Медиальные переломы бедра
Перелом бедренной кости можно получить не только во время катастрофы, падения с высоты, но и при неосторожном движении у себя дома или на улице.
Самым опасным для жизни человека является перелом шейки бедра. Травма несет в себе угрозу для жизни пожилых людей по причине застойных явлений в крови и легких.
Летальный исход из-за перелома бедренной кости у пожилых происходит в 20 % случаев.
Строение и функции кости бедра
Бедро — самая крупная кость в скелете человека. Оно состоит из нескольких частей: тела кости — диафиза, двух ее краев — эпифизов: верхний и нижний. С верхним эпифизом соединяется тазобедренный сустав, с нижним — колено.
В верхний эпифиз или проксимальную (ближнюю) часть входят:
- головка кости;
- шейка;
- большой вертел — снаружи;
- малый вертел — внутренняя часть.
В нижний эпифиз или дистальную часть входят:
- наружный мыщелок;
- внутренний мыщелок;
- межмыщелковая ямка.
Внутренний надмыщелок крупнее наружного, но под углом бедренной кости они находятся в одной плоскости, поэтому походка человека при движении ровная и плавная.
Все тело кости покрыто слоем надкостницы, которая обеспечивает питание, рост, восстановление после повреждений. Кость бедра имеет форму цилиндра, три грани в поперечном сечении, и она выгнута вперед.
Передняя часть кости — гладкая, задняя шероховатая, к ней крепятся мышцы. Ближний отдел крепления мышц относится к ягодичному бугру, дальний — к малому вертелу.
Бедро выполняет несколько функций:
- на нем крепятся мышцы и связки нижних конечностей;
- служит рычагом;
- является органом кроветворения: содержит красный мозг для стволовых клеток;
- обеспечивает минеральный обмен веществ в костях и восполняет их дефицит.
Причины
Повреждение бедра чаще возникает у женщин пожилого возраста.
Предрасполагающие факторы:
- низкий тонус мышц;
- остеопороз;
- особенность строения: шейка расположена под острым углом к кости.
Шейка бедра имеет особенность — в ее медиальном участке полностью отсутствует слой надкостницы.
В остальных случаях причины перелома бедренной кости следующие:
- аварии;
- падения;
- спортивные травмы.
В таких случаях часто возникают осложнения, даже если лечение перелома было своевременным. К ним относят: остеомиелит, артроз.
Виды переломов
Внесуставные (латеральные)
Это переломы большого и малого вертелов. Может сломаться как вертел, так и перешеек между ними. Вертельные переломы бывают межвертельными и чрезвертельными, а они в свою очередь — вколоченными и невколоченными.
При вколоченном переломе — кости срастаются быстро, при невколоченном — дольше.
Перелом происходит в результате падения на вертел бедра. Чаще бывает у пожилых людей. Кости незначительно смещаются и быстро срастаются. При резкой нагрузке после лечения возможна деформация верхнего эпифиза.
Внутрисуставные (медиальные)
Сюда входят переломы:
- головки бедра;
- трансцервикальный;
- субкапитальный;
- базальный.
По положению отломков:
- вальгусный (вколоченный) — в положении отведения бедра;
- варусный — в положении приведения бедра.
Диафизарные
К ним относят все повреждения, находящиеся в верхней 2/3 кости, ниже вертелов и выше надмыщелковых костей.
По характеру излома:
- оскольчатые;
- косые;
- винтообразные;
- раздробленные;
- поперечные.
Дистальные
Сюда входят переломы нижней трети бедра. Это тяжелые переломы, при которых мышца смещается вместе с отломком вверх, к большой берцовой кости. Травма имеет множество осложнений, например, артроз коленного сустава.
Заболевание проявляется хроническими болями в колене, ограниченной подвижностью сустава.
Все изломы нижней части классифицируются по следующим категориям:
- Внесуставной надмыщелковый.
- Внутрисуставной межмыщелковый.
- Внутрисуставной мыщелковый.
Классификация
В зависимости от повреждений тканей или их отсутствия выделяют следующие переломы.
Открытые
Относятся к тяжелым травмам, с опасностью попадания инфекции в открытые раны и развитием остеомиелита.
Определяются по отломкам в открытой ране. Костные обломки повреждают мышцу, нервы и сосуды, объем кровоизлияния зависит от размера сосудов. При разрыве крупной вены, этот показатель может достигнуть критической отметки.
У пострадавшего во время перелома могут наблюдаться:
- посттравматический шок;
- сильная боль;
- нарушение дыхания и сердечного ритма.
Из-за сильной боли человек может потерять сознание.
Закрытые
Повреждение тканей при закрытом переломе без смещения не наблюдается. Симптоматика менее выражена, чем в открытом, поэтому больной продолжает наступать на сломанную ногу.
Кость может сломаться в суставе, при этом разрушаются мыщелки большой берцовой кости.
Определить закрытый перелом можно по нескольким параметрам:
- при пальпации возникает хруст;
- боль при попытке поднять ногу;
- выпирание берцовой кости.
Симптомы при переломе бедра
Симптомы зависят от места перелома.
При переломе шейки бедра клиническая картина следующая:
- острая боль в паху и тазобедренном суставе;
- отечность тканей;
- усиление боли при движении;
- отсутствие кровоизлияния. .
При повреждении тазобедренного сустава:
- стопа вывернута наружу;
- боль при постукивании пятки;
- боли при движении стопой;
- укорочение сломанной конечности (по причине сокращения мышц ягодиц);
- положительный симптом «прилипшей пятки», при сохранной возможности поднимать ногу в колене.
В ряде случаев распознать перелом бедра можно по острой, усиливающейся боли, отечности и кровоподтеку в месте излома.
Симптомы зависят и от вида травмы:
- Вколоченный перелом — усиливающаяся боль с кровоизлиянием;
- Внутрисуставной — умеренная боль с нарастанием при движении;
- Со смещением — деформация кости.
Методы диагностики
Перелом бедра определяют по результатам наружного осмотра, опроса пациента, уточнения особенностей и времени получения травмы.
При большой кровопотере назначают анализ крови, при кровоизлиянии в сустав — УЗИ коленного сустава.
Для уточнения вида перелома, его тяжести, наличия смещения делают рентгеноскопию бедренной кости в одной или двух проекциях. Если участок поврежденных тканей обширный — делают МРТ бедра.
Неотложная помощь
Перелом можно определить самостоятельно по внешним признакам и жалобам пострадавшего. Для достоверности можно произвести пяточную пробу, если в ответ на постукивание появились резкие боли — необходимо срочно оказать помощь больному.
Дать обезболивающее средство для снятия боли и устранения травматического шока.
Подойдут: Кеторол, Кетопрофен, Ибупрофен, Нурофен. Для местного обезболивания используется спрей с лидокаином.
Положить человека на твердую поверхность. Не снимать одежду и обувь, так как при движении смещенные обломки могут усилить повреждение тканей.
Для этого требуется наложить шину по длине ноги до подмышек. При этом нужно следить, чтобы раневая поверхность не соприкасалась с шиной. Можно подложить мягкие валики в места плотного прилегания шины.
Если не медицинской шины, можно использовать подручные средства — палки, или просто связать ноги больного.
Если наблюдается кровотечение из открытой раны, нужно наложить жгут выше раны и зафиксировать время. По приезду бригады врачей им нужно сообщить время наложения жгута.
Терапия
Лечение перелома назначается в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, его возраста, вида травмы, степени тяжести и наличия осложнений или патологий.
Схема лечения определяется после получения всех данных обследования. Выделяют оперативные и консервативные методы лечения перелома бедренной кости.
Консервативный метод
К консервативному методу прибегают, когда у больного имеются противопоказания для проведения операции.
Например: недавно перенесенный инфаркт, инсульт или сахарный диабет.
Результаты терапии — малоэффективны, особенно, если это перелом шейки бедра.
Консервативная терапия назначается в следующих случаях:
- неосложненный закрытый вколоченный перелом;
- у обследуемого в анамнезе — расстройства психики;
- пожилой возраст больного, наличие у него патологий сердечно-сосудистой системы;
- наружный перелом шейки.
Медикаментозная терапия назначается для профилактики инфицирования при открытом типе перелома, для купирования болевого синдрома, ускорения восстановления костей.
Выписывают следующие препараты:
- Обезболивающие: Кеторол, Дексалгин, Кетопрофен, Кеторолак, Диклофенак, инъекции новокаином и дидокаином.
- Гормональные препараты: Дипроспан, Гидрокортизон.
- Антибактериальные средства: Цефатоксим и его производные.
- Препараты кальция: Кальцемин, Витамин Д3, Компливит кальций Д3 и другие.
В традиционное лечение перелома входит предварительная репозиция обломков костей (из-за смещения) и длительная иммобилизация — обеспечение неподвижности конечности при срастании.
Во время лечения чрезвертельного перелома бедренной косточки, обеспечивают длительное по времени скелетное вытяжение. После этого конечность иммобилизуют в гипс для сращения.
При переломе шейки бедра сращение фрагментов происходит долго.
Это происходит по следующим причинам:
- отсутствие надкостницы в шейке;
- повреждения крупных сосудов;
- присутствия синовиальной жидкости на участке излома;
- наличия суставной капсулы вместо мышечной ткани.
Оперативный метод
Невозможность срастания костных отломков в результате их внедрения в мышцы, а также наличие открытого перелома обуславливает применение оперативного вмешательства.
При проведении операции применяются следующие методы.
Открытый остеосинтез
Для этого вскрывают тазобедренный сустав, делают репозицию отломков, фиксируют их металлическими спицами и зашивают рану.
После такой операции сустав часто деформируется, поэтому метод не применяется.
Закрытый остеосинтез
Делают небольшой надрез, в полость кости вставляют стержень, а штифты закрепляются по бокам кости — с блоком или свободно. Для блокировки их фиксируют винтами.
При поперечном и косом переломе штифты неустойчивы, поэтому блокировка ставится обязательно. Ход операции контролируют рентгеном.
Однополюсное эндопротезирование
Для людей преклонного возраста применяют эндопротезирование, где полностью заменяют головку и шейку кости. Протез ставится в случае некроза головки кости или ее раздробления.
Во время операции удаляют головку и шейку, тазовую ямку освобождают от обломков и заливают костным цементом для закрепления протеза. У лиц молодого возраста вместо протеза используется собственная костная ткань.
Полное эндопротезирование
Метод актуален для лечения молодых пациентов с травмой шейки. Фиксация отломков происходит без применения цемента,. Эндопротез вколачивается в кость и, таким образом, фиксируется.
Кость постепенно срастается сквозь поверхность протеза. Для устойчивости основание протеза закрепляется дополнительными винтами.
При чрезвертельном переломе отломки закрепляются угловыми пластинами и подвижными винтами.
Операция проводится под анестезией, общей и местной (зависит от вида травмы). На голени делают надрез и методом вытяжения восстанавливают структуру кости. Обломки соединяются спицами, с сохранением возможности установить подвижный винт.
В кость шейки вводится дополнительный стержень. В послеоперационный этап можно постепенно нагружать сломанную ногу и перемещаться на костылях.
Период реабилитации
Восстановление после перелома шейки бедра занимает длительный промежуток времени. Для быстрого возвращения к привычному образу жизни пациенту необходимо пройти курс реабилитации.
Каждому пациенту составляется индивидуальный комплекс реабилитационных мероприятий.
Лечебная физкультура
Основные задачи ЛФК:
- профилактика атрофии мышц, коксартроза;
- улучшение кровоснабжения и обмена веществ;
- стимуляция заживления тканей;
- постепенное возвращение двигательной активности.
Чем раньше начинается лечебная физкультура, тем быстрее проходит процесс восстановления.
Статические упражнения можно выполнять уже на 2 день после операции.
Главная задача гимнастики: обеспечить профилактику застойных явлений, пролежней, поддержать тонус мышц.
Виды упражнений:
- попеременное напряжение, расслабление мышц оперированной ноги;
- поднятие таза в опоре на голову или пятки;
- сгибание и разгибание пальцев ног, колена.
Частота выполнения — 3 раза в день по 5-6 повторов. Через месяц можно приступать к упражнениям для разрабатывания тазобедренного сустава.
Гимнастика:
- приподнимать травмированную ногу и держать на весу несколько секунд;
- сгибание и разгибание ноги в колене;
- отведение и приведение бедра в положении стоя;
- приседания с опорой на стенку;
- вращение вытянутой ногой в положении стоя.
Число повторов увеличивается до 10. Важно не допускать переутомления.
Со временем больному разрешают осваивать двигательные навыки на костылях.
Сложность физических упражнений увеличивается, полноценная двигательная активность восстанавливается при регулярном выполнении гимнастики.
Другие виды ЛФК:
- ходьба на тренажере, с препятствиями;
- рисование в воздухе фигур ногой;
- наклоны вперед, назад;
- стояние на одной ноге;
- переворачивание на бок, на живот в положении лежа;
- поднимание ноги и сгибание ее в колене.
Длительность зарядки — 40-50 минут, число повторов — 10-15.
Лечебный массаж
Задачи массажа — ускорение кровотока в тканях, профилактика застоя крови. При закрытом переломе бедренной шейки без наложения повязки к массажу приступают уже на 2 сутки.
В гипсе массаж начинается на 5 день после иммобилизации.
В случае открытого перелома, со смещением и без, массаж переносится на второй послеоперационный этап.
Массаж начинают с растирания, вначале со стороны спины, затем переходят на ноги.
Во время процедуры здоровая нога также массируется. В первые дни длительность процедуры составляет — 5 минут.
Важно не допускать появления боли во время разминания, задействованы только участки, свободные от повязки.
В массажный комплекс входят:
- мягкие поглаживания и растирания;
- постукивание ребром ладони;
- пощипывание пальцами.
Чередуются расслабляющие приемы и повышенной интенсивности. Во время процедуры используются лечебные гели, увлажняющие масла.
Постепенно время массирования увеличивается до 30 минут, а воздействие направлено уже на глубокие слои мышц. Массажный комплекс следует выполнять ежедневно.
Для пожилых массаж либо не назначают вовсе, либо проводят в щадящем режиме.
Диета
В рацион необходимо ввести продукты с высоким содержанием кальция, натурального желатина, витамина С.
Для быстрого сращения костей и восстановления организма полезно употреблять:
- мясо птицы;
- рыбу;
- зеленые овощи;
- мясные супы;
- холодец;
- молочные продукты;
- натуральные соки.
Употребление мяса должно увеличиться в 2 раза.
Дополнить диету можно, принимая различные витаминные комплексы на основе кальция: Кальцемин, Кальций Д3, Аквадетрим и т.д.
Исключить из меню:
- кофе;
- соль;
- шоколад;
- газированные напитки;
- алкоголь.
Перечисленные продукты вымывают соли кальция из организма.
Период восстановления
В послеоперационном периоде выделяют 4 этапа.
Ранний — Этот этап длится 3-4 недели после операции, до возвращения домой.
Ближайший — Длится 3 месяца с момента выписки. Реабилитация проходит в домашнем режиме.
Поздний — Происходит спустя полгода после выписки из стационара. Выздоравливающий продолжает выполнять все врачебные предписания.
Финальный — Данный послеоперационный этап длится от 6 до 12 месяцев. В этот период полностью восстанавливается трудоспособность человека.
Осложнения переломов
Осложнения перелома бедренной шейки зависят от возраста пациента, хронических заболеваний, вида травмы и ее тяжести. Последствия травмы могут быть тяжелыми, вплоть до летального исхода.
После традиционной терапии обломки могут срастись неправильно или не полностью. В результате нарушается походка, из-за неравномерной нагрузки на нижние конечности. Коленная чашечка под избыточным давлением бедренной кости постепенно разрушается.
Для переломов с внутренней стороны бедра осложнениями выступают:
- кровоизлияния в паховой или вертельной области;
- долгое срастание костей;
- некроз головки бедренной кости;
- деформация тазобедренного сустава;
- развитие остеомиелита.
Повреждение крупных сосудов в конечности замедляет ее регенерацию и восстановление. Все это может привести к омертвению костных отломков.
Переломы наружной стороны бедра имеют другие неблагоприятные последствия:
- неправильное сцепление костных обломков, неправильное сращение;
- деформация бедренной кости, ее укорочение на несколько сантиметров;
- тугоподвижность сустава и тяжелая степень артроза — при переломе внутри сустава.
При открытом переломе заживление происходит долго, возможно занесение инфекции.
При переломе бедра у больного часто наблюдается травматический шок, обширное кровоизлияние, сдавливание нервов костными отломками.
Компрессия нервных пучков приводит к потере чувствительности в конечности. Нередко открытый перелом провоцирует развитие аневризмы в поврежденном кровеносном сосуде. Такая рана долго заживает и приносит массу неудобств.
Лечение перелома негативно сказывается на здоровье пожилых людей. Им противопоказан долгий постельный режим. Долгая неподвижность приводит к развитию тромбоза сосудов, пневмонии в легких.
Эти и другие осложнения часто являются причиной смертельного исхода во время консервативного лечения перелома бедренной шейки.
Помимо травм и неудачных падений, к факторам риска получения перелома бедра относятся: малоподвижный образ жизни, скудный рацион (без продуктов с кальцием), тяжелый физический труд, поднятие тяжестей.
Чтобы не получить перелом бедра, необходимо не только избегать травмы, но и скорректировать образ жизни.
Источник
При невколоченных переломах шейки бедра крайне желательно применить остеосинтез. Практически всех больных, имеющих этот вид перелома, лечат оперативно. Оперативное вмешательство исключено у пожилых людей, находящихся в состоянии старческого маразма и при крайне тяжелом их состоянии.
Операция позволяет рано активизировать больного и дает возможность предупредить тяжелые осложнения и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний и дыхательной недостаточности. Остеосинтез при переломах шейки бедра должен быть признан как вмешательство по жизненным показаниям.
Операцию остеосинтеза шейки бедра выполняют закрытым и открытым способом. При закрытом способе проводят серию рентгенограмм на операционном столе с использованием специальных направляющих приспособлений.
Вмешательство не сопровождается дополнительной травмой и вскрытием сустава.
При открытом способе оперативным путем обнажают место перелома, и под контролем глаза отломки фиксируют гвоздем. Этот способ применяют редко ввиду плохой переносимости больными операции и значительного повреждения тканей в области перелома.
Основные задачи операции: 1) точное сопоставление отломков; 2) прочное их фиксирование; 3) перевод перелома во вколоченный; 4) получение возможности рано активизировать больного и бороться с осложниниями.
Закрытый способ введения гвоздя.
Для введения гвоздя используют направляющие приспособления или спицы (С. А. Борисов, В. Г. Вайнштейн, А. В. Воронцов, В. М. Демьянов, А. В. Каплан, Б. А. Петров и Е. Ф. Яснов). Однако не все методики дают возможность точно ввести гвоздь. На основании изучения результатов лечения В. М. Демьянов пришел к выводу, что способы В. Г. Вайнштейна, А. В. Воронцова, Б. А. Петрова и Е. Ф. Яснова являются лишь ориентировочными. Они не всегда позволяют верно направить гвоздь или это достигается путем неоднократной корреляции во время операции. Указанные методики не дают возможности удержать гвоздь в выбранном направлении.
Аппараты же позволяют направить гвоздь с точностью до 1° и удерживают заданное его положение до конца его введения. Лучше других этим требованиям отвечает направляющий аппарат В. М. Демьянова.
При поступлении больного в стационар делают рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. Если устанавливают диагноз невколоченного перелома шейки бедра, накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 6 — 8 кг. Больного тщательно обследуют и проводят необходимые мероприятия по подготовке к операции и предупреждению осложнений. На 2 —3-й день проводят контрольную рентгенографию. При хорошем стоянии отломков груз уменьшают до 3 — 5 кг. Операцию следует стремиться сделать в первые 2 — 5 дней.
Методика.
Остеосинтез шейки бедра может быть выполнен под общим обезболиванием, перидуральной или местной анестезией.
Репозиция отломков.
Больного укладывают на ортопедический стол, фиксируют стопы. Делают вытяжение по длине, создают небольшое боковое отведение в тазобедренном суставе (для восстановления шеечно-диафизарного угла до 127 — 130°) и конечность ротируют вовнутрь до угла 45°. Перед оперативным вмешательством целесообразно определить ориентиры, облегчающие правильное введение трехлопастного гвоздя. Центр головки определяют следующим образом. Из середины линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и лонный бугорок, опускают перпендикуляр длиной 1,5 — 2 см, конец его будет приблизительно соответствовать центру головки бедра. Вторую точку отмечают в верхней трети бедра книзу от верхушки большого вертела на 6 —7 см. Линия, соединяющая эти две точки, определяет направление для введения ориентирующих приспособлений и гвоздя. При внутренней ротации конечности под углом 45° шейка бедра располагается в горизонтальном положении.
Хирургический доступ.
Разрез кожи длиной до 15 см проводят от верхушки большого вертела книзу над бедренной костью, продольно рассекают мышцы, распатором отслаивают надкостницу в подвертельной области.
Для остеосинтеза применяют трехлопастные гвозди длиной от 8 до 14 см.
Введение гвоздя по ориентирующей спице (метод Вайнштейна, Воронцова).
После осуществления хирургического доступа через мягкие ткани, скользя по передней поверхности вертельной области и шейки бедра, в соответствии с намеченными точками вводят спицу в головку бедра. Делают рентгенограммы в 2 проекциях и, ориентируясь по положению спицы на рентгенограммах и ее расположению в ране, вбивают гвоздь в шейку бедра и головку. А. В. Воронцов не рекомендует вводить 2-ю спицу над большим вертелом.
Введение гвоздя с помощью аппарата Демьянова.
Аппарат предложен в 1959 г. и состоит из двух основных частей, соединенных между собой шарнирами:
1. Основание аппарата. В рабочем положении оно располагается на наружной поверхности бедренной кости, имеет 2 отверстия для винтов, которыми аппарат закрепляется на кости.
2. Секторная часть состоит из двух градуированных секторов. Горизонтальный (при положении больного на спине) сектор расположен под прямым углом к вертикальному и неподвижно с ним соединен.
3. Направляющий ствол аппарата одним своим концом соединен шарниром с секторной частью. При рабочем положении аппарата направляющий ствол его может перемещаться в двух взаимно перпендикулярных плоскостях — вертикальной и горизонтальной. Вертикальный ствол имеет градуировку от 0° (что соответствует горизонтальной плоскости при правильном закреплении аппарата) до 20° кверху и книзу. Горизонтальный сектор имеет градуировку от 0° (что соответствует углу 130° по отношению к оси бедренной кости) до 20° в обе стороны.
В наборе аппарата имеются инструменты:
1. Сверло диаметром 3,5 мм.
2. Вкладной ствол для гвоздя Института им. Н. В. Склифосовского. Ствол имеет внутренний диаметр 12 мм, наружный — 16 мм и длину 120 мм.
3. Ориентирующая спица длиной 200 мм и диаметром 2,3 мм. На расстоянии 180 мм от острого конца на спице сделана риска.
4. Вкладной ствол для ориентирующей спицы диаметром 16 мм и длиной 120 мм с внутренним каналом диаметром 2,4 мм. Один конец ствола имеет конусообразную форму.
5. Две съемные фрезы диаметром 12 и 16 мм со стержнем для них. Фрезы предназначены для перфорации наружного коркового слоя бедренной кости перед введением гвоздя.
6. Забойник с сантиметровыми делениями и хомутиком с зажимным винтом.
7. Отвертки.
8. Металлические линейки и транспортир.
9. Импактор.
10. Электрическая или ручная дрель.
Техника применения аппарата такова. Проводят репозицию отломков. Рентгенографически проверяют правильность положения отломков. Делают разрез кожи длиной до 15 см от большого вертела и дистально. Широкую наружную мышцу бедра поперечно надрезают. Наружную поверхность бедренной кости поднадкостнично обнажают. Металлической линейкой от нижнего края большого вертела дистально отмеряют 6 — 7 см, и на бедренной кости делают отметку шилом. При отметке на 6 см от нижнего края большого вертела место введения гвоздя будет располагаться на 2 см, а при отметке на 7 см — 3 см дистальнее нижнего края большого вертела. В 1-м случае гвоздь пройдет по оси шейки бедра, во 2-м — более вертикально. На месте отметки сверлом делают канал; аналогичный канал наносят через 2-е отверстие аппарата.
Двумя винтами в подвертельной области закрепляют аппарат. Направляющий канал устанавливают в горизонтальной и вертикальной плоскостях на 0°. В канал вставляют вкладной ствол и через него дрелью вводят спицу в шейку бедра (рис. 45, а). Вкладной ствол для спицы имеет длину 120 мм. Спицу вводят на такую глубину, чтобы имеющаяся в ней риска доходила до вкладного ствола. При таком введении спица погружается в кость на глубину 60 мм. Выполняют рентгенограммы в 2 проекциях, и после их изучения вносят поправки в положение направляющего канала. Для этого на обеих рентгенограммах отмечают центр головки бедра и соединяют его линией с местом вхождения спицы в наружный корковый слой. Транспортиром измеряют углы отклонения. Спицу и вкладной ствол извлекают и в соответствии с полученными поправками перемещают направляющий ствол в горизонтальном и вертикальном секторах.
Для установления длины гвоздя, который должен быть применен для остеосинтеза, необходимо определить истинную длину шейки бедра, проходящую через место входа спицы в бедренную кость и через центр головки бедра. С этой целью на той же переднезадней рентгенограмме измеряют длину отрезка линии от наружного края бедренной кости до внутреннего края головки (Д/) и длину внедренной части спицы (Сi). Если истинную длину шейки и головки бедра по указанной выше линии обозначить через Д, а истинную длину введенной в кость части спицы через С (она равна 60 мм), то С/С] = Д/Дь. Истинную длину шейки определяют по формуле: д = С-д1/Сь. Выбирают гвоздь на 8 — 10 мм короче истинной длины шейки бедра.
После забивания он должен выстоять из кости на 10 мм. При использовании гвоздя Института им. Н. В. Склифосовского, имеющего диаметр 12 мм, в направляющий ствол аппарата вставляют вкладной ствол для этого гвоздя. Фрезой с помощью дрели перфорируют корковый слой бедренной кости. Рационально вводить гвоздь так, чтобы две его лопасти располагались проксимально, а одна — дистально (при вертикальном положении больного). Забивают гвоздь неполностью. Вновь проводят рентгенографию в 2 проекциях, и при правильном направлении гвоздь забивают полностью (см. рис. 45, б), чтобы он примерно на 0,5 см не доходил до суставного хряща головки.
После забивания гвоздя и снятия вытяжения отломки сколачивают специальным инструментом (импактором), что наряду с прочной фиксацией обеспечивает их сращение.
В послеоперационном периоде конечность укладывают на лечебную шину. При достижении прочной фиксации отломков и вколочении их, а также удовлетворительном общем состоянии, больного на 2-е сутки начинают обучать ходить с костылями. Больному не разрешают садиться и нагружать оперированную ногу в течение 3 — 4 мес. Сращение отломков обычно происходит в течение 5 — 8 мес. Только после надежного сращения разрешают ходить без костылей. Удаляют гвоздь не ранее, чем через год после операции.
Введение гвоздя по методу А. В. Каплана.
Гвоздь вводят с помощью направляющего аппарата. Применяют общее, местное или спинномозговое обезболивание.
Больного укладывают на операционный стол. Путем постоянной тяги по длине, отведения и внутренней ротации конечности осуществляют сопоставление отломков. По наружной поверхности, чуть книзу от большого вертела делают разрез до кости длиной 10—12 см. В подвертельной области, где предполагают ввести гвоздь, просверливают корковый слой кости. Аппарат укрепляют с помощью 2 гвоздей на наружной поверхности бедренной кости. Подвижный штифт направляющего аппарата фиксируют в прорези аппарата на уровне предполагаемой линии расположения оси шейки бедра. Через одно из отверстий подвижного штифта проводят толстую спицу, конец которой вставляют в отверстие, ранее просверленное в бедренной кости. В этом направлении с помощью дрели проводят спицу через шейку в головку бедра. Делают рентгенограммы в 2 проекциях и определяют положение спицы. Вносят коррективы, передвигая направляющий штифт, а также выбирая соответствующее отверстие в нем. Определив точное положение направляющей спицы, удаляют спицу, введенную в кость. После этого новую спицу вводят дрелью в намеченном направлении. Правильность положения спицы проверяют рентгенограммами. Направляющий аппарат удаляют. Подбирают необходимой длины гвоздь с продольным каналом в нем. Затем по спице проводят гвоздь. После забивания гвоздя спицу удаляют и делают контрольные рентгенограммы. Рану послойно зашивают. После операции ногу укладывают на лечебную шину. Подвешивают груз 2 — 3 кг на 7—10 дней. При неточном введении гвоздя накладывают на 2 — 3 мес облегченную гипсовую повязку. Ходить больные с помощью костылей начинают через 4 нед после операции. В течение 5 — 6 мес конечность не разрешают нагружать.
Открытый остеосинтез при переломах шейки бедра.
Метод открытого остеосинтеза отломков шейки бедра у нас в стране применяли Б. А. Петров, И. Ю. Каем, С. О. Португалов и Я. С. Сегалевич, В. А. Поляков и др. Однако имеется точка зрения [Островерхое Г. Е., Мовшович И. А., 1972, и др.], что открытый остеосинтез при медиальном переломе бедра более травматичен и опасен, особенно у пожилых людей. Этот метод имеет свои показания к применению, особенно при наличии склерозирующего процесса в области шейки бедра, когда часто закрытым путем остеосинтез провести бывает невозможно. Чаще применяют для этих целей методику В. А. Полякова.
Разрез кожи начинают от передней верхней ости подвздошной кости и направляют вперед и книзу, как бы окаймляя большой вертел. Проникают в пространство между средней ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции. Кожный лоскут отсепарируют кверху, и выделяют большой вертел и площадку над ним. Крестообразным разрезом капсулы вскрывают тазобедренный сустав. Место перелома становится доступным для осмотра. Зондом определяют необходимую длину гвоздя, намечают направление и место его введения. В выбранной точке электросверлом перфорируют кортикальный слой кости. Проводят тщательную репозицию отломков. В сделанное отверстие вставляют гвоздь (10—11 см) и осторожными ударами молотка забивают его в нужном направлении на должную глубину. Рану послойно зашивают. Гипсовую иммобилизацию не применяют.
С.С. Ткаченко
Опубликовал Константин Моканов
Источник