Механизм переломов и их классификация
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава I. Повреждения длинных трубчатых костей
Действие тупого предмета на кость в поперечном направлении (под углом 90—75°)
Одномоментная двусторонняя компрессия кости в поперечном направлении
Глава II. Общие данные о повреждениях плоских костей
Глава III. Повреждения костей черепа
Развитие напряжений в костях черепа при внешнем воздействии
Повреждения черепа при вертикальном направлении внешнего воздействия
Повреждения черепа при внешнем воздействии, направленном спереди
Повреждения черепа при внешнем воздействии, направленном сзади
Повреждения черепа при воздействии сбоку
Повреждения лицевого скелета
Глава IV. Повреждения костей грудной клетки (без повреждения позвоночника)
Повреждения отдельных костей
Повреждения комплекса грудной клетки
Глава V. Повреждения костей таза
Повреждения при ударе
Повреждения при компрессии
Глава VI. Некоторые приемы исследования повреждений скелета
Литература
Введение
Повреждения плоских и длинных трубчатых костей встречаются весьма часто.
Знание механизмов таких повреждений помогает травматологам правильно ориентироваться в выборе метода лечения, а судебным медикам — при решении вопросов об условиях и обстоятельствах травмы.
К настоящему времени описаны отдельные закономерности повреждений скелета человека твердыми тупыми предметами, в особенности частями движущегося автотранспорта.
Однако среди судебных медиков нет единства взглядов на механизмы повреждений костей скелета. Мы поставили своей задачей исследовать характер и особенности повреждений плоских и длинных трубчатых костей, а также комплексов плоских костей (черепа, грудной клетки, таза), вызванных твердыми тупыми предметами.
В судебно-медицинском понимании следует считать тупыми такие предметы, которые во время действия сдавливают предмет какой-либо плоскостью. Действие
тупого предмета может осуществляться под прямым углом или близким к нему (удар или сдавление краем, всей поверхностью), а также под острым углом
(скольжение краем, всей поверхностью). Учитывая исключительное многообразие твердых тупых предметов,
которые могут причинять повреждения, мы их сгруппировали по отдельным основным признакам.
Одним из главных моментов, определяющим механизм действия предмета на костную ткань, является величина площади, которой наносится повреждение. Так, например, предмет, равный по ширине двум диаметрам длинной трубчатой кости, при ударе способен «выбить» такой же по величине фрагмент, в то время как повреждающий предмет с меньшим диаметром формирует оскольчатый (или безоскольчатый) перелом. Все предметы по величине площади, которой наносится повреждение, мы разделили на две группы: А — предметы, у которых площадь равна или больше травмируемой поверхности части тела, и Б — предметы, у которых
площадь меньше травмируемой поверхности части тела.
В каждой из групп предметов были выделены подгруппы по признакам формы повреждающей поверхности.
Повреждения, причиняемые предметами группы А. чаще всего бывают при компрессии. Действие таких предметов на тело человека под острым углом вызывает
повреждение костей в виде своеобразного шлифа после разрушения мягких тканей например при волочении.
Действие края ударяющей плоскости твердого тупого предмета по своему характеру и механизму весьма сходно с повреждениями, причиняемыми тупогранными
предметами. Следует отметить, что самые частые и наиболее обширные повреждения возникают в результате действия на тело человека плоских твердых предметов.
При решении вопросов, связанных с изучением законов деформации костной ткани, нами были использованы современные методы, применяемые в учении о сопротивлении материалов и строительной механике.
Как известно, сопротивляемость исследуемого объекта внешним нагрузкам зависит не только от характеристики вещества этого объекта, но и от его формы (архитектоники). Исходя из этого положения, мы изучили особенности строения отдельных костей, их комплексов и применили физико-математические методы
расчета конкретных условий деформации костной, ткани. Результаты экспериментальных исследований были апробированы на практическом судебно-медицинском
материале при исследовании лиц, погибших вследствие повреждений, причиненных твердыми тупыми предметами, в том числе и частями движущегося автотранс
порта. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что по характеру и особенностям разрушения костей, представляется возможным диагностировать механизмы,
их переломов (по типу сгибания, разрыва, сдвига, компрессии).
Закономерности повреждений комплексов плоских костей, возникающих от воздействия на них твердыми, тупыми предметами, изучались нами в связи с направлением действия повреждающего орудия и особенностями формы этих комплексов. Наши исследования, проведенные с применением метода электротензометрии и физико-математических расчетов, показывают, что деформация комплексов плоских костей происходит по законам, обусловленным особенностями их строения. Сравнение формы этих плоских костей с простыми геометрическими телами при изучении механизмов повреждений не позволяет удовлетворительно объяснять ни механизмы, ни особенности травмы. Исследуя деформацию комплексов плоских костей при травме твердыми тупыми предметами, мы изучали также силовые напряжения, возникающие в различных их точках и отделах.
Это позволило выявить места концентрации силовых напряжений и их отношение к точкам внешнего воздействия и опоры. В точках опоры, как известно из механики, при внешнем воздействии возникает равное по силе, но обратное по направлению противодействие, что важно учитывать при понимании механизмов травмы.
Особенности повреждений плоских и длинных трубчатых костей, возникающих при применении твердых тупых предметов (костные осколки, «веерообразные»
трещины, локализация, характер линий переломов, «вспучивание» плоской кости и т. д.), выявляются с помощью рентгено- и томографии в случаях несмертельных
повреждений. При этом условии можно судить о механизмах травмы и обстоятельствах происшествия при судебно-медицинском освидетельствовании лиц, получивших повреждения от действия твердых тупых предметов. Все это позволило нам составить схемы распределения положительных (сжимающих) и отрицательных
(растягивающих) усилий при различных условиях травмы твердыми тупыми предметами плоских и длинных трубчатых костей. Названные схемы могут быть приме
нены в практической деятельности при решении вопросов о механизмах повреждений, а следовательно, при выяснении условий и обстоятельств травм, что представляет
важное значение при раскрытии преступлений.
…
Источник
Íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè êîñòè ïðè íàãðóçêå, ïðåâûøàþùåé ïðî÷íîñòü ó÷àñòêà ñêåëåòà. Îòíîñèòåëüíûå è àáñîëþòíûå ïðèçíàêè, òèïè÷íûå ìåñòà è êðèòåðèè êëàññèôèêàöèè ïåðåëîìà. Âîññòàíîâëåíèå êîñòíîé òêàíè, ñòàäèè ðåãåíåðàöèè. Ïîñëåäñòâèÿ òðàâìû è ðåàáèëèòàöèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.Allbest.ru/
Ïðèäíåñòðîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò èì. Ò.Ã. Øåâ÷åíêî
Ôàêóëüòåò ôèçè÷åñêîé êóëüòóðû è ñïîðòà
Êàôåäðà «Ñïîðòèâíàÿ ìåäèöèíà»
Ïðåäìåò: Ôèçè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ
Ðåôåðàò
Òåìà:
Ïîíÿòèå ïåðåëîìà, âèäû ïåðåëîìîâ, ïåðåëîìû â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè
Âûïîëíèëà: Èîíîâà Ã.Â.,
Ñòóäåíòêà 43 ãðóïïû
Ïðîâåðèëà: Ìàçóð Å.À.
Òèðàñïîëü 2018 ã.
Ñîäåðæàíèå
1. Ïîíÿòèå ïåðåëîì êîñòè è ïðèçíàêè
2. Êëàññèôèêàöèÿ ïåðåëîìîâ
3. Ïîñëåäñòâèÿ òðàâìû è ðåàáèëèòàöèÿ
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1.Ïîíÿòèåïåðåëîìêîñòèèïðèçíàêè
Ïåðåëîì êîñòè — ïîëíîå èëè ÷àñòè÷íîå íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè êîñòè ïðè íàãðóçêå, ïðåâûøàþùåé ïðî÷íîñòü òðàâìèðóåìîãî ó÷àñòêà ñêåëåòà. Ïåðåëîìû ìîãóò âîçíèêàòü êàê âñëåäñòâèå òðàâìû, òàê è â ðåçóëüòàòå ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ èçìåíåíèÿìè â ïðî÷íîñòíûõ õàðàêòåðèñòèêàõ êîñòíîé òêàíè.
Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ ïðè ïåðåëîìàõ îáóñëîâëåíà ðàçìåðàìè ïîâðåæä¸ííûõ êîñòåé è èõ êîëè÷åñòâîì. Ìíîæåñòâåííûå ïåðåëîìû êðóïíûõ òðóá÷àòûõ êîñòåé ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ ìàññèâíîé êðîâîïîòåðè è òðàâìàòè÷åñêîìó øîêó. Òàêæå áîëüíûå ïîñëå òàêèõ òðàâì ìåäëåííî âîññòàíàâëèâàþòñÿ, ðåàáèëèòàöèÿ ìîæåò çàíÿòü íåñêîëüêî ìåñÿöåâ.
Îòíîñèòåëüíûå ïðèçíàêè ïåðåëîìà:
Áîëü — óñèëèâàåòñÿ â ìåñòå ïåðåëîìà ïðè èìèòàöèè îñåâîé íàãðóçêè. Íàïðèìåð, ïðè ïîñòóêèâàíèè ïî ïÿòêå ðåçêî óñèëèòñÿ áîëü ïðè ïåðåëîìå ãîëåíè.
Îò¸ê — âîçíèêàåò â îáëàñòè ïîâðåæäåíèÿ, êàê ïðàâèëî, íå ñðàçó. Íåñ¸ò îòíîñèòåëüíî ìàëî äèàãíîñòè÷åñêîé èíôîðìàöèè.
Ãåìàòîìà — ïîÿâëÿåòñÿ â îáëàñòè ïåðåëîìà (÷àùå íå ñðàçó). Ïóëüñèðóþùàÿ ãåìàòîìà ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðîäîëæàþùåìñÿ èíòåíñèâíîì êðîâîòå÷åíèè.
Íàðóøåíèå ôóíêöèè ïîâðåæä¸ííîé êîíå÷íîñòè — ïîäðàçóìåâàåòñÿ íåâîçìîæíîñòü íàãðóçêè íà ïîâðåæä¸ííóþ ÷àñòü òåëà è çíà÷èòåëüíîå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè.
Àáñîëþòíûå ïðèçíàêè ïåðåëîìà:
Íååñòåñòâåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè.
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü (ïðè íåïîëíûõ ïåðåëîìàõ îïðåäåëÿåòñÿ íå âñåãäà) — êîíå÷íîñòü ïîäâèæíà â òîì ìåñòå, ãäå íåò ñóñòàâà.
Êðåïèòàöèÿ (ñâîåîáðàçíûé õðóñò) — îùóùàåòñÿ ïîä ðóêîé â ìåñòå ïåðåëîìà, èíîãäà ñëûøíà óõîì. Õîðîøî ñëûøíà ïðè íàäàâëèâàíèè ôîíåíäîñêîïîì íà ìåñòî ïîâðåæäåíèÿ.
Êîñòíûå îòëîìêè — ìîãóò áûòü âèäíû â ðàíå (ðàíåå ñ÷èòàëîñü ïðèçíàêîì îòêðûòîãî ïåðåëîìà. Íà íàñòîÿùèé ìîìåíò, äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà îòêðûòûé èëè èíôèöèðîâàííûé ïåðåëîì, äîñòàòî÷íà âèçóàëèçàöèÿ ïîâðåæäåííûõ êîæíûõ ïîêðîâîâ â îáëàñòè ïåðåëîìà èëè âáëèçè íåãî).
Ïåðåëîìû êîñòåé âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå íàãðóçêè, ïðåâûøàþùåé ïðåäåë èõ ïðî÷íîñòè. Äëÿ êàæäîé êîñòè, ïî ðàçíûì îñÿì, âåëè÷èíû ïðåäåëüíîé íàãðóçêè îòëè÷àþòñÿ. Òèï ïåðåëîìà â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå çàâèñèò îò íàïðàâëåíèÿ âåêòîðà ïðèëîæåííîé ñèëû. Íàïðèìåð, åñëè óäàð ïðèõîäèòñÿ ïåðïåíäèêóëÿðíî òðóá÷àòîé êîñòè, òî âîçíèêàåò ïîïåðå÷íûé ïåðåëîì, ïðè ïðèëîæåíèè âåêòîðà ñèëû ïàðàëëåëüíî îñè êîñòè âîçíèêàþò ïðîäîëüíûå è îñêîëü÷àòûå ïåðåëîìû.
Ñóùåñòâóþò òèïè÷íûå ìåñòà ïåðåëîìîâ. Êàê ïðàâèëî, îíè íàõîäÿòñÿ â òåõ ìåñòàõ, ãäå êîñòü èñïûòûâàåò íàèáîëüøóþ íàãðóçêó, èëè òàì, ãäå å¸ ïðî÷íîñòü íèæå. Ê íàèáîëåå ðàñïðîñòðàí¸ííûì ïåðåëîìàì îòíîñÿòñÿ:
Ïåðåëîì ëó÷åâîé êîñòè â òèïè÷íîì ìåñòå.  70% ñëó÷àÿõ ïî ìåõàíèçìó òðàâìû îí ÿâëÿåòñÿ ðàçãèáàòåëüíûì ïåðåëîìîì.
Ïåðåëîì õèðóðãè÷åñêîé øåéêè ïëå÷åâîé êîñòè.
Îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ãîëåíè â ñðåäíåé òðåòè — òàê íàçûâàåìûé «áàìïåðíûé ïåðåëîì» — øèðîêî ðàñïðîñòðàí¸ííûé âèä òðàâìû, âîçíèêàþùèé, êàê ïðàâèëî, ïðè àâòîäîðîæíûõ òðàâìàõ.
Ïåðåëîì ìåäèàëüíîé è ëàòåðàëüíîé ëîäûæåê.
Ïåðåëîì øåéêè áåäðà. Òðóäíîèçëå÷èìûé, íî äîâîëüíî ðàñïðîñòðàí¸ííûé ïåðåëîì, îñîáåííî ó ïîæèëûõ ëþäåé. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûé ñïîñîá ëå÷åíèÿ — óñòàíîâêà èñêóññòâåííîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.
Ðàçëè÷íûå ïåðåëîìû êîñòåé ÷åðåïà.
Ïîìèìî ýòèõ ìåñò ïåðåëîìîâ âîçìîæíû è ìíîãèå äðóãèå. Ôàêòè÷åñêè, ëþáàÿ êîñòü ìîæåò áûòü ñëîìàíà â ëþáîé òî÷êå íà âñåì å¸ ïðîòÿæåíèè.
2.Êëàññèôèêàöèÿïåðåëîìîâ
Òèïû ïåðåëîìîâ êëàññèôèöèðóþò ïî íåñêîëüêèì êðèòåðèÿì, ýòî ñâÿçàíî ñ îòñóòñòâèåì åäèíûõ ïðè÷èí è ëîêàëèçàöèè ïåðåëîìîâ.
 ñîâðåìåííûõ êëàññèôèêàöèÿõ âûäåëÿþò òèïû ïåðåëîìîâ â çàâèñèìîñòè îò ñëåäóþùèõ ïðèçíàêîâ:
Ïî ïðè÷èíå âîçíèêíîâåíèÿ
Òðàâìàòè÷åñêèå — âûçâàííûå âíåøíèì âîçäåéñòâèåì.
Ïàòîëîãè÷åñêèå — âîçíèêàþùèå ïðè ìèíèìàëüíîì âíåøíåì âîçäåéñòâèè âñëåäñòâèå ðàçðóøåíèÿ êîñòè êàêèì-íèáóäü ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåññîì (íàïðèìåð, òóáåðêóë¸çíûì, îïóõîëåâûì èëè äðóãèì).
Ïî òÿæåñòè ïîðàæåíèÿ
Ïîëíûå.
Áåç ñìåùåíèÿ (íàïðèìåð, ïîä íàäêîñòíèöåé).
Ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Íåïîëíûå — òðåùèíû è íàäëîìû.
Ïî ôîðìå è íàïðàâëåíèþ ïåðåëîìà
Ïîïåðå÷íûå — ëèíèÿ ïåðåëîìà óñëîâíî ïåðïåíäèêóëÿðíà îñè òðóá÷àòîé êîñòè.
Ïðîäîëüíûå — ëèíèÿ ïåðåëîìà óñëîâíî ïàðàëëåëüíà îñè òðóá÷àòîé êîñòè.
Êîñûå — ëèíèÿ ïåðåëîìà ïðîõîäèò ïîä îñòðûì óãëîì ê îñè òðóá÷àòîé êîñòè. êîñòíûé ïåðåëîì ðåãåíåðàöèÿ ðåàáèëèòàöèÿ
Âèíòîîáðàçíûå — ïðîèñõîäèò âðàùåíèå êîñòíûõ îòëîìêîâ, êîñòíûå îòëîìêè «ïîâ¸ðíóòû» îòíîñèòåëüíî ñâîåãî íîðìàëüíîãî ïîëîæåíèÿ.
Îñêîëü÷àòûå — íåò åäèíîé ëèíèè ïåðåëîìà, êîñòü â ìåñòå ïîâðåæäåíèÿ ðàçäðîáëåíà íà îòäåëüíûå îòëîìêè.
Êëèíîâèäíûå — êàê ïðàâèëî âîçíèêàåò ïðè ïåðåëîìàõ ïîçâîíî÷íèêà, êîãäà îäíà êîñòü âäàâëèâàåòñÿ â äðóãóþ, îáðàçóÿ êëèíîâèäíóþ äåôîðìàöèþ.
Âêîëî÷åííûå — êîñòíûå îòëîìêè ñìåùàþòñÿ ïðîêñèìàëüíåé ïî îñè òðóá÷àòîé êîñòè èëè ðàñïîëàãàþòñÿ âíå îñíîâíîé ïëîñêîñòè ãóá÷àòîé êîñòè.
Êîìïðåññèîííûå — êîñòíûå îòëîìêè ìåëêèå, ÷¸òêîé, åäèíîé ëèíèè ïåðåëîìà íåò.
Ïî öåëîñòíîñòè êîæíîãî ïîêðîâà
Çàêðûòûå — íå ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàíåíèÿìè òêàíåé, ïðîíèêàþùèõ ê ìåñòó ïåðåëîìà, è íå ñîîáùàþòñÿ ñ âíåøíåé ñðåäîé. Åäèíè÷íûå — åñëè îäèí ïåðåëîì îäíîãî ñåãìåíòà îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà. Ìíîæåñòâåííûå — åñëè ïåðåëîì â ïðåäåëàõ îäíîãî ñåãìåíòà èëè ðàçëè÷íûõ ñåãìåíòîâ îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà.
Îòêðûòûå — ïåðåëîìû êîñòåé (îãíåñòðåëüíûå è íåîãíåñòðåëüíûå), ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ðàíåíèÿìè ìÿãêèõ òêàíåé è ñîîáùàþùèåñÿ ñ âíåøíåé ñðåäîé. Ñî÷åòàííûå — åñëè ïåðåëîì ñî÷åòàåòñÿ ñ òðàâìîé âíóòðåííèõ îðãàíîâ, ÷åðåïà. Êîìáèíèðîâàííûå — åñëè ïîðàæåíèå â îäíîé àíàòîìè÷åñêîé îáëàñòè èëè â ðàçíûõ àíàòîìè÷åñêèõ îáëàñòÿõ.
Ïî ëîêàëèçàöèè ïåðåëîìà
 ïðåäåëàõ òðóá÷àòîé êîñòè âûäåëÿþò:
äèàôèçà (ñàìûé ðàñïðîñòðàíåííûé âèä ïåðåëîìà)
ýïèôèçà (ýïèôèçàðíûå ïåðåëîìû ïðåèìóùåñòâåííî áûâàþò âíóòðèñóñòàâíûìè)
ìåòàôèçà (íàèáîëåå óÿçâèìàÿ çîíà äëèííîé êîñòè)
Ïî îñëîæíåíèÿì
Îñëîæí¸ííûå:
òðàâìàòè÷åñêèì øîêîì.
ïîâðåæäåíèåì âíóòðåííèõ îðãàíîâ.
êðîâîòå÷åíèåì.
æèðîâîé ýìáîëèåé.
ðàíåâîé èíôåêöèåé, îñòåîìèåëèòîì, ñåïñèñîì.
Íåîñëîæí¸ííûå.
Òàêæå íàèáîëåå ðàñïðîñòðàí¸ííûå òèïû ïåðåëîìîâ èìåþò îáùåïðèíÿòûå íàçâàíèÿ — ïî èìåíè àâòîðà, âïåðâûå èõ îïèñàâøåãî.
Òàê, íàïðèìåð, ïåðåëîì øèëîâèäíîãî îòðîñòêà ëó÷åâîé êîñòè íàçûâàåòñÿ ïåðåëîìîì Êîëëåñà. Òàêæå ê äîâîëüíî èçâåñòíûì òèïàì òðàâì âåðõíåé êîíå÷íîñòè îòíîñÿòñÿ ïåðåëîì Ìîíòåäæà, âîçíèêàþùèé ïðè ïåðåëîìå ëîêòåâîé êîñòè â âåðõíåé òðåòè è âûâèõå ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè ñ ïîâðåæäåíèåì âåòâè ëó÷åâîãî íåðâà, è ïåðåëîì Ãîëåàööè, ïðåäñòàâëÿþùèé ñîáîé ïåðåëîì ëó÷åâîé êîñòè â íèæíåé òðåòè ñ ðàçðûâîì äèñòàëüíîãî ðàäèî-óëüíàðíîãî ñî÷ëåíåíèÿ è âûâèõîì â ýòîì ñóñòàâå.
 äåòñêîì è þíîøåñêîì âîçðàñòå íàáëþäàþòñÿ ïåðåëîìû ïî íåîêîñòåíåâøåé ðîñòêîâîé (ýïèôèçàðíîé) ëèíèè — ýïèôèçåîëèçû.  ïîæèëîì âîçðàñòå ïåðåëîìû ïðîèñõîäÿò ïðè çíà÷èòåëüíî ìåíüøåé òðàâìèðóþùåé íàãðóçêå è ñðîêè âîññòàíîâëåíèÿ óâåëè÷èâàþòñÿ. Ýòî ñâÿçàíî ñ èçìåíåíèåì ñîîòíîøåíèÿ ìèíåðàëüíîãî è îðãàíè÷åñêîãî êîìïîíåíòîâ êîñòè.
3.Ïîñëåäñòâèÿòðàâìûèðåàáèëèòàöèÿ
Ïîñëå âîçíèêíîâåíèÿ ïåðåëîìà ïðîèñõîäèò íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè êîñòè, âîçíèêàåò êðîâîòå÷åíèå è ñèëüíàÿ áîëü. Ïðè ïîëíûõ ïåðåëîìàõ òðóá÷àòûõ êîñòåé ïðîèñõîäèò òàêæå ñìåùåíèå êîñòíûõ îòëîìêîâ. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ïðè âîçíèêíîâåíèè áîëåâîé èìïóëüñàöèè ìûøöû ðåôëåêòîðíî ñîêðàùàþòñÿ, à òàê êàê îíè êðåïÿòñÿ ê êîñòÿì, òî îíè òÿíóò çà ñîáîé êîíöû êîñòíûõ îòëîìêîâ, óñóãóáëÿÿ òÿæåñòü òðàâìû è çà÷àñòóþ ïðèâîäÿ ê äîïîëíèòåëüíûì ïîâðåæäåíèÿì.  îáëàñòè çàêðûòîãî ïåðåëîìà ôîðìèðóåòñÿ ãåìàòîìà, à ïðè îòêðûòîì ïåðåëîìå — ñèëüíîå íàðóæíîå êðîâîòå÷åíèå. ×åì áîëåå ìàññèâåí ìûøå÷íûé ñëîé â ðàéîíå ñëîìàííîé êîñòè, òåì òðóäíåå ðåïîçèöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ è èõ óäåðæàíèå â ïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè äëÿ àäåêâàòíîãî âîññòàíîâëåíèÿ êîñòè.  ñëó÷àå ïåðåëîìîâ áåäðåííûõ êîñòåé âîçìîæíî ðàçâèòèå æèðîâîé ýìáîëèè èç æåëòîãî êîñòíîãî ìîçãà, ïðèâîäÿùåå ê ðåçêîìó óõóäøåíèþ ñîñòîÿíèÿ è äàæå ê ëåòàëüíîìó èñõîäó.
Ñðàñòàíèå îòëîìêîâ ïîñëå ïåðåëîìà ñîïðîâîæäàåòñÿ îáðàçîâàíèåì íîâîé òêàíè, â ðåçóëüòàòå êîòîðîãî ïîÿâëÿåòñÿ êîñòíàÿ ìîçîëü. Ñðîêè çàæèâëåíèÿ ïåðåëîìîâ êîëåáëþòñÿ îò íåñêîëüêèõ íåäåëü äî íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ, â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà (ó äåòåé ïåðåëîìû ñðàñòàþòñÿ áûñòðåå), îáùåãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíèçìà è ìåñòíûõ ïðè÷èí — âçàèìíîãî ðàñïîëîæåíèÿ îòëîìêîâ, âèäà ïåðåëîìà è ò. ä.
Âîññòàíîâëåíèå êîñòíîé òêàíè ïðîèñõîäèò çà ñ÷¸ò äåëåíèÿ êëåòîê êàìáèàëüíîãî ñëîÿ íàäêîñòíèöû, ýíäîñòà, ìàëîäèôôåðåíöèðîâàííûõ êëåòîê êîñòíîãî ìîçãà è ìåçåíõèìàëüíûõ êëåòîê (àäâåíòèöèè ñîñóäîâ).
 ïðîöåññå ðåãåíåðàöèè ìîæíî âûäåëèòü 4 îñíîâíûå ñòàäèè:
Àóòîëèç — â îòâåò íà ðàçâèòèå òðàâìû ðàçâèâàåòñÿ îò¸ê, ïðîèñõîäèò àêòèâíàÿ ìèãðàöèÿ ëåéêîöèòîâ (â ÷àñòíîñòè îñòåîêëàñòîâ), àóòîëèç ïîãèáøèõ òêàíåé. Äîñòèãàåò ìàêñèìóìà ê 3—4 äíþ ïîñëå ïåðåëîìà, çàòåì ïîñòåïåííî ñòèõàåò.
Ïðîëèôåðàöèÿ è äèôôåðåíöèðîâêà — àêòèâíîå ðàçìíîæåíèå êëåòîê êîñòíîé òêàíè è àêòèâíàÿ âûðàáîòêà ìèíåðàëüíîé ÷àñòè êîñòè. Ïðè áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèÿõ ñíà÷àëà ôîðìèðóåòñÿ õðÿùåâàÿ òêàíü, êîòîðàÿ çàòåì ìèíåðàëèçóåòñÿ è çàìåíÿåòñÿ êîñòíîé.
Ïåðåñòðîéêà êîñòíîé òêàíè — âîññòàíàâëèâàåòñÿ êðîâîñíàáæåíèå êîñòè, èç êîñòíûõ áàëîê ôîðìèðóåòñÿ êîìïàêòíîå âåùåñòâî êîñòè.
Ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå — âîññòàíîâëåíèå êîñòíîìîçãîâîãî êàíàëà, îðèåíòàöèÿ êîñòíûõ áàëîê â ñîîòâåòñòâèè ñèëîâûìè ëèíèÿìè íàãðóçêè, ôîðìèðîâàíèå íàäêîñòíèöû, âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòåé ïîâðåæä¸ííîãî ó÷àñòêà.
Íà ìåñòå ïåðåëîìà ôîðìèðóåòñÿ êîñòíàÿ ìîçîëü. Âûäåëÿþò 4 âèäà êîñòíîé ìîçîëè:
Ïåðèîñòàëüíóþ — ôîðìèðóåòñÿ íåáîëüøîå óòîëùåíèå âäîëü ëèíèè ïåðåëîìà.
Ýíäîîñòàëüíóþ — êîñòíàÿ ìîçîëü ðàñïîëîæåíà âíóòðè êîñòè, âîçìîæíî íåáîëüøîå óìåíüøåíèå êîñòíî-ìîçãîâîãî êàíàëà â ìåñòå ïåðåëîìà.
Èíòåðìåäèàëüíóþ — êîñòíàÿ ìîçîëü ðàñïîëîæåíà ìåæäó êîñòíûìè îòëîìêàìè, ïðîôèëü êîñòè íå èçìåí¸í.
Ïàðàîññàëüíóþ — îêðóæàåò êîñòü äîñòàòî÷íî êðóïíûì âûñòóïîì, ìîæåò èñêàæàòü ôîðìó è ñòðóêòóðó êîñòè.
Òèï ñôîðìèðîâàâøåéñÿ êîñòíîé ìîçîëè çàâèñèò îò ðåãåíåðàöèîííûõ ñïîñîáíîñòåé ÷åëîâåêà è ëîêàëèçàöèè ïåðåëîìà.
Âñïîìîãàòåëüíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ: ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà, ìàññàæ, ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå, CPM-òåðàïèÿ. Ñðîêè âîññòàíîâëåíèÿ ïðè ïåðåëîìàõ âî ìíîãîì îïðåäåëÿþòñÿ ñëîæíîñòüþ è ëîêàëèçàöèåé ïåðåëîìà. Îíè âàðüèðóþòñÿ îò íåñêîëüêèõ íåäåëü äî íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ âîññòàíîâëåíèå ïîñëå ïåðåëîìà íå ïðîèñõîäèò, ôîðìèðóåòñÿ ëîæíûé ñóñòàâ.  òàêèõ ñèòóàöèÿõ ïðèìåíÿþò ðàçëè÷íûå ìåòîäû ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ.
Ñïèñîêëèòåðàòóðû
1. Ïîëÿêîâ Â.À. Èçáðàííûå ëåêöèè ïî òðàâìàòîëîãèè. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1980.
2. ïðîô. Â.Ì. Øàïîâàëîâ, ïðîô. À.È. Ãðèöàíîâ, äîö. À.Í. Åðîõîâ. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ / Ïîä ðåä. ïðîô. Â.Ì. Øàïîâàëîâà, ïðîô. À.È. Ãðèöàíîâà, äîö. À.Í. Åðîõîâà.. — 2-å èçä. — ÑÏá., 2004.
3. Ïåòðîâ Ñ.Â. Îáùàÿ õèðóðãèÿ: Ó÷åáíèê äëÿ âóçîâ. — 2-å èçä. — 2004
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Письмо подготовлено ассистентом кафедры судебной медицины Ивановской государственной медицинской академии кандидатом медицинских наук Нагарновым Михаилом Николаевичем, доцентом кафедры судебной медицины Российского государственного медицинского университета кандидатом меди цинских наук Солохиным Юрием Анатольевичем.
Заведующим кафедрами судебной медицины
ВУЗов Российской Федерации
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ СВОДА ЧЕРЕПА
Москва — 2001
Принято считать, что при травматических воздействиях на свод черепа тупым твердым предметом возникают «дырчатые», вдавленные, «террасовидные», линейные и «паутинообразные» переломы. Однако, несмотря на широкое использование данного подхода, в литературе нет четкого определения каждого вида перелома, и даже встречается их различная интерпретация.
Решая вопрос классификации переломов, нужно учитывать, что могут существовать их различные варианты — по морфологии, по механизму, по расположению относительно места воздействия травмирующего предмета и так далее. В связи с этим необходимо определиться, что основная классификация должна быть в первую очередь морфологической, так как врач сначала сталкивается с внешним видом перелома и далее, исходя из его формы, размеров и других особенностей, решает вопрос о механизме и условиях образования.
Кроме этого весьма желательно, чтобы терминология максимально отражала не только морфогенез переломов, но и также соответствовала аналогич- ным терминам и понятиям, которые используются в медицине и биомеханике за рубежом.
Принимая во внимание обширные данные отечественной и иностранной литературы, результаты собственных наблюдений, мы предлагаем классификацию переломов костей свода черепа, в основу которой положен их морфогенез.
То, что в отечественной литературе принято называть «дырчатым» переломом в зарубежной именуют
«penetration depressed fracture» или «penetration fracture», что буквально переводится как «проникающий вдавленный перелом» или «проникающий перелом». В данном случае «проникающий» можно расце- нить, как просто проникающий в полость черепа, либо как сопровождающийся повреждением твердой мозговой оболочки (исходя из определения понятия «проникающая черепно-мозговая травма»). Основные признаки такого перело- ма — сдвинутый (продавленный) во внутрь черепа ограниченный осколок (фрагмент), имеющий снаружи размеры близкие к ударной поверхности трав- мирующего предмета и конусовидную форму в поперечном сечении. При этом окружающая структура костей черепа не повреждена или изменена незначи- тельно (рис. 1. а). Иногда форму осколка пенетрирующего перелома сравнивают с «пробкой» (Oh S., 1983, и др.).
Пенетрирующий перелом обычно формируется при соблюдении двух условий. Первое — высоко локализованное нагружение на череп ударником с ог- раниченной площадью под углом 90 град. или близким к нему. В литературе имеются указание на различную площадь ударной поверхности, при которой формируется дырчатый перелом: не более 14-16 кв.см (Н.В. Слепышков, 1931), до 3-16 кв.см (В.Н. Крюков, 1995), до 20 кв.см, а возможно и более (J. Smolaga с соавт., 1955) и др. В наших практических наблюдениях имелись единичные случаи, когда площадь пенетрирующего перелома была около 20 кв.см, а иногда превышала таковую. Но данные явления, скорее всего, следует рассматривать как исключение, а не закономерность. В связи с этим, мы считаем, что целесообразно ориентироваться на результаты, полученные J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972, согласно которым в большинстве случаев пенетрирующие переломы формируются при ударах площадью менее 1 кв.дюйма (6,5 кв.см), то есть это или квадратная поверхность со стороной менее 2,5 см или круглая в диаметре менее 3 см. Свои результаты авторы подтверждают большим экспериментальным материалом и математическим обоснованием.
Вторым важным условием формирования пенетрирующего перелома яв- ляется наличие у травмирующего предмета ровной или относительно ровной действующей поверхности, при этом в процессе нагрузки формируется контактная площадка, напряжения сжатия на которой распределены равномерно или больше в области краев. Соответственно данной площадке происходит или выбивание, или продавливание одного фрагмента.
При образовании пенетрирующего перелома преобладает деформация сдвига, а разрушение происходит от развития трещины (трещин) отрыва со сдвигом в плоскости, расположенной косо по отношению к поверхности кости.
Учитывая все вышеизложенное, наиболее точно данному виду перелома будет соответствовать термин проникающий дырчато-вдавленный перелом.
Оскольчатый вдавленный перелом (comminuted depressed fracture) характеризуется наличием нескольких (2-3) или множественных осколков на ограниченном участке, смещенных во внутрь. При этом размеры перелома превы- шают размеры действующей поверхности травмирующего предмета. Согласно J.W. Melvin, F. G. Evans (1972), оскольчатые вдавленные переломы — результат локализованного нагружения черепа ударником с площадью примерно 1-2 кв.дюйма (6,5-13 кв.см). Оскольчатый
вдавленный перелом может образоваться и при меньшей площади травмирующего
предмета, если последний имеет за- кругленную форму с большой кривизной (малый
радиус) или форму клина. При данных условиях структуры костей свода черепа
непосредственно под нагружаемым регионом изгибаются с формированием областей растягивающей деформации на внутренних поверхностях компактных пластинок (рис. 1. б).
Оскольчатые вдавленные переломы свода черепа по частоте встречаемости самая многочисленная группа. Оскольчатый вдавленный перелом отличается от дырчато-вдавленного тем, что в первом случае осколки не теряют связи с неповрежденной частью черепа, удерживаясь в области внутренней компактной пластинки по периметру участка вдавления. При дырчато-вдавленном переломе костный фрагмент полностью выбивается с образованием в черепе от- верстия (дырки).
В отечественной судебно-медицинской литературе встречается термин «террасовидный» перелом.
Под данным видом понимают перелом, на краях или на фрагментах которого имеются
«террасы» — осколки в форме вытянутого прямоугольника или овала, расположенные рядом друг с другом, как правило, один выше другого в виде ступенек. Такие «террасы» могут располагаться в пределах или только наружной компактной пластинки, или же проходить через все слои кости. Наличие такой ступеньки или ряда ступенек свидетельствуют о том, что поверхность тупого предмета действовала тангенциально, под острым углом, по отношению к поверхности кости. По сути данный вид перелома является разновидностью оскольчатого вдавленного перелома, поэтому мы считаем, что нецелесообразно выделять его в отдельный вид и ограничиться указанием на наличие «террас», например: оскольчатый
вдавленный перелом с террасовидным краем (или террасовидным осколком).
Локальный линейный перелом (local linear fracture) представлен линейной трещиной, имеющей начало разрушения на внутренней поверхности в области приложения нагрузки и распространяющейся в стороны. В связи с этим на внутренней поверхности перелом имеет большую длину и выраженность (рис. 1. в). В большинстве случаев данный вид перелома является начальной стадией оскольчатого вдавленного перелома и имеет те же условия и механизм образования. При некоторых условиях он образуется при воздействии тупого предмета с плоской преобладающей (широкой) поверхностью соприкосновения.
Отдаленный линейный перелом (remote linear fracture) имеет вид линейной трещины, имеющей начало разрушения на наружной поверхности на некотором расстоянии от области приложения нагрузки и распространяющейся к месту воздействия и в противоположную сторону. Как правило, на наружной компактной пластинке перелом имеет большую длину и проявление (рис. 1. г). Отдаленный линейный перелом — исход общей деформации черепных структур в результате распространенной нагрузки ударниками с общей площадью более чем 2 кв.дюйма (13 кв.см) (J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972). Механизм данного перелома связан с тем, что по направлению воздействия уменьшается диаметр черепа, в то же время увеличивается диаметр в перпендикулярном направле- нии, где развиваются большие растягивающие силы и происходит наружный чрезмерный изгиб. Например, удары широким предметом по лобной кости приводят к возникновению линейных переломов, расположенных в надглаз- ничном крае и в височных областях с частотой более 90% (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1953). Отдаленный линейный перелом по сравнения с ло- кальным линейным переломом, как правило, имеет значительно большую протяженность.
Воздействие тупого предмета с плоской преобладающей поверхностью соударения, имеющего высокую энергию, приводит к тому, что формируются множественные (многочисленные) линейные переломы . (multiple linear fracture), расположенные в одной или нескольких смежных областях, или же происходит полная деструкция (разрушение) черепа . (complete destruction of the scull) в виде большого количества линейных переломов на всем протяжении и по всему объему (рис. 1. д). В отечественной судебно-медицинской литерату- ре данные виды разрушения обозначают термином «паутинообразный» пере- лом. В зарубежной литературе по клинической медицине данный вид перелома называют «звездообразный», расходящийся лучами в виде звезды (stellate frac- ture) (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1950). Исследования данного вида разрушения фрактографическим методом позволяют проследить последовательность образования каждой трещины и показывают, что в большинстве случаев первым образуется один линейный перелом (отдаленный, локальный). Область первично возникшего линейного перелома является наиболее слабым местом в нагружаемой конструкции черепа, и поэтому от этого перелома начи- нают формироваться линейные переломы, которые в последующем соединяют-
ся друг с другом трещинами. В механизме образования большинства трещин лежит деформация изгиба.
Многообразие условий формирования переломов черепа приводит к тому, что нередко имеется сочетание указанных видов переломов в самых раз- личных комбинациях, например: оскольчатый вдавленный перелом с локальным линейным переломом; локальный линейный перелом с отдаленным линейным переломом и т.д.
Предложенная морфологическая классификация переломов черепа имеет следующий вид:
- Проникающий дырчато-вдавленный перелом.
- Оскольчатый вдавленный перелом.
- Локальный линейный перелом.
- Отдаленный линейный перелом.
- Множественные линейные переломы. Полная деструкция черепа.
- Сочетанный перелом (два и более видов).
В данной классификации мы обобщили и сгруппировали имеющиеся на настоящее время знания о морфологии переломов черепа. При работе с ней не- обходимо учитывать, что она, как и любая другая, не является абсолютно иде- альной и может иметь различные дополнения и исключения.
Директор Российского Центра судебно-медицинской экспертизы
МЗ РФ, Главный судебно-медицинский
эксперт России, профессор В.В.Томилин
Рис. 1. Виды переломов свода черепа: а) проникающий дырчато-вдавленный перелом, б) оскольчатый вдавленный перелом, в) локальный линейный перелом, г) отдаленный линейный перелом, д) множественные линейные переломы.
Источник