Лікування перелому

Методи лікування переломів 

В ортопедо-травматологічній практиці застосовуються як консервативні, так і оперативні методи. Кожен з нижче перерахованих методів за свідченнями застосовується в усіх клініках. При цьому, перевагу надають тим методам, які в цій конкретній ситуації найбільш раціональні. Вибір методу лікування залежить, передусім, від наукового напряму школи цієї лікувальної установи.

Консервативний спосіб лікування сучасної травматології і ортопедії представлений фіксаційним і екстензійним методом.

Фіксаційний метод лікування припускає застосування гіпсу і інших матеріалів для створення спокою пошкодженого (хворого) сегменту кінцівки. При цьому пов’язка не чинить ніякого впливу на кісткові відламки, а тільки фіксує пошкоджений сегмент або частину кінцівки. Тому, після зменшення набряку сегменту, поміщеного в гіпсову пов’язку, можлива поява вторинного зміщення відламків.

Цей метод застосовується при переломах без зміщення відламків, після одномоментної ручної репозиції відламків, при великих ушкодженнях м’яких тканин, іноді — після операцій на сегментах опорно-рухового апарату.

Гіпсові пов’язки можуть бути або у вигляді шин, або у вигляді циркулярних пов’язок. Якщо в ранньому посттравматичному періоді застосовується циркулярна гіпсова пов’язка, то хворий має бути залишений для подальшого лікування і спостереження в спеціалізованому лікувальному відділенні до зменшення або повного зникнення набряку пошкодженого сегменту кінцівки. Якщо ж для лікування застосовується гіпсова шина, то хворий може проводити подальше лікування і в амбулаторних умовах.

Циркулярні гіпсові пов’язки протипоказані в таких випадках: при значному набряку пошкодженого сегменту, сумнівній його життєздатності, обумовленої ушкодженням магістральних судин, при великих ушкодженнях м’яких тканин. Якщо при біля- чи внутрішньосуглобових ушкодженнях циркулярна гіпсова пов’язка украй потрібна, то в цих випадках пов’язку розтинають над суглобом або вирізують «доріжку» для зменшення здавлення набряком пошкоджених тканин.

При фіксації пошкодженого сегменту гіпсовою пов’язкою необхідно дотримуватися таких правил: фіксувати пошкоджений сегмент разом з суміжними суглобами. Гіпсова пов’язка повинна надійно фіксувати пошкоджений сегмент і не призводити до додаткової травми м’яких тканин. Для цього перед накладанням гіпсової пов’язки кісткові виступи прикривають шаром вати. Гіпсова пов’язка повинна повністю повторювати контури сегменту, що фіксується. Для спостереження за кінцівкою в гіпсовій пов’язці необхідно зробити доступними для огляду пальці стопи або кисті. У випадках появи ознак порушення кровообігу або чутливості, циркулярну пов’язку необхідно розітнути або зняти, замінивши її  шиною. Для зменшення набряку пошкодженої кінцівки їй необхідно створити піднесене положення. Після спадання набряку (5-7 діб посттравматичного періоду) хворому необхідно зробити рентгенологічне дослідження перелому через гіпсову пов’язку з метою своєчасного виявлення можливого вторинного зміщення відламків. Якщо після спадання набряку гіпсова пов’язка стає вільною і недостатньо надійно фіксує пошкоджений сегмент, то таку пов’язку слід розрізати, стиснути і додатково зміцнити гіпсовими бинтами.

Фіксаційний метод лікування відносно простий, дозволяє швидко відновити рухову активність потерпілого. Проте тривала фіксація кінцівки пов’язкою і пов’язана з цим гіподинамія призводять до м’язової гіпотрофії і розвитку контрактур суглобів пошкодженого сегменту кінцівки. Це вимагає подовження термінів відновного лікування. Крім того, при неправильно накладеній циркулярній гіпсовій пов’язці можливе здавлення м’яких тканин, що може привести до появи пролежнів або до важкої ішемії пошкодженого сегменту кінцівки з можливим розвитком гангрени.

Екстензійний метод лікування. При травматичних ушкодженнях кінцівок в нашій країні широко застосовується метод постійного скелетного витягнення. Манжет, клейове і інші способи витягнення застосовуються як допоміжні.

Мета методу — поступове вправлення відламків за допомогою вантажів і утримання їх в правильному положенні до утворення первинного кісткового мозоля.

Метод застосовується в тих випадках, коли одномоментну ручну репозицію провести не вдається. При деяких видах і локалізаціях переломів він є основним (переломи діафізу плеча, стегна, гомілки). Тривалий постільний режим. Як невід’ємна частина цього методу лікування переломів, не дозволяє його широко застосовувати у осіб літнього і старечого віку. У дітей через наявні зони епіфізарного росту в трубчастих кістках застосування скелетного витягнення з великими вантажами дуже обмежене. Деякі дитячі травматологи рекомендують застосовувати цей метод, розпочинаючи тільки з підліткового віку.

Для лікування методом постійного скелетного витягнення необхідно провести спицю Кіршнера через певну точку залежно від місця перелому. Спиця проводиться під місцевою анестезією. Основними точками проведення спиць є для верхньої кінцівки, при переломах лопатки і плеча — ліктьовий відросток, для нижньої кінцівки, при переломах тазу і стегна — надвиросткова його область або горбистість великої гомілкової кістки. При переломах гомілки спиця проводиться за надкісточкову область, а при ушкодженнях гомілковостопного суглоба і гомілки в нижній третині діафізу — за кістку п’яти.

Після проведення спиці через кістку, вона закріплюється в скобі спеціальної конструкції, а потім через систему блоків встановлюється первинний вправляючий вантаж: при переломах плеча — 2-4 кг, стегна — 15% від маси потерпілого, при переломах гомілки — 10%, а при переломах тазу — на 2-3 кг більше, ніж при переломах стегна. Індивідуальний вправляючий вантаж підбирається по контрольній рентгенограмі через 24-48 годин після початку лікування. Після зміни вантажу по осі пошкодженого сегменту або зміщення напряму бічних вправляючих петель через 1-2 доби обов’язково показаний рентгенологічний контроль місця перелому.

Пошкоджена кінцівка при лікуванні методом постійного скелетного витягнення повинна займати певне вимушене положення. Так, при переломах лопатки рука повинна займати таке положення: в плечовому суглобі — відведення до кута 90о, в ліктьовому — згинання 90о. Передпліччя повинне знаходитися в середньому положенні між пронацією і супінацією і фіксуватися клейовим витягненням з вантажем по осі передпліччя до 1 кг. При переломах плеча положення руки майже таке ж, тільки в плечовому суглобі рука знаходиться в положенні згинання до кута 90о. При переломах нижньої кінцівки нога укладається на шину Белера, конструкція якої дозволяє досягти рівномірного розслаблення м’язів-антагоністів.

Тривалість постільного режиму залежить від місця перелому. Так, при переломах лопатки, плеча, гомілці лікування триває впродовж 4 тижнів, а при переломах тазу, стегна — 6 тижнів. Достовірним клінічним критерієм достатності лікування методом постійного скелетного витягнення є зникнення патологічної рухливості в місці перелому, що повинно бути підтверджено і рентгенологічно. Після цього переходять на фіксаційний метод лікування.

Метод постійного скелетного витягнення дозволяє уникнути м’язової гіпотрофії пошкодженої кінцівки, швидше приступити до відновного лікування. Але метод вимагає тривалого постільного режиму і спеціального догляду за хворим, збільшення термінів перебування в стаціонарі.

До можливих ускладнень методу слід віднести запальні процеси різної глибини в місці проведення спиць для витягнення.

Позавогневищевий компрессійно-дистракційний метод лікування. Так назвав його засновник професор Ілізаров Г. А. Він же запропонував і апарат власної конструкції, який складається з металевих кілець різного діаметру і телескопічних штанг для з’єднання цих кілець. Суть цього напівоперативного — напівконсервативного методу лікування полягає в тому, що в зону ушкодження кістки не втручаються. Іноді навіть не розтинається місце перелому. Вище і нижче перелому проводять по дві пари спиців (такі ж, як для скелетного витягнення, тільки більшого діаметру) у взаємноперпендикулярних площинах. Потім попарно ці спиці закріплюють в кільцях, які між собою з’єднуються штангами, найчастіше послідовно. Апарат, що складається з 4 кілець (по два — на центральному і периферичному відламку), дозволяє репонувати відламки і створити достатню компресію в зоні перелому для надійного зрощення наявного ушкодження. При неправдивих суглобах спочатку створюють достатню компресію, що дозволяє зруйнувати м’які тканини в зоні патологічного процесу, а потім починають поступове видалення кілець апарату один від одного — дистракцію, домагаючись «пожвавлення» репаративного остеогенезу в місці неправдивого суглобу, досягаючи повної консолідації і відновлення безперервності кістки. За допомогою апарату своєї конструкції Ілізаров запропонував робити і подовження кінцівок.

Перевага цього методу лікування очевидна: досягнення репозиції закритим способом, можливість «управління» відламками, створення дозованої нерухомості в зоні порушення цілості кістки, нетривале перебування хворого в стаціонарі, відсутність необхідності в тривалому постільному режимі і так далі. Цей метод незамінний при відкритих переломах, при переломах з великими дефектами покривних тканин, при осколкових, ускладнених переломах. Відсутність фіксації суміжних з переломом суглобів дозволяє рано призначити лікувальну гімнастику, внаслідок чого значно скорочується період реабілітації. Безумовно, що наявність ушкодження цілості покривних тканин в місцях проведення спиць, може сприяти виникненню гнійно-запальних ускладнень. Проте, при правильному догляді за шкірою у спиць апарату частота таких ускладнень нікчемно мала.

Оперативний метод лікування. Суть методу полягає в тому, що ідеальна репозиція відламків досягається відкритим способом, а надійна їх фіксація здійснюється металоконструкціями різного виду. Помилково думати, що регенерація кісткової тканини після металоостеосинтеза покращується. «Швидкість остеогенезу» — величина постійна, і наявність чужорідного тіла, яким є металевий фіксатор, в зоні перелому не може сприяти якнайшвидшому зрощенню перелому. Проте, до переваг методу слід віднести його надійність, хоча розтин місця ушкодження кістки може призводити до досить важких місцевих ускладнень.

Показаннями до оперативного методу лікування відносяться відкриті переломи, переломи, ускладнені ушкодженням магістральних судин і нервів, відривні переломи з утворенням значної діастази між відламками. Операція показана при інтерпозиції м’яких тканин і осколків в зоні перелому, при невправимих (наприклад, ізольований перелом великої гомілкової кістки) і неутримуваних переломах (при косій площині зламу, гвинтоподібних переломах), при безуспішній закритій ручній репозиції відламків. Іншими словами — за відсутності ефекту від застосування консервативних методів лікування. В останні роки показання до оперативного лікування переломів дещо розширені. Так, відносним показанням до операції є наявність поперечних діафізарних переломів, недостатньо точна репозиція при лікуванні методом скелетного витягнення і так далі. При деяких локалізаціях переломів оперативний метод є основним, як, наприклад, при переломах шийки стегна. У деяких країнах показанням до операції є наявність перелому зі зміщенням відламків.

Для остеосинтезу застосовують різні металоконструкції. Останніми роками широке поширення отримав накістковий остеосинтез компресуючими пластинами з шурупами. Спосіб дозволяє надійно фіксувати відламки на увесь період консолідації і повністю відмовитися в післяопераційному періоді від засобів зовнішньої фіксації пошкодженої кінцівки. Це значно скорочує терміни реабілітації потерпілих.

Слід зазначити, що кількість ускладнень значно більше у оперованих хворих, чим у тих, кому застосовувалися консервативні методи лікування. Тому в передопераційному періоді слід ретельно обстежувати потерпілого на предмет виявлення протипоказань до оперативного втручання. До них відносяться загальний важкий стан хворого, обумовлений супутньою травмою. У цих випадках проводять попереднє лікування переломів на тлі адекватної терапії домінуючої травми. Так само поступають і з хворими, у яких в ранній посттравматичний період ускладнився шоком. При цьому, хворого виводять з шоку і тільки після цього можливе проведення відкритої репозиції перелому і металоостеосинтеза. Якщо ж важкий стан потерпілого обумовлений тривалою артеріальною кровотечею, то в цих випадках необхідно надійно зупинити кровотечу в рані, досягти стійкої стабілізації артеріального тиску і тільки в цьому випадку продовжити оперативне втручання.

Не оперують хворих при важких формах декомпенсації хронічної супутньої патології, за наявності в місці передбачуваного розрізу ознак запалення. Операція не показана хворим при переломах нижніх кінцівок, якщо вони вже до травми не ходили. Проте слід зазначити, що досягнення сучасної анестезіології дозволяють оперувати хворих, які на перший погляд здавалися неоперабельними через супутню патологію. Тому протипоказання до оперативного лікування переломів з кожним роком зменшуються.

Таким чином, різні методи лікування мають право на існування і застосування. Рівень економічного розвитку суспільства при цьому не є основним. Головне — вибрати оптимальний метод лікування з мінімальним ризиком для здоров’я пацієнта.

Повернутись до змісту

До яких лікарів звертатися  

Травматолог

Лікар швидкої допомоги

Повернутись до змісту

Використана література

1. https://urgent.mif-ua.com

2. https://www.reanimmed.ru

3. С.И. Киричек. Травматологія и ортопедія. Мінськ 200 р.

Повернутись до змісту