Линейный перелом судебная медицина

Письмо подготовлено ассистентом кафедры судебной медицины Ивановской государственной медицинской академии кандидатом медицинских наук Нагарновым Михаилом Николаевичем, доцентом кафедры судебной медицины Российского государственного медицинского университета кандидатом меди цинских наук Солохиным Юрием Анатольевичем.

Заведующим кафедрами судебной медицины
ВУЗов Российской Федерации

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ СВОДА ЧЕРЕПА

Москва — 2001

Принято считать, что при травматических воздействиях на свод черепа тупым твердым предметом возникают «дырчатые», вдавленные, «террасовидные», линейные и «паутинообразные» переломы. Однако, несмотря на широкое использование данного подхода, в литературе нет четкого определения каждого вида перелома, и даже встречается их различная интерпретация.

Решая вопрос классификации переломов, нужно учитывать, что могут существовать их различные варианты — по морфологии, по механизму, по расположению относительно места воздействия травмирующего предмета и так далее. В связи с этим необходимо определиться, что основная классификация должна быть в первую очередь морфологической, так как врач сначала сталкивается с внешним видом перелома и далее, исходя из его формы, размеров и других особенностей, решает вопрос о механизме и условиях образования.

Кроме этого весьма желательно, чтобы терминология максимально отражала не только морфогенез переломов, но и также соответствовала аналогич- ным терминам и понятиям, которые используются в медицине и биомеханике за рубежом.

Принимая во внимание обширные данные отечественной и иностранной литературы, результаты собственных наблюдений, мы предлагаем классификацию переломов костей свода черепа, в основу которой положен их морфогенез.

То, что в отечественной литературе принято называть «дырчатым» переломом в зарубежной именуют
«penetration depressed fracture» или «penetration fracture», что буквально переводится как «проникающий вдавленный перелом» или «проникающий перелом». В данном случае «проникающий» можно расце- нить, как просто проникающий в полость черепа, либо как сопровождающийся повреждением твердой мозговой оболочки (исходя из определения понятия «проникающая черепно-мозговая травма»). Основные признаки такого перело- ма — сдвинутый (продавленный) во внутрь черепа ограниченный осколок (фрагмент), имеющий снаружи размеры близкие к ударной поверхности трав- мирующего предмета и конусовидную форму в поперечном сечении. При этом окружающая структура костей черепа не повреждена или изменена незначи- тельно (рис. 1. а). Иногда форму осколка пенетрирующего перелома сравнивают с «пробкой» (Oh S., 1983, и др.).

Пенетрирующий перелом обычно формируется при соблюдении двух условий. Первое — высоко локализованное нагружение на череп ударником с ог- раниченной площадью под углом 90 град. или близким к нему. В литературе имеются указание на различную площадь ударной поверхности, при которой формируется дырчатый перелом: не более 14-16 кв.см (Н.В. Слепышков, 1931), до 3-16 кв.см (В.Н. Крюков, 1995), до 20 кв.см, а возможно и более (J. Smolaga с соавт., 1955) и др. В наших практических наблюдениях имелись единичные случаи, когда площадь пенетрирующего перелома была около 20 кв.см, а иногда превышала таковую. Но данные явления, скорее всего, следует рассматривать как исключение, а не закономерность. В связи с этим, мы считаем, что целесообразно ориентироваться на результаты, полученные J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972, согласно которым в большинстве случаев пенетрирующие переломы формируются при ударах площадью менее 1 кв.дюйма (6,5 кв.см), то есть это или квадратная поверхность со стороной менее 2,5 см или круглая в диаметре менее 3 см. Свои результаты авторы подтверждают большим экспериментальным материалом и математическим обоснованием.

Вторым важным условием формирования пенетрирующего перелома яв- ляется наличие у травмирующего предмета ровной или относительно ровной действующей поверхности, при этом в процессе нагрузки формируется контактная площадка, напряжения сжатия на которой распределены равномерно или больше в области краев. Соответственно данной площадке происходит или выбивание, или продавливание одного фрагмента.

При образовании пенетрирующего перелома преобладает деформация сдвига, а разрушение происходит от развития трещины (трещин) отрыва со сдвигом в плоскости, расположенной косо по отношению к поверхности кости.

Учитывая все вышеизложенное, наиболее точно данному виду перелома будет соответствовать термин проникающий дырчато-вдавленный перелом.

Оскольчатый вдавленный перелом (comminuted depressed fracture) характеризуется наличием нескольких (2-3) или множественных осколков на ограниченном участке, смещенных во внутрь. При этом размеры перелома превы- шают размеры действующей поверхности травмирующего предмета. Согласно J.W. Melvin, F. G. Evans (1972), оскольчатые вдавленные переломы — результат локализованного нагружения черепа ударником с площадью примерно 1-2 кв.дюйма (6,5-13 кв.см). Оскольчатый
вдавленный перелом может образоваться и при меньшей площади травмирующего
предмета, если последний имеет за- кругленную форму с большой кривизной (малый
радиус) или форму клина. При данных условиях структуры костей свода черепа
непосредственно под нагружаемым регионом изгибаются с формированием областей растягивающей деформации на внутренних поверхностях компактных пластинок (рис. 1. б).

Оскольчатые вдавленные переломы свода черепа по частоте встречаемости самая многочисленная группа. Оскольчатый вдавленный перелом отличается от дырчато-вдавленного тем, что в первом случае осколки не теряют связи с неповрежденной частью черепа, удерживаясь в области внутренней компактной пластинки по периметру участка вдавления. При дырчато-вдавленном переломе костный фрагмент полностью выбивается с образованием в черепе от- верстия (дырки).

В отечественной судебно-медицинской литературе встречается термин «террасовидный» перелом.
Под данным видом понимают перелом, на краях или на фрагментах которого имеются
«террасы» — осколки в форме вытянутого прямоугольника или овала, расположенные рядом друг с другом, как правило, один выше другого в виде ступенек. Такие «террасы» могут располагаться в пределах или только наружной компактной пластинки, или же проходить через все слои кости. Наличие такой ступеньки или ряда ступенек свидетельствуют о том, что поверхность тупого предмета действовала тангенциально, под острым углом, по отношению к поверхности кости. По сути данный вид перелома является разновидностью оскольчатого вдавленного перелома, поэтому мы считаем, что нецелесообразно выделять его в отдельный вид и ограничиться указанием на наличие «террас», например: оскольчатый
вдавленный перелом с террасовидным краем (или террасовидным осколком).

Локальный линейный перелом (local linear fracture) представлен линейной трещиной, имеющей начало разрушения на внутренней поверхности в области приложения нагрузки и распространяющейся в стороны. В связи с этим на внутренней поверхности перелом имеет большую длину и выраженность (рис. 1. в). В большинстве случаев данный вид перелома является начальной стадией оскольчатого вдавленного перелома и имеет те же условия и механизм образования. При некоторых условиях он образуется при воздействии тупого предмета с плоской преобладающей (широкой) поверхностью соприкосновения.

Отдаленный линейный перелом (remote linear fracture) имеет вид линейной трещины, имеющей начало разрушения на наружной поверхности на некотором расстоянии от области приложения нагрузки и распространяющейся к месту воздействия и в противоположную сторону. Как правило, на наружной компактной пластинке перелом имеет большую длину и проявление (рис. 1. г). Отдаленный линейный перелом — исход общей деформации черепных структур в результате распространенной нагрузки ударниками с общей площадью более чем 2 кв.дюйма (13 кв.см) (J.W. Melvin, F.G. Evans, 1972). Механизм данного перелома связан с тем, что по направлению воздействия уменьшается диаметр черепа, в то же время увеличивается диаметр в перпендикулярном направле- нии, где развиваются большие растягивающие силы и происходит наружный чрезмерный изгиб. Например, удары широким предметом по лобной кости приводят к возникновению линейных переломов, расположенных в надглаз- ничном крае и в височных областях с частотой более 90% (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1953). Отдаленный линейный перелом по сравнения с ло- кальным линейным переломом, как правило, имеет значительно большую протяженность.

Воздействие тупого предмета с плоской преобладающей поверхностью соударения, имеющего высокую энергию, приводит к тому, что формируются множественные (многочисленные) линейные переломы . (multiple linear fracture), расположенные в одной или нескольких смежных областях, или же происходит полная деструкция (разрушение) черепа . (complete destruction of the scull) в виде большого количества линейных переломов на всем протяжении и по всему объему (рис. 1. д). В отечественной судебно-медицинской литерату- ре данные виды разрушения обозначают термином «паутинообразный» пере- лом. В зарубежной литературе по клинической медицине данный вид перелома называют «звездообразный», расходящийся лучами в виде звезды (stellate frac- ture) (E.S. Gurdjian, J.E. Webster, H.R. Lissner, 1950). Исследования данного вида разрушения фрактографическим методом позволяют проследить последовательность образования каждой трещины и показывают, что в большинстве случаев первым образуется один линейный перелом (отдаленный, локальный). Область первично возникшего линейного перелома является наиболее слабым местом в нагружаемой конструкции черепа, и поэтому от этого перелома начи- нают формироваться линейные переломы, которые в последующем соединяют-
ся друг с другом трещинами. В механизме образования большинства трещин лежит деформация изгиба.

Многообразие условий формирования переломов черепа приводит к тому, что нередко имеется сочетание указанных видов переломов в самых раз- личных комбинациях, например: оскольчатый вдавленный перелом с локальным линейным переломом; локальный линейный перелом с отдаленным линейным переломом и т.д.

Предложенная морфологическая классификация переломов черепа имеет следующий вид:

Проникающий дырчато-вдавленный перелом.
Оскольчатый вдавленный перелом.
Локальный линейный перелом.
Отдаленный линейный перелом.
Множественные линейные переломы. Полная деструкция черепа.
Сочетанный перелом (два и более видов).

В данной классификации мы обобщили и сгруппировали имеющиеся на настоящее время знания о морфологии переломов черепа. При работе с ней не- обходимо учитывать, что она, как и любая другая, не является абсолютно иде- альной и может иметь различные дополнения и исключения.

Директор Российского Центра судебно-медицинской экспертизы
МЗ РФ, Главный судебно-медицинский
эксперт России, профессор В.В.Томилин

Рис. 1. Виды переломов свода черепа: а) проникающий дырчато-вдавленный перелом, б) оскольчатый вдавленный перелом, в) локальный линейный перелом, г) отдаленный линейный перелом, д) множественные линейные переломы.

Источник

17. Переломы

Переломами называются повреждения кости или хряща с нарушением их целостности. Разъединяющиеся при переломе части кости называются отломками, а более мелкие фрагменты – осколками.

При наличии только двух отломков перелом называется простым, а при наличии двух и более сегментарных фрагментов на протяжении кости – множественным. Переломы с одним или несколькими осколками называются оскольчатыми.

Переломы могут быть закрытыми или открытыми, прямыми и непрямыми. При закрытых переломах сохраняется целостность кожи, а при открытых – имеется рана.

Прямые переломы возникают от непосредственного контакта травмирующего воздействия. Непрямые переломы – от опосредованного, непрямого воздействия.

Прямые переломы позволяют судить о свойствах травмирующего предмета и механизме образования перелома. При этих переломах в месте приложения травмирующего предмета происходит разрушение, смятие и взаимное наслаивание костных структур. В результате образуются дефекты из-за выкрашивания костного вещества, по краям которого костные пластинки наслаиваются друг на друга, создавая картину «черепичной крыши». Края прямых переломов представляют собой крупнозазубренную ломаную линию.

Непрямые переломы позволяют судить только о механизме их возникновения. Края непрямых переломов мелкозазубренные.

Сдвиг кости происходит от резкого удара ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета. Переломы от сдвига всегда прямые и имеют характер поперечных или косопопереч-ных. В месте приложения силы образуется небольшой скол компактного вещества.

Сгиб кости приводит к изменению механических напряжений в костях: на выпуклой поверхности изгиба возникает зона растяжения, на изогнутой – сжатия. Поскольку кость менее устойчива к растяжению, на выпуклой стороне образуется поперечная трещина, которая распространяется на боковые поверхности.

Сжатие кости в продольном направлении лежит в основе образования вколоченных переломов. Они локализуются в метадиафизарной области и представляют собой локальное компрессионное разрушение балочной структуры.

Скручивание кости представляет собой ее вращение вокруг продольной оси при одновременной фиксации одного из ее концов.

Отрыв костного вещества возможен лишь в области прикрепления сухожилий. Отделившаяся часть костной массы обычно невелика.

В судебной медицине большое место занимают исследования переломов костей черепа. К прямым переломам свода черепа относятся вдавленные, дырчатые и оскольчатые. Вдавленные и дырчатые, часто повторяющие форму поверхности травмирующего предмета, образуются при сильных воздействиях.

Судебно-медицинское значение переломов костей заключается в указании имевшегося насилия, силы причиненного повреждения, направления действия орудия, определении вида и формы орудия воздействия.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Похожие главы из других книг:

Переломы
Перелом ключицыО переломе ключицы свидетельствуют припухлость, болезненность, резкое ограничение движений в плечевом суставе.Первая помощь: делают небольшой валик из полотенца или одежды и закладывают его в подмышечную область поврежденной стороны.

Переломы
Перелом — повреждение кости с нарушением ее целостности При переломе необходимо сразу же обратиться к врачу, а перед эти оказать пострадавшему первую помощь: по возможности уложить кость должным образом и постараться наложить на нее шину или лубок.Для

ПЕРЕЛОМЫ
Переломы ключицы. Во время родов чаще всего происходит перелом ключицы при прохождении плечевого пояса при головном предлежании и при отведении рук при тазовом предлежании плода. Основные симптомы перелома ключицы включают в себя отсутствие свободного

Переломы
Втирать 2–3 капли пихтового масла в область перелома (а также ушиба или вывиха). Повторять процедуру 2–3 раза в день.Проникающее в поры пихтовое масло способствует быстрому срастанию поврежденной

Переломы
Перелом кости – полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Переломы могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в

Переломы
Переломы костей являются следствием сильного ушиба или падения.Первая помощь при этих травмах заключается в обеспечении неподвижности травмированной части тела.Это необходимо для того, чтобы уменьшить болевые ощущения и устранить возможность дальнейшего

Переломы
Нередко при сильном ушибе может произойти перелом кости. Переломы у детей не такая уж редкость. Они могут случиться на горке, на катке, в детском саду и даже дома.К счастью, детский организм в большинстве случаев легче, чем взрослый, справляется с последствиями

Переломы
Сразу после снятия гипса или тотчас после происшествия, если гипс не накладывают, а используют повязку или аппарат Илизарова, эффективна мазь мумие. Готовят мазь так: 5 г мумие заливают 1 чайной ложкой холодной кипяченой воды и оставляют, пока все мумие не

Переломы
Переломы костей – одна из самых распространенных травм среди школьников. Зачастую опасны не сами переломы, а их осложнения, такие как травматический шок и кровотечение. У школьников наиболее часто встречаются повреждения костей плечевого пояса, верхних и

Источник

От
Dromedary · Опубликовано 17 часов назад

Прошу прощения за задержку с ответом.
Случай у меня был действительно любопытный и в медицинском, и в юридическом плане. Итак: действующий сотрудник полиции, должность не скажу, он имел очень небольшой рост, чуть более 150 см, поэтому на грани возможности был призван в СА, а после действительной срочной — пошел служить в полицию, где зарекомендовал себя с наилучшей стороны по служебным характеристикам и показателям, а также по допросам коллег, образование — высшее юридическое, семейное положение — не скажу. И вот, в один несчастный летний день в обед (суббота, кажется) — около 11:00-12:00 выпил он с кумом 0.5 литра водки на двоих, дальше точно не помню — то ли посидев пару часиков — они разошлись, то ли вместе пошли погулять по базару, посмотреть кой-какого товару, и потом кум ушел, то ли он проводил кума, а потом решил зайти на базар. Базарная прогулка заняла еще примерно с более часа. Затем он неспешно направился домой. Был, естественно — в гражданской одежде. Район города, где он проживал и где находился этот базар — был не очень процветающим и при Союзе, но как-то держался, хоть и не развивался, а с момента предательского уничтожения Союза — находился в глубоком регрессе, почти все предприятия района — прекратили существование, горячей воды не было, холодную и свет — иногда давали, и некоторые квартиры просто бросались жильцами и их раздавали всяким неимущим. И вот, проходя по одному двору из хрущевских пятиэтажек по асфальтированной дороге вдоль домов во дворе — на него пальцем стал показывать маленький цыганченок лет 5-6, скакать вокруг него и вопить на весь двор «Дядя лилипут! Дядя лилипут!». Поскольку все это происходило на дороге вдоль домов, где иногда проезжали машины — наш товарищ взял его за руку и без насилия отвел с дороги на землю, находившуюся рядом, и стал объяснять, что дразнить людей за их внешний вид нехорошо. В это самое время — из окна квартиры четвертого, кажется, этажа — выглянула мать этого цыганченка (получившая эту квартиру, как многодетная мать-героиня, и жившая в ней со всем своим выводком, кажется — все от разных, но текущего баро в наличии не имелось, как водится, и вся ее работа в жизни заключалась лишь в улучшении демографической отчетности верхним баям), и стала вопить на всю улицу, что «Ты моего сына изнасиловать (!) хочешь!», затем сбросила вниз своей старшей дочери, которая бездельничала вместе со всеми остальными ее детьми во дворе, металлическую трубу от гардины, и этот заученно-организованно вопящий и галдящий сброд в количестве около десятка молодых, но уже луженых глоток окружил нашего товарища, скача и визжа и распыляя его внимание, каждый вопил изо всех сил о том, что он хочет изнасиловать малолетнего цыганченка, и под этот аккомпанемент — старшая дочь цыганки стала с размаху изо всех дамских сил избивать нашего товарища металлической трубой от гардины сверху вниз по голове, плечам и телу. Нетрудно представить, как наш товарищ отреагировал на ситуацию: даже обычной толпы высокоорганизованных вопящих и скачущих вокруг цыган, дергающих человека во все стороны — оказывается вполне достаточно для полного распыления внимания и незамечания краж и прочих шалостей, но они-то — всем стадом визжали и вопили о том, что наш товарищ собирается совершить мужеложство с малолетним ребенком! Это он-то, который всю жизнь с этим боролся! И который, реально — был человеком чести! Ну разумеется — чего в человеке больше — в то легче и попасть. После чего, по показаниям свидетелей — после секундного-парысекундного ступора, во время которого он стоял истуканом среди дикой визжащей и вопящей толпы, не реагируя на максимально сильные удары металлической трубой по голове и телу, какие только могла причинить старщая дочь цыганки — он побледнел до нечеловеческой серости, затем бросился на нее, вырвал из ее рука гардину, все малолетнецыганское стадо, почувствовав угрозу — мгновенно исчезло вокруг него, товарищ развернулся на сто восемьдесят градусов и с этой металлической гардиной напал на… стоящий позади него новенький «Опель» (серого цвета, модель уже точно не помню), далее, по показаниям свидетелей — все длилось не более 3-4 секунд, но за это время он успел, «порхая, как бабочка и жаля, как пчела», разбить все стекла и фары машины, искорежить кузов и даже разворотить салон, после чего рухнул пластом на землю рядом с этой машиной, выпустив из рук металлическую трубу (фотографии м.п. имелись в деле). Затем к нему подошли свидетели, подняли его с земли и посадили на стоявшую рядом лавочку, с которой он немедленно свалился, они подняли его второй раз и снова посадили на лавочку, откуда он вновь сразу упал, после чего они не стали его трогать, и он лежал на земле до прибытия полиции, на вопросы ответить не мог, был страшно бледным. По прибытию ОСГ — он также не смог быть опрошен, лишь после завершения работ на м.п. и прибытии в отдел — смог написать объяснительную. При освидетельствовании была установлена легкая степень опьянения (один с копейками, кажется, промилле, или даже меньше единицы). Дело было возбуждено по умышленному уничтожению или порче чужого имущества, товарищ проходил обвиняемым. На допросах он показал, что он плохо помнит, что было после нападения на него толпы цыганчат. В ходе судебно-психиатрической экспертизы — рассказал мне, что после того, как вся эта толпа стала кричать и визжать на весь двор, каждый изо всех сил, дергая его в разные стороны, что он хочет изнасиловать малолетнего мальчика, и ему на голову и по телу посыпались удары металлической трубой — от такого чудовищного публичного оскорбления он потерял все мысли, все завертелось перед его глазами, видел только толпу цыганчат и эту девку, которая била его трубой, он вырвал трубу и хотел что-то сделать, но уже не видел внятно обстановки, потом пришел в себя, когда проводился ОМП, не мог понять, что происходит, что случилось и почему он тут присутствует, только потом ему объяснили ситуацию. Ну разумеется — тут и по исходным компонентам (внезапная реальная угроза и для жизни, и для чести, что редко совпадает в одно и то же время), и по показаниям свидетелей и обвиняемого — имела место аффективно-шоковая реакция, с соответствующим выводом о невменяемости, что позволило бы освободить его от уголовной ответственности и возбудиться по факту причинения телесных повреждений в виде психического заболевания и прищучить эту цыганку, с перспективами возложения на нее ответственности за материальный ущерб, причиненный психически больным по ее вине третьей стороне. Также любопытным является агрессия, направленная на неодушевленный предмет, никак не относящийся к конфликтной ситуации, из-за чего прямо юридически квалифицировать аффективно-шоковую реакцию, как патологический аффект — было бы невозможно, ибо законотворцы в то время и сейчас допускают квалификацию аффекта лишь в отношении преступлений против личности, но эта задача была вполне решаема.
Однако в то время (примерно с четверть века назад) — я только начинал работать в судебной психиатрии, не имел опыта, и как последний дурак искренне верил мракобесным талмудам, испражняемым на нашу голову по суровой необходимости выдавать на-гора энное количество «ученых» трудов в год всякими профессорами-академиками, и в то время существовала следующая мракобеская указивка — «Алкогольное опьянение исключает возможность патологического и физиологического аффекта!». Ну и куда прикажете деваться в этой ситуации? Спросить было не у кого, работавший до меня эксперт с большим стажем — не смог промямлить ничего вразумительного, и, к своему стыду — я отказался от решения, переложив его на другие руки и направив товарища на стационарную экспертизу (формально — допустимо и законно, хотя реально это ничего бы не дало). В дальнейшем дело было прекращено по примирению сторон, наш товарищ отдал потерпевшему деньги, которые он копил на приобретение квартиры, жизнь нашего товарища пошла наперекосяк, достойная карьера рухнула, из органов он был немедленно уволен, а цыганка со своим выводком — оказалась ну совершенно непричем.
Уникальность случая состоит в одномоментной внезапной реальной угрозе и жизни, и чести, направленности агрессии на неодушевленный предмет и причинения ущерба не живому человеку. а имуществу третьей стороны вследствие развития из-за противоправных действий одной из сторон аффективно-шоковой реакции с помрачением сознания у обвиняемого. Соответственно — были и нерядовые судебно-следственные перспективы дела.
(про наблюдение патологического опьянения напишу позже)

Источник