Локальный статус при переломе лучевой кости
Боль в области лучезапястного сустава
1. Ушиб
Жалобы на боль в области лучезапястного сустава.
Механизм травмы (Anamnesis morbi) — падение на отведенную руку с упором
на кисть (чаще всего); удар по руке.
Местный статус (Status localis) — лучезапястный сустав отечен, увеличен
в объеме, может быть кровоподтек, отмечается разлитая болезненность слабой интенсивности.
Движения в суставе практически не ограничены. Пальпация незначительно болезненна.
На рентгенограмме костно-травматических изменений нет.
Лечение
а) создание покоя для конечности — не носить тяжелых сумок в руке, ограничить
движения в суставе на 2 недели;
б) холод местно — использовать гипотермический пакет или грелку со льдом (по
20 минут с перерывами на 20 минут до растаивания льда) для уменьшения отека;
в) обезболивание общее — пенталгин-Н по 1 таб. 3 р./день в течение 3-х дней;
г) обезболивание местное — наносить на кожу долгит крем 2р./день в течение 1
недели;
д) бинтование сустава эластическим бинтом или ношение ортеза 2 недели.
2. Растяжение связок
Жалобы на боль в области лучезапястного сустава.
Механизм травмы (Anamnesis morbi) — резкое ротационное движение кистью;
резкий рывок собаки, ведомой на поводке.
Местный статус (Status localis) — лучезапястный сустав отечен, увеличен
в объеме, может быть кровоподтек, отмечается разлитая болезненность средней
интенсивности. Движения в суставе ограничены из-за боли. При пальпации отмечается
усиление болей.
На рентгенограмме костно-травматических изменений нет.
Лечение
а) создание покоя для конечности — не носить тяжелых сумок в руке, ограничить
движения в суставе на 2-4 недели, при сильных болях — наложение гипса на 2 недели;
б) холод местно — использовать гипотермический пакет или грелку со льдом (по
20 минут с перерывами на 20 минут до растаивания льда) для уменьшения отека;
в) обезболивание общее — пенталгин-Н по 1 таб. 3 р./день в течение 3-х дней;
г) обезболивание местное — наносить на кожу долгит крем 2р./день в течение 1
недели;
д) бинтование сустава эластическим бинтом или ношение ортеза 2 недели.
3. Перелом лучевой кости в типичном месте
Жалобы на боль в области лучезапястного сустава средней и высокой интенсивности,
которые могут ощущаться в предплечье и кисти.
Механизм травмы (Anamnesis morbi) — падение на отведенную руку с упором
на кисть. Перелом характерен для женщин старшего возраста со сниженной плотностью
костной ткани.
Местный статус (Status localis) — лучезапястный сустав сильно отечен,
деформирован, увеличен в объеме, может быть кровоподтек, отмечается разлитая
боль. Пальпация нижней трети предплечья, осевая нагрузка на пальцы, движения
в суставе резко болезненны. При пальпации выявляются острые края костных отломков.
На рентгенограмме отмечается линия перелома, смещение отломков лучевой
кости.
Лечение
а) местная анестезия раствором новокаина 1% 20-30 мл, репозиция (исправление
положения отломков), наложение гипсовой повязки, рентгеновский контроль положения
отломков, иммобилизация (время нахождения в гипсе) 4-8 недель. Повязка укрепляется
эластическим бинтом. В зависимости от вида перелома применяется также аппарат
Илизарова, оперативное лечение. Требуется постоянный контроль травматолога за
гипсовой повязкой и образованием костной мозоли;
б) создание покоя для конечности — носить руку в гипсе в косынке, не носить
тяжелых сумок в руке;
в) обезболивание общее — пенталгин-Н по 1 таб. 3 р./день в течение 7 дней;
Источник
При поступлении: отек, деформация в области правого лучезапястного сустава. Движения в правом лучезапястном суставе болезненна и ограниченна. При пальпации болезненность, определяется крепитация отломков. Сосудистых и неврологических нарушений нет.
На момент курации: На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава и фиксирована с помощью повязки в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания; при пальпации отмечается резкая болезненность. Кровообращение и иннервация ниже места перелома не нарушены.
ь На основании жалоб:
— Сильные боли в области правого лучезапястного сустава
— Выбухание области правого лучезапястного сустава.
— Ограничение активных и пассивных движений в лучезапястном суставе
— Нарушение сна
ь На основании анамнеза заболевания: травма была получена в быту ( пациент поскользнулся в подъезде , когда поднимался по лестнице и упал на вытянутую правую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отек, покраснение)
ь На основании данных объективного исследования: На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава и фиксирована с помощью повязки в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания; при пальпации отмечается резкая болезненность.
Можно предположить следующее:
1. Ушиб предплечья
2. Перелом обоих костей предплечья
3. Перелом лучевой кости в типичном месте
4. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости
5. Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости
6. Перелом костей запястья
7. Изолированный перелом локтевой кости
8. Изолированный перелом диафиза лучевой кости
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
ЭКГ
Рентгенограмма правого лучезапястного сустава в двух проекциях
Биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин, мочевина, креатинин
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
Общий анализ крови:
Гемоглобин — 157 г/л;
СОЭ — 17 мм/ч (^)
Эритроциты — 4,72*1012 /л
Лейкоциты — 6,4*109 /л
э — о;
н — 76;
п — 6;
с — 70
м — 3;
л — 19;
Тромбоциты — 225*109 /л.
Заключение: признаки воспаления.
Общий анализ мочи:
Цвет — желтый;
Прозрачность — прозрачная;
Удельный вес — 1024 г/л;
Реакция — кислая;
Белок — отр;
Сахар — отр;
Эпителий плоский — 1-2 в п/з;
Лейкоциты — 1-2 в п/з;
Эритроциты — 1-2 в п/з;
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
Биохимический анализ крови:
общий белок — 66,2 г/л;
билирубин общий — 19,3 мкмоль/л;
мочевина — 9,3 ммоль/л;
креатинин — 86,2 мкмоль/л.
сахар крови — 5,2 ммоль/л.
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
ЭКГ:
Заключение: синусовый ритм, с частотой 70 в мин. Горизонтальная электрическая ось сердца , угол @ +17. Гипертрофия левого желудочка.
Рентгенограмма правого лучезапястного сустава в двух проекциях:
Заключение: рентгенологически определяется оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости, со смещением отломков.
Источник
Источник
Разгибательный перелом (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70—80 % случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости (рис. 1).
Рис. 1. Перелом лучевой кости в типичном месте: а, в — перелом Коллеса; б, г — перелом Смита; д — краевые переломы
Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси; активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полностью выключается функция пальцев; характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка (рис. 2). Диагноз подтверждается рентгенологически.
Рис. 2. Нормальное соотношение дистальных концов лучевой и локтевой костей
Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травматологический пункт.
При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на 4—5 нед. Реабилитация — 1—2 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1—11/2 мес.
При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осуществляют вытяжение по оси предплечья (за I и II—III пальцы, противовытяжение — за плечо). При постепенно нарастающем вытяжении кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не ослабляя вытяжения, накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом предплечья на 3/4 окружности (рис. 3). После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед. Общий срок иммобилизации — 6—8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рецидива смещения производят через 7-10 дней после репозиции.
Рис. 3. Этапы (а—д) репозиции отломков и иммобилизация при переломах лучевой кости
Реабилитация — 2—4 нед.
Сроки нетрудоспособности — 11/2—2 мес.
В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и невропатию периферических нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больному разрешают со 2-го дня.
Сгибательный перелом (Смита) является результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже — в ладонную и локтевую.
При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого отведения.
Срок иммобилизации — 6—8 нед.
Реабилитация — 2—4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 11/2—2 мес.
Движения пальцами разрешают со 2-го дня после перелома. После исчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК).
При оскольчатых внутрисуставных переломах метаэпифиза лучевой кости для репозиции и удержания отломков целесообразно применить чрескостный остеосинтез аппаратом наружной фиксации (рис. 4, а) или внутренний остеосинтез (рис. 4, б).
Рис. 4. Наружный остеосинтез при переломе лучевой кости в типичном месте (а) и внутренний остеосинтез при переломе метаэпифиза лучевой кости (б)
Осложнения: артрогенная контрактура, нарушение функции кисти.
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Ðåçóëüòàòû àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è æèçíè. Ïðîâåäåíèå îáùåãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ ñèñòåì îðãàíèçìà: ëèìôàòè÷åñêîé, ìûøå÷íîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé. Îïèñàíèå ëîêàëüíîãî ñòàòóñà íà ìîìåíò îñìîòðà. Àíàëèç ïðåäîïåðàöèîííîãî ýïèêðèçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷.
2. Äàòà ðîæäåíèÿ: 12.11.1955 (58 ëåò).
3. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé.
4. Îáðàçîâàíèå: âûñøåå.
5. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò.
6. Ìåñòî ðàáîòû: Íåçàâèñèìàÿ êîëëåãèÿ àäâîêàòîâ Ïðèìîðñêîãî êðàÿ.
7. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Âëàäèâîñòîê.
8. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 21.04.14. 12:00
9. Äàòà êóðàöèè: 24.04.14
2. Æàëîáû áîëüíîãî
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Îñíîâíûå: èíòåíñèâíàÿ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà, ÷óâñòâî ïîêàëûâàíèÿ â îáëàñòè òðàâìû, îòå÷íîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðåäïëå÷üå, âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè.
Äîïîëíèòåëüíûå: íå ïðåäúÿâëÿåò.
Íà ìîìåíò êóðàöèè:
Îñíîâíûå: íå ïðåäúÿâëÿåò.
Äîïîëíèòåëüíûå: íå ïðåäúÿâëÿåò.
3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, òðàâìà áûëà ïîëó÷åíà 20.04.2014 ãîäà ïðè ïàäåíèè íà ëåâûé ëîêòåâîé ñóñòàâ (ìåõàíèçì òðàâìû — ïðÿìîé). Áîëüíîé óñëûøàë õðóñò è ïî÷óâñòâîâàë îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà. Áîëüíîé íå ìîã ïîøåâåëèòü ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòüþ â ëîêòåâîì ñóñòàâå (îùóùàë ñèëüíóþ áîëü).
Áîëüíîé îáðàòèëñÿ â òðàâìàòîëîãè÷åñêèé ïóíêò ¹1, ãäå áîëüíîìó áûëî ïðîâåäåíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà â 2-õ ïðîåêöèÿõ (ïåðåäíå-çàäíåé è áîêîâîé), áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè». Âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü áûëà èììîáèëèçîâàíà îò âåðõíåé òðåòè ïëå÷à äî ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ïîä óãëîì 95-1000. Áîëüíîìó áûëî âûäàíî íàïðàâëåíèå íà ãîñïèòàëèçàöèþ â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÀÓÇ ÂÊÁ ¹ 2.
21.04.2014 ãîäà áîëüíîé îáðàòèëñÿ â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÀÓÇ ÂÊÁ ¹ 2.  ñòàöèîíàðå áîëüíîìó áûë ñäåëàí ðåíòãåí ñíèìîê â äâóõ ïðîåêöèÿõ íà êîòîðûõ áûë âûÿâëåí «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè». Áûëî íàçíà÷åíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: «Îòêðûòàÿ ðåïîçèÿ. Îñòåîñèíòåç ëîêòåâîãî îòðîñòêà 2 ñïèöàìè è ïåòëåé (ïî Âåáåðó).» Îïåðàöèÿ áûëà ïðîâåäåíà 5.05.14, äî îïåðàöèè êîíå÷íîñòü áûëà èììîáèëèçîâàíà øèíîé.
Öåëüþ ãîñïèòàëèçàöèè ÿâëÿåòñÿ èçáåæàíèå îñëîæíåíèé îñòåîñèíòåçà (íàãíîåíèå ðàíû, êðîâîïîòåðÿ, æèðîâàÿ ýìáîëèÿ è äð.)
4. Àíàìíåç æèçíè (anamnesis vitae)
Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷ ðîäèëñÿ 12.11.1955 ã. Îáðàçîâàíèå âûñøåå.
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Æèâåò ñ æåíîé è ñûíîì. Ïèòàíèå íîðìàëüíîå.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàöèè: ÎÐÂÈ íå ÷àùå 1 ðàçà â ãîä. ÂÈ×-èíôåêöèè, òóáåðêóëåç, èíôåêöèîííûå ãåïàòèòû è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ äâóõ ìåñÿöåâ îòðèöàåò. Óêóñàì ãðûçóíîâ è äðóãèõ æèâîòíûõ íå ïîäâåðãàëñÿ.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò. Ïðè¸ì àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ, íàðêîòè÷åñêèõ è ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé è ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
5. Îáùåå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî (status praesens objectivus)
Îáùåå ñîñòîÿíèå: Áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Ìàññà òåëà — 70 êã, ðîñò — 175 ñì.
6. Îñìîòð ïàöèåíòà ïî ñèñòåìàì
Êîæíûå ïîêðîâû: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ãèïåðïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè íå îáíàðóæåíî. Ðåëüåô ñîõðàí¸í. Òóðãîð êîæè íå èçìåíåí, ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå. Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ. Àêðîöèàíîç îòñóòñòâóåò. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà ðàâíîìåðíî. Ïðè îñìîòðå îáùèå îòåêè íå âûÿâëåíû.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: ïðè îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû âèçóàëüíî íå âûÿâëÿþòñÿ. Ïåðåäíåøåéíûå, çàäíåøåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïîäìûøå÷íûå è ïàõîâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòèå ìûøö è èõ òîíóñ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ìûøöû áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèè. Äðîæàíèå è òðåìîð îòäåëüíûõ ìûøö è ìåëêèõ ìûøå÷íûõ ãðóïï êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà íå îáíàðóæåíû. Ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íåò.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: ïðè èññëåäîâàíèè êîñòåé ÷åðåïà, òàçà, êîíå÷íîñòåé (çà èñêëþ÷åíèåì ïîðàæåííîãî îòäåëà) è ãðóäíîé êëåòêè óòîëùåíèé, èñêðèâëåíèé è äðóãèõ íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Õðóñò è êðåïèòàöèÿ ïðè äâèæåíèè â ñóñòàâàõ íå îòìå÷àþòñÿ. Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ: äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé ñ ïðåîáëàäàíèåì ãðóäíîãî, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, ãëóáèíà ñðåäíÿÿ. ×Ä-18 â ìèí. Ãðàíèöû ë¸ãêèõ ïî âñåì òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì, à òàêæå ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ñîîòâåòñòâóþò íîðìå. Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû â íîðìå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íåò. Îäûøêà â ïîêîå íå âûÿâëåíà.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé ñèëû, ñðåäíåé âûñîòû. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíîé íîðìå. ÀÄ = 130/80 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ = 80 óäàðîâ â ìèíóòó. Ïðè àóñêóëüòàöèè: ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ÿñíûå, íå èçìåíåíû. Øóìû è ïàòîëîãè÷åñêèå ðèòìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ðàñùåïëåíèå è ðàçäâîåíèå òîíîâ íå îáíàðóæåíî. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè: ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà è çåâà, ìèíäàëèíû íîðìàëüíîãî öâåòà, ÷èñòûå. ßçûê ðîçîâàòîãî îòòåíêà. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè æèâîòà: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå âçäóò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îáëàñòåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè áîëåçíåííîñòè, ãðóáûõ äåôåêòîâ, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, íîâîîáðàçîâàíèé íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóþòñÿ, îáëàñòè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ïåðêóññèè: âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè îïðåäåëÿåòñÿ â VI ìåæðåáåðüå, íèæíÿÿ — ïîä ð¸áåðíîé äóãîé ñïðàâà. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïðàâîå ïîäðåáåðüå â ôàçó âäîõà âûïÿ÷èâàíèÿ è äðóãèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ: ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå, äî 3-õ ðàç â ñóòêè. Ïåðêóòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîííûì ñî÷ëåíåíèåì. Ñóòî÷íûé äèóðåç ñîñòàâëÿåò 1,5 ë.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: ñîçíàíèå ÿñíîå, èíòåëëåêò íîðìàëüíûé, ïàìÿòü õîðîøàÿ, íî÷íîé ñîí íå íàðóøåí, íàðóøåíèå ðå÷è íå îòìå÷åíî, â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè îðèåíòèðóåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìîâ ãèïåðòèðåîçà íåò. Èçìåíåíèÿ ëèöà è êîíå÷íîñòåé, ãèãàíòèçìà, îæèðåíèÿ èëè èñòîùåíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ.
Òàáë. 1. Äàííûå èçìåðåíèÿ äëèíû êîíå÷íîñòåé â ñì.
Âåðõíèå êîíå÷íîñòè | Íèæíèå êîíå÷íîñòè | ||||
Ñëåâà | Ïîêàçàòåëè | Ñïðàâà | Ñëåâà | Ïîêàçàòåëè | Ñïðàâà |
53 | àáñîëþòíàÿ äëèíà | 54 | 77 | àáñîëþòíàÿ äëèíà | 77 |
49 | îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà | 50 | 84 | îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà | 84 |
30 | äëèíà ïëå÷à | 31 | 46 | äëèíà áåäðà | 46 |
23 | äëèíà ïðåäïëå÷üÿ | 23 | 31 | äëèíà ãîëåíè | 31 |
30 | ìàêñ. îêð. ïëå÷à | 30 | 50 | ìàêñ. îêð. áåäðà | 50 |
22 | ìàêñ. îêð. ïðåäïëå÷üÿ | 22 | 37 | ìàêñ. îêð. ãîëåíè | 37 |
7. Îïèñàíèå ëîêàëüíîãî ñòàòóñà íà ìîìåíò îñìîòðà (status localis)
1) Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: áîëüíîé íàõîäèòñÿ â ïîñòåëüíîì ðåæèìå. Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå.
2)  îáëàñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàëîæåíà ãèïñîâàÿ ëîíãåòà (îò âåðõíåé òðåòè ïëå÷à äî ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ïîä óãëîì 95-1000) è ôèêñèðóþùàÿ áèíòîâàÿ ïîâÿçêà, ÷òî äåëàåò íåäîñòóïíûì îñìîòð è èññëåäîâàíèå äâèæåíèé â óêàçàííîé îáëàñòè, ïàëüïàöèÿ ëîêòåâîãî ñãèáà ÷åðåç ïîâÿçêó áîëåçíåíà.
Âèäèìûå êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïàëüöåâ ëåâîé ðóêè ñîõðàíåíà.
Ïàëüöû ïîäâèæíûå, òåïëûå, àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.
8. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
2. îáùèé àíàëèç ìî÷è.
3. îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà.
4. ÝÄÑ.
5. êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ.
6. ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
7. îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðåäïëå÷üÿ â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ.
8. ÝÊÃ.
9. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ
1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îò 21.04.14 ã):
— Ýðèòðîöèòû — 4,2õ1012/ë.
— ÑÎÝ — 14 ìì/÷.
— ÖÏ — 0,99.
— Hb — 132 ã/ë.
— Ht — 38 %.
— Ëåéêîöèòû — 7,0õ109 ë.
— Òðîìáîöèòû — 290õ109 ë.
— Áàçîôèëû — 0 %.
— Ýîçèíîôèëû — 1 %.
— Þíûå — 0 %.
— Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 4 %.
— Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 51 %.
— Ëèìôîöèòû — 35 %.
— Ìîíîöèòû — 9 %.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (21.04.2014):
— Óäåëüíûé âåñ — 1030.
— Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.
— Áåëîê — 0,033 ã/ë.
— Ñàõàð — îòñóòñòâóåò.
— Êåòîíîâûå òåëà íå îáíàðóæåíû.
— Ìàêðîñêîïèÿ îñàäêà:
ýïèòåëèé ïëîñêèé — 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
ýðèòðîöèòû — íåò
öèëèíäðû — íåò
2. Ãðóïïà êðîâè — ÀÂ (4).
Ðåçóñ-ôàêòîð — Rh «-».
3. ÝÄÑ — ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé.
4. Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ — ÿéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû.
5. Ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè:
Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â îðãàíàõ ãðóäíîé êëåòêè íå îáíàðóæåíî.
6. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ êîñòåé ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ:
Îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè.
7. ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ — 78 â ìèí. Îòêëîíåíèå ÝÎÑ âëåâî.
10. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ:
1. Ïåðåëîì ãîëîâêè è øåéêè ëó÷åâîé êîñòè.
2. Ïåðåëîì âåíå÷íîãî îòðîñòêà ëîêòåâîé êîñòè.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç ñòàâèòüñÿ òîëüêî ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.
11. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè.
Ñîïóòñòâóþùèé: íå âûÿâëåíî.
Îñëîæíåíèÿ: íå âûÿâëåíî.
Âûñòàâëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè:
— æàëîá (èíòåíñèâíàÿ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà, ÷óâñòâî ïîêàëûâàíèÿ â îáëàñòè òðàâìû, îòå÷íîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðåäïëå÷üå, âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè);
— àíàìíåçà (òðàâìà áûëà ïîëó÷åíà 20.05.2014 ãîäà ïðè ïàäåíèè íà ëåâûé ëîêòåâîé ñóñòàâ (ìåõàíèçì òðàâìû — ïðÿìîé). Áîëüíîé óñëûøàë õðóñò è ïî÷óâñòâîâàë îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà. Áîëüíîé íå ìîã ïîøåâåëèòü ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòüþ â ëîêòåâîì ñóñòàâå (îùóùàë ñèëüíóþ áîëü);
— äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò áîëåâîãî ñèíäðîìà, áîëüíîé íàõîäèòñÿ â âûíóæäåííîì ïîëîæåíèè; â îáëàñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàëîæåíà ãèïñîâàÿ ëîíãåòà (îò âåðõíåé òðåòè ïëå÷à äî ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ïîä óãëîì 95-1000) è ôèêñèðóþùàÿ áèíòîâàÿ ïîâÿçêà, ïàëüïàöèÿ ëîêòåâîãî ñãèáà ÷åðåç ïîâÿçêó áîëåçíåíà);
— äàííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè.)
12. Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç
5.05.14 ã.
Áîëüíîé Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷, 58 ëåò, íàõîäèòñÿ âî II òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÀÓÇ ÂÊÁ ¹2 ñ 21.04.2014 ãîäà ñ äèàãíîçîì: «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè».
 îòäåëåíèè áûëî ïðîâåäåíî ëå÷åíèå:
— Sol. Ketanoli 50mg — 2ml — ïî 2 ìë â/ì 2 ðàçà â äåíü.
Ïëàíèðóþòñÿ îïåðàöèÿ:
— Îòêðûòàÿ ðåïîçèÿ. Îñòåîñèíòåç ëîêòåâîãî îòðîñòêà 2 ñïèöàìè è ïåòëåé (ïî Âåáåðó).
Ïîêàçàíèå ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ:
— Íàëè÷èå ïåðåëîìà ñî ñìåùåíèåì.
Öåëü îïåðàöèè:
— Âîññòàíîâëåíèå àíàòîìèè è ôèçèîëîãèè êîíå÷íîñòè.
Ïðîòèâîïîêàçàíèé íåò.
Ïîëîæåíèå: íà ñïèíå.
Àíåñòåçèÿ: ïðîâîäíèêîâàÿ.
Ïðåäïîëàãàåìàÿ êðîâîïîòåðÿ: <100 ìë.
Ïðåäïîëàãàåìàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè: 2 ÷àñà.
13. Ëå÷åíèå
1. Ðåæèì ïîñòåëüíûé.
2. Äèåòà: ñòîë ¹15.
3. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:
Àíàëüãåòè÷åñêîå ñðåäñòâî.
Rp.: Sol. Ketanoli 50mg — 2ml.
D.t.d ¹10 in amp.
S. ïî 2 ìë â/ì 2 ðàçà â äåíü
4. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå:
Îòêðûòàÿ ðåïîçèÿ. Îñòåîñèíòåç ëîêòåâîãî îòðîñòêà 2 ñïèöàìè è ïåòëåé (ïî Âåáåðó).
Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè:
Ïîñëå 2-õ êðàòíîé îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ, çàäíèì ðàçðåçîì êîæè (äëèíà ðàçðåçà 10 ñì, ñåðåäèíà åãî ñîîòâåòñòâóåò ëîêòåâîìó ñãèáó) â îáëàñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà âûäåëåíî ìåñòî ïåðåëîìà, ïðîèçâåäåíî ðåïîíèðîâàíèå îòëîìêîâ è ôèêñèðîâàíèå 2-ìÿ ñïèöàìè, êîòîðûå ïðîâåäåíû ïàðàëëåëüíî äî ïåðåäíåãî êîðêîâîãî ñëîÿ ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà ëîêòåâîé êîñòè. Îòñòóï 1,5 ñì äèñòàëüíåå îò ëèíèè ïåðåëîìà è áëèæå ê ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ëîêòåâîé êîñòè — ìåñòî ôîðìèðîâàíèÿ ïîïåðå÷íîãî êàíàëà. Èç äâóõ êóñêîâ ïðîâîëîêè äèàìåòðîì 0,8 ìì, ïðîâåäåííûõ ÷åðåç êîñòíûé êàíàë è â òîëùå ñóõîæèëèÿ òðåõãëàâîé ìûøöû, â âèäå öèôðû 8 ñ ïîìîùüþ ïëîñêîãóáöåâ íàòÿíóòà ïðîâîëîêà è ñîçäàíî 2 ïåòëè. Îñêîëêè äîïîëíèòåëüíî ôèêñèðîâàíû òîíêèìè âèíòàìè.
Ï/î ðàíà çàøèòà ïîñëîéíî, íàãëóõî, êîíòðîëü ãåìîñòàçà ïîëîñêîé ðåçèíû. Àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.
Ñòàáèëüíàÿ ôèêñàöèÿ îòëîìêîâ ëîêòåâîãî îòðîñòêà ïîçâîëÿåò îòêàçàòüñÿ îò èììîáèëèçàöèè.
14. Ýòàïíûé ýïèêðèç
6.05.2014 ã.
Áîëüíîé Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷, 58 ëåò, íàõîäèòñÿ âî II òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÀÓÇ ÂÊÁ ¹2 ñ 21.04.2014 ãîäà ñ äèàãíîçîì: Îñíîâíîé: «Çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëîêòåâîãî îòðîñòêà ñî ñìåùåíèåì ñëåâà ñ âûâèõîì ãîëîâêè ëó÷åâîé êîñòè».
Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî äèàãíîçà: íå âûÿâëåíî.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: íå âûÿâëåí.
Áûëè ïðîâåäåíû èññëåäîâàíèÿ:
1. êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè,
2. îáùèé àíàëèç ìî÷è,
3. îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà,
4. ÝÄÑ,
5. êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ,
6. ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè,
7. îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðåäïëå÷üÿ â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ,
8. ÝÊÃ.
Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå: Sol. Ketanoli 50mg — 2ml — ïî 2 ìë â/ì 2 ðàçà â äåíü.
Ïðîâîäèëîñü îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: Îòêðûòàÿ ðåïîçèÿ. Îñòåîñèíòåç ëîêòåâîãî îòðîñòêà 2 ñïèöàìè è ïåòëåé (ïî Âåáåðó).
Ðåêîìåíäàöèè:
— Äàëüíåéøåå ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå.
— Êîíòðîëüíîå ðåíòãåíîáñëåäîâàíèå 10.05.14 ã.
— ïðîãíîç äëÿ æèçíè, çäîðîâüÿ è òðóäà áëàãîïðèÿòíûé.
— ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà.
15. Äíåâíèêè êóðàöèè
àíàìíåç ëèìôàòè÷åñêèé ýïèêðèç
24.04.14
Îáúåêòèâíî:
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò áîëåâîãî ñèíäðîìà. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. PS — 73 óä/ìèí. ÀÄ-120/70 ìì ðò.ñò.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì. ×Ä=18 óä/ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.
Status localis:  îáëàñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàëîæåíà ãèïñîâàÿ ëîíãåòà (îò âåðõíåé òðåòè ïëå÷à äî ãîëîâîê ïÿñòíûõ êîñòåé â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå ïîä óãëîì 95-1000) è ôèêñèðóþùàÿ áèíòîâàÿ ïîâÿçêà, ÷òî äåëàåò íåäîñòóïíûì îñìîòð è èññëåäîâàíèå äâèæåíèé â óêàçàííîé îáëàñòè, ïàëüïàöèÿ ëîêòåâîãî ñãèáà ÷åðåç ïîâÿçêó áîëåçíåíà. Âèäèìûå êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïàëüöåâ ëåâîé ðóêè ñîõðàíåíà, ïàëüöû ïîäâèæíûå, òåïëûå, àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.
06.05.2014.
Îáúåêòèâíî:
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáóñëîâëåíî îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. PS — 70 óä/ìèí. ÀÄ-130/80 ìì ðò.ñò.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì. ×Ä=18 óä/ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå. Îòåêîâ íåò.
Status localis: Ïðè îñìîòðå ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè îïðåäåëÿåòñÿ íåçíà÷èòåëüíûé îòåê ìÿãêèõ òêàíåé. Êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè íà îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Áîëüíîé ëåæèò, ëåâàÿ âåõíÿÿ êîíå÷íîñòü â ïîëîæåíèè ñãèáàíèÿ â ëîêòåâîì ñóñòàâå, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïàëüöåâ ëåâîé ðóêè ñîõðàíåíà, ïàëüöû ïîäâèæíûå òåïëûå, àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.
Íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà íàõîäèòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà ðàçìåðîì 10 ñì, øâû ñîñòîÿòåëüíû. Ïîêðàñíåíèÿ, îòåêà, ãèïåðåìèè, óñèëåíèå áîëè, ïîÿâëåíèå íåïðèÿòíîãî çàïàõà íå îáíàðóæåíî.
Îòäåëÿåìîå èç ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ñêóäíîå, ñåðîçíîå.
8.05.2014.
Îáúåêòèâíî:
Ñîñòîÿíèå áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. PS — 75 óä/ìèí. ÀÄ-110/70 ìì ðò.ñò.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì. ×Ä=17 óä/ìè?