – нельзя,
потому что это уже повреждение двух структур, нестабильный перелом. В этой
ситуации консервативное лечение может привести к неблагоприятным последствиям,
требуется хирургическое лечение. И когда говорят про двухлодыжечный перелом, то
вне зависимости от стояния отломков, практически всегда необходимо
хирургическое лечение. На рентгенограмме стояние отломков одно. Но неизвестно,
что будет с отломками через несколько секунд. Даже при изменении положения
пальцев – не говоря уже об изменении положения в голеностопном суставе – могут
произойти сдвиги. Двухлодыжечный и трёхлодыжечный переломы – это практически всегда
показания для хирургического лечения.

• Хирургическая
  операция

При относительно лёгком повреждении мягких тканей операция
может быть выполнена в течение первых суток: от 6 до 10 часов с момента травмы.
При тяжёлых повреждениях врачи иногда вынуждены ждать, пока спадет отек — до 10
суток. Появление морщин на коже означает, что отёк ушёл. Что касается фиксации,
то в случае перелома лодыжки необходимости в новейших металлических
конструкциях нет. Нужна просто надёжная пластина, которая позволяет фиксировать
малоберцовую кость. Для внутренней лодыжки, как правило, достаточно винтов. Иногда
ортопеды используют винты в сочетании с некоторыми типами пластин и даже
проволокой. Для заднего края большеберцовой кости, если он оторван, тоже используются
винты, редко – пластины. Состояние мягких тканей определяет, нужна ли внешняя
фиксация после операции (иммобилизация). Может быть небольшой перелом наружной
лодыжки, но тяжелейшее повреждение мягких тканей. В этом случае необходимо наложить
современную фиксирующую повязку на 7 — 10 дней, в тяжёлых случаях – на 2 недели.

• Послеоперационный
  период

Перелом лодыжек – это внутрисуставное повреждение. А при
внутрисуставных повреждениях всегда необходима работа с реабилитологом. Пациент
должен четко выполнять рекомендации реабилитолога — над восстановлением подвижности
в суставе и над восстановлением нагрузки придётся серьёзно поработать. При
внутрисуставном переломе пациентам приходится пользоваться костылями. Очень
редко бывают повреждения, когда врач может рекомендовать не ограничивать
нагрузку. Как правило, она ограничивается на период от 6 недель до 2,5 месяцев
в зависимости от характера и локализации переломов. Но ситуаций, когда больной после
операции должен «носить» ногу не существует, на ногу всегда надо «приступать»,
иначе разовьётся местный остеопороз.