Медицинский справочник переломы
Перелом Перелом — это нарушение целости кости, вызнанное насилием или патологичес- При переломах возможны следующие осложнения: По состоянию покровных тканей переломы делят на открытые и закрытые. По происхождению — на врожденные (внутриутробные) и приобретенные, которые в свою очередь бывают травматическими и патологическими. По особенностям линии перелома — на поперечные, косые, интообразные, оскольчатые, вколоченные и др. Переломы отмечают без смещения и со смещением костных отломков. Без смещения нередко бывают поднадкостничные переломы, когда целая надкостница удерживает отломки кости. Такие переломы чаще бывают у детей, т.к. при значительной эластичности детских костей они нередко ломаются по типу «зеленой веточки», т.е. с сохранением надкостницы. Большинство пере- При сращении переломов выделяют три периода: а) изменения, вызванные непосредственно травмой и развитием асептического воспаления; Это деление условно, так как в каждом периоде отмечаются процессы, характерные не только для Клинические симптомы при переломах. Местные: боль, деформация органа, нарушение его функции, ненормальная подвижность, укорочение конечности и костный хруст (крепитация). Из общих явлений может наблюдаться интоксикация, шок, развивающийся в связи с сильными болями в области перелома; всасывание продуктов распада травмированных тканей может сопровождаться Боль возникает в момент перелома кости, различной продолжительности и интенсивности. При травмировании нервных стволов костными осколками, развитии больших гематом она бывает очень сильной, особенно во время движения и уменьшается при покое. Даже осторожное ощупывание вызывает сильную боль, локализующуюся по линии перелома. Этот симптом облегчает диагноз при отсутствии других признаков перелома и при трещинах кости. Он очень важен при переломах костей, глубоко укрытых мягкими тканями или не дающих большого смещения отломков при удержании их в нормальном положении соседней неповрежденной костью (трещины и переломы ребер, малобер- Важный признак — нарушения функций. Только при вколоченных переломах он выражен слабо, а при переломах костей конечностей со смещением — Смещение костных отломков под тягой спастически сократившихся мышц приводит к укорочению конечности. При смещении костных отломков по отношению друг к другу появляется костный хруст (крепитация). Он ощущается рукой при перекладывании пострадавшего, при попытках к движению, при наложении повязки. Специально Распознавание перелома не вызывает затруднений. Лишь у некоторых больных при Недостаточно поставить диагноз перелома, необходимо точно определить направление, характер смещения центрального и периферического отломков, их взаимное расположение, вид перелома и др. Для решения этих диагностических задач необходимо полное клиническое обследование больного и обязателен рентгеновский снимок в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Первая помощь при переломах является началом их лечения, так как предупреждает такие осложнения, как шок, кровотечение, инфекция, дополнительные смещения отломков и др. При оказании первой помощи пострадавшему с открытым переломом главная задача — предупреждение инфицирования. С этой целью накладывают асептическую повязку. При закрытых переломах важно не допустить смещения костных отломков и травмирования ими окружающих тканей с помощью наложения шин: специальных, стандартных или импровизированных (картон, фанера, дощечки и др.), которые прибинтовывают к поврежденной конечности. Используемый материал должен быть достаточно прочным, чтобы, несмотря на сокращение мышц, сделать неподвижными суставы и максимально ограничить подвижность костных отломков. Шине придают форму (насколько позволяет ее эластичность) фиксируемой конечности. С этой точки зрения весьма удобны проволочные шины Крамера и пневматические, которые состоят из Переносить и перевозить больного безопаснее после введения ему обезболивающих средств (пантопон, морфин и др.). Снятие обуви и одежды с поврежденной конечности причиняет сильную боль, поэтому рекомендуется разрезать их по шву. Лечение переломов проводят в стационаре или в поликлинике. Фиксация костных отломков в правильном положении может быть осуществлена различными методами: Вытяжение позволяет обеспечить неподвижность костных отломков при сохранении подвижности суставов и функции мышц. Конечность не сдавливается повязкой, не нарушается кровообращение, что ускоряет образование Широкое применение для лечения переломов получили аппараты для внеочагового сопоставления и фиксации переломов (Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна и др.). Оперативное лечение показано: Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются тяжелое общее состояние (шок, острая кровопотеря и др.), наличие общей или местной инфекции. Для ускорения заживления перелома применяют методы, улучшающие местное и общее кровообращение и нормализующие витаминный обмен организма. Больному назначают богатую белками, витаминами и солями кальция высококалорийную диету, обеспечивают покой и хороший уход. При переломе костей конечности забота о сохранении функции мышц и суставов осуществляется с первых дней путем применения лечебной физкультуры, активных и пассивных движений в суставах, а в дальнейшем — при |
Источник
Переломы
ПЕРЕЛОМЫ — полные или частичные нарушения целостности кости. Различают переломы: врожденные (внутриутробные), так называемые акушерские, или родовые (переломы у новорожденных, полученные во время родов), травматические и патологические. Врожденные переломы происходят вследствие травм беременной или в результате заболевания костей скелета плода, такие переломы встречаются крайне редко. Причиной родовых переломы у новорожденных могут быть узкий таз матери, роды в так называемом тазовом предлежании и другое; при этом чаще всего повреждается ключица, редко — плечо или бедро. Патологические переломы, в отличие от травматических, вызываются разрушением кости каким-либо болезненным процессом (например, опухолью, остеомиелитом иди туберкулезом), или наступают под воздействием небольшой нагрузки при системных заболеваниях костей (например, при несовершенном костеобразовании).
Схема переломов трубчатых костей: 1 — поперечный; 2 — косой; 3 — продольный; 4 — винтообразный; 5 — крестообразный; 6 — У-образный; 7 — клиновидный; 8 — оскольчатый.
Чаще всего встречаются и имеют наибольшее практическое значение травматические переломы. Полные переломы могут быть без смещений (например, поднадкостничные, встречающиеся в детском возрасте) и со смещением отломков. В детском и юношеском возрасте часто наблюдаются переломы по неокостеневшей ростковой (эпифизарной) линии — так называемые эпифизиолизы.
Наибольший процент травматических переломов падает на рабочий возраст (20—50 лет); у детей переломы встречаются реже, что объясняется гибкостью костей у них. В старческом возрасте кости более хрупки, чем в молодом, и поэтому переломы встречаются относительно часто. Установлено, что переломы наблюдаются у мужчин в 21/2 раза чаще, чем у женщин. Строение кости, ее длина, толщина, глубина или поверхностность расположения в некоторой степени объясняют, почему одна кость ломается чаще другой. Относительная частота переломов различных костей представляется в следующем виде (в % к итогу): кости головы — 6,3, кости туловища — 12,0, кости верхних конечностей — 50,3, кости нижних конечностей — 31,4.
Кость может сломаться в одном или нескольких местах. Переломы бывают полные — в случаях, когда имеется полное нарушение кости, и неполные, если целостность кости нарушена лишь частично (трещины, надломы). В зависимости от направления плоскости различают переломы поперечные, косые, продольные, винтообразные, клиновидные, оскольчатые и другие (см. рис.). Смещение отломков костей при переломе происходит под действием нагрузки, вызывающей травму, или вследствие сокращения мышц, прикрепляющихся к отломкам. При смещении между отломками могут ущемляться сосуды, мышцы, нервы и тому подобное.
Всякий перелом приводит к большим или малым повреждениям окружающих его мягких тканей; наиболее часто это небольшие повреждения мышц и мелких сосудов, что сопровождается образованием кровоизлияния (гематомы). К более тяжким повреждениям мягких тканей относятся нарушения целостности кожи, крупных сосудов и нервов — при переломе костей конечности, внутренних органов — при переломе таза, ребер, спинного мозга — при переломе позвоночника и др. Закрытыми называют переломы, при которых целостность кожи не нарушена. Для открытых переломов характерно наличие раны в области перелома, через которую могут проникать патогенные микробы. По этой причине течение открытых переломов тяжелее закрытых — открытый перелом, при отсутствии соответствующих мер, может осложниться гнойным процессом, столбняком и др.
Признаками перелома являются: боль, которая усиливается при нарушении покоя поврежденной области (в следствии смещения отломков); изменение формы поврежденной части тела; неестественная подвижность в области перелома и своеобразный хруст, возникающий от трения отломков кости; нарушение двигательной функции поврежденной конечности; кровоизлияние. Рентгеновское исследование помогает наиболее точно установить наличие перелома, его характер, положение отломков и тому подобное.
Срастание отломков при переломе сопровождается сложным процессом образования новой костной ткани, в результате чего появляется костная мозоль. Сроки срастания переломов костей при правильном лечении колеблются от нескольких недель до нескольких месяцев. Они зависят от общего состояния организма, возраста больного, места и вида перелома, взаимного расположения отломков и ряда других факторов. Отклонение от нормального процесса образования костной мозоли может привести к замедленному сращению или к несращению отломков, то есть к образованию так называемого ложный сустав.
Первая помощь при переломе костей заключается в том, чтобы обеспечить неподвижность отломков поврежденной кости методом иммобилизации конечностей шинами или имеющимися под руками дощечками, палками и тому подобным. Этот метод устраняет боль, повреждение мягких тканей обломками костей. При наличии раны, необходимо сделать асептическую повязку; если кровотечение сильное, то выше раны накладывается жгут кровоостанавливающий.
Лечение закрытых переломов в обязательном порядке должно проводиться врачом. Оно заключается в том, чтобы установить отломки в правильное (анатомическое) положение (вправление) и зафиксировать их в этом положении до полного сращения костей. Для этого применяются гипсовая повязка, [[вытяжение]] и хирургические операции с использованием специальных металлических фиксаторов (гвоздей, пластинок, проволоки,винтов, стержней). При ложных суставах и замедленном сращении отломки соединяются с помощью костных пластинок (взятых у больного с другой конечности, от другого человека или от животного). В процессе лечения перелома проводятся комплекс мероприятий, способствующих улучшению сращения и восстановлению функции конечности: массаж, лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение, введение витаминов С, D, В12, а также рациональное питание (овощи, фрукты, молоко, творог и др.). При открытых переломах, для того, чтобы исключить развитие инфекции проводится обработка раны хирургическим методом, вводится противостолбнячная сыворотка, применяются антибиотики (пенициллин, стрептомицин и другие). В остальном лечение открытых переломов проводится по тем же принципам, что и закрытых переломов.
Popularity: 8%
Опубликовано: 17.01.2010 | Рубрика: П
Источник
Открытые переломы длинных трубчатых костей являются тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата. В последние годы заметно возрос удельный вес и тяжесть открытых переломов.
Открытыми принято считать переломы, у которых костная рана и рана мягких тканей соединены между собой, то есть представляют единое целое. Различают первично открытые переломы, когда рана мягких тканей и кости возникает под действием одного и того же травмирующего агента. При таких переломах механизм травмы прямой. Вторично открытые переломы возникают при непрямом механизме травмы и нарушение целости покровных тканей наступает сместившимися костными фрагментами — повреждение тканей происходит «изнутри». Первично открытые переломы в сравнении с вторично открытыми характеризуются более выраженным повреждением мягких тканей, значительным загрязнением и, как правило, худшим результатом. Тяжесть открытого перелома определяется обширностью и степенью повреждения мягких тканей, кости и сосудисто-нервных образований.
Классификация. Наибольшее распространение и признание получила классификация Каплана-Марковой. В зависимости от размеров раны различают переломы I, II, III типа. При переломе I типа размер раны мягких тканей до 2, 5 см, при переломе II типа — от 2,5 до 9 см и при переломе III типа-более 9 см. Характер повреждения мягких тканей обозначается буквами; А — раны колотые, резаные и рубленые; Б -раны ушибленные и В — раны размозженные. Открытые повреждения с нарушением жизнеспособности конечности отнесены к IV типу. Придерживаться классификации открытых переломов необходимо, так как она довольно точно определяет тяжесть открытого перелома, особенности хирургической тактики и позволяет проводить сравнительную оценку результатов лечения.
Лечение. Лечение открытого перелома включает в себя мероприятия по превращению открытого перелома в закрытый, что достигается проведением хирургического туалета раны и операцией первичной хирургической обработки.
Хирургический туалет раны проводят при небольших ее размерах (до 2, 5 см) и отсутствии размозжения мягких тканей. Кожу вокруг раны очищают от грязи: применяют мытье щетками с мылом, нашaтырем. Обезжиривание кожи достигают применением бензина, эфира или спирта. Затем кожные покровы обрабатывают спиртом и йодом. Рану обкладывают стерильным бельем. Производят обильное промывание рапы растворами антисептиков, а затем выполняют первичную хирургическую обработку.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран при открытых переломах является одним из важнейших этапов лечения. Кожу обрабатывают, как и при хирургическом туалете, рану обкладывают стерильным бельем. Осуществляют послойную ревизию раны для выяснения соответствия размеров кожной раны зоне повреждения мягких тканей. В случаях, если повреждение глубжележащих тканей больше по протяженности кожной раны, проводят увеличение размеров кожной раны — рассечение. Если этого не сделать, возникнут затруднения в проведении обработки а глубине раны, а, значит, пострадает качество ПХО, Затем проводят обильное промывание раны растворами антисептиков (фурацилин, риванол, перекись водорода). Наиболее рационально сочетать промывание раны с одновременным «вакуумированием» и последующим активным ее дренажем. Для этой цели применяют электроотсос, которым отсасывают не только промывную жидкость, но и убирают сгустки крови, свободно лежащие посторонние предметы, мелкие костные отломки и поврежденные отторгнутые ткани. Применение электроотсоса позволяет провести механическое очищение раны в глубине, освободить «карманы». Обильное промывание раны, кроме того, позволяет до некоторой степени отдифференцировать поврежденные ткани, которые от длительного контакта с промывной жидкостью изменяют внешний вид. По окончании промывания раны производят смену белья. Затем приступают к иссечению поврежденных тканей с поверхности в глубину раны.
Кожные края раны при открытых переломах иссекают крайне экономно — буквально в несколько миллиметров, а при резаных и рваных ранах их можно не иссекать. В то же время следует обратить внимание на жизнеспособность кожных лоскутов, особенно при их отрывах и отслойках. Жизнеспособным является лоскут с сохраненным кровоснабжением. Определение границы кровоснабжения осуществляют путем нанесения уколов толстой иглой от края лоскута к его основанию. Граница появления кровотечения может служить критерием достаточного кровоснабжения лоскута. Аваскулярная часть лоскута должна быть иссечена, В последующем ее расщепляют на дерматоме и используют для закрытия раны.
Подкожную поврежденную клетчатк у иссекают радикально. При этом не следует забывать, что она является местом прохождения сосудов, питающих кожу. Поврежденная фасция подлежит полному иссечению. Кроме того, необходимо провести ее рассечение по длине за пределы повреждения, то есть осуществить профилактическую фасциотомию. Опасность появления «мышечных грыж» явно преувеличена.
Мышечная ткань . Оставление в ране поврежденных мышц наиболее опасно. Поэтому радикальное иссечение поврежденных мышц во многом определяет успех операции. Критерием жизнеспособности их — розовый цвет, фибриллярные сокращения при дотрагивании, сохранение в них капиллярного кровоснабжения; иссечение мышц проводят до его появления.
Костная ткань. Механическую очистку костной ткани от загрязнения проводят обильным промыванием. Недопустима резекция концов костных фрагментов из-за их загрязнения. Мелкие костные отломки (менее 0, 5 см2), лежащие свободно, можно удалить. Крупные отломки удалять нецелесообразно, так как это приведет к костному дефекту, а значит и нарушению процессов регенерации.
По окончании иссечения поврежденных тканей осуществляют тщательный гемостаз и рану повторно промывают растворами антисептиков с применением «вакуумирования».
Можно ли рану открытого перелома зашивать наглухо? Глухой шов раны желателен, но не всегда возможен. В случаях, когда ПХО проведена не радикально, рану следует оставить открытой, то есть рыхло ее дренировать. Но необходимо костную рану покрыть хорошо кровоснабжаемыми тканями (лучше мышцами), Вопросы мышечной и кожной пластики при ПХО открытых переломов (как, впрочем, и больших глубоких ран) имеют первостепенное значение. Нельзя во время операции ПХО оставлять полости в рапе. Методом сближения краев раны, но 6c: i натяжения, а чаще путем местной мышечной пластики за счет перемещения мышечных массивов и подкожной жировой клетчатки в глубине раны нужно прикрыть кость и, по возможности, заполнить просвет раны мягкими тканями,
Кожную пластику нужно производить во всех случаях, когда 6oi натяжения края раны сблизить невозможно. Для этого используют приемы местной кожной пластики встречными лоскутами, надсекают кожу вдоль краев раны для уменьшения ее напряжения, применяют свободную и несвободную кожную аутопластику, добиваясь полного закрытия операционной раны без натяжения.
Очень важно помнить об обязательном бактериологическом исследовании тканей при открытых переломах до и после ПХО. Нерадикальность хирургической обработки может быть обусловлена тяжелым общим состоянием больного, когда у хирурга ограничено время для оперативного вмешательства, или особенностями повреждения.
Если ПХО проведена радикально — рану ушивают наглухо. Однако ее глухой шов отличается от такового после планетой операции, Он должен быть более редким. Фасцию не следует ушивать. Рану дренируют поэтапно, дренажи должны быть активными.
Выбор метода лечения открытого перелома. При лечении открытых переломов применяют те же методы, что и при лечении закрытых: иммобилизационный, экстензионный и оперативный. Однако применение каждого из них требует учета локализации, тяжести и протяженности повреждения мягких тканей, кости, нервно-сосудистых образований.
Иммобилизационный метод лечения показан при поперечной, поперечно-зубчатой плоскости излома. В процессе ПХО производят репозицию отломков и по окончании операции накладывают гипсовую повязку. Если сопоставление отломков и их удержание неустойчивое или есть опасность вторичного смещения в процессе гипсования, целесообразно прибегать к применению диафиксации спицами Киршнера. Чаще всего иммобилизационный метод применяют на уровне голени и плеча. На сегментах бедра и предплечья он не обеспечивает удержания фрагментов. Гипсовую повязку после операции ПХО можно применить и при отсутствии сопоставления отломков как метод временной иммобилизации (необходимость транспортировки больного, двигательное возбуждение).
Экстензионный метод лечения применяют при переломах с большой плоскостью излома (косые, многооскольчатые). Следует помнить, что величина грузов при открытых переломах должна быть меньшей в 1,5-2 раза, чем при закрытых, так как значительная травма мышечной ткани уменьшает мышечную ретракцию.
Метод постоянного вытяжения может быть применен как этап в лечении открытого перелома (например, при переломах голени) до образования первичной костной спайки с последующим применением гипсовой иммобилизации и как окончательный метод — при переломах бедра, внутрисуставных переломах. Экстензионный метод может быть применен как временное мероприятие при подготовке больного к операции, при наличии определенных местных и общих условий. Главное местное условие — отсутствие раны по задней поверхности сегмента. Общие условия — активное участие больного в процессе лечения и возможность соблюдения им постельного режима.
Экстензионный метод противопоказан при тяжелых размозжениях, когда невозможен глухой шов; при повреждении сосудисто-нервного пучка, когда проводилось его восстановление; при двигательном возбуждении больного, повреждениях позвоночника с нарушением функции спинного мозга.
Оперативный метод лечения открытых переломов предусматривает первичную стабилизацию отломков как этап операции ПХО, или её проводят «отсроченном порядке по заживлении рапы мягких тканей. Оперативная стабилизация перелома может быть абсолютно показанным оперативным вмешательством и операцией, дающей лучшие результаты лечения в сравнении с другими методами. Первичная стабилизация открытого перелома абсолютно показана при повреждении сосудисто-нервного пучка при его восстановлении, реплантации конечности, тяжелых травмах конечностей, когда операция ПХО возможна при условии устойчивого остеосинтеза.
Способов остеосинтеза много. Каждый из них имеет определенные преимущества в зависимости от условий местного и общего характера. Интрамедуллярный остеосинтез предпочтительнее при диафизарных переломах бедра и предплечья при поперечной плоскости излома. Остеосинтез с помощью винтов показан при переломах с косой и винтообразной плоскостью изломов па уровне диафиза и мета-эпифиза. В клинической практике для фиксации отломков широко применяют, особенно при переломах пястных, плюсневых костей и фаланг, при некоторых внутри- и околосуставных переломах, спицы Киршнера, спицы с упорными площадками. Экстракортикальные фиксаторы в виде компрессионных пластин применяют на плече. Аппараты для внеочаговой компрессии и дистракции (Гудушаури, Илизарова, Сиваша, Калнберза, Волкова-Оганесяна и др.) показаны тогда, когда необходим обзор сегмента по всей окружности (циркулярные раны), когда необходимо проводить постепенную коррекцию длины конечности; при открытых переломах с дефектом мягких тканей или кости; при дефекте мягких тканей проводят фиксацию костей со смещением по длине, что позволяет ушить рану; при дефекте кости проводят стабилизацию сегмента аппаратом, а по заживлении раны осуществляют восполнение костного дефекта. Дистракционно-компрессионные аппараты, особенно при открытых переломах костей голени, позволяют обеспечить хорошую фиксацию отломков на весь период лечения осложненной нагноением раны.
Антибактериальная терапия при открытых переломах. Применение антибактериальных препаратов осуществляют с лечебно-профилактическими целями. Существует несколько способов введения антибактериальных препаратов: местное обкалывание раны, внутри-костный путь введения, внутриартериальный, внутривенный и внутримышечный. Местную инфильтрацию антибиотиками тканей вокруг раны применяют как однократный прием в случаях, когда операция ПХО задерживается по сроку при незначительных разрушениях тканей и небольших ранах.
Внутрикостный путь введения показан при обширных загрязненных ранах на уровне диафизов в момент проведения операции ПХО (метод Сызганова-Ткаченко) и ближайшие дни после операции (5- 7 дней).
Внутриартериальное введение антибиотиков покачано при обширных размозжениях тканей в активном раннем развитии воспалительного процесса. Антибиотики вводят путем пункции артерии или ее катетеризации.
Внутривенный или внутримышечный путь введения предпочтителен при генерализации инфекции, так как обеспечивает распространение антибактериального препарата по всему телу. Оправданно также подведение антибиотиков через ирригаторы.
В первые сутки после травмы показаны большие дозы (20- 40 млн. ЕД) пенициллина, ибо загрязнение ран происходит «уличными» штаммами микробов, обычно чувствительными к таким препаратам. В последующем антибактериальные препараты назначают с учетом результатов бактериального контроля. Если операцию ПХО откладывают на значительный срок, необходимо применять препараты, к которым чувствительна флора, высеваемая в отделении, так как обычно наступает вторичное инфицирование раны.
В комплексе профилактических мероприятий против таких грозных осложнений при открытых переломах, как столбняк и анаэробная инфекция, важное место занимают противостолбнячная и противогангренозная сыворотки. Ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка в этом комплексе всегда должна занимать ведущее место. Всем непривитым к столбняку пострадавшим при открытых переломах и ранах следует вводить подкожно противостолбнячную сыворотку (3000 ME взрослым и 1500 ME детям) и столбнячный анатоксин (I мл взрослым и 0, 5 мл детям). Повторно вводят анатоксин в дозе 0, 5 мл через 30-40 дней. Пострадавшим, привитым против действия столбняка, вводят только анатоксин (0, 5 мл).
Профилактика анаэробной инфекции складывается из ПХО, раннего введения поливалентной противогангренозной сыворотки и ранней химиотерапии, включая антибиотики. Профилактическая доза сыворотки составляет 30000 ME, которую вводят внутримышечно предварительно разведенной в троекратном количестве физиологического раствора. Перед введением сыворотки определяют чувствительность пострадавшего к инородному белку внутрикожной пробой сыворотки, разведенной 1:1000.
Источник