Лікування перелому шийки стегна

 
 
 
Перелом шийки стегна (код за МКХ-10 — S72.0) — часта патологія, яка трапляється в травматології. Важливо розуміти, що така травма вважається дуже серйозною, особливо в літньому віці. Її ускладнення можуть бути дуже серйозними. Лікувати травми стегна завжди необхідно відразу і ефективно, незалежно від видів. Лікування, догляд, відновлення — все це грає важливу роль.
Сьогодні розроблено чимало методів лікування і відновлення пошкоджень стегна, які позначаються на стані всієї ноги. Операції, накладення гіпсу, ортез, ЛФК — з деякими з цих методів стикаються всі пацієнти, які лікуються в домашніх умовах або лікарні. Кожен спосіб відіграє важливу роль, про що буде розказано нижче. Кожен пацієнт повинен приймати призначення лікаря, чітко виконувати вправи, ЛФК та інші призначення. Але спочатку важливо дізнатися причини отримання травми і ознаки, які допоможуть її визначити.

Причини

У людей старше 40 років головна причина — висока ламкість кісток, яка обумовлена остеопорозом. При цьому для того, щоб травма була отримана, потрібна маленька травмує сила, навіть при падінні з висоти свого росту при ходьбі.  
 
 
 
 
 
 
 

Є й інші чинники, через які патологічний перелом шийки стегна може статися в старшому віці:

• онкологія;
• порушення зору;
• зайва вага;
• менопауза;
• неактивний спосіб життя;
• хвороби нервової системи, які супроводжуються порушенням рухів;
• голодування, погане харчування;
• судинні патології.

Падіння може бути однією з причин перелому
У молодих людей найбільш частими причинами є падіння з великої висоти, травми на виробництві, ДТП, бойові поранення.
Залежно від умов отримання травми та інших факторів різниться кілька видів пошкоджень стегнової кістки по МКБ-10.Классіфікація визначається різними факторами. Наприклад, є травми, що відрізняються рівнем розташування. У зв’язку з цим класифікація включає в себе наступні види переломів шийки стегна:

• базісцервікальние — розташовуються біля основи стегнової шийки, сильно віддалені від головки;
• трансцервікально — проходять через стегнову шийку;
• субкапітальние — знаходяться біля головки стегнової кістки (субкапітальние перелом є найбільш несприятливим щодо прогнозу).

Імовірність ускладнень і зсувів тим менше, ніж більш вертикально розташована лінія зламу. Прогноз також залежить від ступеня і напрямку зсуву. У класифікації травм стегнової кістки також є види зсувів:

• варусна перелом, коли кісткова головка зміщується досередини і вниз, кут між тілом і шийкою зменшується;
• Вальгусний, коли зсув головки відбувається назовні і вгору, кут між тілом і шийкою стає більше;
• вколоченний, коли один уламок вбивається в інший, в більшості випадків ця травма також вальгусная.

Також травматології виділяються медіальні і латеральні переломи. Перший вид також називається внутрішньосуглобових травмами, вони розташовуються вище суглобного кріплення зі стегном. Латеральні або бічні пошкодження розташовуються нижче кріплення суглобової капсули. При цьому пацієнти легко приходять в себе, якщо немає ускладнень. Як і всі інші кісткові травми, переломи стегнової шийки можуть бути відкритими і закритими, відмінність в тому, чи є пошкодження шкіри, м’яких тканин.  
 
 

Симптоми

Набряк, біль і обмеження руху — перші ознаки перелому
Завдяки своєчасному визначенню ознак травми можна надати своєчасну допомогу, від чого залежить подальший розвиток ситуацій, наявність ускладнень. Звичайно, точний діагноз відповідно до кодом по МКБ-10 ставить лікар, але перші дії виконують оточуючі. Набряки, болю, обмеження рухів, — ці та інші ознаки в комплексі говорять про травму. Їх можна розглянути більш уважно.  
 
 
Симптоми перелому шийки стегна:

Відрізнити закритий і відкритий перелом шийки стегна легко. В останньому випадку пошкоджені шкірні покриви, через що може розвинутися набряк. Може бути кровотеча. У цих випадках травми стегна можуть поєднуватися з переломами інших кісток.

Лікування

Перш ніж потерпілий буде доставлений в лікарню, де йому після обстеження буде поставлено діагноз відповідно до МКБ-10 і призначено лікування (ортез, гіпс, відновлення на основі вправ і інших методів), необхідно надати першу допомогу.

Постраждалого необхідно укласти на спину і зафіксувати ногу за допомогою шини /
Головне, не намагатися надавати нозі зазвичай положення. Потерпілому не можна сидіти, він повинен лежати. Саме тому спочатку необхідно укласти його на спину. Коли він буде лежати, потрібно зафіксувати ногу за допомогою шини, при цьому слід захопити тазостегновий і колінний суглоби. Після іммобілізації потрібно доставити потерпілого до лікарні або чекати приїзду швидкої допомоги, яку необхідно викликати відразу після події. Можна дати хворому знеболюючий, якщо він відчуває сильний біль.  Якщо перелом відкритий і є кровотеча, слід його ставити і накласти антисептичну пов’язку.
Найбільші труднощі представляє лікування перелому шийки стегна медіального типу. Це пояснюється місцевими анатомічними особливостями і труднощами в іммобілізації. При медіальних переломах частіше застосовують хірургічне втручання. Про хірургічних методах буде сказано трохи пізніше.
Вже було згадано, що в травматології є різні методи лікування: операції, ортез, використання гіпсу і так далі. Також в обов’язковому порядку використовується відновлення після переломів: вправи, масаж і так далі. Для реабілітації застосовується комплекс методів. В процесі лікування дуже важливий якісний догляд за пацієнтом. Важливо пам’ятати, що в процесі лікування може з’являтися біль, набряк та інші ознаки. Про це потрібно говорити лікаря. Коли лікар ставить діагноз відповідно до МКБ-10 визначається лікувальна тактика. При виборі лікування лікар враховує такий важливий чинник, як історія хвороби перелом шийки стегна.
Один з методів — ортез. Його мета — забезпечити стабілізацію кульшового суглоба після травм. Ортез служить профілактикою остеопорозу після перелому стегнової шийки. Тазостегновий ортез можна і потрібно використовувати після ендопротезування суглоба. Складається він з пояса, набедренника. Фіксація цих елементів ортеза здійснюється за допомогою застібок-липучок. Ортез фіксується спереду і на внутрішній стегнової частини за таку застібку.

Деротаціонний чобіток потрібен для усунення поворотів стопи назовні
Інший метод — використання деротаціонного чобітка. Він потрібен для усунення ротації стопи назовні. Однак у деротаціонного чобітка є недолік — він робить ходьбу практично неможливою. Пацієнту може бути важко сидіти. Використання цього методу має бути обґрунтованим.
Лікування перелому шийки стегна вбитому типу засноване на накладення лонгет з гіпсу. Терміни її носіння складають від трьох до чотирьох місяців. В цей час важливий догляд, пацієнту не можна спиратися на пошкоджену ногу. Переломи зі зміщенням лікуються за допомогою носіння пов’язки з гіпсу. Використання гіпсу при лікуванні переломів — метод традиційний. При цьому людина може відчувати неприємні відчуття набряку, болю. Про це повинен знати лікар. Застосування гіпсу зазвичай проходить без ускладнень.  
 
 
Якщо немає показань до консервативного лікування, проводиться операція. При цьому її неможна, а потрібно робити. Якщо операція проводиться не відразу, попередньо накладається скелетневитягування. Серед видів оперативного втручання виділяється остеосинтез — з’єднання уламків фіксують конструкціями. Також існує ще один вид — ендопротезування кульшового суглоба, тобто заміна головки кістки. Після операцій важливий догляд, також призначається ЛФК. Догляд може здійснювати хтось із рідних чи медпрацівників.
У процесі лікування не завжди все проходить гладко. Можна зіткнутися з набряком, болями і дискомфортом. Іноді набряк і біль — це нормальна реакція, в будь-якому випадку потрібно сказати все лікаря. Він може сказати про причини і припустити, скільки ці відчуття будуть спостерігатися. Багато залежить, знову ж таки, від догляду за хворим.
Щоб наслідки перелому шийки стегна були менш відчутні, важливий хороший догляд. У травматології відновлення після травми включає застосуванням таких методів, як ЛФК, вправ, носінням ортопедичного взуття згодом. Скільки і як їх робити, скаже лікар залежно від стану хворого. Методи застосовуються в комплексі.  
 
 

Вправи потрібно робити обережно. Найкраще, якщо ЛФК проводить фахівець. Вправи в залежності від ситуації роблять незабаром після накладення пов’язки або операції.  
 
 

Кожен метод, будь то ЛФК, інші вправи, включаються в якісний догляд за пацієнтом. Скільки він триватиме, визначається індивідуально. Якщо пацієнт буде чітко слідувати призначенням, відповідально ставитися до виконання вправи, ЛФК і т.д. його стан швидко покращиться.
 
 
 

Хворі з переломами стегна становлять 10,4% від загальної кількості хворих з переломами. З них хворі з переломами шийки стегна становлять 30%, хворі з переломами діафіза стегнової кістки — 70% (А. В. Каплан).
Переломи стегна — тяжкий вид ушкоджень. Вони супроводжуються серйозними ускладненнями і дають, особливо у людей похилого віку, високу смертність.
Переломи шийки стегна у величезній більшості випадків спостерігаються в осіб літнього віку (65% хворих старше 60 років). Страждають переважно жінки (70% всіх випадків переломів). Висока частота переломів шийки стегна у людей похилого віку пояснюється розвитком вікової перебудови кісткової тканини. Кістка стає остеопоретичной, а отже, і менш міцною, втрачає еластичність, із-за чого підвищується її ламкість.
У механізмі виникнення перелому шийки стегна найбільш часто відзначається падіння хворого з упором на зовнішню поверхню стегна, головним чином на область великого вертлюга.
В залежності від рівня проходження площини зламу розрізняють медіальні (внутрішньосуглобові) та латеральні (позасуглобові) переломи шийки стегна.
Серед медіальних переломів шийки стегна розрізняють в залежності від напрямку зміщення відламків абдукционные і аддукционные. Для абдукционных переломів характерно відхилення периферичного відламка назовні з вклиненням його в центральний уламок. При аддукционных переломах периферичний отломок змішається досередини, на місці перелому відбувається повне роз’єднання кісткових відламків, що веде до зміщення дистального відламка догори і до вкорочення кінцівки.
Характер зміщення відламків має велике значення при визначенні прогнозу та методів лікування.
Симптоми і розпізнавання. Анамнез досить типовий: хворі відзначають падіння та забій в ділянці великого вертлюга. Біль у тазостегновому суглобі зазвичай не дуже виражені та посилюються при спробі здійснити активне або пасивне рух. Основними клінічними ознаками є зовнішня ротація всієї нижньої кінцівки, особливо виражена при латеральних переломах, укорочення кінцівки і неможливість активно підняти розігнуту в колінному суглобі ногу — симптом «прилиплої п’яти». Пальпація під пупартовой зв’язкою болюча. Постукування по п’яті і за великим вертелу викликає біль у тазостегновому суглобі. Іноді хворі відзначають крепітація в місці перелому. При вколочених (абдукционных) переломах шийки стегна клінічна картина може бути виражена нечітко, і в таких випадках тільки рентгенографія кульшового суглоба дозволяє поставити правильний діагноз.
Лікування. Переломи шийки стегна, особливо медіальні, погано зростаються у зв’язку з порушенням кровообігу проксимального уламка, що настає внаслідок розриву живлять її судин. Порушення кровопостачання, призводить не тільки до сповільненого зрощення перелому, але може викликати некроз головки, розсмоктування шийки утворення несправжнього суглобу.
Відновлення кровопостачання в проксимальному уламку можливо лише за умови правильного зіставлення відламків, щільного їх сколочування і забезпечення повної іммобілізації на термін, необхідний для консолідації перелому.
Методика лікування залежить від характеру перелому. При абдукционных (вколочених) переломах шийки стегна суть лікування полягає в попередженні роз’єднання відламків. Це досягається накладенням тазостегнової гіпсової пов’язки терміном на 3 міс. Хворому дозволяють рано підніматися в ній (через 5-7 днів після накладання гіпсової пов’язки) і ходити з допомогою милиць, дозовано навантажуючи пошкоджену ногу. Деяким хворим з-за поганого загального стану накладення гіпсових пов’язок протипоказано. У таких випадках лікування проводиться методом клейового витягання за гомілку з вантажем не більше 3 кг (рис. 60). Активні і пасивні рухи у кульшовому суглобі дозволяється після того, як наступила консолідація відламків; зазвичай це буває до кінця 3-го місяця після травми. Фізіотерапія проводиться в ранні терміни (через 10-12 днів після травми) і продовжується в більш пізні.

Рис. 60. Система витягнення при переломі шийки стегна.

Працездатність відновлюється через 4-5 міс. Результати лікування хворих з абдукционными переломами в більшості випадків задовільні.
Значно більшу трудність представляє лікування хворих з медіальними аддукционными переломами, що супроводжуються зміщенням відламків. Основним методом лікування цієї групи хворих є внесуставный внутрішньокістковий остеосинтез відламків трилопатевим цвяхом. Операцію остеосинтезу проводять через 3-5 днів після травми. Операції передує накладання скелетного витягання за горбистість великогомілкової кістки, за допомогою якого в ряді випадків досягається вправлення відламків. У тих випадках, коли вправлення не вдається, скелетне витягування все одно грає позитивну роль, так як завжди вдається звести зміщувався догори дистальний уламок, що значно полегшує подальше вправлення відламків, і остеосинтез можна провести під місцевим знеболюванням шляхом введення новокаїну в тазостегновий суглоб. Голку вколюють по передній поверхні стегна на 1 см нижче пупартовой зв’язки і на 1,5-2 см назовні від пульсації стегнової артерії. Через введену голку вводять в суглоб 20-25 мл 2% розчину новокаїну.
Суть оперативного втручання полягає у введенні трилопатевого цвяха таким чином, щоб він пройшов через обидва уламка по шийці до центру голівки. Для цього на зовнішній поверхні стегна на 1,5-2 см нижче великого вертлюга роблять трепанаційний отвір, через яке вводиться трилопатевий цвях. Щоб уникнути неправильного введення цвяха багато хірурги користуються спеціальними направителями (спиці, шило та ін). Операцію проводять поетапно: вправлення перелому, введення направителей і введення (за направителю) трилопатевого цвяха. Для перевірки правильності виконання всіх етапів операції по ходу оперативного втручання обов’язково проводиться контрольна рентгенографія.
Введення трилопатевого цвяха дозволяє не тільки правильно зіставити відламки, не тільки домагатися їх щільного з’єднання, і утримувати їх у цьому стані тривалий час, необхідний для зрощення відламків.
Через 10-12 днів після операції хворим призначають масаж і ионогальванизацию, рухи в колінному суглобі, а через 2-3 тиж дозволяють сідати в ліжку з опущеними ногами, через 4-5 кед — ходьбу на милицях без навантаження на оперовану кінцівку, а через 3 міс — дозоване навантаження на ногу. Повна навантаження дозволяється через 6-8 місяців після операції, якщо клініко-рентгенологічний контроль дозволяє зробити висновок про те, що зрощення відламків настав. Раннє навантаження на пошкоджену кінцівку призводить до зміщення відламків і утворення несправжнього суглобу. Видаляти фіксатор можна при наявності повної консолідації уламків, але не раніше року після оперативного втручання.
Говорячи про лікування аддукционных переломів шийки стегна, ми ще раз хочемо підкреслити, що оперативний метод лікування цієї патології є провідним, при цьому літній і старечий вік (80-90 років) не тільки не є протипоказанням для операції, а, навпаки, вимагає саме такого роду втручання. Справа в тому, що люди літнього і старечого віку, у яких в більшості випадків зустрічаються такі переломи, страждають захворюваннями серцево-судинної системи (загальний атеросклероз, недостатність коронарних судин, гіпертонічна хвороба та ін), дихальної системи — емфізема легень, кардиопульмональная недостатність, захворювання сечовидільної системи, травного тракту, центральної нервової системи і т. д. Перелом шийки стегна виводить хворих зі стану компенсації, а тривале вимушене перебування в ліжку погіршує їх стан важкий. Багаторічними і численними спостереженнями встановлена пряма залежність між смертю і віком хворих з переломом шийки стегна у зв’язку з тривалим перебуванням у ліжку. Ось чому оперативний метод лікування, що дає можливість значній мобільності хворого, отримав велике поширення. Однак у ряді випадків, коли оперативне втручання не може бути проведено, слід застосувати консервативні методи:
1. Лікування методом постійного витягання. Спиця або клема проводиться через горбистість великогомілкової кістки з вантажем 7-9 кг у положенні деякого відведення і внутрішньої ротації. Після вправлення відламків вантаж зменшують до 3-4 кг і зберігають всю систему витягнення до зрощення уламків кісток. Так як для зрощення відламків потрібен тривалий час (6 — 8 міс), то не завжди вдається витримати цей термін, і через деякий час в залежності від стану хворого лікування скелетним витяжінням переривають і вдаються в подальшому до фіксації гіпсовою пов’язкою або до лікування рухами. У період лікування виняткова увага приділяється догляду за шкірою хворого на місцях здавлення тулуба. Для профілактики утворення пролежнів двічі на добу необхідно протирати спину камфорним спиртом або одеколоном. Щоб уникнути гіпостатіческой пневмонії обов’язкова дихальна гімнастика кілька разів в добу. Необхідно стежити за станом шлунково-кишкового тракту. Серцево-судинна діяльність повинна перебувати під постійним контролем. Догляд за такими хворими представляє значні труднощі. Домогтися зрощення перелому вдається порівняно рідко.
2. Лікування методом одномоментного вправляння з наступною фіксацією великий гіпсовою пов’язкою за Уитмену. Вправлення проводиться під місцевим знеболенням. Правильне зіставлення відламків досягається при відведенні і внутрішньої ротації пошкодженої кінцівки. У цьому ж положенні виробляється і фіксація гіпсовою пов’язкою. Пов’язку накладають від кінчика пальців стопи до рівня сосків на грудях. Хворому в гіпсовій пов’язці дозволяють підніматися через місяць. Термін фіксації кінцівки гіпсовою пов’язкою — 6—8 міс, після чого проводяться лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапія. За даними А. В. Каплана, при такому методі лікування зрощення настає у 43% хворих, переважно в осіб молодого і середнього віку.
3. Лікування ранніми рухами. Виснаженим, ослабленим хворим, а також хворим у стані старечого маразму не може бути застосований ні один з описаних вище методів лікування. У таких випадках лікування проводять методом ранніх рухів. Зрощення переломів у таких випадках не настає, однак застосування масажу і фізіотерапевтичних процедур на фоні поступово зростаючих рухів у кульшовому суглобі поступово зменшує больовий компонент і хворі можуть надалі пересуватися за допомогою милиць.
Лікування латеральних переломів шийки стегна може проводитися як консервативними, так і оперативними способами лікування.
При переломах без зміщення уламків лікування потрібно проводити методом скелетного витягнення з невеликим вантажем (4-5 кг) для запобігання можливого зміщення дистального відламка вгору. Через 6-7 тижнів скелетне витягування замінюють клейових. Хворому дозволяється ходити з милицями через 2 міс після травми. Працездатність відновлюється в терміни до 4 міс.
При переломах зі зміщенням уламків також проводиться скелетне витяжіння, але вантажі застосовуються великі — до 8 кг. Терміни перебування хворого на витягненні також подовжуються до 3-З,5 міс. Працездатність відновлюється в терміни до 6 міс.
Останнім часом і при латеральних переломах значно ширше почали застосовувати оперативний метод лікування, щоб не допустити тих грізних ускладнень, які настають у хворих старечого віку у зв’язку з тривалим перебуванням у ліжку. Як і при медіальних переломах, застосовується трилопатевий цвях.
Проте спостереження за оперованими хворими показало, що в ряді випадків, незважаючи на фіксацію трилопатевим цвяхом, відбувається деяке зміщення дистального відламка догори і утворюється несприятлива для функції деформація типу coxa vara. Щоб уникнути цього в даний час фіксація уламків проводиться за допомогою трилопатевого цвяха з діафізарною накладкою (мал. 61).

Рис. 61. Фіксація відламків при чрезвертельном переломі трилопатевим цвяхом з діафізарною накладкою.

• Переломи діафіза стегна
• Переломи виростків стегна