Медицинская реабилитация при переломах челюстей

2.6.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ ТРАВМАХ, ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЛОР-ОРГАНОВ И ГЛАЗ

2.6.1. Челюстно-лицевые травмы

К этим повреждениям относятся открытые и
закрытые пе­реломы челюстей, огнестрельные ранения, контрактуры
височ-но-нижнечелюстного сустава, воспалительные процессы мяг­ких тканей лица и
зубочелюстной системы. Среди всех повреж­дений
лицевого скелета переломы нижней челюсти составля­ют более 70%.

Методики ЛФК, применяемые при переломах верхней
и нижней челюстей, в значительной мере сходны и зависят пре­имущественно от метода
фиксации отломков. В настоящее вре­мя
применяются различные методы фиксации отломков верх­ней и нижней челюстей,
сгруппированные следующим обра­зом:

1.       

Методы двучелюстной фиксации с помощью гнутых
про­
волочных шин с зацепными петлями, шин Васильева,
пластмассовых капп и аппаратов.

2.  

Методы одночелюстной фиксации при помощи внутрикост-
ного остеосинтеза, пластмассовых капп на
костных аппа­
ратах и др. (аппарат Гудько, Ермолаева—Кулагова).

3.  

Методы комбинированной фиксации, которые
сочетают в
себе методы предыдущих групп. Остеосинтез с двучелюст-

ной фиксацией и межчелюстным вытяжением (А Ф. Кап-телин, 1995).

Реабилитация
больных осуществляется в три периода.

Задачи лечебной гимнастики в первый период:
улучшение общего состояния больного, стимуляция репаративных процес­сов в
поврежденных костях и мягких тканях, профилактика осложнений,
связанных с иммобилизацией (остеомиелит, лож­ный сустав, контрактура). Первый
период занятия начинается на 2—3-й день после наложения больному
постоянной иммо­билизации и продолжается до появления начальных признаков формирования
костной мозоли. Продолжительность этого пе­риода при переломах нижней челюсти — 3—4 недели.
Методи­ка занятий лечебной гимнастикой
предусматривает индивиду­альный
подбор общеукрепляющих, дыхательных и специаль­ных упражнений на фоне
двигательного режима, адекватного состоянию больного. Как правило, в первые 3—4
суток боль­ным с переломами челюстей рекомендуется полупостельный режим (палатный), а в дальнейшем — свободный
двигатель­ный режим.

Общеукрепляющие и дыхательные упражнения
назнача­ют в дозировке, обеспечивающей усиление деятельности кар-диореспираторной
системы, соответствующее функциональ­ным возможностям организма больного. Исходные
положе­ния для выполнения упражнений — лежа и сидя в постели,
при хорошем общем состоянии больной большую часть уп­ражнений
может выполнять стоя. При выполнении специаль­ных упражнений нельзя
допускать смещения сопоставленных костных отломков, так как нарушение
иммобилизации явля­ется причиной развития осложнений и увеличения
сроков ле­чения переломов. Поэтому при двухчелюстном шинировании упражнения
для жевательной мускулатуры в первый период занятий не применяют.
Допускают лишь осторожную посыл­ку импульсов к сокращению жевательных мышц при
сомкну­тых зубных рядах. В это время не рекомендуются также об­щеукрепляющие
упражнения, связанные с резкими наклона­ми туловища, поворотами головы, прыжками и
т.д., в связи с опасностью нарушения фиксации фрагментов поврежден­ной
кости.

165

При одночелюстном шинировании или остеосинтезе
без межчелюстной фиксации больным уже на 2—3-й день разре­шают
осторожные движения нижней челюстью в различных направлениях, широко
применяют упражнения для мимичес­кой мускулатуры, мышц языка и шеи, которые
способствуют улучшению местного кровоснабжения и снижению тонуса же­вательной
мускулатуры. Упражнения для мимических мышц больные выполняют сидя перед
зеркалом. Продолжительность занятий лечебной гимнастикой 10—15 мин. Кроме того,
боль­ные должны несколько раз в день самостоятельно выполнять
5—10
специальных упражнений.

У больных с одиночными переломами нижней
челюсти (при гладком течении процесса заживления) в среднем на 8—9-й
день после двухчелюстного шинирования разрешается снимать ре­зиновые
кольца на время еды. Это обстоятельство позволяет совершать
активные движения нижней челюстью при сомкну­тых губах, не допуская болевых
ощущений в височно-нижне-челюстном суставе. При каждом приеме пищи
больному реко­мендуется выполнять серию упражнений, состоящую из 4—5 движений
нижней челюстью (открывание, закрывание рта, бо­ковые, круговые движения
челюсти), повторяя 5—10 раз каж­дое из них. При двойных переломах нижней
челюсти, протека­ющих без осложнений, межчелюстную фиксацию снимают на
время еды на 3—4 дня позже по сравнению с одиночными пе­реломами. Функциональная
нагрузка должна также проводиться с большой
осторожностью и подкрепляться назначением соот­ветствующей диеты.

При остеосинтезе нижней челюсти на
3—5-й день больным разрешается выполнять щадящие движения в
височно-нижне-челюстном суставе. Уже на 7—8-е сутки при гладком заживле­нии
перелома движения в суставе выполняются с полной амп­литудой
(В.А. Спиранов, 1988).

Задачи лечебной гимнастики во второй период реабилита­ции:
предотвратить развитие тугоподвижности в височно-ниж-нечелюстном суставе и
подготовить больного к выписке из ста­ционара.
С этой целью увеличивается продолжительность за­нятий лечебной гимнастикой за счет большего числЪ общеук­репляющих и специальных упражнений. Функциональную
на-

166

грузку для височно-нижнечелюстного сустава усиливают, на­значая
больному индивидуальные задания, состоящие из не­скольких специальных
упражнений, выполняемых больным самостоятельно 7—10 раз в течение дня. При двухчелюстном шинировании механотерапию и пассивные движения нижней челюсти не применяют, так как это может привести к образо­ванию ложного
сустава.

После завершения иммобилизации (т.е. к
моменту форми­рования полноценной костной ткани) переходят к третьему пе­риоду
лечения переломов. Это завершающий этап восстанови­тельного
лечения, предусматривающий полную медицинскую реабилитацию больного и
возвращение его к трудовой деятель­ности. Широкий подбор специальных упражнений
для жева­тельной
мускулатуры (активных, активно-пассивных и с сопро­тивлением, применение механотерапии), выполняемых с мак­симальной амплитудой движений (даже на фоне
умеренно вы­раженной боли), позволяет устранить имеющиеся ограничения
в функции височно-нижнечелюстного сустава.

Контрактура височно-нижнечелюстного сустава
после хи­рургического вмешательства требует раннего применения
ЛФК, так как она имеет решающее значение для получения стойкого
функционального
результата.

В первом периоде специальные упражнения для
жеватель­ной мускулатуры назначают на 3—4-е сутки после операции, повторяя
каждое из них 5—10 раз в медленном темпе с интер­валами 1—2 мин, избегая
усилений боли и утомления жева­тельных мышц. Комплекс этих упражнений
больной выпол­няет не менее 8—10 раз в день. Применение механотерапии с
помощью различных аппаратов и приспособлений можно на­чинать на
6—8-е сутки после операции в сочетании с тепловы­ми процедурами и массажем.

Во второй период после снятия
послеоперационных швов увеличивают продолжительность и интенсивность
функцио­нальной нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав. Откры­вание
рта, боковые, переднезадние и круговые движения ниж­ней челюсти выполняют с
максимальной амплитудой до появ­ления боли в области сустава. В занятия
лечебной гимнасти­кой входит большое число общеразвивающих и дыхательных

167

упражнений. Кроме занятий лечебной гимнастикой больные
продолжают самостоятельно
выполнять комплекс специальных
упражнений.

Основной задачей третьего периода лечебной
гимнастики является восстановление полного объема движений в
височно-нижнечелюстном суставе и подготовка больного к трудовой деятельности.
Методика занятий в этот период дополняется специальными упражнениями с
сопротивлением движениям нижней челюсти в разных направлениях,
пассивными упраж­нениями, выполняемыми пальцами больного или механотера-певтическими
аппаратами и приспособлениями. При этом не­обходимо достигать полной
амплитуды движений в суставе. Очень важно ежедневно контролировать, как
больной откры­вает рот.

Массаж и тепловые процедуры, предшествующие занятию
лечебной гимнастикой, улучшают эффективность восстанови­тельного
лечения. В лечебном массаже применяют приемы поглаживания, растирания,
разминания, вибрации. Курс мас­сажа 15—20 процедур (ежедневно или через день).

Переломы скуловой кости и скуловой дуги.
При
таких пере­ломах ЛФК назначается на 2—3-й день после оперативного вмешательства.
В ранний послеоперационный период (5—6-й день) процедура лечебной гимнастики, кроме
дыхательных и общеукрепляющих упражнений, состоит из упражнений для мимических
мышц, преимущественно щечной и щечно-скуло-вой области и упражнений,
направленных на улучшение функ­ции височно-нижнечелюстного сустава. Весь
комплекс боль­ной выполняет сидя перед зеркалом. Упражнения для мими­ческих
и особенно жевательных мышц проводятся в медлен­ном темпе, больной без
мышечного напряжения произносит звук «а». Через 2—3 процедуры занятия дополняются упражне­ниями для мышц шеи: наклоны, повороты головы.
Длитель­ность процедуры лечебной
гимнастики — 12—15 мин. В само­стоятельных
занятиях больным рекомендуется 3 раза в день выполнять упражнения, улучшающие функцию открывания рта. Перед занятием Л Г и самостоятельными занятиями
больные обязательно осуществляют туалет полости рта, набирая в по-

168

лость рта дезинфицирующий раствор и энергично перегоняя

его от одной щеки к другой.

В позднем послеоперационном периоде (7—10-й день) про­цедура ЛГ состоит также из общеукрепляющих
упражнений, преимущественно дыхательных, затрагивающих мышцы пле­чевого пояса,
жевательные и мимические мышцы, чтобы вос­становить их симметричность и координацию движений ниж­ней челюсти. Упражнения для жевательных мышц
выполня­ются больными не только для того, чтобы открывать рот, но и
восстановить боковые движения челюсти, движения впе­ред. Процедура Л Г по времени увеличивается до 20
мин. В эти занятия обязательно
включаются упражнения с целью усилить
подвижность височно-нижнечелюстного сустава во всех направлениях, постепенно
увеличивая амплитуду дви­жения.

Через 3—4 недели после операции для
ликвидации оста­точных явлений травмы больной продолжает занятия ЛГ, ле­чебный
массаж назначается в сочетании с физиопроцедурами. Самостоятельно
больной занимается ЛГ 8—10 раз в день. В лечебном массаже применяют приемы
поглаживания, расти­рания, разминания, вибрации. Курс массажа — 15—20
проце­дур, ежедневно или через день (А.Ф. Каптелин, 1995).

2.6.2. Повреждения
ЛОР-органов

К наиболее распространенным травмам
ЛОР-органов отно­сятся: повреждения носа и его придаточных пазух, поврежде­ния
глотки и гортани, повреждения уха (ушной раковины или внутреннего
уха). Чаще всего эти повреждения возникают в результате удара и
сопровождаются переломами кости и хря­щей носа, гортани, кровотечением, отеками.

Задачи ЛГ при реабилитации таких больных —
улучшить  .общее функциональное состояние, способствовать рассасыва­нию
отека и гематомы в области повреждения, стимулировать регенерацию
тканей, разрабатывать вестибулярный аппарат (при разрыве барабанной перепонки в результате
баротравмы), улуч­шить функции дыхания (при
травме носа и гортани). Методика занятий
ЛФК зависит от вида повреждения, но всегда выпол­няются общеразвивающие,
дыхательные и специальные упраж-

169

нения.
Исходные положения тела в первые 1—2 дня после трав­мы — лежа, а затем сидя и стоя. При вестибулярных наруше­ниях
применяются изменения положения тела, вращения, по­вороты.

Уменьшению болей и отеков способствуют также
массаж, физиотерапия (тепловые процедуры, УФО и др.).

2.6.3. Травмы глаз

Травмы глаз бывают непроникающими и проникающими.

Первые
возникают в результате действия на глаз тупой силы — удара, вызывающей боль, кровоизлияние, отек. В некоторых случаях может произойти разрыв или отслоение
сетчатки. К проникающим ранениям
глаза относят ранения с нарушением целости
наружных оболочек — роговицы и склеры. При этом возникают: светобоязнь, слезотечение, спазм век, боли в гла­зу, отек и кровоизлияние.

Задачи ЛФК при повреждении глаз сводятся к
следующе­му: улучшению психоэмоционального состояния больного, ус­корению
рассасывания отека и кровоизлияния, уменьшению боли. При частичной или
полной потере зрения добавляются задачи его восстановления в полном объеме,
адаптации к но­вым условиям ориентировки в пространстве, улучшения глу­бины
зрения (при потере одного глаза), повышения тактиль­ной,
обонятельной, слуховой, проприоцептивной чувствитель­ности
(при потере зрения), обучения ходьбе в новых условиях. Могут решаться и
дополнительные задачи поТ>бщему укрепле­нию
организма, улучшению осанки.

При травме глазного яблока в качестве средств
физической реабилитации могут быть использованы массаж, общеукреп­ляющие
упражнения, специальные упражнения для цилиарной мышцы. Необходимо отметить,
что при отслоении сетчатки лечебная физическая культура не используется.

Процесс физической реабилитации можно
разделить на два этапа: подготовительный и основной. На
подготовительном этапе используют упражнения преимущественно
общеразвивающего характера, которые выполняются в среднем и медленном тем­пе и не
должны вызывать напряжения мышц глаЗа. Акцент делается на корригирующие
упражнения или профилактику

170

изменения осанки. При наличии раздражения пользуются ус­покаивающими
мазями, глазными ванночками и примочками.

Массаж при травме направлен на рассасывание
возможных
отеков
и улучшение трофических процессов. Вначале на подго­товительном этапе массируют плечи, шею и волосистую часть головы, лицо,
не затрагивая близких к травмированному глазу тканей, на основном — добавляют
самомассаж глаз, выполня­емый путем
зажмуривания, моргания, а также надавливанием тремя пальцами рук на верхнее веко.

Иногда для лечения глаза необходим покой и
глаз на не­сколько дней закрывают черной, непрозрачной повязкой.

В подготовительный период Л Г используются
простейшие упражнения, выполняемые в среднем и медленном темпе, в зависимости
от тяжести травмы можно использовать гимнас­тические снаряды; на
основном этапе восстанавливается функ­ция глаза за счет улучшения его
кровоснабжения, укрепляется мышечная система глаза. Используются
различные глазодви­гательные упражнения. Целесообразно выполнять
упражнения для наружных мышц глаза одновременно с общеразвивающи-ми
упражнениями. Тренировку цилиарной мышцы можно про­водить на
оконном стекле. При этом взгляд переносится с точ­ки на
стекле на точку вдали и обратно (В.А. Епифанов, 1988).

При потере одного глаза и сохранении
нормальной функ­ции другого с помощью физических упражнений можно до­биться
улучшения глубинного зрения. Для этого используют упражнения, развивающие и
тренирующие навыки ориентиров­ки в
пространстве: упражнения с мячом (броски в цель, ловля, передача мяча), игра в
бадминтон и элементы спортивных игр (В.П.
Правосудов, 1980). В случае полной потери зрения ЛФК должна быть направлена на
формирование заместительных на­выков
за счет усиления тактильной, обонятельной, слуховой и проприоцептивной
чувствительности. Одной из важных задач является обучение больных ходьбе в
новых условиях ориенти­ровки в пространстве. С этой целью используют ходьбу по
до­рожке с различным покрытием в
сопровождении инструктора и
самостоятельно ориентируясь по слуху, а также упражнения, способствующие улучшению ориентации больного,
повышению устойчивости вестибулярного
анализатора, развитию тактиль-

171

ных ощущений. Можно использовать ортостатические столы и
упражнения
со строгими параметрами движений (Г.В. Полеся, В.В. Макареня, 1980).

В офтальмологической практике применяют
физиотерапев­тическое лечение — лекарственный электрофорез (по Бургино-му),
электрическое поле УВЧ и др.