Линейный перелом черепа и ушиб мозга
Перелом основания черепа — тяжелая травма, которая при несвоевременной помощи может стать причиной летального исхода. Возникает при ударах, ДТП и огнестрельных ранениях.
Перелом основания черепа (ПОЧ) — один из особых вариантов ЧМТ, характеризующийся переломом одной или нескольких костей черепа, массивного ушиба головного мозга. Лечение осуществляется в зависимости от тяжести, особенностей повреждения и состояния больного.
Прогнозирование дальнейшего состояния осуществляется только после проведения лечебных мероприятий.
Понятие самой травмы
Головной мозг, нервные окончания и часть позвоночного столба окружает черепная коробка. Она защищает органы от влияния внешних факторов. Состоит из элементов, которые подразделяют на свод и основание.
Основание черепной коробки является самой большой частью, которая формируется четырьмя костями:
- Затылочная. Она расположена в области затылка и является непарной.
- Височные. Формируют боковые стороны. Это парные кости.
- Клиновидная. Формирует крылья носа и скулы.
- Решетчатая. Разделяет полость носа и черепную коробку.
Перелом основания черепа — травмирование или откол одной из четырех костей различной степени тяжести.
В медицине ПОЧ разделяют на несколько видов, в зависимости от характера травмы:
- Линейные. Отсутствуют смещения обломков. Разлом имеет вид тонкой линии. Они не так опасны. Но в определенных случаях может сопровождаться разрывом сосудов оболочек головного мозга или возникновением гематом.
- Оскольчатые. Травмы, при которых образуется несколько различных по величине осколков. Они могут повредить мозговую ткань. Оскольчатым чаще всего сопутствуют размозжение мозга и внутримозговые гематомы. Травма зачастую несовместима с жизнью.
- Вдавленные. При механическом воздействии осколок погружается вглубь тканей. В результате возникает повреждение твёрдой мозговой оболочки. Это повреждение очень тяжёлое.
По данным статистики более половины случаев перелом происходит в области средней черепной ямки. Где повреждается височная кость или сосцевидный отросток. Сопровождается ушной ликвореей.
Второе место занимает перелом передней черепной ямки. Сопровождается назальной ликвореей.
Третье место относится к перелому задней черепной ямки — перелом затылочной кости. Чаще всего это закрытая черепно-мозговая травма и опасность менингита здесь минимальна.
Так же в соответствии с линией разлома кости выделяют поперечные, косые и продольные. В соответствии с медицинской классификацией болезней патология имеет код S02.1
Особенности переломов свода черепа у детей
Причинами травм черепной коробки у новорожденных становятся родовые повреждения. Они провоцируют отек мягких тканей, появление опухолей и венозный застой.
При формировании гематомы достаточно больших размеров наступает летальный исход младенца. Также после удаления опухоли состояние ребенка зачастую остается нестабильным. Начинает развиваться менингоэнцефалит. С течением времени наблюдаются гиперкинезы, церебральный паралич и судорожные припадки.
Твердые ткани у новорожденных достаточно эластичны. Именно поэтому переломы свода черепной коробки и других костей наблюдаются в исключительных случаях. Чаще всего диагностируются вдавленные травмы.
В позднем реабилитационном периоде у детей отмечаются нарушения функционирования вегетативной системы. В результате нарушается память, моторика, изменяется поведение. Если ребенок получил травму в период рождения, то до 16 лет наблюдается нарушение формирование навыков самообслуживания.
В редких случаях возникает неустойчивость психики. Полученная травма при рождении не отражается на умственных способностях, но ребенок не может самостоятельно принимать решение. Возникают неконтролируемые вспышки гнева, наблюдается затруднение в общении со сверстниками и нарастает неврологическая симптоматика.
Причины и симптомы
ПОЧ считается редкой травмой. Диагностируется в менее чем 35% случаев всех черепно-мозговых повреждений. Возникает во время драк, когда удар был достаточно силы и пришелся в область висков или носа. Так же перелом основания черепа возникает при падении с большой высоты, нырянии в воду и огнестрельных ранениях.
Самой частой причиной травмы являются дорожно-транспортные происшествия, особенно те, которые произошли на высокой скорости. ПОЧ является частой причиной гибели автогонщиков. В быту травма возникает редко.
При травме основания черепа также наблюдается снижение качества зрения и слуха. ПОЧ устанавливается по наличию определенных клинических проявлений.
К главным симптомам относятся:
- Симптом Бэттла. На выступающей за ушной раковиной области появляется гематома. Она означает появление кровотечения в сосцевидный отросток (перелом височной кости).
- Глаза енота. Признак также имеет название «травматические очки» или «симптом очков». Характеризуется кровоизлиянием в клетчатку тканей, расположенных около глаза. В результате вокруг них появляются гематомы с кровоизлиянием на верхнее веко (перелом основания черепа через переднюю черепную ямку).
- Ликвор. В случаях нарушения оболочки мозга возникает течение спинальной жидкости в носовую полость или в ушной канал. Ликвор становится причиной возникновения воспаления мозга и других осложнений.
- Тошнота, рвота, потеря сознания.
- Кровотечение из ушей и носовой полости.
Диагностика
Диагностировать перелом основания черепной коробки для специалиста не представляет затруднений.
Основными критериями для диагностирования служат:
- Наличие гематом за ушами и вокруг глаз.
- Симптомы сотрясения мозга.
- Болевые ощущения различной интенсивности в месте удара.
Для подтверждения установленного диагноза, определения особенностей характера травмы проводятся следующие диагностические мероприятия:
- Опрос. Если потерпевший не потерял сознание и может отвечать на вопросы, врач выясняет обстоятельства получения травмы и самочувствие пациента.
- Проверка рефлексов. С помощью небольшого фонарика специалист устанавливает реакцию зрачков на яркий свет. Особое значение имеют простые рефлексы, такие как отклонение языка от средней линии и симметричность улыбки.
- Осмотр. Врач тщательно осматривает место повреждения, определяет характер и интенсивность кровотечения, наличие ликвора из полости носа или ушей.
- Рентгенологическое исследование. Для установления степени смещения осколков снимок делают в двух проекциях.
По возможности пациента проводится магнитно-резонансная томография. Помогает установить степень травмирования органа, выявить состояние и сделать первый прогноз.
Лечение
При диагностировании ПОЧ лечение проводится только в отделении нейрохирургии. Терапия осуществляется под контролем окулиста, невролога и отоларинголога. В первую очередь назначаются антибиотики. Лекарственные препараты показаны для предотвращения развития осложнений в виде появления гнойных масс.
Схема последующей терапии определяется по результатам диагностических мероприятий и может проводиться при помощи лекарственных препаратов или хирургическим путем.
Медикаментозное лечение
Лекарственные препараты применяются только в случаях установления легкой или средней тяжелой степени травмы. При этом ликвор может быть устранен без проведения хирургического вмешательства.
В первую очередь пострадавшему положен постельный режим и соблюдение покоя. Чтобы спинномозговая жидкость не выходила, голову приподнимают.
С целью снижения отека показана дегидратационная терапия. Суть процедуры заключается в выведении ликвора путем прокола в поясничной области. Процедура выполняется каждые два-три дня. На место удаленной спинномозговой жидкости вводят такой же объем кислорода.
В период реабилитации рекомендовано наблюдение у ортопеда, окулиста, невролога, отоларинголога. Также назначаются диуретические препараты. При данной травме чаще всего назначается «Диакарб» или «Лазикс». Для профилактики гнойных внутричерепных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия.
После нормализации состояния пациента и прохождение полного курса терапии больного выписывают домой. Ему категорически противопоказаны физические нагрузки на протяжении полугода.
Хирургическое вмешательство
Нейрохирургическая операция назначается в тяжелых и особо тяжелых случаях.
Показаниями к проведению вмешательства относятся:
- Сдавливание или повреждение структур головного мозга.
- Диагностирование многооскольчатого перелома.
- Отсутствие возможности остановить выделение спинномозговой жидкости из носовой полости с помощью лекарственных препаратов.
- Возможен рецидив или развитие гнойных заболеваний.
Все случаи могут стать угрозой для жизни и здоровья пациента. Для выполнения процедуры специалист осуществляет трепанацию черепа. По окончанию операции открытый участок черепной коробки закрывают специальной пластиной. Также используют часть ранее удаленной кости.
Прогноз и выживаемость
Прогноз зависит от того, насколько правильно была оказана первая медицинская помощь, и как быстро пострадавший был доставлен в медицинское учреждение. Травмы достаточно часто сопровождаются кровотечениями различной интенсивности. Они становятся причиной смертельного исхода в первые несколько часов после получения травмы. Также могут спровоцировать продолжительную кому. Прогноз при этом весьма неблагоприятный.
Если пациент сумел справиться и вышел из комы, велика вероятность инвалидизации, при которой серьезно нарушаются функции важных органов и интеллект.
При диагностировании перелома без смещения и проведения лечения с помощью лекарственных препаратов прогноз благоприятный. Летальный исход при ПОЧ составляет от 20 до 55%, в зависимости от сложности и степени тяжести травмы, а также последующих осложнений.
После хирургического вмешательства каждому пациенту требуется продолжительная реабилитация. Программа восстановительного периода составляется в индивидуальном порядке. До выписки из стационара требуется тщательный сестринский уход.
Благоприятный прогноз и отсутствие негативных последствий возможны только при переломах, где отсутствуют смещения и устанавливаются единичные трещины. Они не требуют хирургического вмешательства и не становятся причиной развития гнойных заболеваний.
Перелом основания не считается распространенной травмой, но одной из самых тяжелых. Спрогнозировать дальнейшее состояние человека можно только после проведения диагностических мероприятий и лечения, применения лекарственных препаратов или хирургического вмешательства.
Источник
Перелом черепа – это нарушение целостности костей черепа. Чаще его причиной становится тяжелая прямая травма. Патология сопровождается локальной болью в месте повреждения. Остальные симптомы зависят от тяжести травмы, поражения мозговых структур и развития осложнений. Диагностика базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра, результатах рентгенографии, КТ, МРТ и других исследований. Лечение определяется видом перелома и тяжестью черепно-мозговой травмы, может быть как консервативным, так и оперативным.
Общие сведения
Перелом черепа – травматическое нарушение целостности черепа. Обычно сопровождается повреждением мозга и его оболочек, поэтому относится к группе состояний, представляющих опасность для жизни. Тактика лечения зависит от вида перелома черепа и особенностей повреждения мозговых структур и может быть как консервативной, так и оперативной.
Переломы черепа составляют около 10% от всех переломов и около 30% от общего количества тяжелых черепно-мозговых травм и чаще наблюдаются либо у активных людей молодого и среднего возраста, либо у социально неблагополучных граждан (алкоголиков, наркоманов и т. д.). Высокая частота подобных повреждений у первой группы пациентов объясняется их активностью (травмы на производстве, поездки на автомобилях, занятия спортом, в том числе – экстремальным и т. д.). Травмы представителей второй группы чаще связаны с криминалом, либо с несчастными случаями в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
Перелом черепа
Причины
Как правило, перелом черепа возникает в результате тяжелых травм: падений с большой высоты, автомобильных аварий, ударов по голове твердым массивным предметом и пр. Выделяют два механизма перелома черепа:
- Прямой. В этом случае кость ломается непосредственно в месте приложения силы,
- Непрямой. Действие удара передается на поврежденную кость с других отделов черепа или других костей скелета.
Переломы свода черепа обычно формируются в результате прямой травмы. При этом кости черепа прогибаются внутрь, а первой повреждается внутренняя пластинка черепной кости. Однако, возможны и непрямые переломы свода черепа, при которых поврежденная кость выпячивается кнаружи.
Переломы основания черепа чаще развиваются вследствие непрямой травмы, например, в результате падения с высоты на ноги и таз (в этом случае травматическое воздействие передается через позвоночник) или в результате падения на голову (при этом удар передается с костей свода на кости основания черепа).
Классификация
Выделяют переломы мозгового и лицевого черепа. Изучение и лечение переломов лицевого черепа представляет собой отдельный раздел медицины, находящийся в ведении челюстно-лицевых хирургов. Лечением переломов мозгового черепа занимаются врачи-нейрохирурги, а в деревнях и небольших городах, не имеющих собственных нейрохирургических отделений – травматологи или хирурги.
Все переломы мозгового черепа подразделяются на две большие группы: переломы свода и основания. Переломы основания в травматологии и ортопедии встречаются относительно редко и составляют около 4% от общего количества черепно-мозговых травм. По своему характеру переломы свода, в свою очередь, делятся на:
- Линейные переломы. Повреждение кости напоминает тонкую линию. Смещение костных фрагментов отсутствует. Такие переломы сами по себе наименее опасны, однако они могут становиться причиной повреждения оболочечных артерий и образования эпидуральных гематом.
- Вдавленные переломы. Кость вдавливается в черепную коробку. Из-за этого может повреждаться твердая мозговая оболочка, сосуды и мозговое вещество, следствием чего становятся ушибы и размозжения мозга, внутримозговые и субдуральные гематомы.
- Оскольчатые переломы. При повреждении образуется несколько осколков, которые могут повреждать мозг и мозговые оболочки, вызывая те же последствия, что при вдавленных переломах.
Переломы основания черепа подразделяются на переломы передней, средней и задней черепной ямки. Возможно также сочетание переломов свода и основания черепа.
КТ головы (3D-реконструкция). Перелом лицевого черепа (скуловой дуги) и перелом в области лобно-скулового шва.
Симптомы перелома черепа
Перелом свода черепа
При повреждениях свода черепа обнаруживается рана или гематома волосистой части головы. В области перелома могут иметься видимые или выявляемые при ощупывании вдавления. Следует учитывать, что при линейных переломах такие вдавления отсутствуют. Общие симптомы зависят от тяжести травмы и степени повреждения мозговых структур. Возможны любые нарушения сознания, от его кратковременной потери в момент травмы до комы. При поражении мозга и черепных нервов возникают нарушения чувствительности, парезы и параличи. Может развиваться отек мозга, сопровождающийся тошнотой, рвотой, распирающими головными болями, нарушением сознания и появлением очаговой симптоматики. При сдавлении ствола мозга отмечаются нарушения дыхания и кровообращения, а также угнетение реакции зрачков.
Обычно выявляется закономерность: чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем сильнее выражено нарушение сознания. Однако из этого правила есть исключение – внутричерепная гематома, для которой характерен период просветления, сменяющийся потерей сознания. Поэтому удовлетворительное состояние больного не стоит расценивать, как свидетельство отсутствия или незначительной тяжести травмы.
Еще один фактор, который необходимо принимать во внимание – пациенты с переломом черепа нередко находятся в состоянии алкогольного опьянения, которое может затруднять диагностику. Поэтому объективные подтверждения травмы головы (ушибы, раны, гематомы) и свидетельства очевидцев в таких случаях должны становиться поводом для направления больного на немедленное обследование в специализированное отделение.
Перелом основания черепа
При переломах основания черепа симптоматика зависит от сопутствующего повреждения мозга. Кроме того, выявляются признаки, характерные для повреждения определенной черепной ямки. О переломе передней черепной ямки свидетельствует симптом «очков» — кровоизлияния в клетчатку вокруг глаз и истечение спинномозговой жидкости с примесью крови из носа. Иногда наблюдается экзофтальм (выпучивание глаз вследствие кровоизлияния в клетчатку, расположенную позади глаза). При повреждении воздухоносных полостей может выявляться подкожная эмфизема.
Перелом средней черепной ямки сопровождается истечением спинномозговой жидкости из слуховых проходов и образованием кровоподтека на задней стенке глотки. Для перелома задней черепной ямки характерны тяжелые расстройства дыхания и кровообращения (свидетельство повреждения ствола мозга) и кровоподтеки в области сосцевидного отростка (костного выступа за ухом). Следует учесть, что симптом «очков» и кровоподтеки в область сосцевидного отростка появляются не сразу, а через 12-24 часов после травмы.
Диагностика
Перелом черепа положено исключать у всех пациентов с черепно-мозговой травмой. Врач опрашивает больного, выясняя обстоятельства травмы, оценивает его общее состояние, проводит неврологическое обследование (оценивает чувствительность и силу мышц, проверяет рефлексы и т. д.). В ходе осмотра он проверяет состояние зрачков (реакция на свет, равномерность, ширина), наличие или отсутствие отклонения языка от средней линии и равномерность оскала зубов, а также измеряет пульс, чтобы выявить брадикардию, характерную для черепно-мозговой травмы.
Обязательно выполняется обзорная рентгенограмма черепа в двух проекциях, а при необходимости – и в специальных укладках. Назначается компьютерная томография черепа и магнитно-резонансная томография (МРТ головного мозга).
На аксиальной КТ в костном окне определяется перелом затылочной кости со смещением отломков
Существует ряд объективных обстоятельств, затрудняющих диагностику переломов черепа, в том числе – тяжелое состояние больного, из-за которого невозможно провести ряд исследований, особенности строения черепа из-за которых на обзорных снимках повреждение костей основания выявляется менее чем у 10% пострадавших и т. д. Поэтому диагноз перелома черепа в ряде случаев выставляется на основании клинической картины и в последующем, после улучшения состояния больного, подтверждается данными объективных исследований.
Лечение перелома черепа
Первая помощь
Всех пациентов с черепно-мозговой травмой необходимо немедленно доставлять в стационар. На этапе первой помощи больного укладывают в горизонтальное положение. Если пострадавший находится в сознании, его кладут на спину. Пациентов в бессознательном состоянии укладывают вполоборота. Для создания такого положения под спину с одной стороны можно подложить небольшие подушки или верхнюю одежду. Голову больного поворачивают в сторону, чтобы при рвоте он не захлебнулся рвотными массами.
Голове создают покой, используя подручные средства: одежду, подушки или валики. Останавливают кровотечение, накладывая на рану давящую повязку. К месту травмы прикладывают холод. Проверяют проходимость дыхательных путей, при необходимости устраняют западение языка, освобождают дыхательные пути от рвотных масс и т. д. По показаниям вводят аналептики (цитизин, диэтиламид никотиновой кислоты) и сердечные гликозиды.
Консервативная терапия
На этапе стационара лечение переломов черепа чаще консервативное, операции проводят по строгим показаниям. Консервативную терапию назначают пациентам с переломами основания черепа, закрытыми переломами свода черепа, субарахноидальными кровоизлияниями, сотрясением и ушибом головного мозга. Всем больным показан постельный режим, длительность которого зависит от тяжести травмы, и гипотермия головы (используются пузыри со льдом). Проводится дегидратационная терапия, назначаются антибиотики и обезболивающие. При переломах основания черепа выполняются повторные люмбальные пункции либо накладывается люмбальный дренаж.
Тактика лечения в каждом конкретном случае определяется тяжестью и особенностями черепно-мозговой травмы. Так, при сотрясениях головного мозга пациентам назначают вазотропные и ноотропные препараты. При ушибах мозга спектр лечебных мероприятий расширяется и включает в себя не только средства для улучшения мозгового кровотока и энергообеспечения мозга, но и метаболическую и противовоспалительную терапию и т. д. В восстановительном периоде применяют ноотропные препараты и лекарственные средства для улучшения мозговой микроциркуляции (циннаризин, винпоцетин).
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение может потребоваться при тяжелых переломах черепа, особенно – вдавленных. Под общим наркозом выполняется трепанация, в ходе которой врач создает отверстие в черепе, удаляет из мозга внедрившиеся осколки, инородные тела и разрушенные ткани. Образование внутричерепных гематом в подавляющем большинстве случаев является показанием для срочной операции, в процессе которой хирург удаляет скопившуюся кровь, промывает полость, выявляет и устраняет источник кровотечения.
Показанием к хирургическому вмешательству при переломах основания черепа в остром периоде может стать повреждение лицевого или зрительного нерва, а в отдаленном – продолжающееся истечение спинномозговой жидкости из ушных проходов или носовых ходов. Прогноз при переломах черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно как полное восстановление, так и тяжелые последствия, становящиеся причиной инвалидности больного.
Источник