Летальность при переломах шейки бедра
АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
В.А. Зиновченков, В.И, Иванов, П.В, Черногоров, А.А. Пога, Д.А. Прохорский, Д.В. Иванов, А.А. Бардась ГУЗ «РОКБ», г. Ростов-на-Дону.
ГУЗ «РОКБ», г. Ростов-на-Дону. ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ — АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ
Проблемы летальности при переломах шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста (65 лет и выше), в последние годы являются одной из наиболее актуальных проблем травматологии и ортопедии. Переломы проксимального отдела бедра, в сравнительной характеристике с переломами иной локализации, у лиц пожилого и старческого возраста составили около 68% (Неверов В.А., Закари С.М 1997г.). В настоящее время во многих регионах Ростовской области (зачастую это районные больницы), сохранена тенденция консервативного ведения больных этой категории. Полиморбидность, присущая данной возрастной группе, является одной из главных особенностей, повышающих ле гальность. Резкое ограничение двигательной активности влечет за собой соответствующие гипостатические осложнения и ухудшение состояния пациента. В результате консервативное лечение ведет к повышению летальности до 80% в течение первых шесги месяцев после травмы, в то лее время при оперативном лечении данной патологии летальность снижается до 8,3% (Н.В. Корнилов, А.В. Войтович 1996 г.).
ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ — АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ
Нами проведен ретроспективный анализ 78 историй болезни пациентов старше 65 лет с диагнозом; закрытый перелом шейки бедренной кости, лечившихся в травматологическом отделении ГУЗ РОКБ с 2002 г. по сентябрь 2004 г. Летальность среди пациентов составила 6,4% (5 пациентов), из них дооперационная летальность — 1 пациент (1,2%), послеоперационная — 3 пациента (3,84%), интраоперационная — 1 пациент (1,2%).
Причинами смерти явились: тромбоэмболия легочной артерии
— 3 пациента (60%); острый инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность — 1 пациент (20%), полиорганная недостаточность — 1 пациент (20%). Всем умершим пациентам проводилось паталогоанатомическое вскрытие, подтвердившее клинический диагноз.
Примером являются следующие случаи: 1) больной И., 78 лет, И.Б. №10457. инвалид II группы, находился на лечении в ортопеде травматологическом отделении РОКБ с 25.08.2005 г. Диагноз при поступлении закрытой медиальный перелом шейки левой бедренной кости. Травма 20.08.05 — в быту упал на левый бок. Через два дня доставлен в БСМП г. Новочеркасск. Направлен в травматологическое отделение ОКБ, для оперативного лечения. Со слов больного дважды перенес инфаркт миокарда, последний 11 лет назад. При поступлении больному наложено скелетное вытяжение левого бедра, проводилось предоперационное обследование УЗИ сердца от 02.09.05. № 1969 — склероз аорты, выраженный фиброз клапанов АКА, умеренный стеноз аорты. Систолическая функция, аортального клапана, умеренно снижена. Больной осмотрен консилиумом врачей отделения, кардиологом, анестезиологом 02.09.05, выставлен диагноз ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стеноз устья аорты III. Рекомендовано: милдронат 5 мл в/в 3 дня, неотон в/в во время операции. Риск операции очень высокий. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено: учитывая характер перелома — закрытый медиальный перелом шейки левой бедренной кости, возраст больного — 78 лет, а также бесперспективность лечения перелома методом скелетного вытяжения, показано однополюсное эндопротезирование левого тазобедренного сустава протезом Мура-ЦИТО. 05.09.05. под эндотрахеальным наркозом в положении больного на правом боку выполнено однополюсное эндопротезирование протезом Мура-ЦИТО. Операция прошла без осложнений, больной переведен в реанимационное отделение. С 06.09.05 у больного стали отмечаться нарушения сердечной деятельности. В условиях реанимационного отделения —- коррекция гемодинамических расстройств. Отмечалась усиленная кровоточивость из послеоперационной раны, которая устранилась после бинтования конечности. На фоне проводимой терапии 07.09.05 стали нарастать явления сердечной недостаточности. Интенсивная и реанимационная терапия успеха не имела. 07.09.05 в 1830 развилась
„декомпенсация сердечной деятельности, проведенные в полном объеме, реанимационные мероприятия успеха не имели и в 1900 констатирована смерть. Посмертный диагноз: Острый инфаркт миокарда. Закрытый медиальный перелом шейки левой бедренной кости (эндопротезирование головки бедренной кости протезом Мура-ЦИТО от 05.09.05.), тромбоэмболия легочной артерии. Сопутствующие: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, склероз аорты, стеноз устья аорты HI. Диагноз подтвержден паталогоанатомическим заключением.
2) Больная X., 78 лет, пенсионерка, И.Б. № 42, находилась на лечении в ортопедо-травматологическом отделении РОКБ с 03.01.2002 г. Диагноз при поступлении закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости. Травма бытовая 16.12.01., упала на правый бок, за медицинской помощью обратилась через четыре дня после травмы, когда и была госпитализирована в хирургическое отделение 11-й городской больницы г. Новочеркасска, где у больной был диагностирован закрытый перелом шейки правой бедренной кости и наложен дератационный «сапожок», выполнялись инъекции анальгина, димедрола, хлористого кальция, витамины, рибоксин, 03.01.2002 г. больная переведена в ортопедо-травматологическое отделение Областной клинической больницы, при поступлении больной наложено скелетное вытяжение правого бедра, проводилось предоперационное обследование ЭКГ от 04.0i.02. №17 — синусовая брадикардия 58 в мин. Блокада левой ножки п. Гиса, гипертрофия левого желудочка. УЗИ сердца от 10.01.02. № 90 — склероз аорты, склеротический стеноз устья аорты, постстенотическое расширение аорты, НАК 1-2 ст. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка. Больная осмотрена кардиологом 08.01.02. и 10.01.02, выставлен диагноз ИБС, склероз аорты, стеноз устья аорты Н1, симптоматическая гипертензия 1-2 ст. Рекомендовано: предуктал 20 мг, эднит 2,5 мг. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Результаты обследования вынесены на врачебную конференцию, где рекомендовано учитывая характер перелома — закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости, возраст больной — 78 лет, а так же без перспективность остеосинтеза перелома — однополюсное эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом Мура-ЦИТО. Перед оперативным вмешательством 14.01.02. больная осмотрена анестезиологом. 15.01.02. Под эндотрахеальным наркозом в положении больной на левом боку выполнено однополюсное эндопротезирование протезом Мура- ЦИТО, операция длилась 40мин., без технических сложностей, интраоперационная кровопотери — 100 мл. При ушивании послеоперационной раны произошла остановка сердечной деятельности в 11.05. Больной проводились реанимационные мероприятия в течении 40 минут, которые оказались безрезультатными и в 11ч 45мин. наступила биологическая смерть. Посмертный диагноз: Острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии. Закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости (эндопротезирование головки бедра протезом Мура-ЦИТО 15.01.02.). Сопутствующие: ИБС, склероз аорты, стеноз устья аорты Н1, симптоматическая гипертензия 1-2 ст. Диагноз подтвержден паталогоанатомическим заключением.
Процент смертей, вызванных тромбоэмболией легочной артерии высок, несмотря на проводимую профилактику (применение низкомолекулярных гепаринов — фраксипарин, клексан; эластическая компрессия нижних конечностей), комплексную согласованную со смежными специалистами терапию сопутствующих заболеваний и осложнений (дыхательной, сердечно-сосудистой систем и др.).
ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ — АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ
В большинстве случаев пациенты РОКБ это жители районов Ростовской области, т.е. в отделение они переведены после стационарного лечения в районных больницах по месту жительства, где им проводилось лечение методом скелетного вытяжения или иммобилизация гипсовой повязкой «сапожок» с дератационной планкой. Средний срок госпитализации в РОКБ, с момента травмы не превышал 3,4 недели, что несомненно, повышает риск оперативного вмешательства. Зачастую — это больные с обострившимися сопутствующими заболеваниями, развившимися гипостатическими, венозными осложнениями. Для компенсации состояния требуется время, что в свою очередь увеличивает сроки предоперационной подготовки. За последний год проведена работа, по сокращению времени с момента травмы до госпитализации в травматологическое отделение РОКБ и выполнению однополюсного эндопротезирования (выпущено и распространено информационное письмо (для ортопедов-травматологов, общих хирургов) Ростовской области — «Тактика оперативного лечения переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста»), что позволило сократить средний срок госпитализации до 4—1 дней.
Учитывая возраст пациентов, наличие у большинства из них остеопороза, сроки и шансы консолидации переломов шейки бедра, необходимость быстрой активизации больных, наиболее целесообразным видом лечения данной категории пациентов является однополюсное эндопротезирование.
В.МС.24.11.15г.
ОПТ.МС.24.11.15.г.
Источник
СодержаниеПерелом шейки бедраОсобенности леченияОстеопороз и переломыСамый опасный возрастПерелом шейки бедра и здоровьеМиф о БАД и костяхРекомендации пациентам и родственникам
Перелом шейки бедра считается одной из худших травм, которые может получить человек, особенно, когда речь идет о пожилом пациенте. По данным статистики, в России каждую минуту 17 человек ломают какую-нибудь часть периферического скелета, а 7 человек — позвонки. И каждые 5 минут кто-то из наших соотечественников получает перелом шейки бедра.
По своим последствиям эту травму сложно даже сравнивать с другими переломами. По разным данным, от 20 до 50% пожилых людей, получивших ее, умирает в течение года после случившегося несчастья. При такой смертности в данной возрастной категории это заболевание оставляет позади даже многие тяжелые инфекции.
MedAboutMe выяснял, что же такого ужасного в переломе шейки бедра и почему пожилые люди входят в группу повышенного риска смерти при его получении.
Перелом шейки бедра
Тазобедренный сустав — самый крупный во всем человеческом скелете. Его суставная (вертлужная) впадина — часть таза. В этой впадине располагается головка бедренной кости. Между телом и округлой головкой бедренной кости есть перемычка — шейка. Именно ее обычно именуют «шейкой бедра», хотя на самом деле правильно говорить «шейка бедренной кости».
Сквозь шейку бедра проходят кровеносные сосуды, снабжающие головку питательными веществами и кислородом. При переломе кровоснабжение прекращается. Это чревато разнообразными неприятными состояниями:
остенекроз (аваскулярный некроз) головки и шейки бедренной кости — остаток бедренной кости (головка и отломок шейки), лишившиеся питания, рассасываются и исчезают; ложный сустав — несращение перелома из-за нарушения кровоснабжения, и др. Особенности лечения
При переломе ШБ существует два принципиально разных подхода к лечению:
консервативная терапия — наложение гипса, медикаментозное лечение; оперативная терапия — хирургическое вмешательство с остеосинтезом (чаще у молодых пациентов) или с эндопротезированием (чаще у пожилых).
Сегодня большинство экспертов в этой области склоняется к тому, что хирургическое решение проблемы — намного более безопасно и эффективно. Пожилые люди с трудом переносят многомесячный период консервативного лечения, у них развиваются разнообразные осложнения, и т. п. Кроме того, доказано, что состояние психики пациента улучшается при оперативном лечении пациента, то есть при проведении операции эндопротезирования, остеосинтеза.
Остеопороз и переломы
Самое понятие «перелом шейки бедра» неразрывно связано с термином «остеопороз». Именно остеопороз является основной причиной повышения риска переломов ШБ.
Это системное заболевание, связанное с изменением метаболизма, в результате чего структура костной ткани, ее архитектоника разрушается, а ее масса становится меньше. Прочность костей при этом падает и, как следствие, возникает угроза переломов в тех ситуациях, когда у здорового человека даже ушиба не будет. Сегодня остеопороз входит в основных причин смерти и инвалидизации граждан, вместе с инфарктом, инсультом, раком и др.
Для женщин угроза переломов бедра существенно выше, чем для мужчин: 17% против 2%, причем риски стремительно возрастают после 50 лет, с наступлением менопаузы и последующим переходом в постменопаузальный период. Причина тому — эстрогены, половые гормоны женщины. Они играют своего рода защитную роль в отношении костной ткани.
Когда выработка эстрогенов сокращается с наступлением менопаузы, снижается минеральная плотность ткани. В конце 1980-х годов ученые нашли на клетках-остеобластах (молодые клетки костных тканей) и на остеокластах (клетки, разрушающие костную ткань) рецепторы к эстрогенам. Было доказано, что эстрогены подавляют активность остеокластов. При дефиците половых гормонов их продолжительность жизни увеличивается, а активность нарастает, что и приводит к ускоренному разрушению костей.
У мужчин кости крупнее, и реструктуризация происходит существенно медленнее, чем у женщин, и у них нет таких гормональных перепадов. У представителей сильного пола остеопороз тоже бывает, и связан он с дефицитом и андрогенов (мужских половых гормонов), и эстрогенов. Но в большинстве случаев болезнь развивается у людей с неблагоприятной наследственностью, малой массой тела и небольшим ростом.
Самый опасный возраст
Изменения организма, происходящие по мере старения человека, могут стать критическими для состояния костей, если вовремя не принять меры. Так, с возрастом, после наступления менопаузы, снижается кислотность желудка. Это приводит к тому, что кальций хуже усваивается, чем раньше. А для усвоения кальция нужен витамин D, но у пожилых людей процессы выработки его под действием солнечных лучей тоже замедляются. В итоге возникает дефицит и кальция, и витамина D. Нередко на эти процессы накладывается еще и нехватка белков: в пожилом возрасте происходит потеря мышечной массы, а белок хуже усваивается из-за возрастных изменений, происходящих с желудочно-кишечным трактов — ухудшение перистальтики и т. п.
Наконец, в пожилом возрасте, помимо физиологических изменений, в действие вступают и другие факторы риска. В нашей стране к таким факторам относятся:
значительное сокращение подвижности, сведение к минимуму физической активности; из-за нежелания выходить на улицу, особенно зимой, развивается дефицит витамина D, так как человек недополучает ультрафиолетового излучения от Солнца; нередко пожилые люди злоупотребляют различными лекарственными препаратами, такими как транквилизаторы, гипнотики, и др., которые оказывают дополнительное негативное действие на состояние костной ткани; алкоголизм — еще один существенный фактор риска для России; неприспособленность инфраструктуры для передвижения пожилых людей — спуски без перил, скользкие полы в торговых центрах и перед входами в магазин, высокие ступеньки, плохая работа по очистке улиц ото льда, и т. п. Перелом ШБ — травма помещений
Может показаться, что улица — самое опасное место для пожилого человека, особенно в холодное время года. Но наблюдения показывают, что 55% травм бедра приходится на теплые месяцы: май (11%), сентябрь (10%), октябрь (10%). При этом 76% переломов ШБ происходят внутри помещения. Чаще всего травмы ШБ происходят при попытке преодолеть препятствие (43% в доме и 57% за его пределами). И одним из самых опасных препятствий являются коврики, положенные на пол. На втором месте антирейтинга причин переломов внутри дома — падение с кровати. Вне дома пожилые граждане чаще падают при выходе из транспорта или на лестнице.
Перелом шейки бедра и здоровье
Существует несколько причин высокой смертности среди пожилых людей, получивших перелом ШБ.
На фоне длительного вынужденного постельного режима у них многократно возрастает риск развития дыхательных и сердечно-сосудистых патологий, тромбозов, кровотечений и занесения инфекции. Застойная пневмония — одно из самых частый и в буквальном смысле убийственных заболеваний при переломе шейки бедра и консервативной терапии.
Но не только физиологией жив человек. Одним из важнейших аспектов здоровья является состояние психики. Исследования российских ученых показали, что у 82% пациентов пожилого и старческого возраста, получивших перелом шейки бедра, через некоторое время после перелома выявляются нарушения психики. Специалисты указывают, что у 37% пострадавших перелом ШБ провоцирует развитие следующих патологий и состояний: в 20% случаев — состояние спутанности сознания (чаще у более пожилых больных), в 9% — ситуационные депрессии (чаще у более молодых пациентов), в 6% — расстройства сна, в 3% — алкогольный делирий.
Миф о БАД и костях
Раз с возрастом возникают проблемы с кальцием, с белками и с витамином D, значит, надо привнести их извне. Казалось бы, не проблема: в аптеках есть множество самых разнообразных БАД, как с различными соединениями кальция, так и комбинированные препараты, содержащие кальций и витамин D.
Однако, совсем недавно, в декабре 2017 года китайские ученые сообщили, что, по их мнению, ни БАД с кальцием, ни витамин D, ни комбинированные БАД с кальцием и витамином D не снижают частоту переломов бедра у пожилых людей. Даже более того, слишком высокие дозы витамина D связаны с более частыми переломами ШБ. В ходе исследования ученые отмечали, что у некоторых групп испытуемых положительный эффект от приема БАД с кальцием и витамином D был, но этими испытуемыми оказались женщины, которые также получали заместительную гормональную терапию. То есть, речь идет о все тех же эстрогенах, из-за нехватки которых повышаются риски развития остеопороза.
Витамины группы В и переломы ШБ
Норвежские ученые проверили, как влияет прием некоторых витаминов группы В на риск перелома бедра. Оказалось, что употребление витамина В6 не оказывает никакого влияния на крепость костной ткани, а вот прием витамина В12 даже увеличивает опасность получить травму бедра.
Рекомендации пациентам и родственникам
Итак, для предотвращения развития остеопороза необходимо:
контролировать содержание кальция в пище. Пожилым людям требуется 1200-1500 мг кальция ежедневно, учитывая ухудшение процессов его усвоения; для того, чтобы кальций воспринимался организмом, необходимы витамины D, К, С, А. Из минеральных веществ ключевые роли играют магний, цинк, фосфор.
Помимо контроля за питанием, необходима регулярная физическая нагрузка. Движение улучшает кровоснабжение костной ткани, а значит «слабые звенья» скелета получают дополнительное питание, то есть будут крепче. Кроме того, нагрузки развивают координацию и укрепляют мышцы, а чем они сильнее, тем выше шансы на то, что падение не станет причиной травмы.
Дома для пожилого человека должны быть созданы максимально безопасные условия: никаких скользких полов или скользящих по полу ковриков, ванна и туалет должны быть оборудованы поручнями, в квартире желательно убрать все порожки, проходы должны быть достаточно широким, чтобы человеку не приходилось лишний раз менять траекторию движения.
Но что же делать, если близкий пожилой человек получил перелом шейки бедра?
Чем раньше будет начато лечение, тем ниже риск осложнений. В Великобритании операции лечения перелома шейки бедра рекомендуется проводить в течение 48 часов после получения травмы. Если же удается свести время ожидания операции до 6 часов, риск развития осложнений сводится к минимуму.
Врачи говорят об «агрессивной и ранней мобилизации». Это значит, что пациент должен как можно раньше начинать вставать и двигаться. Такая сложная травма, как перелом ШБ, полностью излечивается, даже при благоприятных обстоятельствах, только за несколько месяцев. Но эффективность терапии, скорость реабилитации будут зависеть и от того, насколько сам пациент активно участвует в этом процессе.
Пройдите тестОцените свой риск наличия остеопорозаРиск остеопороза постепенно повышается, начиная с 40-45 лет, особенно среди женщин, что связано с климактерическими изменениями гормонального фона. Помочь в оценке рисков этого обменного нарушения вам поможет наш тест.
Источник