Лонгеты при переломах луча
Вместе с помощником, который осуществляет противотягу за плечо, хирург производит репозицию перелома, техника которой определяется характером смещения отломков, но всегда проводится по общему правилу: вытяжение и управление дистальным фрагментом выполняется в последовательности, противоположной механизму получения перелома так, чтобы дистальный отломок установить по оси проксимального. Кисти придается нужное положение, в котором она удерживается на протяжении всего периода наложения гипсовой лонгеты.
Замоченный и отжатый гипсовый бинт раскатывается на столе в 8—10 слоев так, чтобы образовалась лента необходимой длины (предварительно измеряется длина конечности от верхней трети предплечья до головок пястных костей) и шириной в 2/3 окружности предплечья. Лонгета тщательно разглаживается, чтобы не было складок, и накладывается на тыльную поверхность предплечья (рис. 7).
Рис. 7. Гипсовая лонгета при переломе лучевой кости в типичном месте
Кожа предварительно ничем не обрабатывается, не покрывается, не бреется. Лонгета тщательно моделируется всей ладонью плавно, без давления, так чтобы она повторяла контуры конечности. Края лонгеты отгибаются наружу на 0,5—1,0 см, чтобы они не давили на мягкие ткани. На протяжении всего времени наложения лонгеты и ее моделирования вплоть до того момента, когда застынет гипс (на это уходит около 10 мин), необходимо неподвижно удерживать конечность в приданном ей положении, сохраняя вытяжение по длине, чтобы не произошло смещение отрепонированных отломков.
После «схватывания» гипса лонгета на всем протяжении циркулярно фиксируется к конечности марлевым бинтом. Бинтование начинается от периферических отделов конечности, каждый последующий тур бинта прикрывает половину предыдущего. Пальцы обязательно остаются свободными от повязки, чтобы в дальнейшем наблюдать за состоянием конечности. После рентгеновского контроля, необходимого для того, чтобы убедиться в правильном сопоставлении отломков, верхняя конечность подвешивается на косынку и больной отпускается домой с рекомендациями.
Техника наложения циркулярной повязки
Циркулярная гипсовая повязка в условиях травматологического пункта применяется при лечении переломов, требующих длительной иммобилизации, таких как перелом обеих костей предплечья, перелом лодыжек, но по прошествии некоторого времени после травмы, так как наложенная непосредственно после репозиции перелома лонгетная повязка после спадения отека не может обеспечить надежной фиксации отломков, поэтому через 2—3 нед она заменяется на циркулярную.
Рассмотрим технику наложения циркулярной повязки (гипсового сапожка) на нижнюю конечность. Больной укладывается на стол на спину. Конечность бинтуется проксимально немного выше предполагаемого уровня наложения повязки. Стопа удерживается в нейтрально-нулевом положении, т.е. составляет с осью голени угол в 90°. В коленном суставе конечности придается положение легкого сгибания в 5—10°. Помощник удерживает конечность в приданном ей положении.
Отжатый гипсовый бинт накладывают круговыми ходами от пальцев стопы кверху так, чтобы каждый последующий тур перекрывал половину предыдущего. Первые слои повязки следует накладывать особенно тщательно. Бинт должен разматываться свободно, без натяжения и ложиться ровно, без складок и перегибов. Если переход бинта не ложится ровно, его отрезают и начинают новый ход. Необходимо внимательно следить за турами бинта по задней поверхности конечности. После наложения 2—3 круговых ходов изготавливается восьмислойная лонгета длиной предполагаемой повязки. Она накладывается по задней поверхности конечности от кончиков пальцев до верхней трети бедра и тщательно разглаживается. На уровне голеностопного сустава лонгета с обеих сторон разрезается поперек, разрезанные части лонгеты накладываются друг на друга и плотно приглаживаются. Поверх лонгеты вновь разматываются циркулярно туры гипсового бинта. По мере наложения бинтов они плотно приглаживаются так, чтобы повязка повторяла контуры конечности (рис. 8, 9).
Рис. 8. Циркулярная гипсовая повязка при переломах костей голениРис. 9. Гипсовая повязка на стопе должна быть тщательно моделирована по двум сводам стопы: один — по внутренней ее поверхности, другой — по головкам плюсневых костей
Сверху выступающая из-под гипса часть марлевого бинта заворачивается книзу и хорошенько заглаживается. Пальцы освобождаются от гипсовой повязки, края которой также тщательно заглаживаются, чтобы они не натирали мягкие ткани.
На протяжении всего времени наложения повязки и до ее застывания конечность необходимо неподвижно удерживать в заданном положении ладонями, аккуратно перехватывая во время прохождения гипсового бинта, и следить за тем, чтобы на гипсе не оставалось вдавлений от пальцев.
На протяжении всего периода фиксации конечности гипсовой повязкой больной должен наблюдаться врачом, чтобы избежать риска возникновения осложнений, наиболее грозными среди которых являются ишемические расстройства, возникающие в первые сутки после наложения гипса.
Следует помнить о том, что после перелома окружность конечности увеличивается, что объясняется образованием гематомы и отека тканей за счет их травматизации. Гипсовая повязка, как правило, накладывается на увеличенную в объеме конечность. После репозиции перелома, которая приводит к дополнительной травме мягких тканей, отек будет продолжать нарастать. Величину предполагаемого отека можно спрогнозировать, так как она напрямую зависит от степени травматизации мягких тканей (будет больше при прямом механизме травмы, большом смещении отломков, повторной репозиции) и от конституциональных особенностей пострадавшего (больше у светловолосых, светлокожих, с избыточно развитой рыхлой подкожной клетчаткой).
Для уменьшения отека в первые сутки следует придать конечности возвышенное положение и рекомендовать холод. Несмотря на это, отек может достичь значительных размеров и вызвать сдавление мягких тканей в повязке с их последующей ишемией, первым субъективным признаком которой являются сильные нестерпимые боли. Нередко приходится сталкиваться с тем, что врачи недооценивают опасности последствий этих жалоб больного и, считая, что боль вызвана самим переломом, рекомендуют принимать анальгетики. Если кровоснабжение тканей не восстанавливается в течение 6—8 ч, то происходит рубцовое перерождение сухожилий и мышц, приводящее к возникновению ишемической контрактуры (на верхней конечности она называется ишемической контрактурой Фолькмана). При более длительных ишемиях возникают некрозы как поверхностных, так и глубоких слоев тканей, которые впоследствии требуют длительного многоэтапного оперативного лечения. Как правило, эти осложнения приводят к стойкой инвалидности больных.
В амбулаторной практике необходимо предупреждать больного об обязательном обращении к врачу при появлении болей после наложения повязки. В этом случае при осмотре конечности врач обнаружит, что края лонгетной повязки утопают в мягких тканях, пальцы отечные, холодные наощупь, цианотичные при нарушении венозного кровотока и бледные при сдавлении артерий. Могут наблюдаться нарушения чувствительности и ограничения движений в пальцах. Необходимо срочно разрезать марлевый бинт, фиксирующий гипсовую лонгету, расслабить повязку, отогнув края лонгеты щипцами Вольфа, и вновь забинтовать марлевым бинтом. Эту манипуляцию иногда приходится повторять в течение первых суток.
Источник
Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости получил название перелом луча в типичном месте. Механизм перелома типичный — падение с упором на кисть. Если при этом кисть находилась в положении тыльного сгибания, дистальный отломок смещается в тыльную сторону — перелом Коллиса. Такой перелом встречается чаще, чем перелом Смита, при котором дистальный отломок смещается в ладонную сторону (рис. 187).
Рис. 187. Механизм травмы и виды смещения отломков при переломе лучевой кости в типичном месте. а, в — перелом Коллиса — при падении на кисть в положении разгибания; б—г — перелом Смита — при падении на кисть в положении сгибания.
У взрослых линия перелома проходит на 2—3 см выше суставной щели лучезапястного сустава. У детей плоскость перелома чаще проходит по зоне роста — эпифизеолиз. У женщин этот вид травмы встречается в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. Эта травма нередко встречается у водителей машин в результате отдачи заводной ручки при запуске двигателя.
Клиника перелома довольно типична. При переломах со смещением в области, лучезапястного сустава определяется «вилкообразная» или «штыкообразная» деформация. При переломах Коллиса на тыльной стороне иногда удается пропальпировать дистальный отломок, а на ладонной — проксимальный. При переломах Смита, наоборот, на тыльной стороне — центральный, на ладонной — периферический. При отсутствии смещения деформация определяется только за счет гематомы. Пальпация особенно болезненна на тыльной стороне лучезапястного сустава на уровне перелома. Осевая нагрузка вызывает усиление болей в месте перелома. Проверять подвижность между отломками и костную крепитацию не следует.
Сдавление межкостной ветви лучевого нерва сместившимся в тыльную сторону дистальным отломком может обусловить резкие боли, парестезии и зоны анестезии, отек кисти — неврит Турнера. Уже через 2 нед появляется выраженный пятнистый остеопороз костей кисти, «тугой отек кисти» (Турнер).
Рентгенограммы в двух проекциях (переднезадней и боковой) имеют огромное значение для точной диагностики перелома лучевой кости в типичном месте. Вначале определяется наличие перелома и осколков. Иногда дистальный отломок оказывается расколотым вдоль или вообще раздробленным. Тогда перелом становится внутрисуставным. Часто (до 70%), кроме перелома лучевой кости, в типичном месте имеется перелом шиловидного отростка локтевой кости. Особое значение имеет правильная оценка смещения дистального отломка (рис. 188).
Рис. 188. Схема положения суставной поверхности лучевой кости на боковой рентгенограмме в норме (а), при переломах Коллиса (б) и Смита (в). Нормальный радиоульнарный угол на переднезадней рентгенограмме (г).
Для оценки углового смещения на боковой рентгенограмме проводят ось лучевой кости по центральному отломку, перпендикуляр к оси на уровне лучезапястного сустава и линию, соединяющую края суставной поверхности лучевой кости. При этом линия, соединяющая края суставной поверхности, должна совпадать с перпендикуляром к оси лучевой кости или отклоняться от него в ладонную сторону на 10°. Иными словами линия, соединяющая края суставной поверхности лучевой кости, в норме образует с осью лучевой кости угол 80—90°, открытый в дистальном направлении (рис. 188, а). Если этот угол больше 90°, говорят о тыльном смещении — перелом Коллиса (рис. 188, б). Угол меньше 80° свидетельствует о ладонном смещении дистального отломка — перелом Смита (рис. 188, в). В дальнейшем при неустраненном угловом смещении будет ограничение ладонного (при переломе Коллиса) или тыльного (при переломе Смита) сгибания кисти.
Смещение отломков, выявляемое на переднезадней рентгенограмме, имеет меньшее значение для нарушения функции. Следует помнить, что суставная фасетка головки локтевой кости расположена на0,5—1 см проксимальнее суставной поверхности лучевой кости. Нормальный угол между суставной поверхностью лучевой кости и перпендикуляром к оси диафиза на переднезадней рентгенограмме — радиоульнарный угол составляет 30° (рис. 188, г). Смещение головки локтевой кости в дистальном направлении и изменение радио-ульнарного угла обусловит (при отсутствии репозиции) ограничение локтевого отведения кисти и-ротационных движений предплечья.
Лечение. Обезболивание производится введением в гематому 20 мл 1 % раствора новокаина. Перелом лучевой кости в типичном месте без смещения отломков лечат наложением на кисть и предплечье ладонной или тыльной гипсовой лонгеты. Предплечью и кисти придают положение, среднее между пронацией и супинацией. Кисть находится в положении незначительного тыльного сгибания (рис. 189). С 1-го дня больному назначают активные движения пальцами. Срок иммобилизации 4 нед, после чего показаны физиотерапия и лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.
Рис. 189. Ладонная гипсовая лонгета при переломе дистального конца лучевой кости.
Рис. 190. Техника ручной репозиции при повреждении дистального метафиза лучевой кости. а — положение руки при Вправлении перелома; б, в, г -этапы вправления перелома; д — гипсовая лонгета после вправления.
Репозицию перелома со смещением отломков можно проводить вручную или с помощью дистракционных аппаратов. Обезболивание достигается введением 10—20 мл 2°7о раствора новокаина в место перелома. Репозиция на дистракционном аппарате принципиально не отличается от таковой при других переломах костей предплечья. Во время дистракции на аппарате хирург надавливает на отломки в направлении, противоположном смещению — «лепит» перелом. После наложения гипсовой повязки аппарат снимают.
Техника ручной репозиции перелома Коллиса. Больной сидит боком к столу и кладет на него согнутую в локте руку так, чтобы дистальный отломок и кисть свисали за край стола.
Один помощник одной рукой захватывает I палец больного и область I пястной кости, другой— II—IV пальцы. Второй помощник, осуществляя противотягу, фиксирует плечо (рис. 190, а). При ручном вправлении помощники растягивают отломки медленно, в течение 3—5 мин, устраняя укорочение конечности. При непрекращающемся вытяжении хирург давит своими первыми пальцами на сместившийся дистальный отломок. Первый помощник одновременно переводит кисть в положение ульнарного отклонения и незначительного ладонного сгибания (рис. 190, б, в, г). После репозиции отломки фиксируют пальцами и кисти придают положение умеренного тыльного сгибания, накладывают тыльную гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава (рис. 190, д). Сопоставление отломков проверяют контрольной рентгенограммой.
Если в гипсовой повязке наступило вторичное смещение отломков, репозицию повторяют и накладывают тыльную гипсовую лонгету в положении умеренного ладонного сгибания кисти. Таким образом, как правилр, удается удержать отломки в состоянии репозиции. Через 2—3 нед повязку снимают. Кисть осторожно выводят в положение умеренного тыльного сгибания и вновь накладывают тыльную гипсовую лонгету.
Техника ручной репозиции перелома Смита. Положение руки и помощников то же, что и при репозиции перелома Коллиса. Проводят вытяжение по оси предплечья. При наличии смещения отломков в фасной проекции кисти придают положение локтевого отведения. Затем, продолжая вытяжение, производят сгибание дистального отломка вместе с кистью в тыльную сторону. Накладывают гипсовую лонгету от головок пястных костей до локтя в положении умеренного тыльного сгибания кисти.
Движение пальцами и в локтевом суставе назначают с первых дней после перелома лучевой кости в типичном месте. После репозиции перелома со смещением продолжительность иммобилизации 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.
Для профилактики неврита Турнера, обусловленного сдавлением межкостной ветви лучевого нерва, необходимо как можно раньше произвести репозицию перелома. При развившемся неврите назначают витамины группы В, анаболические гормоны, прозерин, тирео-кальцитонин. Проводят внутрикостное введение раствора новокаина под жгутом, который накладывают на 30—40 мин.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник
Переломы костей предплечья.
Эти переломы являются довольно распространенным повреждением верхней конечности и составляют 20-25% от всех переломов.
Различают следующие виды переломов предплечья:
1. Переломы диафиза костей предплечья со смещением и без смещения отломков, которые в свою очередь подразделяются на:
· Переломы обеих костей в верхней, средней и нижней трети диафиза;
· Изолированные переломы лучевой кости;
· Изолированные переломы локтевой кости;
2. Переломо-вывихи костей предплечья:
· Повреждения Монтеджи (изолированный перелом верхней трети локтевой кости и вывих головки луча):
· Повреждения Галеацци (перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости).
3. Переломы дистальной части лучевой кости:
· Переломы луча в типичном месте типа Колеса;
· Переломы луча в типичном месте типа Смита
Перелом Коллеса (разгибательный). Смещение отломка происходит к тылу и в лучевую сторону. Это наиболее частый вариант.
Перелом Смита (сгибательный). Происходит при согнутой кисти. Отломок смещается в ладонную сторону.
Переломы лучевой кости в типичном месте встречаются значительно чаще, чем все остальные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в основном состоящий из губчатой кости и тонким кортикальным слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто — у женщин пожилого возраста.
В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков различают 2 типа переломов луча в классическом месте :
Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Возникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную сторону. Линия перелома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается отрывом шиловидного отростка локтевой кости .
Тип П (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается значительно реже, чем переломы I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отломок при этом смещается в ладонную сторону. Направление линии перелома обратное перелому Колеса. Не всегда на рентгенограмме удается выявить направление плоскости излома или выяснить у больного механизм травмы. В этих случаях ведущим при установлении типа перелома луча является направление смещения периферического отломка.
Клиника. Больные жалуются на умеренные боли в месте поврежденья, ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за боли. При осмотре выявляется характерная штыкообраэная или «вилкообразная» деформация с отклонением кисти в лучевую сторону. Деформация выше лучезапястного сустава обусловлена смещением отломков. Пальпация перелома вызывает усиление боли. Крепитация отломков выявляется редко. Ограничение активных движений в лучезапястном суставе выражено из-за наличия болевого синдрома.
У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки». У подростков и детей старшего возраста — нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез смещения отломков таков же, как и при переломах луча I или П типа. Диагноз устанавливается клинически с дополнительным рентгенологическим исследованием.
Вид перелома
Смещение периферического отломкаСмещение под углом, открытымНаправление линии перелома (кисть на негатоскопе обращена кверху)
Колеса
В тыльную сторонуВ тыльную сторонуС ладонной поверхности снизу, в тыльную сторону кверху
Смита
В ладонную сторонуВ ладонную сторонуС тыльной поверхности сверху в ладонную сторону книзу
Источник