Механизм переломов черепа
мирующего
предмета (отдаленные, конструкционные
переломы), что обусловлено конструкционными
особенностями костного комплекса
головы (схема
34-1). Если локальные переломы черепа
связаны главным образом с его местной
деформацией, то
отдаленные переломы — с общей. С точки
зрения
законов механики [4, 7], основными видами
деформаций
черепа, приводящих к формированию
переломов,
являются: сдвиг (срез), изгиб (уплощение),
сжатие, растяжение (разрыв) или их
сочетание
(табл. 34-1).
Характер
перелома черепа зависит от нескольких
причин, основными из которых являются
свойства
травмирующего предмета и особенности
его воздействия
[11, 16 — 18, 27].
Вследствие
ударного воздействия тупого предмета
с ограниченной ударяющей (контактной)
поверхностью
под прямым углом формируются прямые
дырчатые переломы; фрагмент кости
смещается
внутрь полости черепа (рис. 34-4, а).
Поверхность
этого фрагмента в определенной степени
отражает
форму и размеры травмирующего предмета,
что свидетельствует об его экспертном
значении
как вещественного доказательства.
Когда
направление удара не строго
перпендикулярно,
а под более острым углом, вследствие
не-
равномерного
воздействия ограниченной поверхности
травмирующего предмета костные отломки
располагаются
в черепе ступенеобразно, формируются
террасовидные переломы (рис. 34-4, б).
Отломок,
наиболее глубоко погруженный в полость
черепа,
указывает на место первичного соударения.
Предметы
со сферической поверхностью обычно
причиняют оскольчатьге повреждения
костей, образованные
линейными радиально направленными
трещинами и ограничивающей их циркулярной
трещиной,
с погружением компактного костного
вещества
в губчатое и образованием вдавления,
напоминающего
по форме часть сферы. От воздействия
предметов с трехгранным углом в костях
черепа
остаются характерные повреждения в
виде костных
отломков, формирующих трехгранную
пирамиду,
вершиной направленную внутрь полости
черепа.
Предметы
с ребром и предметы с цилиндрической
ударяющей поверхностью в типичных
случаях
вызывают переломы в виде двух (или
более) отломков, ограниченных двумя
(или более) дуговидными выпуклыми
кнаружи и одной, расположенной
продольно, трещинами. Соответственно
продольной
трещине, края отломков погружены в
полость
черепа.
578
Принципы
судебно-медицинской экспертизы при
черепно-мозговой травме
Рис.
34-5. Механизм образования «паутинообразного»
перелома свода
черепа, а — направление воздействия
травмирующего фактора;
б — образование отдаленной циркулярной
(экваториальной)
трещины; в — образование отдаленных
радиальных (меридиональных)
трещин.
Рис.
34-4. Механизм образования дырчатого (а)
и террасовид-ного
(б) перелома основания черепа
Отличительной
особенностью всех вышеперечисленных
переломов черепа является то, что все
они
в своем происхождении связаны только
с местной деформацией черепа, то
есть они образовались
в зоне приложения травмирующего
предмета. В
отличие от них переломы, возникающие
вследствие
воздействия тупого предмета с
преобладающей
(широкой) поверхностью, формируются
вследствие
как местной, так и общей деформации
черепа.
Такие многооскольчатые, нередко
вдавленные,
переломы носят названия «паутинообразных»
и
как бы состоят из 4 видов трещин: местных
радиальных
(от «уплощения») и циркулярной (от
«перегиба»),
отдаленных меридиональных (от «распора»
и «растрескивания») и экваториальной
(от «сгиба»)
трещин (рис. 34-5).
Траектория
переломов основания черепа зависит
от точки приложения и направления
воздействия
травмирующей силы (рис. 34-6). В
топографическом
отношении переломы основания мозгового
черепа чаще возникают при ударном
воздействии в
затылочную область, а при ударах в
лобную область
преимущественно формируются переломы
свода
черепа. При внешнем воздействии на
череп
Рис.
34-6. Наиболее характерные варианты
переломов костей основания
черепа
во
фронтальном направлении, перелом
одинаково часто определяется как в
костях свода, так и основания
[II].
Переломы
костей лицевого скелета имеют некоторые
отличия (рис. 34-7) [11,
27]. Они также имеют
местный и отдаленный характер.
В
прямой связи с переломами свода и
основания мозгового
черепа находятся повреждения вещества
579
Клиническое
руководство по черепно-мозговой травме
Рис.
34-7. Основные варианты переломов лицевого
скелета (по типу Ле Фор I
(а), Лс
Фор II
(б) и Ле
Фор III
(в).
головного
мозга, тогда как переломы лицевого
скелета
(так называемая черепно-лицевая травма)
сочетаются
с подоболочечными кровоизлияниями,
преимущественно
субарахноидальными [20, 27] и при
определенных условиях с аксональным
повреждением
мозга [28, 36, 38].
Экспертное
значение переломов черепа столь же
многогранно,
как и повреждений мягких покровов
головы.
Переломы черепа позволяют установить:
Факт механической
травмы головы.
Вид,
форму и размеры ударяющей поверхно
сти
травмирующего предмета.Место
и направление приложения травмиру
ющей
силы.
Механизм травмы
головы.
Вместе
с тем, в аспекте судебно-медицинского
значения
переломы черепа имеют некоторые
особенности:
В
отличие от повреждений мягких
покровов
головы,
по характеру перелома черепа можно
су
дить
о силе и числе травматических
воздействий
травмирующего
предмета.Переломы
черепа практически всегда сочета
ются
с повреждениями головного мозга и
объяс
няют закономерности
возникновения контузион-
ных
очагов [22].В
настоящее время в судебно-медицинской
практике
для решения вопроса о давности
ЧМТ
недостаточно
используются критерии сроков
и
особенностей
заживления перелома. В литературе
по
этому вопросу имеются лишь единичные
рабо
ты, основанные, главным
образом, на данных рен
тгенологических
исследований [13, 26]. Линейные
переломы
затылочной кости срастаются медлен
нее,
чем соответствующие переломы других
кос
тей
мозгового черепа [26]. Прямой
зависимости
между
сроком заживления переломов, их
локали
зацией
и выраженностью неврологических
симп
томов
в отдаленных периодах травмы черепа
не
наблюдается.
Внутричерепные
повреждения — положены в основу
клинической классификации ЧМТ и являются
главными
морфологическими субстратами,
определяющими
тяжесть состояния, неврологическую
симптоматику,
тактику лечения и исходы ЧМТ [8, 9].
Одной
из форм повреждения головного мозга
является сотрясение головного мозга.
До настоящего
времени относится к категории
клинического
диагноза, так как считается, что при
сотрясении
головного мозга в отличие от других
форм повреждений
мозга отсутствует визуализируемый
морфологический
субстрат травмы [37, 38].
В
клиническом отношении сотрясение
головного
мозга проявляется легкой общемозговой,
полу-шарной
и стволовой симптоматикой. В
патоморфо-логическом отношении
сотрясение мозга представлено
ультраструктурными функциональными
изменениями
проводящих систем, главным образом, в
виде
набухания мембран синаптического
аппарата нейронов,
истощения синаптических контактов.
Вопрос
о механизме причинения сотрясения
мозга
до настоящего времени остается открытым;
отдается
предпочтение ротационному смещению
мозга
в полости черепа с формированием
срезывающих
и тензионных напряжений, незначительных
по
величине и равномерно концентрирующихся
во всех отделах головного мозга. Однако
эта позиция имеет
лишь экспериментальное и теоретическое
обоснование.
Не исключается и возможность развития
сотрясения мозга при контактном
(ударном) механизме
травмы головы, сопровождающемся
эффектом
ударной волны и поступательным смешением
мозга в полости черепа [27, 39, 40].
Экспертное значение
сотрясения головного мозга следующее:
Оно
свидетельствует о факте механической
травмы
головы.Позволяет
ориентировочно установить давность
травмы
головы по срокам регрессии неврологичес
кой
симптоматики.
580
Принципы
судебно-медицинской экспертизы при
черепно-мозговой травме
3.
Сотрясение головного мозга считается
наиболее
легкой формой ЧМТ. Вместе с тем, из
литературы известны случаи внезапной
смерти пострадавших
при резком сотрясении тела, которые
интерпретировались
как генерализованная дискомп-лексация
ЦНС на аксональном и синаптическом
уровнях.
Ушиб
головного мозга в соответствии с
клинической
классификацией ЧМТ делится на три
степени
тяжести (легкую, среднюю и тяжелую).
Отличается
различной степенью выраженности
полушар-ных
и стволовых нарушений на фоне общемозговых
и оболочечных симптомов.
В
отличие от сотрясения мозга церебральная
контузия
характеризуется наличием визуализируемого
морфологического субстрата, который
в зависимости от кинетических и
динамических параметров ударного
воздействия варьирует от точечных
кровоизлияний, занимающих поверхностные
слои
одной-двух извилин, — до грубого
разрушения
одной или нескольких долей мозга с
полной утратой
их анатомической структуры.
В
основе очаговых контузионных повреждений
головного
мозга лежит ударный механизм, приводящий
к образованию контактных и инерционных
сил значительной величины и короткой
продолжительности (схема 34-2).
Контактным силам
приписываются
два характерных механических эффекта
в черепе и мозге: деформация черепа и
волны
колебания. В сочетании они обуславливают
развитие
срезывающих и компрессионных напряжений
(рис. 34-8) и изменений внутричерепного
давления
с возникновением кавитации.
Рис.
34-8. Схематическое изображение деформации
ткани мозга при
срезывающих (а), сжимающих (б) и тензионных
(в) напряжениях.
Схема 34-2
Связь между механизмами травмы головы
и физическими краниальными
(интракраниальными) эффектами
581
Источник
22 февраля 2018947,6 тыс.
Местонахождение наиболее важных органов любого живого существа, даже совершенно неизвестного, легко определить по максимальной степени защиты: самое толстое место панциря, самые крепкие кости, самые глубокие складки и т.д. В отношении человека природа или, точнее говоря, эволюция тоже отлично «знала», как и что защищать в первую очередь: сердце, легкие, но особенно – спинной и головной мозг. На вершину иерархической биопирамиды человека вознесло не сердце, – оно есть у всех высших скелетных многоклеточных, – а его уникальная центральная нервная система, исключительно сложная и очень уязвимая. Эволюция сделала все, что смогла; усилить защиту еще больше означало бы увеличить массу тела, ограничить подвижность, дополнительно затруднить роды (уже и без того непростые, потребовавшие компенсировать размер головы плода специальным эволюционным механизмом «родничка»).
Позвоночник и спинной мозг – разговор особый. Отдельной статьи требуют также самые распространенные виды черепно-мозговой травмы (ЧМТ): коммоция и контузия. Коммоция и контузия (сотрясение и ушиб головного мозга)»]. Здесь же ограничимся рассмотрением одного из наиболее тяжких вариантов ЧМТ, а именно перелома костей черепа с вдавлением.
Безопасных ЧМТ не бывает. Головной мозг действительно очень уязвим, к нему нельзя даже прикасаться. Из всех причин механической компрессии (сдавления) мозга на первом месте стоит гематома, на втором – вдавленный перелом. Практически всегда (более 98% случаев) средняя и тяжелая черепно-мозговая травма сопровождается тем или иным объемом кровоизлияния под мозговые оболочки, в желудочки или в вещество мозга, что само по себе может оказаться фатальным. Среди всех регистрируемых в травматологии летальных исходов черепно-мозговые травмы как непосредственная причина смерти занимают первое место, и обеспечивается это лидерство именно переломами костей черепа. В структуре причин самого перелома – легко предсказуемые факторы: производственный и бытовой травматизм, дорожно-транспортные происшествия, всевозможные криминальные ситуации, рельсовая травма… и за каждым из этих пунктов статистика отчетливо высвечивает тень национального проклятья и позора, ненасытного людоеда, который в яростной песне Б.Б.Гребенщикова именуется «бес» и «демон Алкоголь».
Однако тяжелые черепно-мозговые травмы, в том числе с переломами костей черепа, получают, конечно, не только «анти- и асоциальные элементы, находящиеся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения». Страдают люди наиболее активного, трудоспособного, продуктивного возраста. Мужчины – более чем вдвое чаще, чем женщины.
Этиопатогенез
В данном случае подробно разбирать причины (что включается понятием «этиопатогенез» наряду с механизмами и закономерностями развития болезни), видимо, нет особого смысла: любой психически здоровый человек понимает, что голову надо беречь и охранять превыше всего, соблюдать все меры предосторожности и правила техники безопасности, пользоваться защитными средствами, падать только на бок (ни в коем случае не навзничь) и т.д. Кроме того, основные группы причин уже приведены выше.
Что касается механизмов возникновения переломов черепа, то они достаточно сложны и, – пусть даже прозвучит тавтологично, – связаны преимущественно с механикой, кинетикой и динамикой травматического воздействия.
Вдавленный перелом, по определению, представляет собой нарушение природной целостности и формы черепной коробки: какая-то ее площадь проминается ударом или давлением вовнутрь. Различают три основных типа такого перелома:
- импрессионный (поверхность черепа остается относительно непрерывной; травмированный участок сохраняет связь с интактным сводом, но ударной силой вминается по типу конусо- или чашеобразного кратера);
- депрессионный (образуются полностью отколотые фрагменты кости, которые находятся ниже уровня поверхности основного свода, т.е. во внутреннем пространстве черепной коробки);
- экспрессионный (во многих источниках не упоминается, однако на практике действительно встречается как отдельный вариант: отломки костей вывернуты под каким-либо углом к поверхности черепа и частично выступают наружу над ее уровнем).
При травме такой интенсивности, которая смогла обусловить вдавленный перелом, всегда повреждаются не только костные структуры, но и вещество головного мозга. В самом лучшем случае, происходит тяжелая контузия (ушиб, обычно с кровоизлиянием и гематомой) без разрыва мозговых оболочек – если они и остаются сохранными, то чаще у молодых пострадавших, поскольку степень эластичности и прочности тканей существенно зависит от возраста.
Характер деформирующего костного разрушения также в какой-то степени зависит от биохимического состава костей, их прочности и толщины в месте удара, – который, в свою очередь, может прийтись как в середину одной из 23 костей черепа, так и в стык между ними, что при одной и той же силе приведет к разным последствиям. Главными же факторами являются векторы приложенных сил и реактивных внутренних напряжений. Чем ближе к нормали (прямому углу, перпендикуляру в данной точке поверхности) угол удара или давления, тем мощнее разрушительный эффект – интуитивно ясно, что удар по касательной менее опасен. При равной силе, чем меньше площадь соприкосновения, тем выше локальное давление, – это элементарный физический закон, который делает заостренные предметы гораздо более опасными, чем тупые. Чем больше импульс (уст. «количество движения», т.е. произведение массы движущегося тела на его скорость), тем мощнее удар. При падении с высоты или ином ускоренном движении, которое в доли секунды останавливается неподвижным или движущимся навстречу препятствием, физический патогенез несколько отличается от такового при ударе по неподвижной голове: возникает не только «пролом» кости, но и гораздо более опасное (зачастую фатальное) инерционное смещение головного мозга внутри черепной коробки с дополнительным ударом о внутреннюю поверхность черепа.
Зачастую вдавленный перелом сопровождается линейным, звездчатым или «паутинным». Чрезвычайно опасна, при прочих равных условиях, политравма, т.е. одновременное (с вдавленным переломом черепа) травматическое поражение еще нескольких ключевых органов: прогноз в этом случае статистически совсем плох, поскольку степени тяжести каждой травмы, так сказать, не суммируются, а умножаются, то есть последствия взаимно потенцируют друг друга.
Данные о летальности весьма разнятся в зависимости от источника, региона исследования и постановки статистико-аналитической задачи. Однако известно, что 40-60% пациентов с открытой черепно-мозговой травмой погибают еще до того, как попадут в учреждение неотложной помощи.
Достоверно известен и другой факт: автомобильные ремни и подушки безопасности, наличие на голове защитной каски, шлема или просто плотного (например, мехового) головного убора, – не говоря уже об элементарной осторожности, диктуемой инстинктом самосохранения и званием «sapiens», – во многих случаях действительно спасают жизнь. В самом буквальном смысле.
Симптоматика
Клиническая картина вдавленного перелома черепа весьма вариативна: она зависит от силы и локализации удара, степени контузии и механического поражения мозга отломками, инфекционного, шокового и многих других факторов. Чаще всего пострадавший теряет сознание, которое затем может либо восстановиться (хотя бы частично) через несколько минут, либо перейти в коматозное состояние, нередко с последующим летальным исходом. В зависимости от области и масштабов поражения мозга, в разных случаях отмечаются нарушения или выпадения различных функций: двигательных (парезы, параличи на стороне, противоположной месту удара), сенсорных, речевых, мнестических и т.д. Больной может впасть в оглушенность или глубокий сопор, утратить способность к ориентации в собственной личности и ситуации; иногда развиваются эпилептические припадки. Типичен интенсивный болевой синдром, но в отдельных случаях наблюдается анальгезия и анозогнозия (полное отрицание каких-либо проблем со здоровьем); нередки вспышки психомоторного возбуждения, рвота. При открытой ЧМТ с повреждением кожных покровов черепа и обширным скальпированием, разрывом артериол и мозговых артерий – кровопотеря может быть очень быстрой и массивной, что приводит к геморрагическому (гиповолемическому) шоку или острой ишемии мозга. Классическим симптомом тяжелой черепно-мозговой травмы считается «симптом панды» («симптом черных очков»), т.е. наличие широких темных кругов вокруг глаз. Прогностически неблагоприятным признаком служит истечение ликвора и/или крови из носа, ушей, рта и т.п. При быстро прогрессирующем отеке мозга может развиться острая, – и часто фатальная, – дыхательная недостаточность.
В то же время, клиника черепно-мозговой травмы зачастую парадоксальна, т.е. тяжесть состояния не соответствует реальной тяжести поражения. Иными словами, даже при опасной травме психоневрологическая симптоматика может оказаться вполне умеренной, и наоборот.
Диагностика
Врачу неотложной помощи важно собрать подробные анамнестические сведения об обстоятельствах получения травмы, характере поражения, состоянии больного к моменту травматизации и динамике возникших вследствие травмы нарушений. Обычно эта информация сообщается очевидцами (если они есть), реже самим пострадавшим (если он в состоянии осмысленно отвечать на вопросы).
Производится осмотр, исследуются основные рефлексы и жизненные показатели (пульс, дыхание, АД), оценивается общее состояние и психический статус больного. После доставки больного в специализированное медучреждение в экстренном порядке назначается КТ или МРТ; если томографическая аппаратура недоступна – производится рентгенография черепа в нескольких проекциях. Отбирается материал для лабораторной экспресс-диагностики (включая, как правило, пункционный забор ликвора).
Лечение
Возможности доврачебной помощи, как и ее эффективность, в рассматриваемой ситуации весьма скудны; более того, это тот случай, когда чрезмерная активность в желании помочь может резко усугубить состояние больного. Прежде всего, необходимо обеспечить безопасность и неподвижность, зафиксировать голову пораженным участком кверху, немедленно вызвать «Скорую» или любую другую помощь. Самостоятельная транспортировка больного является экстремальным, крайним выходом, – когда такая возможность есть, а ждать «Скорую» по каким-либо причинам пришлось бы слишком долго, что заведомо означало бы смерть пострадавшего. При сильном кровотечении необходимо осторожно наложить чистую повязку, при отсутствии дыхания и других признаков жизни – начинать сердечно-легочную реанимацию.
Любой вдавленный перелом черепа создает абсолютные показания к неотложному или экстренному нейрохирургическому вмешательству. После антисептической и гемостатической обработки устраняется компрессия мозга вмятыми фрагментами, извлекаются вонзившиеся отломки, производится репозиция костей и другие хирургические действия, необходимые в конкретном случае. Принимаются противоотечные меры. Обязательным является мощное антибиотическое прикрытие.
Операция может занять несколько часов, но даже самое сложное и квалифицированное вмешательство, к сожалению, не гарантирует того, что в ходе операции или в постоперационном периоде (более или менее отдаленном) не разовьются осложнения, несовместимые с жизнью.
Дальнейшая поддерживающая терапия и реабилитационная тактика полностью определяется характером и выраженностью резидуального, остаточного психоорганического синдрома.
Источник