Лоозеровский перелом

Лоозера зоны перестройки (синоним Лоозера зоны просветления) — это патологическое состояние кости, возникающее в результате повышенной нагрузки на здоровую или обычной нагрузки на измененную кость. Лоозера зоны перестройки на рентгенограммах появляются полоской просветления (рис.), пересекающей поперечно часть или всю кость, что может сопровождаться болями и припухлостью. Лоозера зоны перестройки встречаются преимущественно в плюсневых (см. Маршевая стопа), бедренной и большеберцовой костях, ребрах и ключицах.

Лоозера зона перестройки (стрелка) при остеодистрофии.

Лоозера зоны перестройки (Е. Looser; синоним Лоозера зоны просветления) — своеобразные патологические структурные изменения костной ткани, выражающиеся в появлении на рентгенограммах, главным образом длинных трубчатых костей, прозрачных участков просветления, убыли костного вещества (рис. 1—3).

В подавляющем большинстве случаев зоны перестройки Лоозера обрисовываются в виде линии, полоски или ленты шириной в несколько миллиметров, пересекающей (в виде зоны повышенной прозрачности) диафиз или метафиз трубчатой кости. Зона пронизывает корковое и губчатое вещество во всю ширину кости или же (чаще) в виде клиновидной насечки — лишь часть ее диаметра. Зона перестройки Лоозера ориентирована либо строго перпендикулярно к длинной оси кости или к выпуклой поверхности коркового слоя, либо несколько наискось. Иногда зона перестройки Лоозера несколько извилиста или пилообразно зазубрена. Светлая полоска окаймлена более или менее выраженным остеосклерозом. Зона перестройки Лоозера может быть клиновидной или даже округлой формы.

К Лоозера зонам перестройки должны быть отнесены и так называемые лакунарные тени, т. е. ограниченные полуовальные бухтообразные краевые (маргинальные) поверхностные дефекты коркового вещества на типичных местах, чаще всего в большеберцовых и бедренных костях. На поверхности кости вокруг зоны перестройки Лоозера развивается периостальный реактивный процесс в виде небольшой скобы, перекидывающейся через зону просветления, либо довольно I. резко выраженного слоистого или сплошного периостального плотного нароста. Заметного смещения  участков кости, разъединенных зоной просветления, при неосложненных зонах перестройки Лоозера не бывает.

Зоны перестройки Лоозера возникают в результате повышенной механической и статико-динамической нагрузки преимущественно на участках скелета, подвергающихся максимальному приложению сил разгибания. Они рассматриваются как временная анатомо-функциональная недостаточность кости как органа, как процесс ее патологической перестройки.

Лоозера зоны перестройки наблюдаются, во-первых, в костях заведомо здоровых, без какого-нибудь предшествовавшего патологического процесса. Самым показательным примером этой группы зон перестройки Лоозера служит перестройка одной из плюсневых костей при маршевой стопе (см.), а также так называемые траншейные периоститы у молодых солдат и нетренированных спортсменов, т. е. вся большая группа патологической перестройки костей, выделенная С. А. Реннбергом в самостоятельную нозологическую форму костных болезней.

Во-вторых, особенно резко выражены зоны перестройки Лоозера (чаще множественные) в качестве симптоматические проявления в скелете у больных с системным костным заболеванием [рахит, почечная или кишечная остеодистрофия, остеодистрофии гиперпаратиреоидная
(болезнь Реклингаузена) и деформирующая (болезнь Педжета, рис. 4), врожденное несовершенное костеобразование, исход полиомиелита, сирингомиелия и т. д.]. Зоны перестройки Лоозера наблюдаются и в приживших костных трансплантатах при несоразмерно больших нагрузках на них. Множественные зоны перестройки Лоозера в больших трубчатых костях, развивающиеся на фоне общего системного остеопороза или остеомаляции, являются ведущим симптомом при так называемые остеопатии голодающих и побудили (без достаточного основания) выделить так называемую болезнь Милкмена (Милкмена— Лоозера) в самостоятельную нозологическую единицу.

В основе гистологической картины зоны перестройки Лоозера лежит процесс рассасывания костной ткани с образованием остеоидного вещества. Костный мозг замещается на месте поражения фиброзной соединительной тканью. Весь процесс перестройки завершается образованием новой полноценной костной ткани и самоизлечением. Никаких воспалительных, дистрофических, обычных травматических и особенно бластоматозных изменений микроскопически при зонах перестройки Лоозера не наблюдается — это процесс особого характера.

Клинические проявления Лоозера зон перестройки при обеих группах различны. В первой группе больных соответственно местному патологическому процессу имеются боли и припухлость соседних мягких тканей из-за сопутствующего твердого отека. Во второй же группе Л. з. п. обнаруживаются на фоне общего системного скелетного заболевания, как правило, лишь неожиданно, только при рентгенологическом исследовании, и местными нарушениями обычно не сопровождаются.

Л. з. п. имеют в рентгенодиагностике костных заболеваний очень большое дифференциально-диагностическое значение. Главной практической задачей является исключение перелома, трещины и вообще травматического нарушения целости кости, так как зона просветления может иметь большое сходство с линией перелома.

Важно, что при Л. з. п. в анамнезе отсутствует указание на травму, т. е. резкое однократное кратковременное приложение чрезмерной механической силы. Дифференциальная диагностика может стать особенно затруднительной, если Л. з. п. осложняется последовательно наступившим истинным переломом кости со смещением отломков. Все другие заболевания воспалительного, дистрофического, неврогенного и бластоматозного характера обычно исключаются легко.

Лечение Лоозера зон перестройки при обеих группах заболеваний различно. Оно направлено на устранение внешнего механического фактора в первой группе и на терапевтическое воздействие на основную болезнь — во второй.

Категорически исключается хирургическое вмешательство. Предсказание вполне благоприятно, и рентгенологический динамический контроль в течение месяцев неизменно показывает исчезновение Л. з. п. с восстановлением более или менее нормальной костной структуры на ее месте.

Рис. 1. Лоозера зона перестройки в корковом слое большеберцовой кости в виде полоски разрежения, имитирующей неполный перелом (обозначена стрелкой).
Рис. 2. Нарушение целости костной ткани бедра с взаимным смещением фрагментов при наличии Лоозера зоны перестройки в шейке бедренной кости.
Рис. 3. Лоозера зона перестройки диафиза большеберцовой кости, напоминающая картину коркового абсцесса.
Рис. 4. Лоозера зона перестройки большеберцовой кости при деформирующей остеодистрофии (болезнь Педжета).

Линия перелома и смещение отломков — это настолько характерные рентгенологические симптомы, что общая дифференциальная рентгенодиагностика перелома лишь в исключительных случаях представляет трудности. Все же различные нормальные и патологические теневые изображения иногда могут симулировать линию перелома, трещину или костный отломок. Источником ошибочного заключения прежде всего могут служить эпифизарные линии.

Процесс окостенения при нормальных и патологических условиях происходит в пределах таких широких вариантов, что подчас и очень опытный исследователь не в состоянии решить вопрос o характере линейной тени, не сделав контрольного снимка другой неповрежденной конечности; из-за разницы, хотя и небольшой, в картине правой и левой стороны, из-за трудности исследовать другую конечность в совершенно такой же проекции, даже подобный контрольный снимок в редких случаях не решает диагностической задачи.

К ошибке могут вести и так называемые псевдоэпифизы (кн. 2, стр. 57). Очень большое значение имеют, далее, сверхкомплектные, или добавочные кости, преимущественно кисти (см. рис. 506) и стопы (см. рис. 530), реже сесамовидные кости. Тут опять необходима контрольная рентгенография другой неповрежденной стороны, причем не следует упускать из виду, что картина обеих сторон не всегда бывает строго симметрична. Важнейшим отличительным признаком служат контуры изолированно лежащей тени: при переломах или отрывах контуры неровны, мелкозазубрены, отломок имеет полигональную угловатую форму часто с шипиками, добавочная же косточка почти всегда округлена и имеет четко ограниченные гладкие контуры.

Малоопытный исследователь может принять за линию перелома или трещину также и нормальные глубокие борозды, сосудистые каналы, через которые проходят питающие сосуды, швы и т.д.; в особенности сложна в этом отношении интерпретация рентгенограммы черепа, с линейными тенями диплоических каналов, углублений от артерий и вен, борозд, костных швов и т. д. Напоминают переломы также те картины, которые вызываются так называемым тангенциальным эффектом при рентгенографии (рис. 24). Когда тень одной кости пересекает тень другой, например в области суставных концов костей голени или предплечья и в особенности оснований плюсневых и пястных костей, тень коркового слоя на месте перекреста теряет свой прямолинейный ход, и кость может казаться смещенной, вдавленной. Отличить это легко потому, что снимок в другой проекции покажет неизмененную кость и, кроме того, всегда отсутствует линия перелома. При неудачной проекции исследования ключицы, когда кость не лежит в плоскости, параллельной пленке, ее нормальный S-образный изгиб может симулировать смещение и деформацию. Далее, глубокие кожные складки, прилегающие к пленке во время исследования конечности, когда между двумя кожными губами сжимается воздух, также имеют отдаленное сходство с линией перелома. Подобные косые или поперечные линии встречаются главным образом на снимках области тазобедренного сустава (ягодичная складка), плечевого пояса и в особенности кисти и стопы, фаланг (пальцевые складки). Линия кожной складки дифференцируется с уверенностью благодаря тому, что выходит из пределов кости и пересекает не только ее тень, но и тень мягких тканей. Неопытными за отломки принимаются и всевозможные патологические обызвествления в мягких тканях, как, например, известковый бурсит, известковые бляшки в стенках атеросклеротических артерий, обызвествления сухожилий, мышц, суставной сумки и т.д. Сюда относятся и внутрисуставные свободные тела (мыши). Наконец, некротические костные очаги, лежащие среди Соединительной или хрящевой ткани при различных остеохондропатиях, в первую очередь при заболевании бугра большеберцовой кости, напоминают отдельно лежащие отломанные костные кусочки.

Особое дифференциально-диагностическое значение имеют еще так называемые лоозеровские зоны перестройки (кн. 2, стр. 105). Лоозеровская зона просветления в кости является частой причиной ошибочного заключения о наличии перелома кости, когда на самом деле перелома не было и нет. Единственной причиной подобной ошибки служит неосведомленность, ибо в остальном все обстоит не так уж сложно, при условии правильной клинико-рентгенологической тактики. Зона перестройки костной ткани может показывать на снимке ге же симптомы, что и истинный перелом, вплоть до незначительного смещения и периостальной костной мозоли включительно, так что отличие зоны перестройки от перелома по формальной рентгенологической картине иногда и совсем невозможно. Дифференциальная диагностика здесь основана на типичной локализации лоозеровской зоны (II или III плюсневая кость, одна из костей предплечья, чаще локтевая, или голени, чаще большеберцовая), а также на особенностях клинической картины: при локализации зоны перестройки в плюсневой кости в анамнезе отсутствуют указания на однократную травму, которая могла бы быть причиной перелома, при локализации в другом месте, кроме отсутствия травмы короткого действия, важно указание на характерные внешние механические влияния или на наличие основного далеко зашедшего заболевания скелета (рахита, остеомаляции, болезни Педжета и пр.).