Механизм перелома внутренней лодыжки
Перелом лодыжек – это нарушение целостности лодыжек в результате травматического воздействия. Обычно возникает при подворачивании стопы кнаружи или кнутри. Проявляется болью, отеком, кровоподтеками, ограничением опоры и движений. В ряде случаев наблюдается крепитация, деформация и патологическая подвижность. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию голеностопного сустава. Лечение чаще консервативное: по показаниям осуществляется репозиция, на лодыжки накладывается гипсовая повязка. При неэффективности закрытой репозиции требуется операция.
Общие сведения
Перелом лодыжек – одна из самых распространенных скелетных травм. Может возникать у пациентов любого возраста и пола, однако чаще страдают люди среднего и пожилого возраста, что обусловлено ухудшением координации движений и общей физической формы. Частота переломов лодыжек резко увеличивается зимой, особенно в период гололедицы. Повреждение может сопровождаться или не сопровождаться разрывом связок, подвывихом и смещением отломков. Бывает одно-, двух- или трехлодыжечным. Прогноз, а также тактика и сроки лечения зависят от особенностей перелома.
Патология может сочетаться с переломами других костей конечностей, повреждением грудной клетки, ЧМТ, переломом таза, тупой травмой живота, повреждением почки и т. д. Изолированные переломы лодыжек, как правило, закрытые. При сочетанной травме нередко наблюдаются открытые повреждения и размозжения. Лечение осуществляют врачи-травматологи.
Перелом лодыжек
Причины
Обычно перелом лодыжек является изолированным повреждением, возникает в результате подкорачивания ноги. Реже патология обнаруживается в составе сочетанной травмы. В последнем случае перелом может быть обусловлен ударом, падением тяжелого предмета или сдавлением области голеностопного сустава при автодорожной либо производственной аварии.
Классификация
В зависимости от механизма повреждения в травматологии и ортопедии различают следующие виды переломов лодыжек:
- Пронационно-абдукционные. Возникают при чрезмерном насильственном поворачивании стопы кнаружи. Характерны отрывы внутренней лодыжки у основания в сочетании с переломом наружной лодыжки на уровне сустава или на 5-7 см выше него, в самой тонкой части малоберцовой кости. Возможен разрыв передней межберцовой связки с незначительным (1-2 мм) расхождением берцовых костей. В тяжелых случаях наблюдается разрыв обеих межберцовых связок с образованием выраженного подвывиха кнаружи.
- Супинационно-аддукционные. Возникают при насильственном чрезмерном повороте стопы кнутри. Характерен перелом наружной лодыжки на уровне сустава либо отрыв верхушки наружной лодыжки. Линия излома внутренней лодыжки располагается выше, чем при пронационно-абдукционных переломах, и нередко захватывает нижневнутреннюю часть большеберцовой кости. Возможен подвывих стопы кнутри.
- Ротационные переломы. Образуются при чрезмерном выворачивании стопы (как правило, кнаружи, реже – кнутри). Обычно наблюдается перелом обеих лодыжек на уровне сустава, при форсированном воздействии возможен также отрыв заднего края большеберцовой кости с образованием треугольного отломка.
- Изолированные сгибательные переломы заднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном подошвенном сгибании стопы, выявляются очень редко. Сопровождаются образованием треугольного отломка. Смещение, как правило, отсутствует.
- Изолированные разгибательные переломы переднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном тыльном сгибании стопы или при прямом ударе по передней поверхности голеностопного сустава. При такой травме треугольный отломок образуется не по задней, а по передней поверхности большеберцовой кости, обычно наблюдается смещение фрагмента кпереди и кверху.
- Комбинированные (сочетанные). Возникают при одновременном действии нескольких перечисленных выше механизмов.
В клинической практике переломы одной лодыжки называют однолодыжечными, переломы обеих лодыжек (внутренней и наружной) – двухлодыжечными, переломы обеих лодыжек и переднего или заднего края большеберцовой кости – трехлодыжечными. Одно- и двухлодыжечные повреждения в 50-70% случаев не сопровождаются смещением фрагментов. Трехлодыжечные переломы относятся к категории тяжелых повреждений, при них, как правило, наблюдается выраженное смещение, расхождение вилки голеностопного сустава, подвывих и разрыв связок.
Симптомы перелома лодыжек
Пациент жалуется на боль в голеностопе или области травмированной лодыжки. Выраженность симптомов напрямую зависит от степени повреждения связочного аппарата, а также от смещения лодыжек, стопы и периферического конца большеберцовой кости. При повреждениях без смещения (особенно однолодыжечных) клиническая картина может напоминать ушиб или надрыв связок. Отек локальный, кровоизлияния в области сустава выражены незначительно или отсутствуют. Опора и движения умеренно затруднены. Осевая нагрузка по оси голени болезненна, но возможна. При пальпации боль локализуется выше верхушки лодыжек. Выявляется положительный «симптом иррадиации» — боль в области лодыжек при сжатии костей голени в средней трети.
При переломах со смещением сустав сильно отечен, деформирован. Кожа с синюшным или багровым оттенком, имеются выраженные кровоподтеки, иногда распространяющиеся на тыл стопы и подошву. Лодыжки не контурируются из-за отека. Между голенью и стопой образуется угол, открытый кнаружи или кнутри (в зависимости от вида подвывиха). Отмечается патологическая подвижность, в некоторых случаях определяется крепитация. Движения и опора невозможны из-за боли.
Диагностика
Переломы лодыжек следует дифференцировать с повреждением связок голеностопного сустава. При переломах боль, как правило, локализуется выше, максимальная болезненность определяется при пальпации костей, а не мягкотканных образований. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенография голеностопного сустава в двух стандартных проекциях (боковой и переднезадней). На снимках определяются линии изломов, направление и степень смещения отломков, вид подвывиха и степень расхождения берцовых костей. В сомнительных случаях назначают КТ голеностопного сустава, при необходимости оценить состояние мягкотканных структур – МРТ голеностопного сустава.
Рентгенография голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек со смещением отломков.
Лечение перелома лодыжек
Репозиция и гипсовая иммобилизация
Основной задачей при лечении повреждений лодыжек является точное восстановление нарушенных анатомических соотношений между различными элементами голеностопного сустава, поскольку без такого восстановления нормальное функционирование сустава невозможно. При переломах без смещения соотношение между элементами сустава не нарушено, поэтому достаточно наложить гипсовую повязку сроком на 4-8 недель. При переломах со смещением проводится одномоментная закрытая репозиция.
Репозиция осуществляется под местной анестезией в условиях стационара. При подвывихе сустава кнаружи травматолог одной рукой надавливает на наружную поверхность сустава, а другой – на внутреннюю поверхность голени выше лодыжки. После вправления подвывиха он сдавливает вилку голеностопного сустава, устраняя расхождение берцовых костей. При подвывихе сустава кнутри проводятся аналогичные манипуляции, но руки травматолога располагаются наоборот: одна – на внутренней поверхности сустава, вторая – на наружной поверхности голени выше лодыжки.
При повреждении заднего края большеберцовой кости стопу выводят вперед, производя тыльное сгибание, при повреждении переднего края – назад, производя подошвенное сгибание. Затем на ногу накладывают гипсовый сапожок в положении гиперкоррекции и выполняют контрольные снимки. Пациенту назначают обезболивающие и УВЧ. После спадания отека гипс циркулируют. Срок иммобилизации зависит от характера повреждения и составляет 4 недели при однолодыжечных переломах, 8 недель – при двухлодыжечных переломах и 12 недель – при трехлодыжечных переломах.
Хирургическое лечение
Показанием к хирургическому вмешательству является неустранимое смещение лодыжек, подвывих стопы и расхождение вилки сустава, а также невозможность удержания фрагментов в правильном положении. Кроме того, операции проводят при несросшихся переломах, интенсивных болях, выраженных нарушениях функции и статики. При свежих повреждениях хирургическое вмешательство обычно осуществляется на 2-5 день после травмы, при застарелых – в плановом порядке.
Внутреннюю лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем или винтами. При разрывах межберцового синдесмоза производят сближение берцовых костей, используя длинный винт или специальный болт. Для фиксации наружной лодыжки применяют гвоздь или спицу. При переломах заднего и переднего края производят остеосинтез лодыжек винтом или гвоздем. Затем рану послойно ушивают и дренируют, на ногу накладывают гипс. В послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию, назначают анальгетики, УВЧ и лечебную физкультуру. После снятия гипса осуществляют мероприятия по разработке сустава.
Прогноз и профилактика
Переломы лодыжек без смещения, как правило, хорошо срастаются и в дальнейшем не доставляют неудобства пациентам. Иногда отмечаются нерезкие боли, связанные с изменением погоды или со значительной нагрузкой на сустав. При правильно отрепонированных переломах со смещением изредка развивается посттравматический дистрофический болевой синдром – выраженные боли в стопе и голеностопном суставе, делающие невозможной опору на ногу. Причиной развития такого синдрома являются сосудистые и нейротрофические нарушения. Лечение консервативное – электрофорез с новокаином, парафин, новокаиновые блокады, ЛФК и витаминотерапия. Обычно выздоровление наступает в течение года.
Исходом нерепонированных переломов лодыжек со смещением становятся постоянные боли, деформация и отек сустава, ограничение движений, неустойчивость и неуверенность при ходьбе, хромота. Быстро развивается деформирующий артроз, который еще больше затрудняет опору и движения в голеностопном суставе. В подобных случаях требуются восстановительные операции, которые могут предусматривать иссечение рубцовых тканей, остеосинтез с применением различных металлоконструкций, использование костных трансплантатов и пластику связок. Профилактика заключается в проведении мероприятий по снижению уровня травматизма.
Источник
Наиболее часто встречаются переломы наружной лодыжки. Это объясняется двумя обстоятельствами. Первое состоит в том, что наружная лодыжка длиннее внутренней и поэтому в большей степени ограничивает боковые движения стопы, чем внутренняя. Второе заключается в наличии относительно пронационного положения стопы в нормальных условиях, что является причиной более часто встречающегося пронационного механизма переломов. Но и при супинациопном механизме наружная лодыжка чаще всего оказывается поврежденной.
Поэтому можно сказать, что почти при любом избыточном движении стопы в боковом направлении наружная лодыжка оказывается подверженной перелому. При подворачивании кнаружи (пронация и отведение) обычно имеет место более или менее выраженное тыльное сгибание стопы. В таких случаях человек падает в противоположную сторону, проделывая вращательное движение всем телом внутрь.
Фиксированная стопа на мгновенье оказывается в положении резкой наружной ротации. Вследствие этого передний отдел наружного края блока таранной кости упирается в наружную лодыжку. Тыльное сгибание стопы приводит к тому, что передняя часть блока, более широкая, чем задняя, как бы вдавливается в вилку. Последняя испытывает при этом стремление расшириться.
Однако этому препятствуют очень крепкие связки межберцового сочленения, вследствие чего и происходит перелом лодыжки, на которую давит наружный край блока таранной кости.
При подворачивании стопы внутрь (супинация и приведение) имеет место более или менее выраженное подошвенное сгибание стопы. В таких случаях человек падает на бок, в сторону подвернувшейся стопы, проделывая вращательное движение туловищем в том же направлении. Иначе говоря, стопа оказывается на мгновенье в положении резкой внутренней ротации.
Вследствие этого задний отдел наружного края блока таранной кости упирается в наружную лодыжку и вызывает перелом ее. В том и другом случаях плоскость излома будет косой, приближаясь иногда к винтообразной. В тех случаях, когда вращательное движение туловища при падении отсутствует, переломы наружной лодыжки будут иметь характер поперечных.
Есть основания полагать, что изолированные переломы внутренней лодыжки происходят под влиянием резкой супинации, при которой стопа оказывается, кроме того, в положении тыльного сгибания.
Под нашим наблюдением был больной, который очень подробно рассказал о том, как он упал, в каком положении была стопа и в какой именно момент он почувствовал боль и даже «услышал треск». Это послужило основанием к воспроизведению этого механизма в эксперименте. Из трех опытов в двух получился изолированный перелом внутренней лодыжки, а в третьем — перелом внутренней лодыжки с надлодыжечным переломом малоберцовой кости. Создавалось впечатление, что чем больше выражено тыльное сгибание стопы, тем выше и более вертикально располагается плоскость излома (рис. а).
При умеренном тыльном сгибании стопы получился почти поперечный перелом внутренней лодыжки и косой надлодыжечный перелом малоберцовой кости (рис. б). Таким образом выяснилось, что переломы Дюпюитрена возможны и при супинационном механизме. Это следует отметить потому, что во всех учебниках и в журнальных статьях, посвященных этому вопросу, связывают происхождение этого перелома с избыточной пронацией стопы.
Двухлодыжечные переломы происходят, по-видимому, под влиянием травмирующей силы, действующей так же как и при переломах одной лодыжки, но более продолжительно. При пронационном механизме после перелома наружной лодыжки продолжающая действовать сила приводит к тому, что таранная кость верхним внутренним краем блока упирается в основание внутренней лодыжки, находящейся под воздействием чрезмерно натянутой дельтовидной связки. Сочетание этих сил и приводит к перелому. Иногда в таких случаях наружная лодыжка ломается выше суставной линии.
При супинации нижний внутренний край суставной поверхности таранной кости будет упираться о внутреннюю лодыжку (ближе к ее верхушке) и вызовет перелом. Поэтому при пронационном двухлодыжечном переломе плоскость излома внутренней лодыжки будет расположена выше, а при супинационном, ниже. Если же супинация окажется сочетанной с резкой тыльной флексией стопы, тогда плоскость излома внутренней лодыжки будет расположена выше, а при супинационном — ниже.
Если же супинация окажется сочетанной с резкой тыльной флексией стопы, тогда плоскость излома внутренней лодыжки будет приближаться к вертикальной, то есть проходить почти параллельно длинной оси голени.
Наши наблюдения показывают, что возможность механизма чисто отрывных переломов лодыжек, описываемого во многих учебниках и в периодической литературе, преувеличена. Эти переломы, характеризующиеся отрывом вместе со связкой маленького кусочка кости от верхушки лодыжки, встречаются очень редко. Напротив, краевые переломы большеберцовой кости (переломы Десто), по нашим наблюдениям, проверенным и в эксперименте, наиболее часто происходят по типу отрывных.
Поэтому есть основания полагать, что мнение многих авторов о том, что переломы Десто происходят в результате откалывания кусочка большеберцовой кости под влиянием толчка со стороны блока таранной кости, являются недостаточно обоснованными. Лишь в тех случаях, когда в механизме имеется компонент компрессии (падение с высоты), можно говорить об откалывании большого куска большеберцовой кости в результате двух параллельно действующих сил, направленных в прямо противоположные стороны (механизм сдвига). Однако это бывает редко.
Чаще всего приходится встречаться с отрывами сравнительно небольших треугольных кусочков, что вполне оправдывает распространенный термин «краевой перелом». Эти переломы чрезвычайно редко бывают изолированными, а чаще всего сопутствуют двухлодыжечным переломам.
При переломах обеих лодыжек в большинстве случаев наблюдается смещение отломков, которое, как правило, сопровождается в большей или меньшей степени выраженным подвывихом стопы кнаружи, а иногда и кзади. Такое направление подвывихов объясняется не только более часто встречающимся пронационным механизмом перелома. Дело в том, что обычно плоскость излома наружной лодыжки расположена косо.
При этом чаще всего дистальный отломок оказывается выступающим за нижний конец проксимального отломка и препятствует смещению стопы внутрь. Кроме того, таранная кость, будучи связанной с лодыжкой очень крепкими связками, при смещениях лодыжки следует за ней. Чаще всего подвывихи стопы кнаружи обусловливаются смещением именно дистального отломка. Реже встречаются смещения этого отломка ad latus и очень редко наблюдается полное разобщение отломков наружной лодыжки.
Подвывихи стопы кзади обусловливаются краевыми переломами в области задней поверхности болынеберцовой кости (переломы Десто), вследствие чего суставная поверхность ее смещается кпереди. Значительно реже такие краевые переломы происходят в области переднего края суставной поверхности болынеберцовой кости. Тогда приходится иметь дело с передними подвывихами стопы. Двухлодыжечные переломы без смещения наблюдаются редко. Так же редко встречаются переломы внутренней лодыжки без смещения.
При изолированных переломах, характеризующихся вертикальной плоскостью излома, проходящей у самого основания лодыжки, последняя нередко резко ротируется вокруг сагиттальной оси (рис. а). Больных с такими переломами следует направлять в стационар для оперативного лечения, ибо ретенция вправленной лодыжки представляет иногда непреодолимые трудности, не говоря уже о том, что точная репозиция при таком смещении редко удается. Низкие изолированные переломы внутренней лодыжки являются обычно поперечными и редко сопровождаются боковыми смещениями: чаще всего имеются смещение кпереди и выраженный диастаз между отломками: это очень небольшое смещение по длине с расхождением отломков (рис. б).
Изолированные переломы наружной лодыжки часто не сопровождаются смещениями, нарушающими конгруэнтность голеностопного сустава. Реже наблюдаются небольшие угловые смещения и очень редко значительные смещения, требующие специальной репозиции.
По нашим наблюдениям, разрыв связок и расхождение в межберцовом сочленении бывают не часто. Случаев же вклинения таранной кости между разошедшимися берцовыми костями мы ни разу не наблюдали.
Что касается функциональной оценки смещений при переломах лодыжек, то следует признать неблагоприятными все смещения, нарушающие конгруэнтность сустава. Особое внимание должно быть обращено с этой точки зрения на смещения стоны (подвывихи) кнаружи и кпереди. Это наиболее опасные для последующей функции смещения: первое потому, что увеличивает вальгусную установку стопы; второе потому, что уменьшает задний отдел стопы и без того меньший, чем передний. К деформациям, происходящим от этих смещений, больные наиболее трудно приспосабливаются. Поэтому всегда в таких случаях резко нарушается статико-динамическая функция нижней конечности.
— Вернуться в оглавление раздела «Травматология»
Оглавление темы «Переломы костей голени»:
- Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости — диагностика, лечение
- Виды диафизарных переломов обеих костей голени — механизмы
- Клиника диафизарных переломов обеих костей голени — диагностика
- Лечение диафизарных переломов обеих костей голени — техника репозиции
- Скелетное вытяжение диафизарных переломов обеих костей голени — техника
- Операция при диафизарном переломе обеих костей голени — техника
- Диафизарные переломы одной из костей голени — клиника, диагностика
- Лечение перелома диафиза большеберцовой кости — техника репозиции
- Анатомия голеностопного сустава — строение, функции
- Виды переломов лодыжек — механизмы
Источник