Ложный сустав при переломе ладьевидной кости
При несросшихся переломах и ложных суставах ладьевидной кости наиболее распространенными являются следующие оперативные методы: костнопластические операции, субтотальный артродез запястья, резекция шиловидного отростка лучевой кости, эндопротезирование ладьевидной кости.
Впервые костную пластику кортикальным трансплантатом при лечении несросшихся переломов ладьевидной кости предложили в 1928 г Adam.s и Leon.ard В 1937 г Н M.atti использовал для костной пластики несросшихся переломов ладьевидной кости трансплантат из губчатой аутокости Отечественными ортопедами много сделано для разработки техники костнопластических операций при лечении переломов ладьевидной кости кисти [Ситен-ко М И , 1929; Приходько А К , 1936; Ховенко Н В , 1950; Аниси-мов В Н , 1968; Шелухин Н И , 1969; Кузьмин К П , 1969; Блохин В Н , 1969; Ашкенази А И , 1975].
Костная аутопластика кортикальным трансплантатом.
Показанием к этой операции является несросшийся перелом ладьевидной кости и ложный сустав давностью не более 1 ‘/г—2 лет Подвижность между фрагментами ладьевидной кости или отсутствует или выражена незначительно Абсолютными противопоказаниями к операции служат: асептический некроз одного из фрагментов ладьевидной кости, деформирующий артроз кистевого сустава III стадии, маленький (менее ‘/з) проксимальный отломок ладьевидной кости.
Положение больного на спине, кисть укладывают на приставном столике тыльной поверхностью кверху Обезболивание — наркоз.
Техника операции Разрез кожи S-образный длиной 8—10см Его начинают от основания II пястной кости, ведут через 1 in.terstylloidea и заканчивают на 4 см проксимальнее ее Венозные анастомозы идущие в поперечном направлении пересекают и перевязывают Через центр раны в косом направлении проходит сухожилие длинного разгибателя большого пальца Влагалище этого сухожилия рассекают продольно в проксимальном направлении на 3 см Сухожилие длинного разгибателя большого пальца крючком отводят в локтевую сторону, а сухожилие разгибателя II пальца в лучевую сторону Между ними рассекают капсулу кистевого сустава продольно в проекции кожного разреза.
Ассистент сгибает кисть, после чего становятся хорошо видны оба полюса ладьевидной кости При ревизии кистевого сустава устанавливают плоскость перелома ладьевидной кости Необходимо убедиться в отсутствии смещения между фрагментами и определить величину проксимального фрагмента Наиболее подходящим для пластики кортикальным трансплантатом являются случаи, где несращение локализуется в дистальной или средней третях ладьевидной кости Освобождают дистальную часть ладьевидной кости, для чего отсекают место прикрепления связок к бугорку ладьевидной кости В области тыльной поверхности бугорка ладьевидной кости от мягких тканей распатором освобождают поверхность размером 0,5×0,5 см (место введения трансплантата) Кисть максимально сгибают и отводят в локтевую сторону Этим положением достигается прочная фиксация отломков ладьевидной кости в правильном положении Можно дополнительно фиксировать кость, введя леватор к проксимальному ее полюсу.
Сверлом диаметром 3 мм со стороны освобожденной площадки на тыльной поверхности бугристости ладьевидной кости делают канал, проходящий через центр плоскости перелома в проксимальный фрагмент ладьевидной кости Ориентировочная длина канала 2,5 см В канал вставляют спицу-измеритель Делают прямую и боковую рентгенограммы кисти, по которым определяют правильность прохождения канала через оба отломка ладьевидной кости и определяют точно длину трансплантата.
Костный аутотрансплантат из бугристости большеберцовой кости размером 0,4×4 см берут по обычной методике Костный аутотрансплантат после предварительной обработки скальпелем плотно забивают в образованный канал Избыточный конец аутотрансплантата в области бугорка ладьевидной кости скусывают кусачками Листона Капсулу сустава ушивают кетгутом Накладывают наводящие швы на сухожильное влагалище длинного разгибателя большого пальца Рану зашивают наглухо Циркулярную гипсовую повязку накладывают от проксимальных межфаланговых суставов с фиксацией в положении отведения основной фаланги I пальца Кисть фиксируют гипсовой повязкой в положении разгибания 25—30° и лучевого отклонения 10° Средний срок фиксации 2,5—3 мес.
Костная аутопластика губчатым аутотрансплантатом.
Операция показана при несросшихся переломах и ложных суставах ладьевидной кости любой локализации Операция противопоказана при асептическом некрозе одного из фрагментов, а также при деформирующем артрозе кистевого сустава III стадии.
Положение больного, анестезия и оперативный доступ к ладьевидной кости те же, что и при пластике кортикальным трансплантатом.
Техника операции После вскрытия капсулы кистевого сустава производят ревизию сустава и определяют направление плоскости перелома ладьевидной кости На уровне плоскости перелома производят мобилизацию отломков кости, после чего приступают к обработке их соприкасающихся поверхностей Обработку можно производить острой ложкой Фолькмана, но лучше использовать для этого стоматологические цилиндрические и продольные фрезы В качестве привода применяют портативную бормашину.
В центральной части обеих отломков со стороны плоскости перелома фрезой делают «ниши», удаляя измененную губчатую кость Обрабатывают и поверхность отломков, примыкающую к кортикальному слою по всей окружности Но это необходимо делать осторожно, чтобы не образовался дефект в кортикальном слое кости Между сухожилиями разгибателей субпериостально обнажают дистальный метаэпифиз лучевой кости Узким долотом вырубают кортикально-губчатый трансплантат размером 1×1 см Из губчатой части аутотрансплантата готовят по форме образованных полостей в отломках ладьевидной кости спонгиозную пробку, которую вставляют между отломками ладьевидной кости (рис 72).
1 
.
72 Костная аутопластика ладьевидной кости по Матти.
а—подготовка ложа, 6—трансплантат установлен.
73 Эндопротезирование ладьевидной кости.
а—эндопротез Мовшовича—Воскресенского,.
б—схема операции.
.
.
Придав кисти положение разгибания и лучевого отведения, достигают плотной фиксации отломков ладьевидной кости Проводят трансартикуляр-ную стабилизацию кистевого сустава двумя спицами Рану послойно зашивают наглухо Иммобилизация гипсовой повязкой в среднем 3 месяца.
Источник
В норме после перелома кость срастается с образованием мозоли, вначале она рыхлая и непрочная, но потом приобретает свои качества. Чтобы процесс шел, как положено, применяются различные методики лечения. Однако порой процессы восстановления нарушаются, в этом случае образуется ложный сустав после перелома. Осложнение довольно неприятное и способно доставить немало проблем как взрослому человеку, так и ребенку. С течением времени отломки становятся гладкими, покрываются хрящевой тканью и капсулой, напоминающей суставную. Подобная ситуация на медицинском языке носит название псевдоартроз. Он может быть приобретенным как результат травмы или врожденным.
Причины
Поскольку патология может быть врожденной или приобретенной, то и причина может быть разной. Наиболее часто всему виной врожденные заболевания. Врожденный псевдоартроз развивается на большеберцовой кости. Болеет в среднем один ребенок из 190 тысяч. Перечень патологий можно представить так:
- амниотическая перетяжка;
- фиброзная дисплазия;
- недоразвитие сосудов в эмбриональном периоде;
- нейрофиброматоз Реклинхгаузена.
При приобретенном варианте причина наиболее часто кроется в неправильном подходе к лечению перелома. В гипсе отломки могут соскользнуть с места своего расположения. Случается это под действием мышц и носит название вторичного смещения. Кроме того, гипс может быть наложен неправильно, в результате чего в месте перелома возникает подвижность, также причины могут быть в частой смене повязки. Если человек находится на скелетном вытяжении, ложный сустав после перелома голени или любой другой кости образуется в результате перерастяжения, когда груз подобран неправильно.
Иногда ложный сустав может образоваться при несостоятельном остеосинтезе, ранней нагрузке на оперированную конечность. Раннее удаление фиксаторов из кости, аппаратов приводит к появлению подобного осложнения. Причина может крыться в оперативном вмешательстве, когда неэкономно резецированы отломки кости или они были непрочно фиксированы.
Отдельно стоит выделить заболевания, при которых нарушается нормальное сращение костной ткани. Примером может стать рахит, эндокринная патология, опухолевый процесс, приведший к истощению организма, интоксикация. При открытом переломе ложный сустав может стать результатом инфекционных осложнений.
Дополнительные причины
Ложный сустав при попадании между отломками тканей
Иногда ложные суставы появляются в результате причин, связанных с травмой, к примеру, когда между отломками кости попадают мягкие ткани. Также причина может крыться в большом количестве отломков. Кость при травме может быть неправильно сопоставлена, что также приводит к псевдоартрозу, дополнительной причиной может стать остеопороз.
В силу недостаточного кровотока появляется ложный сустав после перелома шейки бедра. Смещение, при котором отломки находятся на большом расстоянии, отсутствие гематомы (она является пусковым механизмом сращения), приводят к появлению осложнения. Отломки могут не срастаться при травме надкостницы во время проведения оперативного вмешательства. Организм может не принять металл, которым скреплен перелом, осложнением является рассматриваемая патология. Дополнительным фактором может стать ожог, радиоактивное облучение, прием стероидных препаратов.
Классификация
Есть четыре больших разновидности ложных суставов, зависящих от причины своего появления. Выделить можно:
- Врожденные.
- Приобретенные:
- патологические;
- травматические.
По характеру повреждения выделяют огнестрельные или неогнестрельные варианты. Также имеют значение клинические проявления, выявляемые на рентгеновском снимке.
Первым вариантом являются формирующиеся. Появление ложного сустава начинается сразу после окончания срока, необходимого для нормального сращения перелома. На рентгеновском снимке видна щель перелома, около которой образовывается мозоль. Беспокоит боль при пальпации места повреждения.
При фиброзном варианте на концах кости появляется одноименная ткань, на снимке видна щель в виде узкой полоски. Ограничивается подвижность в суставе. Причиной некротического варианта часто являются огнестрельные повреждения, которые приводят к некрозу костной ткани. Наблюдаются подобные осложнения при травме шейки таранной и бедренной кости, в средней части ладьевидной кости на кисти. Происходит подобное за счет недостаточного кровотока.
Ложные суставы срастающейся части кости появляются в результате неправильно проведенной резекции большеберцовой кости, ее чрезмерном растяжении или непрочной фиксации к аппарату при попытке удлинения. Истинные ложные суставы развиваются при переломе, когда имеется подвижность отломков кости. При таком осложнении на концах кости появляется волокнистая ткань хряща, вокруг появляется суставная капсула, а внутри жидкость.
Осложненный ложный сустав
Также выделяют ложные суставы в зависимости от интенсивности образования костной ткани. Выделяют:
- Гипертрофические, когда на концах отломков разрастается костная ткань.
- Нормотрофические, разрастаний кости не наблюдается.
- Атрофические, когда нарушено кровообращение, образование кости плохое, есть остеопороз отломков.
По характеру течения ложные суставы могут быть неосложненными, когда нет инфекционных осложнений и образования гноя. Осложненными считаются псевдоартрозы, в полости которых есть микроорганизмы, в результате чего появляются свищи, через какие выделяется гной. В таких суставах могут быть металлические фиксаторы или отломки снарядов.
Симптомы
Когда стало понятно, что такое ложный сустав при переломе имеет смысл разобраться с тем, как они проявляются. В первую очередь, обращает на себя внимание подвижность, она может быть минимальной или выраженной. Наблюдается подобный симптом в тех местах, где в норме подвижность отсутствует. Амплитуда движений может быть увеличена, изменяется направление движения. Может возникать укорочение конечности в среднем до 10 сантиметров. Место ниже перелома отекает, сила мышц в конечности снижается.
Функция конечности нарушается, вместе с ней снижается подвижность в рядом расположенных суставах. Визуально может наблюдаться деформация, особенно в месте образования ложного сустава.
Постановка верного диагноза
Чтобы установить верный диагноз нужно собрать жалобы пациента, а также тщательно его осмотреть. Дополнительно применяется рентген, который способен дать представление о том, как может образовываться ложный сустав. Исследование проводится обязательно в двух проекциях, что дает более подробную информацию о расположении процесса. Врача интересует костная мозоль и ее состояние, расположение отломков.
Когда информации на рентгене недостаточно или не дифференцируется ткань, показана компьютерная томография. Исследование дает максимально точное представление о процессе, поскольку видно более точное расположение отломков кости, степень их соединения. На срезах видно состояние костной мозоли и края отломков. Большой интерес для врача представляет костный канал.
Радиоизотопное исследование показано для определения интенсивности образования кости, а также с целью установления формы. Диагностика позволит ответить на вопрос о том, гипертрофический или атрофический псевдоартроз имеет место.
Лечение
После того как установлен диагноз и форма, проводится лечение. В основном применяется операция, позволяющая радикально решить вопрос. Консервативный подход заключается в применении препаратов на раннем этапе появления процесса и физиотерапевтических методик для ускорения сращения. В большинстве случаев это не приносит ожидаемого эффекта, поэтому перед тем, как приобретать те или иные препараты нужно проконсультироваться с врачом. План лечения зависит от индивидуальных особенностей человека и случая, с которым приходится иметь дело.
Общий подход
Для начала пациенту с ложным суставом показаны мероприятия, способные повысить тонус мышц и стабилизировать кровоток. Также необходимо вернуть функцию конечности, это важно, если есть ложный сустав после перелома лучевой кости. Справиться с этим может физиолечение, массаж, лечебная физкультура.
Оперативные методики
Основной целью любой операции является создание максимальных условий для сращения перелома путем их максимального сближения и дальнейшего обездвиживания. Мало просто сблизить отломки кости, должное внимание врач должен уделить восстановлению нормального кровотока. Параллельно должна быть выполнена профилактика инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Часто на конечность накладывается аппарат по методике Гавриила Абрамовича Илизарова, может быть выполнен остеосинтез или костная пластика. Выбор зависит от типа ложного сустава, так, при гипертрофической форме эффективность показало использование аппарата Илизарова. Атрофическая форма может потребовать применения вначале костной пластики. Учитывается место расположения патологического процесса, при непосредственной близости к суставу возможно наложение аппарата Илизарова. Если в процесс вовлечено бедро, его верхняя или средняя треть, лучше использовать остеосинтез. При поражении лучевой кости с последующим развитие косорукости врач может применить вначале аппарат, а потом пластику кости. Псевдоартроз в области плечевой или большеберцовой кости является показанием к наложению аппарата.
Использование аппаратов внешней фиксации
Аппарат Г.А. Илизарова
Методика предусматривает использование в лечении специальных внешних аппаратов. Наиболее известным из них является вариант, разработанный Гавриилом Абрамовичем Илизаровым. Методика предусматривает полную неподвижность конечности, благодаря чему создаются максимальные условия к сращению, а человек может пользоваться конечностью.
Отломки не только сближены, у врача есть возможность сдавить их между собой. Методика позволяет устранить укорочение или деформацию конечности. После того как появилась костная мозоль, отломки постепенно разводятся в стороны, благодаря чему восстанавливается нормальная длина конечности.
Методика устойчивого остеосинтеза
При этом варианте оперативного вмешательства показано использование специальных металлических фиксаторов в виде пластин и стержней. Они также обеспечивают максимальные условия для срастания за счет соприкосновения и неподвижности. Недостатком можно назвать необходимость обнажения отломков кости во время операции, что является дополнительным травмирующим фактором.
Костная пластика
При гипертрофическом варианте костная пластика не применяется, показанием к ней служит атрофический вариант заболевания. Вначале врач выполняет костную пластику и только потом переходит к собственно устранению ложного сустава. Пластика стимулирует дальнейший рост кости, однако, перед ее проведением устраняются все нагноительные и воспалительные процессы в месте операции. Иссекаются рубцы, в некоторых вариантах выполняется пластика кожи. После лечения нагноительных процессов и до момента костной пластики должно пройти не менее 8-12 месяцев.
Период реабилитации и результаты лечения
Период обездвиживания при ложном суставе в два, а порой и в три раза больше, чем при обычном переломе. После человек выполняет лечебную гимнастику, проводится массаж, показаны физиопроцедуры, лечение в условиях специализированного санатория. В основном результат хороший и только небольшой процент приходится на осложнения.
Ложный сустав может принести немало проблем как ребенку, так и взрослому человеку, требуя особых подходов к диагностике и лечению. В основном лечение дает положительные результаты и есть масса методик борьбы с проблемой. Став на путь лечения потребуется запастись немалым терпением и результат не заставит себя ждать.
Смотрите также:
Источник
Ложный сустав — вариант процесса сращения костных отломков, когда по прошествии двойного среднего срока, необходимого для формирования полноценной костной мозоли, рентгенологические признаки консолидации отсутствуют[1].
Ложный сустав — это симптомокомплекс клинических проявлений и морфологических изменений, характеризующихся болями, нарушением функции повреждённой конечности, а также рентгенологическими признаками нарушения остеорепарации (регенерации костной ткани)[2].
Причины образования
Общие причины (3,4%) — заболевания, при которых нарушается обмен веществ и репаративная регенерация костной ткани
- множественные и сочетанные травмы
- эндокринопатии
- интоксикация
- рахит
- опухолевая кахексия
- беременность
Местные причины (96,6%)
- Дефекты оперативного вмешательства (42,1%)
- Непрочная фиксация
- Резекция отломков при хирургической обработке
- Ошибки послеоперационного лечения (3,3%)
- Краткосрочная иммобилизация после остеосинтеза
- Раннее снятие аппарата чрескостной фиксации
- Ранняя нагрузка конечности
- Ошибки консервативного лечения (32,6%)
- Неполноценная гипсовая иммобилизация
- Частая смена гипсовой повязки
- Смещение отломков под повязкой
- Перерастяжение отломков на скелетном вытяжении
- Нагноение (18,6%)
Классификация
1. По этиологии:
- Врождённый
- Патологический
- Травматический
2. По характеру повреждения:
- Неогнестрельного происхождения
- Огнестрельного происхождения
3. По клинике-рентгенологической картине:
- Формирующийся ложный сустав. Возникает по прошествии срока, необходимого для сращения перелома. Характеризуется возникновением боли в месте перелома, болезненностью при пальпации и движениях в суставе, на рентгенограммах стала отчетливо прослеживаться «щель» перелома при наличии периостальной мозоли.
- «Тугой» (щелевидный, фиброзный). Характеризуется образованием между отломками грубых фиброзных тканей, невыраженной патологической подвижностью (при отсутствии диастаза), на рентгенограммах прослеживается узкая щель.
- Некротический. Возникает при огнестрельных переломах, когда нарушается кровоснабжение кости и при переломах предрасположенных к образованию некроза костей (головка бедренной кости после перелома шейки бедра, тело таранной кости после поперечного перелома шейки таранной кости, медиальная часть ладьевидной кости запястья после поперечного перелома)
- с асептическим некрозом концов отломков
- некроз отломков и наличие между ними свободно лежащий или связанного с отломками некрост (костный секвестр)
- Ложный сустав костного регенерата. Наблюдаются после остеотомии большеберцовой кости в результате чрезмерной дистракции и непрочной фиксации аппаратами при удлинении сегментов
- Истинный (неартроз). Развивается чаще на однокостных сегментах, где имеется патологическая подвижность. Отломки отшлифовываются и покрываются волокнистым хрящом с участками гиалинового хряща. Между отломками образуется пространство, заполненное жидкостью, вокруг концов отломков — капсула, аналогичная капсуле сустава
- С дефектом костного вещества
4. По степени остеогенной активности:
- Гипертрофические. Ложные суставы с разрастанием костной ткани на концах отломков. Развиваются у пациентов, осуществляющих осевую нагрузку конечности, при малой подвижности отломков и сохранившейся сосудистой сети окружающих тканей.
- Аваскулярные. Ложные суставы с нарушенным кровоснабжением и слабым костеобразованием, а также остеопорозом отломков.
5. По наличию гнойных осложнений:
- Неосложненный
- Инфицированный
- Осложненный гнойной инфекцией. Характеризуется наличием свищей с гнойным отделяемым, секвестров, расположенных в кости и поддерживающих гнойный процесс, и инородных тел (осколков ранящих снарядов, металлических фиксаторов)
Клиническая картина
- Боль в области перелома
- Деформация конечности
- Нарушение опороспособности в нижних конечностях
- Снижение мышечной силы
- Атрофия мышц
- Ограничение движения в суставах
- Патологическая подвижность
- Нарушение кровообращения конечности
Рентгенологическая картина
- Линия несращения (замедленная консолидация)
- Склероз концов отломков
- Замыкательные пластинки в костно-мозговых полостях
- Костные разрастания в области несращения (при гипертрофическом ложном суставе)
- Искривление оси конечности
- Смещение отломков
- Остеопороз
Гистологическая картина
Костные отломки ложного сустава соединены разрастаниями волокнистой соединительной ткани. Нагрузка на нижние конечности и движения верхних конечностей приводит к травматизации и последующему кровоизлиянию в межотломковую область. Это ведёт к нарушению процесса созревания межотломковой соединительной ткани и, несмотря на появление в рубцовой ткани губчатого костного вещества, сращение не происходит.
На ранних этапах развития ложного сустава соединительная ткань межотломковой области содержит хаотично расположенные пучки коллагеновых волокон и фибробласты различной степени дифференцировки. В этой соединительной ткани определяются также многочисленные капиллярные сети и кровеносные сосуды малого калибра.
С увеличением сроков развивающаяся в области ложного сустава рубцовая ткань становится более дифференцированной. Она содержит мощные пучки параллельно идущих коллагеновых волокон. Количество фибробластов уменьшается. Число кровеносных сосудов в рубцовой ткани также уменьшается.
В тканях, соединяющих костные отломки ложного сустава, встречаются костные перекладины. Форма последних подвергается постоянным изменениям (ремоделированию) в результате постоянной активности остеобластов и остеокластов.
Ткани межотломковой зоны ложных суставов различной давности отличаются широкими вариациями структурной организации и содержат в разных местах участки как незрелой, так и зрелой рубцовой ткани, а также островки грубоволокнистой костной ткани.
Малодифференцированные камбиальные периваскулярные клетки, находящиеся вокруг сосудов межотломковой тканей, и остеобласты служат источниками регенерации костной ткани .
Примечания
- ↑ Военная травматология и ортопедия. Ученик. Под редакцией профессора В.М. Шаповалова. — Спб, 2004. — 672 с.
- ↑ В.М. Гайдуков Ложные суставы костей. Этиопатогенез, диагностика, лечение — Спб, 1998. — 105 с.
Источник