Лучевая диагностика переломов позвонков
Лучевая диагностика компрессионного перелома позвонка с передней компрессией
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Клиновидный компрессионный перелом
2. Определения:
• Перелом тела позвонка, характеризующийся компрессией передней колонны с сохранением средней и задней колонн
б) Визуализация:
1. Общие характеристики компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Клиновидная деформация тела позвонка
• Локализация:
о Могут наблюдаться на нескольких смежных или не смежных уровнях
о Наиболее частая локализация — средне- и нижнегрудной отдел позвоночника
2. Рентгенологические данные:
• Увеличение объема паравертебральных мягких тканей за счет гематомы на рентгенограмме в прямой проекции
• Клиновидная деформация тела позвонка:
о Снижение высоты переднего отдела тела относительно заднего
о У пациентов с нормальной плотностью костной ткани снижение высоты тела позвонка не превышает 40-50%:
— Если снижение высоты выражено в большей степени, возможно у пациента имеет место перелом Шанса
• Нарушение целостности замыкательной пластинки:
о Наиболее часто повреждению подвергается верхняя замыкательная пластинка
о Могут быть повреждены обе замыкательные пластинки
о Менее, чем в 5% случаев имеет место повреждение нижней замыкательной пластинки
• Вариабельные изменения контура замыкательных пластинок:
о Фокальная, угловая деформация
о Диагональная ориентация
о Округлое вдавление (обычно при компрессионных переломах на фоне остеопороза)
• Редко-фронтально ориентированная плоскость перелома, проходящая через все тело позвонка
• В области передней покровной пластинки формируется угловая деформация или образуется ступенька
• Задняя покровная пластинка всегда интактна
• Средняя и задняя колонны позвоночника также интактны
• У пациентов с остеопорозом может сформироваться плоский позвонок
• Верхнегрудные позвонки поражаются наименее часто:
о На рентгенограммах эти уровни увидеть сложно
о Можно выполнить рентгенографию в проекции «пловца»
3. КТ при компрессионном переломе позвонка с передней компрессией:
• Перелом лучше всего виден на фронтальных и сагиттальных изображениях
• Горизонтальная уплотненная линия перелома:
о Ее формирование связано с импакцией костных трабекул
о Не распространяется на заднюю покровную пластинку тела позвонка
о Нередко оскольчатый характер перелома
• Деформация замыкательных пластинок и/или передней покровной пластинки тела позвонка:
о Угловая деформация или смещение (кортикальная ступенька)
• Переломы задних элементов отсутствуют
• Анатомия задней колонны позвоночника сохранена
• Во многих травматологических центрах на сегодняшний день при травме позвоночника рутинно назначается КТ, минуя рентгенологическое исследование
4. МРТ при компрессионном переломе позвонка с передней компрессией:
• Линия перелома характеризуется низкой интенсивностью сигнала во всех режимах исследования:
о В STIR режиме линия перелома может экранироваться участком отека костного мозга
о Морфология перелома соответствует таковой, описанной в КТ-исследовании
• Участки отека костного мозга в виде тяжей, окружающих линии перелома:
о Низкая или промежуточная интенсивность сигнала в Т1 -режиме
о Высокая интенсивность сигнала в Т2 и STIR режимах
• Гематома паравертебральных тканей, которая может напоминать опухолевое поражение
• Зоны перелома, отека костного мозга и паравертебральной гематомы усиливают сигнал при контрастировании гадолинием
5. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия скелета:
о В острый период положительные результаты исследования во всех трех фазах
о Результаты не позволяют дифференцировать травму с инфекцией, опухолевым поражением, артропатией Шарко, дегенеративной нестабильностью
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим дифференцировать компрессионные переломы с переломами Шанса и взрывными переломами является КТ
• Протокол исследования:
о Мультидетекторная КТ с тонкими взаимоперекрывающимися спиральными срезами
о Для диагностики связочных повреждений обязательны сагиттальные/фронтальные реконструкции изображений
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: угловая деформация верхней замыкательной пластинки Т10. Отмечается лишь минимальное снижение высоты переднего отдела тела позвонка.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции определяется компрессионный перелом Т3. Переломы на этом уровне увидеть достаточно нелегко, однако при усилении кифоза их всегда следует подозревать.
в) Дифференциальная диагностика компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
1. Компрессионно-дистракционное повреждение (перелом Шанса):
• Передняя компрессия + дистракция средней и задней колонн
• Горизонтально ориентированная линия перелома задних элементов или
• Разрыв капсулы дугоотростчатых суставов и межостистых связок
• Для подтверждения связочного повреждения задней колонны показана МРТ
2. Взрывной перелом:
• Механизм травмы аналогичен компрессионным переломам (аксиальная нагрузка)
• Повреждение задней покровной пластинки тела позвонка
• ± смещение фрагментов в спинномозговой канал
• На грудном уровне встречается менее часто благодаря стабилизирующему эффекту реберного каркаса
3. Патологический перелом на фоне опухолевого поражения:
• Разрушение кортикальных стенок позвонка
• Разрушение костных трабекул поданным КТ, округлое мягкотканное объемное образование
• Ограниченный или диффузный отек костного мозга по данным МРТ
• Метастазы нередко поражают как тела, так и задние элементы позвонков
• Паравертебральный мягкотканный компонент может быть связан с гематомой (компрессионный перелом) или распространением опухоли
• Нередко можно наблюдать другие очаги опухолевого поражения, отдаленные от уровня перелома
• Диффузионное исследование в направлении фазы и в противоположном направлении характеризуются спорной информативностью в отношении дифференциальной диагностики
4. Грыжа Шморля:
• Округлое вдавление замыкательной пластинки позвонка
• Края вдавления обычно ровные
• Линия перелома может проходить непосредственное через грыжу
• На МР-томограммах может определяться отек костного мозга на фоне перелома или дискогенного происхождения
5. Болезнь Шейерманна:
• Клиновидная деформация > 5° тел трех смежных позвонков
• Грыжи Шморля
• Волнообразная деформация замыкательных пластинок
6. Физиологическая клиновидная деформация тел позвонков:
• Локализация — Т11, Т12 и/или L1
• Минимальное снижение высоты тела
• Обычно вовлечение обеих замыкательных пластинок
• Отсутствие фокальной угловой деформации Limbus vertebra
• Аномалия слияния кольцевого апофиза с телом позвонка
• Образование небольшой треугольной косточки у переднего угла тела позвонка
• Наличие кортикального края позволяет отличить эту патологию от свежего перелома
7. Старый сросшийся перелом:
• Отсутствие гематомы паравертебральных тканей, отека костного мозга по данным МРТ позволяет отличить свежий/несвежий перелом от старой деформации
(Слева) КТ, аксиальный срез: компрессионный перелом в области переднего отдела тела позвонка. Дополнительным признаком перелома служит гематома паравертебральных тканей. Для дифференциальной диагностики компрессионных и взрывных переломов эффективны сагиттальные изображения.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: компрессионный перелом тела позвонка с минимальным снижением высоты тела. Плотная полоса в толще тела позвонка представляет собой зону импакции трабекулярной кости.
г) Патология. Общие характеристики компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Этиология:
о Аксиальная нагрузка ± сгибательный компонент
о Благодаря наличию физиологического кифоза грудного отдела позвоночника аксиальная нагрузка перераспределяется в первую очередь на передние отделы тел позвонков, а не на задние
• Сочетанные повреждения:
о Другие переломы позвонков на смежных и отдаленных уровнях
о Переломы костей таза ± нижних конечностей
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Эпизод травмы и следующий за ним локальный болевой синдром в области позвоночника
о Внезапное развитие болевого синдрома при минимальной травме либо отсутствии таковой у пациентов старческого возраста
о Другие симптомы/признаки:
— Радикулопатия
— Кифотическая деформация
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенный тип переломов грудных позвонков при закрытых травмах
о Две отдельных категории пациентов: те, кто получил достаточно адекватную по силе травмы, и пациенты с переломами на фоне недостаточности костной ткани
о Пациенты молодого возраста: перелом обычно возникает вследствие падения с относительно значительной высоты
о Пациенты с остеопорозом: усталостные переломы
3. Течение заболевания и прогноз:
• У пациентов с нормальной костной плотностью хорошая консолидация перелома наступает и при консервативном лечении
• Увеличение риска преждевременного дегенеративного поражения межпозвонковых дисков у пациентов относительно молодого возраста
• У пациентов с остеопорозом возможно прогрессирование переломов с формированием стойкого болевого синдрома
• У пациентов с остеопорозом нередко отмечается прогрессирование кифотической деформации
• При развитии первого перелома на фоне остеопороза риск развития следующих переломов возрастает
• Неврологическая симптоматика может развиваться в отсроченном периоде
4. Лечение компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Консервативное лечение обычно достаточно эффективно
• При хроническом болевом синдроме, кифотической деформации показана вертебропластика и кифопластика:
о Влияние этих процедур на конечные исходы перелома неоднозначно
о Практические рекомендации Американской Академии Ортопедической хирургии (AAOS, 2011):
— Отказ от вертебропластики при остеопоротических компрессионных переломах у неврологически интактных пациентов:
Эта рекомендация является обязательной
• Назначение бисфосфонатов, кальцитонина позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома и снизить риск развития остеопоротических переломов в будущем:
о Согласно рекомендациям AAOS, кальцитонин назначается на 4 недели:
— Другим вариантом лечения, направленным на предотвращение развития новых переломов, является назначение ибандроната и стронция ранелата
о Длительный прием бисфосфонатов увеличивает риск переломов бедра
(Слева) На сагиттальном Т1-ВИ определяется чашеобразное вдавление верхней замыкательной пластинки позвонка у пациента с остеопорозом. Линия перелома, характеризующаяся низкой интенсивностью сигнала, расположена сразу же под замыкательной пластинкой. Пациенты с остеопорозом часто отмечают острое начало болевого синдрома после минимальной травмы либо вообще при отсутствии таковой.
(Справа) STIR МР-И: взрывной перелом Т12 и компрессионные переломы Т10 и Т11. При компрессионных переломах задняя покровная пластинка остается интактной.
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• У пациентов с компрессионными переломами на других уровнях нередко выявляются другие компрессионные, взрывные, переломы Шанса или повреждения вследствие сдвига
2. Советы по интерпретации изображений:
• Компрессионные переломы с повреждением нижней замыкательной пластинки при сохранении целостности верхней замыкательной пластинки наиболее вероятно связаны с патологическим характером перелома
• Расширение тени паравертебральных мягких тканей на рентгенограмме груди в прямой проекции нередко является первым рентгенологическим признаком перелома грудных позвонков
• Усиление грудного кифоза на рентгенограмме груди в боковой проекции часто является первым рентгенологическим признаком остеопоротических компрессионных переломов
• Если имеет место повреждение средней или задней колонн позвоночника, то перелом нельзя отнести к компрессионному
ж) Список использованной литературы:
1. Kroon F et al: Two-year results of a randomized placebo-controlled trial of vertebroplasty for acute osteoporotic vertebral fractures. J Bone Miner Res. 29(6): 1346-55, 2014
2. Rho YJ et al: Risk factors predicting the new symptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty. Eur Spine J. 21 (5):905-11, 2012
3. Esses SI et al: The treatment of symptomatic osteoporotic spinal compression fractures. J Am Acad OrthopSurg. 19(3): 176-82, 2011
4. Klazen CAet al: Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): anopen-label randomised trial. Lancet. 376(9746): 1085-92, 2010
5. Capeci CM et al: Bilateral low-energy simultaneous or sequential femoral fractures in patients on long-term alendronate therapy. J Bone Joint Surg Am. 91(11):2556-61,2009
6. Kallmes DF et al: A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med. 361 (6):569-79, 2009
7. Folman Y et al: Late outcome of nonoperative management of thoracolumbar vertebral wedge fractures. J Orthop Trauma. 17(3): 190-2, 2003
8. Haba H et al: Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for detecting posterior ligamentous complex injury associated with thoracic and lumbar fractures. J Neurosurg. 99(1 Suppl):20-6, 2003
9. Hsu JM et al: Thoracolumbar fracture in blunt trauma patients: guidelines for diagnosis and imaging. Injury. 34(6):426-33, 2003
— Также рекомендуем «Рентгенограмма при компрессионном переломе позвонка с латеральной компрессией»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.8.2019
Источник
Определение: компрессионный перелом тела позвонка со снижением его высоты преимущественно в латерапьном отделе. Наиболее типичный симптом: деформация тела поясничного позвонка по типу скошенного вбок клина. Локализация: в 50—65% случаев перелом локализуется в сегментах с T12 по L2. Размер: степень деформации зависит от того, насколько снижается высота тела позвонка.
Лучевая диагностика
Морфология.
Латеральная клиновидная деформация тела позвонка.
Высота дорзальной поверхности тела позвонка при этом не изменена или незначительно снижена.
При латеральных компрессионных переломах подвывихи позвонков не характерны.
Рентгено-семиотика
Рентгенография.
Ввиду того что компрессионные переломы тел позвонков в 20% случаев являются множественными, при их выявлении необходимо исследовать все отделы позвоночника.
На рентгенограммах в прямой проекции при данном типе травм отмечается клиновидная деформация тела позвонка за счет снижения его высоты преимущественно в латеральном отделе.
На рентгенограммах в боковой проекции высота тела позвонка снижается с формированием кифоза.
В межпозвонковом пространстве при этом определяется феномен вакуума.
КТ-семиотика
КТ с костным алгоритмом реконструкции.
Задняя поверхность тела позвонка при латеральном компрессионном переломе остается интактной без дорзального смещения костных отломков.
Вокруг передней поверхности тела позвонка формируется дуга из смещенных костных отломков.
МРТ-семиотика
Т1-ВИ.
В острую фазу МР-сигнал от костного мозга в теле позвонка понижается за счет отека.
В хроническую фазу сигнальные характеристики костного мозга нормализуются.
STIR.
В острую фазу данная последовательность позволяет наиболее контрастно визуализировать зону отека костного мозга, которая может распространяться на ножки дужки позвонка.
При острых компрессионных переломах в межпозвонковом пространстве может выявляться жидкость:
- данный симптом регистрируется при более чем 25% травм данного типа;
- наличие жидкости в межпозвонковом пространстве более характерно для доброкачественных патологических переломов, возникающих на фоне остеопороза;
- наиболее часто скопление жидкости прилежит к месту нарушения целостности замыкательной пластинки.
В хроническую фазу процесса сигнальные характеристики костного мозга нормализуются.
DWI: позволяет дифференцировать доброкачественный и злокачественный патологические переломы в острой фазе, при этом необходимо учитывать T2-shinc through-эффект.
Облегчает задачу использование ADC-карт:
- при переломах на фоне остеопороза коэффициент диффузии в среднем на 70% меньше, чем при переломах на фоне метастазов;
- применение ADC-карт повышает специфичность метода в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных компрессионных переломов.
Т1-ВИ с контрастным усилением.
Контрастное усиление регистрируется как при доброкачественных, так и при злокачественных компрессионных переломах.
Накопление контрастного препарата в паравертебральном и эпидуральном пространстве говорит о злокачественном характере процесса.
МР-спектроскопия: в ослабленной костной ткани существенно снижается относительная фракция жира.
ПЭТ-ОФЭКТ-семиотика
Сцинтиграфия скелета: после вертебропластики повышение захвата РФП в теле позвонка является благоприятным прогностическим фактором.
ПЭТ с ФДГ.
Компрессионные переломы на фоне остеопороза не сопровождаются гиперфиксацией РФП.
Интенсивное накопление РФП в области перелома характерно для злокачественного или воспалительного процесса.
Данный метод имеет большое значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных патологических переломов.
Рекомендации по лучевой диагностике
Оптимальный метод диагностики.
КТ >> рентгенография. При наличии неврологического дефицита рекомендуется магнитно-резонансная томография.
Рекомендации к методике исследования.
КТ: получение реконструкций в сагиттальной и фронтальной плоскости.
МРТ: применение импульсной последовательности STIR и Т1-ВИ с контрастным усилением и с подавлением сигнала от жировой ткани.
Дифференциальный диагноз
Взрывной перелом
Сопровождается нарушением целостности задней поверхности тела позвонка.
Для данного типа гравм характерно смещение костных отломков в позвоночный канал.
Перелом Шанса
Расщепление остистого отростка, пластинок и ножек дужки позвонка, а также верхнего отдела его тела в горизонтальной плоскости.
Разрыв межпозвонкового диска и фасеток с нарушением целостности связочного аппарата позвоночного сегмента.
Патоморфология
Генетика.
При ряде врожденных заболеваний, сопровождающихся нарушением метаболизма костной ткани (нейрофиброматоз I типа, болезнь Гоше), риск возникновения переломов позвонков возрастает.
На костную минеральную плотность оказывает влияние и полиморфизм рецепторов к витамину Д.
Этиология.
Латеральные компрессионные переломы, как правило, возникают при сочетании аксиальной нагрузки и бокового сгибания.
К факторам риска возникновения повреждений данного типа относятся травмы, остсопения, нарушения метаболизма костной ткани, генетические расстройства, опухоли (первичные или вторичные):
- доброкачественные компрессионные переломы тел позвонков возникают у каждого третьего онкологического пациента;
- на долю вторичного поражения позвонков приходится до 40% метастазов в кости;
- компрессионные переломы тел позвонков, возникшие на фоне миеломы, сложно дифференцировать от доброкачественных.
Повреждения, вызванные ремнем безопасности:
- характерна переднебоковая клиновидная деформация позвонков грудопоясничного перехода;
- латеральные компрессионные переломы, как правило, возникают со стороны, противоположной зафиксированному плечу;
- в ряде случаев отмечается нарушение целостности дорзальных элементов со стороны, противоположной перелому;
- при этом типичен скручивающий механизм травмы — сгибание и ротация тела вокруг ремня безопасности.
Эпидемиология.
Около 10% компрессионных переломов тел позвонков являются латеральными.
Компрессионные переломы в поясничном отделе составляют 50% всех переломов позвонков.
Данный тип повреждений возникает у 15% женщин после менопаузы.
По данным рентгенографии, распространенность компрессионных переломов тел позвонков у женщин старше 50 лет составляет 25%.
Сочетанная патология.
Иммобилизация пациента с компрессионным переломом тела позвонка повышает риск развития пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен ног.
При компрессионных переломах тел позвонков отмечается существенное снижение жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха.
Микроскопические черты
Фаза воспаления: сопровождается формированием гематомы, гибелью остеоцитов, интенсивной воспалительной реакцией.
Фаза репарации: организация гематомы с формированием на ее месте фиброваскулярной ткани, образование соединительнотканой мозоли.
Фаза ремоделирования: резорбция избыточного объема первичной мозоли, уплотнение костных трабе-кул вдоль линии перелома.
Клиника
Симптоматика
Наиболее типичные проявления:
Многие пациенты предъявляют жалобы на длительные интенсивные боли, которые существенно ограничивают ежедневную активность:
- более чем в 80% случаев компрессионные переломы тел позвонков сопровождаются болевым синдромом со средней продолжительностью 4—6 недель;
- в отдельной подгруппе пациентов боли становятся хроническими и устойчивы к консервативной терапии.
Онемение и слабость мышц конечностей свидетельствуют о сдавлении спинномозговых нервов, в ряде случаев компрессия нерва протекает бессимптомно.
Течение заболевания
Основным фактором риска возникновения компрессионного перелома является остеопороз.
- Тяжесть остеопороза усугубляется курением, отсутствием физической нагрузки, применением преднизолона и некоторых других медикаментов, алиментарной недостаточностью.
- У мужчин все вышеперечисленные факторы усугубляются низким уровнем тестостерона.
У женщин с компрессионным переломом позвонка средняя продолжительность жизни меньше, чем в контрольной группе того же возраста.
- Смертность при наличии одного или более компрессионных переломов тел позвонков в 1,2 раза выше, чем средний показатель в данной возрастной группе.
- Уровень смертности прямо пропорционален числу переломов. Если общее число компрессионных переломов больше 5, уровень смертности в 2 раза выше, чем в среднем в этой возрастной группе.
Лечение
Консервативное.
Анальгетики, покой, применение ортезов.
Иммобилизация усугубляет снижение минеральной плотности кости, что может привести к возникновению новых переломов.
Вертебропластика в раннем периоде после возникновения перелома реже сопровождается осложнениями.
Среди осложнений данного метода лечения следует упомянуть транзиторную лихорадку, преходящее усиление болей, радикулопатию, перелом ребер, тромбоэмболию легочных сосудов костным цементом, инфекции, сдавление спинного мозга.
При компрессионных переломах на фоне остеопороза риск развития осложнений после вертебропластики составляет 1-2%.
При переломах на фоне злокачественных опухолей этот показатель возрастает за счет более частого вытекания цемента из полости деструкции.
Перед вертебропластикой предпочтительнее выполнять МРТ, так как данный метод предоставляет исчерпывающую информацию об анатомических особен-ностях позвоночного канала и его патологических изменениях.
При подозрении на наличие опухолевого процесса при выполнении вертебропластики перед введением костного цемента необходимо взять биопсию. Наличие костного цемента в позвонке не влияет на эффективность лучевой и химиотерапии.
При возникновении на фоне компрессионного перелома нестабильности или неврологического дефицита показано оперативное лечение.
Вертебропластика.
Введение полиметилметакрилата в тело поврежденного позвонка.
Снимает болевой синдром и предотвращает дальнейшее снижение высоты тела позвонка. Данное вмешательство приводит к регрессу болевого синдрома в 90% случаев.
Данный метод лечения характеризуется высокой эффективностью вне зависимости от давности перелома даже при снижении высоты тела позвонка на 70%.
Антеградная венография не улучшает эффективность и безопасность метода.
Кифопластика — вариант вертебропластики, при котором в тело поврежденного позвонка вводится баллонный дилататор, в который затем нагнетается костный цемент.
Латеральный компрессионный перелом позвонка в поясничном отделе представлен на рис. 1.20.
Рис. 1.20. Правосторонний компрессионно-оскольчатый перелом тела L2 позвонка. КТ
При спиральной компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника определяется компрессионно-оскольчатый перелом правых отделов тела L2 позвонка со смещением отломков кпереди, кзади и вправо (стрелки).
Источник