Ложный сустав у собак после перелома

Классификация ложных суставов

В медицине существует несколько способов классификации ложного сустава, основанных на характере повреждений, отношении к инфекции и других факторах. Рассмотрим классификацию подробнее.

Классификация по типу

В зависимости от характера повреждения кости травматологи разделяют ложные суставы на 6 категорий.

Истинный ложный сустав. Образуется, если при получении травмы осколки кости покрываются островками хрящевой ткани с последующим рубцеванием. Для этой патологии характерны деформация кости и ее полная подвижность. Последняя особенность приводит к тому, что кости «болтаются» и нормального сращения не происходит. Чаще всего встречается в плечевой и бедренной кости.

Некротический ложный сустав. Сопровождается постоянной сильной болью, утратой функций поврежденной конечности и отеками, локализованными в месте повреждения. Возникает в случае, когда при переломе образуются множественные костные осколки и размозжение прилегающих мягких тканей.

Ложный сустав в области предплечья

Формирующийся ложный сустав (другой термин – замедленная консолидация). Образуется при превышении срока сращивания сломанных костей. Сопровождается сильной болью, усиливающейся даже при незначительных физических нагрузках. Можно распознать на рентгеновском снимке (на фоне слабой костной мозоли будет четко видно линию перелома).

Тугой ложный сустав (в медицинской литературе может встречаться под названиями «фиброзный» или «щелевидный»). Наиболее распространенная патология, проявляющаяся если средний срок консолидации превышен в два раза. В этом случае между срастающимися обломками кости образуется щель и формируется ложный сустав. Патология проявляется слабыми или умеренными болями и незначительным нарушением функции поврежденной кости.

Разрушение костной мозоли. Тип ложного сустава, возникающий при неправильном скелетном вытяжении (методе лечения при переломах). В зависимости от ситуации может иметь признаки тугого или некротического ложного сустава.

Псевдоартроз. Эта патология появляется на месте вывихов или внутрисуставных переломов, например, при травме в области тазобедренного сустава.

Классификация по выраженности костной мозоли

В этом случае при обозначении вида ложного сустава принимается во внимание характер образования костной мозоли на месте перелома. Существует два вида.

1. Гипертрофический – костная мозоль сильно выражена, прилегающие кровеносные сосуды почти не повреждены, положение костных обломков относительно стабильное. При этом виде ложного сустава боли слабой или средней интенсивности, возможны незначительные физические нагрузки.
2. Аваскулярный – костная мозоль выражена слабо, обломки кости имеют незначительное или среднее расхождение, есть признаки остеопороза. Присутствует патологическая подвижность поврежденной руки или ноги, а также деформация.

Аваскулярный ложный сустав, в отличие от гипертрофического, образуется при нарушении питания кости, которое возникло при переломе.

Классификация по степени инфицирования

В большинстве случаев ложный сустав создает благоприятные условия для проникновения и размножения патогенной микрофлоры. В итоге возникают воспалительные процессы, а в запущенных случаях – гнойные очаги. В медицине выделяют три типа ложного сустава, осложненных инфицированием.

1. Не осложненные – заметных симптомов воспаления нет. Могут относиться к тугим ложным суставам, но есть вероятность появления инфицирования в ближайшее время.
2. Инфицированные – имеется явный очаг воспалительного процесса. Инфицированный ложный сустав сопровождается повышением местной температуры, образованием опухоли возле места травмы, повышенной потливостью и недомоганием.
3. Гнойный ложный сустав – в области формирования патологии образуются свищи, наполненные гноем. Могут присутствовать воспалительные процессы, инородные тела и другие ухудшающие состояние факторы.

Кроме этой классификации может применяться и другая. Например, в военной хирургии принято делить ложные суставы по характеру повреждения кости – огнестрельный или не огнестрельный. Далее рассмотрим особенности врожденного ложного сустава, так как он не попадает ни под какую категорию и классифицируется отдельно.

Формирование ложного сустава на пальце стопы

Перейти к содержимому

Меню

Закрыть

Автор: Журавков Артем Александрович, ветеринарный врач Клиники травматологии, ортопедии и интенсивной терапии, г.Санкт-Петербург.

Теоретически все началось с R. Danis, ученика A. Lambotte, которому принадлежит термин «остеосинтез». R. Danis разработал теорию биомеханически стабильного остеосинтеза и сформулировал принципы анатомической реституции кости и ранней мобилизации пациента («Theorie et practique de l’osteosynthese», 1949).
В 1958 году сформулировали четыре принципа лечения переломов, которые должны соблюдаться не только при использовании метода внутренней фиксации, но и при переломах вообще.

Принципы заключаются в следующем:

1) анатомическое вправление фрагментов перелома, особенно при внутрисуставных переломах;
2) стабильная фиксация, предназначенная для восполнения местных биомеханических нарушений;
3) предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей путем атравматичной оперативной техники;
4) активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов, прилежащих к перелому, и предотвращение развития «переломной болезни».
  
Необходимо помнить, что лечение шока и повреждений, которые угрожают жизни пациента, имеют приоритет перед любой операцией на кости. Переломы черепа, позвоночника, политравма требуют незамедлительного вмешательства. Переломы проблемных зон, такие как суставы, осложненные диафизарные переломы, требуют лечения не позднее 4-5 дней после травмы. Менее проблемные переломы: закрытые, простые диафизарные, переломы по принципу зеленой ветки, переломы лопаток – позволяют отложить оперативное вмешательство на срок до 14 дней.
Почему применение гипсовых повязок ошибочно?
– низкая устойчивость соединения отломков (после наложения гипсовой повязки сохраняется подвижность фрагментов до 2 град. при допустимых 0,5);
– невозможно создать компрессию (рис. 1);
– повреждение мягких тканей (пролежни, нарушение трофики);
– нарушение кровообращения в результате резкого ограничения функции поврежденной конечности;
– контрактура суставов;
– ограничение функции поврежденной конечности;
– вторичное смещение костных отломков (рис. 2);
– отсутствие точной полной репозиции;
– несоответствие принципам функционального лечения переломов;
– атрофия мягких тканей;
– является фактором дополнительного беспокойства для животного;
– несращения, псевдоартроз.

Применение гипсовых повязок при лечении переломов противоречит принципам стабильно-функционального остеосинтеза, т.к. не обеспечивает комплекса оптимальных условий заживления перелома: нет сопоставления отломков, отсутствует высокая жесткость фиксации отломков, нарушено кровоснабжение и не сохранены функции поврежденной конечности.
Основные осложнения, с которыми приходится сталкиваться ветеринарному врачу при лечении переломов, это: замедленное (неполное) сращение и несрастание (рис.3,4); остеомиелит; порочное срастание костной ткани; патологические процессы при переломе; саркома в месте перелома; жировая эмболия.

При замедленном (неполном) сращении и несрастании необходимо понимать факторы, оказывающие влияние на время, отведенное для заживления перелома. К таким факторам относят: возраст (плохая минерализация, чрезмерная ломкость, плохая способность к регенерации у старых животных, «мягкие» кости у молодых); метод лечения (неадекватная стабилизация перелома, нарушение принципа стабильного и функционального остеосинтеза); тип перелома (чрезмерный дефект участка перелома: нежизнеспособный фрагмент кости, потерянный имплантат); поражение кости (когда имеет место инфекционный процесс); сопутствующие патологии (системные или местные болезни, идиопатические факторы).

Заключение о том, что перелом срастается медленно или не срастается вовсе, может быть сделано на основании рентгенологического исследования. Здесь можно выделить следующие особенности:

• При замедленном срастании: сохраняющаяся линия перелома при наличии признаков протекания процессов заживления; открытая мозговая полость; неровные поверхности линии перелома; отсутствие склероза.
• При несрастании: промежуток между концами сломанной кости; закрытая мозговая полость; склероз; гипертрофия или атрофия концов кости.

Несрастание перелома классифицируется по системе Вебера-Сича, описанной в 1976 г. Согласно этой классификации несрастание переломов делят на две группы: биологически активные (жизнеспособные) и биологически неактивные (нежизнеспособные). Эти две группы подразделяют на более специализированные по причине их возникновения и рентгенологическому проявлению:

1. Биологически активные несрастания:
– Гипертрофическое несрастание (мозоль в виде «конечности слона»). Происходит мощное формирование мозоли, но ей не удается соединить концы кости обычно из-за ротационной неустойчивости (рис. 5, 6).

– Гипертрофическое несрастание в легкой степени. Происходит некоторое формирование мозоли, но также без перекрытия щели. Причина чаще заключается в ротационной или/и угловой неустойчивости (рис. 7).

– Олиготропное несрастание. Отсутствует или происходит очень ограниченное формирование мозоли. Обычно причиной является авульсионное повреждение, которое лечат консервативным путем. Такой тип несрастания может произойти, если присутствует сопутствующая системная болезнь, например гиперадренокортицизм, гиперпаратиреоз (рис. 8).

2. Биологически неактивные несрастания:
– Дистрофическое несрастание. Промежуточный фрагмент объединяется только с одним из двух главных фрагментов, и это ослабляет часть кости, которая не участвует в процессе заживления и приводит к формированию преграды (рис. 9).

– Некротическое несрастание. Обычно при оскольчатых переломах, при которых исходная травма вместе с хирургическим вмешательством приводит к формированию бессосудистых, некротических частей в зоне перелома (рис. 10).
– Дефектное несрастание. Оно возникает в тех случаях, когда происходит значительная потеря вещества кости (рис. 11).
– Атрофическое несрастание. Данный тип несрастания свойственен собакам карликовых пород при простых переломах лучевой и локтевой костей (рис. 12).

Лечение несрастания

При лечении замедленного срастания основной дилеммой для ветеринарного врача является выбор между необходимостью вмешаться в процесс заживления или просто подождать. Чаще всего причиной замедленного срастания является неустойчивость.
Причинами несрастания являются неустойчивость, препятствия для заживления, местная ишемия и системная или местная болезни. Неустойчивость – самая распространенная причина несрастания. Она появляется из-за несоответствующего выбора метода фиксации (рис. 13); неадекватного применения метода фиксации (рис. 14); инфекции.

Для лечения несрастания необходимо устранить неадекватную систему фиксации, для этого мозоль резецируют, стабилизируют перелом компрессионной пластиной или внешним костным фиксатором.
Преградами для заживления могут стать бедная васкуляризация фрагмента; большой дефект; некротический участок кости; свободный имплантат. В данной ситуации необходимо произвести резекцию некротического участка кости и заполнить дефект костным трансплантатом губчатого вещества. Затем добиться стабилизации участка перелома.
Местная ишемия возникает из-за повреждения мягких тканей; чрезмерной экспозиция; затрудненности за счет имплантатов. Необходимо избегать повреждения мягких тканей.
Системные (рис. 16) и местные болезни (рис. 15), приводящие к несрастанию: неоплазия, остеолиз, продуцирование костной ткани и минерализация мягкой ткани (рис. 15); гиперпаратиреоз, гиперадренокортицизм (рис. 16); болезни печени; почечный вторичный гиперпаратиреоидизм.

Остеомиелит

Как показало исследование (Caywood et al., 1978), 58% случаев остеомиелита является следствием слабой хирургической техники открытой репозиции. Следует выделить три основных фактора, приводящих к его возникновению: инфицированная рана; благоприятная среда для размножения бактерий; плохая васкуляризация кости.
Плохое кровоснабжение кости приводит к образованию секвестра.

Такой секвестр может быть очагом инфекции. Инфекция, в свою очередь, приводит к ослаблению имплантата, нестабильности, и дальнейшему несрастанию. При возникновении остеомиелита необходимо провести оперативное лечение по удалению секвестров и имплантатов.
Существуют две формы клинического проявления:
1. Острая – недомогание, отсутствие аппетита, гипертермия, на участке перелома типичные признаки воспаления (высокая температура, боль, припухлость и покраснение).
2. Хроническая – системных признаков, как правило, нет, локально проявляется наличием свищей и хромотой.
Рентгенография. Характерные черты: припухлость мягких тканей (острая форма); лизис кости (рис. 17); неравномерная периостальная реакция (рис. 18); увеличенная плотность окружающих кость тканей (рис. 18); формирование секвестров (хроническая форма) (рис. 18). 

Лечение: стабилизация участка перелома; длительный курс антибиотикотерапии (4-6 недель); удаление имплантатов и дополнительно недельный курс антибиотикотерапии.

Порочное срастание костной ткани

Анатомически неправильное срастание может привести к угловой или вращательной деформации и укорочению кости (рис. 20). Выделяются два вида порочного срастания: функциональное (функция конечности не нарушается) срастание, не требующее лечения; нефункциональное (функция конечности нарушается) срастание, требующее лечения, которое зачастую не дает должных результатов, а подчас может даже ухудшить состояние.
К патологическим процессам при переломе относят гипотрофию мышц, спайки; тугоподвижность суставов; остеопороз. Эти изменения являются результатом прекращения функционирования или иммобилизации конечности.

При гипотрофии и тугоподвижности основным лечением является физиотерапия. В тех случаях, когда образуются изолированные контрактуры, можно прибегнуть к тенотомии в сочетании с физиотерапией и артродезом.

Саркома в месте перелома

Это состояние регистрируют у собак, но оно встречается и у кошек. Обычно клинические признаки развиваются не раньше чем через 5 лет после первичного лечения перелома, чаще у собак в возрасте от 1 до 3 лет. Как правило, поражаются собаки крупных пород, реже – мелких. При поражении саркомой развивается хромота, образование увеличивается. На рентгенографии видны характерные изменения (рис. 15).
Лечение в основном носит симптоматический характер. В некоторых случаях оно будет заключаться в ампутации конечности, в сочетании с химиотерапией или без нее.

Жировая эмболия

Довольно редкая проблема. Жировая эмболия возникает при переломе трубчатых костей и попадании костного мозга в сосуды. Так как клинические признаки жировой эмболии – это внезапная смерть, в связи с этим не существует никакого лечения.