Линкомицин при переломе челюсти

Заболевания полости рта зачастую связаны с бактериальной флорой. Даже после банального удаления зуба возникает воспалительный процесс, избавиться от которого помогают только антибиотики. Известно большое количество препаратов, обладающих активностью в отношении бактериальной флоры. Часто назначается распространенный антибиотик линкомицин.

Применение линкомицина в стоматологии

Излюбленный препарат, который давно применяется в стоматологии и ценится высоко, поэтому назначают большинство стоматологов – линкомицин. В чем же причина его частого применения? А дело в том, что линкомицин является антибиотиком, активно воздействующий на многих возбудителей различных инфекций, обитающих в ротовой полости. Также он способен к созданию необходимой для лечения концентрации, скапливаясь в костной ткани и зубах. Это позволяет не только лечить осложнения гнойно-воспалительных процессов, но и предотвратить их переход на кость челюсти. Поэтому линкомицин в стоматологии является также профилактическим средством, применяя его в процессе имплантологии, а также во время других хирургических вмешательств.

Линкомицин в стоматологии используется для подавления жизнедеятельности патогенных микроорганизмов в полости рта, периодонтитов, нагноительных процессов в ротовой полости, воспалительных процессов в результате некачественной постановки зубных протезов. К линкомицину устойчивость бактерий развивается медленно, и это конечно является преимуществом, в то время как многие микроорганизмы устойчивы к другим антибиотикам.

Линкомицин в стоматологии применяется в различных лекарственных формах: растворы для инъекций, капсулы и мази. Однако, современная медицина шагнула вперед, и появилась возможность ознакомиться с новой формой линкомицина, которая в последнее время стала очень популярной – диплен – дента –л. Она выпускается в виде самоклеящейся ленты с компонентами определенных  действий. Пока пленка с линкомицином находится на больной десне, уменьшается воспаление, уничтожаются микробы, а также усиливается местный иммунитет. Использование пленки удобно тем, что она способна приклеиться даже к влажным участкам, оказывая местное антибактериальное 8-ми часовое действие.

Чаще линкомицин в стоматологии применяется при  гнойных и воспалительных заболеваниях околозубных тканей полости рта, при гингивитах, при развитии свищей и абсцессов, остеомиелитах (разрушение костной ткани). В тяжелых случаях, особенно при заболеваниях пародонта, антибиотик назначается в виде местных инъекций в десну, а также внутрь, в виде внутривенных и внутримышечных инъекций. Очень часто линкомицин используется совместно с лидокаином.

Применение линкомицина в стоматологии возможно также при кюретаже (хирургическая обработка тканей вокруг зуба), удалении зубных отложений, инвазивных манипуляциях в полости рта, когда нарушается слизистая оболочка. Чтобы предотвратить присоединение вторичной инфекции в области лунки после удаления зуба, также используется линкомицин.

Следует помнить, что линкомицин является серьезным препаратом, и заниматься самолечением крайне опасно, его должен назначать только врач.  

Описание препарата

Прежде чем использовать лекарственное средство для устранения патологии, следует максимально внимательно изучить инструкцию по применению. Линкомицин представляет собой антибиотик из группы линкозамидов. Он эффективен в отношении таких возбудителей, как стрептококки, стафилококки, клостридии, микоплазмы и других.

Известные аналоги – это Нелорен и пленка Диплен.

Главным преимуществом является то, что применять антибиотик можно в тех случаях, когда имеется непереносимость препаратов пенициллинового ряда. Он не имеет противопоказаний за исключением индивидуальной непереносимости и тяжелой степени почечной или печеночной недостаточности. Даже детям начиная с одного месяца назначают это лекарственное средство в ампулах в виде компрессов или внутримышечно.

Отзывы о линкомицине в стоматологии только положительные. Главное его преимущество – способность накапливаться в костной ткани и устранять воспалительный очаг, расположенный в челюсти.

Выпускается линкомицин в ампулах, в таблетках, в виде геля и мази. Назначается как при наличии инфекции, так и с профилактической целью. При истончении эмали рекомендуется полоскать полость рта раствором, содержащим лекарственное средство, а после удаления зуба в стоматологии назначаются капсулы линкомицина для профилактики альвеолита.

Показания к применению

Раствор линкомицина гидрохлорид в ампулах назначается при наличии гингивита, остеомиелита, свищей, абсцессов полости рта. Для достижения выраженного эффекта вводятся уколы в слизистую в области поражений. При наличии гингивита проводятся обкалывания челюсти. Устранить неприятные ощущения во время процедуры поможет лидокаин.

При использовании линкомицина инструкция по применению должна быть изучена особенно внимательно. Нельзя нарушать указанной дозировки и применять препарат дольше указанного срока. Сокращение курса лечения также негативно сказывается на эффективности и приводит к привыканию возбудителя к компонентам антибиотика.

При отсутствии эффекта в течении 3-4 дней рекомендуется заменить препарат на иной, подобранный в зависимости от бактериальной флоры.

Особенности применения

Встречается применение в стоматологии как в виде инъекций, так и виде компрессов. В первом случае начинается курс уколов в течение 5-10 дней. Для достижения эффекта курсы повторяются два раза в год. Некоторым пациентам для достижения требуемого результата приходится выполнять 6-8 курсов.

Компрессы могут накладываться с использованием раствора из ампул, геля или мази линкомицина. Последние наносятся на ватный валик и закладываются между щекой и пораженной десной на 20-40 минут в зависимости от состояния. В редких случаях могут быть побочные эффекты виде зуда и покраснения.

При наличии альвеолита или абсцесса используются таблетки. Их применение в стоматологии встречается нечасто, так как у пациентов наблюдается побочный эффект со стороны желудочно-кишечного тракта. В отличие от капсул и таблеток, инъекции действуют уже через 20-30 минут. А вот линкомицин мазь отличается простотой применения, не требующей обращения к специалистам, что позволяет выполнять процедуры в домашних условиях.

Отдельно нужно рассмотреть современный способ применения антибиотика: пленка Диплен. В пластинке содержится определенная дозировка лекарственного средства. Ее приклеивают на пораженный участок слизистой. Снять пленку нужно через восемь часов.

Используется Диплен при пародонтитах, стоматитах и гингивите. Пленку рекомендуется использовать в ортодонтии при установке конструкций для устранения бактерий на деснах. Пленка выпускается в разных видах с добавлением тех или иных компонентов. По этой причине назначение должен делать опытный стоматолог, учитывающий состояние слизистой и особенности бактериальной флоры.

При выраженных поражениях назначаются инъекции или капсулы. Цена препарата зависит от дозировки и от производителя. Несмотря на то, что инъекции линкомицина это болезненная процедура, требующая серьезного настроя, специалисты утверждают, что лучше пройти курс уколов, чем в будущем удалять зубы по причине их повышенной подвижности, вызванной воспалением десен.

О лечении переломов нижней челюсти я уже писал. Тогда я наткнулся на волну непонимания со стороны некоторых из своих коллег — зачем же так все усложнять? Ведь еще Шаргородский в 60-х годах прошлого столетия писал, что 97% переломов нижней челюсти можно вылечить с помощью шин Тигерштедта. То, что бывает с зубами, полостью рта и человеком после двухмесячного шинирования, профессор деликатно умалчивал.

Но, согласитесь, что как с момент изобретения способа шинирования военным врачом Тигерштедтом (1915 г.), так и с середины прошлого века, когда тезисы Шаргородского еще были актуальны, многое, очень многое в медицине изменилось. На первое место выходит самый главный пункт клятвы Гиппотраха «не навреди», ну а методика лечения переломов челюстей межчелюстным связыванием или шинированием, ну никак не отвечает этому требованию.
Именно поэтому лечение переломов челюстей методом накостного остеосинтеза выходит на первый план. И сейчас почти не осталось технических препятствий для проведения этой операции в амбулаторных условиях.

В этой записи я расскажу Вам о данной методике, ее преимуществах и недостатках, о показаниях и противопоказаниях к операции остеосинтеза в амбулаторных условиях, об особенностях ведения пациентов с переломами нижней челюсти и т. д.

Несмотря на свою простоту и хорошие результаты, метод редко используется не то, что в стоматологических поликлиниках, но и в стационарах. Причина этого не только в особенностях советской и постсоветской медицины, задачей которой ставится не здоровье пациентов, а выполнение каких-то непонятных показателей. К сожалению, во многих докторах еще сильно убеждение, что любая операция — это зло, которого нужно избегать любой ценой. Ну а то, что при некоторых заболеваниях консервативное лечение не только неэффективно, но и ведет к непоправимым последствиям, как-то упускается из виду.

Когда Тигерштедт придумывал свои шины, когда Шаргородский, Робустова, Бернадский и сотоварищи писали свои учебники, возможности медицины были весьма ограничены. Еще не существовало высокоэффективных анестетиков и антибиотиков, не было биоинертных материалов и хороших инструментов. Не было методик, которые позволяли бы провести хирургическую операцию с минимальным риском для жизни. Никто не задумывался о качестве жизни пациентов, а получаемый процент осложнений считался вполне приемлемым — ведь все работали на госпредприятиях, где не было проблем с больничными листами и зарплатой.

Разве кто-то не согласится с тем, что времена изменились? Изменились требования пациентов к качеству проводимого лечения, изменилась сама система оказания медицинской помощи, в стоматологии и хирургии появилось все, о чем хирурги шестидесятых могли только мечтать. Люди давно поняли, что время — это деньги, что здоровье — это деньги. Поэтому и стал актуальным вопрос о проведении лечения в кратчайшие сроки и без отрыва от основной деятельности, ибо вряд ли кто-то сейчас захочет сидеть с перевязанным ртом в течение пары месяцев, а потом еще полгода восстанавливать поврежденные зубы и слизистую оболочку десен.
По этой  причине лечение переломов челюстей любым из видов шинирования или межчелюстного связывания теряет актуальность.
 — При шинировании очень сильно повреждаются зубы, ткани пародонта, что требует после снятия шин длительной и дорогостоящей реабилитации.
 — На время шинирования, а это приблизительно полтора-два месяца, человек нетрудоспособен.
 — Из-за проблем с питанием на время шинирования возможно обострение желудочно-кишечных заболеваний.
 — При черепно-мозговой травме шинирование и особенно межчелюстное лигатурное связывание становится опасным, поскольку создает опасность асфиксии при возможной рвоте или тошноте.
 — При проблемах с носовым дыханием шинирование, особенно на длительный период, либо не представляется возможным, либо может привести к серьезным осложнениям.
 — Длительное шинирование неприменимо в детском или подростковом возрасте, в период активного роста лицевого скелета.
 — При отсутствии части зубов шинирование не обеспечивает надежную репозицию и фиксацию отломков челюстей и не обеспечивает качественной их репозиции.
 — В случае переломов со значительным смещением отломков, а также при некоторых локализациях перелома, шинирование не обеспечивает качественной репозиции отломков.
 — Шинирование создает серьезную бактериальную нагрузку на полость рта, в результате при открытых переломах нижней челюсти существенно повышается риск развития остеомиелита и других гнойно-воспалительных осложнений.
 — Большинство переломов нижней челюсти со смещением отломков НЕВОЗМОЖНО качественно вылечить с помощью шинирования или межчелюстного лигатурного связывания.

Ну а то, что во многих городских больницах и поликлиниках этот метод считается основным в лечении переломов нижней челюсти, говорит только о пофигизме врачей по отношению к своим пациентам.

Кстати, если рассматривать операцию остеосинтеза, то основной довод «против» звучит так:
«Как? Ну это же операция!».
Больше доводов у противников нет.

Не буду рассматривать все методики и способы накостного остеосинтеза, ибо для этого потребуется целая книжка. Разговор пойдет лишь об адаптации метода для работы в амбулаторных условиях, а также о ведении пациентов на всех этапах лечения.

Для начала нужно решить, возможно ли проведение операции в поликлинике, или же нужно обращение в стационар? Критерий отбора довольно простой: можно ли сделать операцию из полости рта?

На образцово-показательной ортопантомограмм зеленым пунктиром указана зона, в пределах которой можно сделать операцию остеосинтеза без особых проблем. Красный пунктир — зона определенного риска, лечение перелома этой области уже требует специальных навыков и опыта. В целом же, при наличии нужного оборудования и инструментов (например, эндоскопической техники) можно сделать операцию остеосинтеза на любом участке челюсти, вплоть до мыщелковых отростков. Но, к сожалению, большинству амбулаторных клиник, не только государственных, но и частных, такое оборудование лишь снится в сладких снах.

Важно знать, что все переломы нижней челюсти со смещением в пределах зубного ряда — открытые. Это значит, что инфекция из полости рта легко попадает в область перелома, следовательно риск таких грозных осложнений как остеомиелит, существенно повышается.
Именно поэтому во всех случаях переломов челюсти в пределах зубного ряда со смещением отломков нужно назначать антибактериальную терапию. Забудьте про институтское зомбирование, что наиболее подходящий для этого антибиотик — линкомицин. Типа, остеотропный.
На самом деле, большинство современных антибиотиков широкого спектра действия — остеотропные, поэтому подходят для профилактики гнойно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти.

Отдельный вопрос, который почему-то до сих пор вызывает много дискуссий — это удаление зубов из линии перелома. Практическое же правило очень простое: если есть сомнения, нужно ли удалять зуб — лучше удалять.
Ни в коем случае нельзя оставлять в линии перелома зубы мудрости, разрушенные кариесом или пораженные периодонтитом зубы, а также многокорневые зубы, зубы с несформированными или поврежденными корнями. Стоит ли говорить о вывихнутых, подвижных или мешающих репозиции отломков зубах?

Удалением зубов лучше всего заниматься перед шинированием.

На некоторое время до операции и после нее потребуется иммобилизация отломков нижней челюсти. Для этого нужны шины Тигерштедта. Их лучше изготовить из кламмерной проволоки (я использую №8), а для фиксации к зубам использовать тонкие ортодонтические лигатуры. «Любимые» всеми докторами шины из толстой алюминиевой или медной проволоки в сочетании с латунными лигатурами — издевательство над пациентами.
Также можно использовать шины Васильева, но с оговоркой, что стоять они должны не дольше двух недель. Хотя и за это время они успевают навредить так, что мало не покажется.

Итак, пациент зашинирован. Готовимся к операции. Обычно назначаю ее через 3-5 дней после установки шин. За это время заживает поврежденная отломками слизистая оболочка полости рта, проходят болезненные и воспалительные явления, которые очень часто сопровождают перелом нижней челюсти. К тому же пациент привыкает к шинам и уже научился правильно за ними ухаживать. Тем не менее, непосредственно перед самой операцией нелишней будет профессиональная гигиена полости рта.

Накостный остеосинтез можно проводить под местной анестезией. Если есть возможность седации — очень-очень хорошо.
Общее обезболивание, то бишь наркоз, требуется лишь в исключительных случаях, такие случаи лучше отдать стационару.

Вот пример из практики:

Молодой парень, 19 лет, очень хорошо встретил новогодние праздники:

В результате диагноз: «Закрытый левосторонний ангулярный перелом нижней челюсти со смещением отломков». Закрытый — потому что несмотря на то, что вроде как перелом находится вне зубного ряда, 38 зуб ретинированный, видимого повреждения слизистой оболочки полости рта нет.

В день обращения произведена репозиция и фиксация отломков шинами Тигерштедта с межчелюстной резиновой тягой. Зуб мудрости из линии перелома решили удалить во время операции накостного остеосинтеза, которая планируется через три дня.

Ход операции:

1. Проводниковая и инфильтрационная анестезия в области перелома. Объем анестетика (Убистезин) — 5,1 мл.

2. L-образный разрез в левой ретромолярной области, создани доступа к линии перелома и наружной косой линии, куда планируется установка минипластины.

4. ОБЯЗАТЕЛЬНО удаляется 38 зуб.

5. Примеряется минипластина, подгоняется по размеру и форме, после чего фиксируется четырьмя минивинтами.

При этом важно контролировать прикус (для этого нужны шины и пациент в сознании). Необходимо плотно сопоставить отломки челюсти перед фиксацией, они должны совпадать как конструктор Lego. В некоторых случаях бывает так, что либо прикус не совпадает, либо отломки не совпадают. В этом случае приоритетом все же является прикус.

6. Контролируем степень фиксации отломков. Они должны быть неподвижными:

7. Накладываем швы.

8. После операции фиксируем нижнюю челюсть в прикусе резиновыми тягами.

9. Делаем контрольный снимок:

В послеоперационном периоде назначаем пациенту комплексную противовоспалительную и антибактериальную терапию. Приглашаем на послеоперационный осмотр.

Шины Тигерштедта можно снимать через 7-10 дней. После снятия шин пациент обязательно проходит пародонтологическое лечение, а в данном примере — еще и санацию полости рта.

В течение месяца рекомендуем пациенту исключить из рациона грубую пищу и принимать лечебные дозы витаминов С и D3.

Как видите, накостный остеосинтез вполне осуществим в амбулаторных условиях и не требует чего-то сверхъестественного. На реабилитацию пациента после перелома челюсти в данном случае потребуется максимум 14 дней вместо полутора-двух месяцев хождения с закрытым ртом.

Конечно, лучше челюсть вообще не ломать. Но если это все-таки случилось, было бы неплохо избавиться от навязываемого «Операция — это зло» и принять правильное решение.

Как обычно, жду Ваших комментариев и вопросов.

С уважением, Станислав Васильев.