Летальность при переломах бедра
АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
В.А. Зиновченков, В.И, Иванов, П.В, Черногоров, А.А. Пога, Д.А. Прохорский, Д.В. Иванов, А.А. Бардась ГУЗ «РОКБ», г. Ростов-на-Дону.
ГУЗ «РОКБ», г. Ростов-на-Дону. ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ — АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ
Проблемы летальности при переломах шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста (65 лет и выше), в последние годы являются одной из наиболее актуальных проблем травматологии и ортопедии. Переломы проксимального отдела бедра, в сравнительной характеристике с переломами иной локализации, у лиц пожилого и старческого возраста составили около 68% (Неверов В.А., Закари С.М 1997г.). В настоящее время во многих регионах Ростовской области (зачастую это районные больницы), сохранена тенденция консервативного ведения больных этой категории. Полиморбидность, присущая данной возрастной группе, является одной из главных особенностей, повышающих ле гальность. Резкое ограничение двигательной активности влечет за собой соответствующие гипостатические осложнения и ухудшение состояния пациента. В результате консервативное лечение ведет к повышению летальности до 80% в течение первых шесги месяцев после травмы, в то лее время при оперативном лечении данной патологии летальность снижается до 8,3% (Н.В. Корнилов, А.В. Войтович 1996 г.).
ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ — АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ
Нами проведен ретроспективный анализ 78 историй болезни пациентов старше 65 лет с диагнозом; закрытый перелом шейки бедренной кости, лечившихся в травматологическом отделении ГУЗ РОКБ с 2002 г. по сентябрь 2004 г. Летальность среди пациентов составила 6,4% (5 пациентов), из них дооперационная летальность — 1 пациент (1,2%), послеоперационная — 3 пациента (3,84%), интраоперационная — 1 пациент (1,2%).
Причинами смерти явились: тромбоэмболия легочной артерии
— 3 пациента (60%); острый инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность — 1 пациент (20%), полиорганная недостаточность — 1 пациент (20%). Всем умершим пациентам проводилось паталогоанатомическое вскрытие, подтвердившее клинический диагноз.
Примером являются следующие случаи: 1) больной И., 78 лет, И.Б. №10457. инвалид II группы, находился на лечении в ортопеде травматологическом отделении РОКБ с 25.08.2005 г. Диагноз при поступлении закрытой медиальный перелом шейки левой бедренной кости. Травма 20.08.05 — в быту упал на левый бок. Через два дня доставлен в БСМП г. Новочеркасск. Направлен в травматологическое отделение ОКБ, для оперативного лечения. Со слов больного дважды перенес инфаркт миокарда, последний 11 лет назад. При поступлении больному наложено скелетное вытяжение левого бедра, проводилось предоперационное обследование УЗИ сердца от 02.09.05. № 1969 — склероз аорты, выраженный фиброз клапанов АКА, умеренный стеноз аорты. Систолическая функция, аортального клапана, умеренно снижена. Больной осмотрен консилиумом врачей отделения, кардиологом, анестезиологом 02.09.05, выставлен диагноз ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стеноз устья аорты III. Рекомендовано: милдронат 5 мл в/в 3 дня, неотон в/в во время операции. Риск операции очень высокий. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено: учитывая характер перелома — закрытый медиальный перелом шейки левой бедренной кости, возраст больного — 78 лет, а также бесперспективность лечения перелома методом скелетного вытяжения, показано однополюсное эндопротезирование левого тазобедренного сустава протезом Мура-ЦИТО. 05.09.05. под эндотрахеальным наркозом в положении больного на правом боку выполнено однополюсное эндопротезирование протезом Мура-ЦИТО. Операция прошла без осложнений, больной переведен в реанимационное отделение. С 06.09.05 у больного стали отмечаться нарушения сердечной деятельности. В условиях реанимационного отделения —- коррекция гемодинамических расстройств. Отмечалась усиленная кровоточивость из послеоперационной раны, которая устранилась после бинтования конечности. На фоне проводимой терапии 07.09.05 стали нарастать явления сердечной недостаточности. Интенсивная и реанимационная терапия успеха не имела. 07.09.05 в 1830 развилась
„декомпенсация сердечной деятельности, проведенные в полном объеме, реанимационные мероприятия успеха не имели и в 1900 констатирована смерть. Посмертный диагноз: Острый инфаркт миокарда. Закрытый медиальный перелом шейки левой бедренной кости (эндопротезирование головки бедренной кости протезом Мура-ЦИТО от 05.09.05.), тромбоэмболия легочной артерии. Сопутствующие: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, склероз аорты, стеноз устья аорты HI. Диагноз подтвержден паталогоанатомическим заключением.
2) Больная X., 78 лет, пенсионерка, И.Б. № 42, находилась на лечении в ортопедо-травматологическом отделении РОКБ с 03.01.2002 г. Диагноз при поступлении закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости. Травма бытовая 16.12.01., упала на правый бок, за медицинской помощью обратилась через четыре дня после травмы, когда и была госпитализирована в хирургическое отделение 11-й городской больницы г. Новочеркасска, где у больной был диагностирован закрытый перелом шейки правой бедренной кости и наложен дератационный «сапожок», выполнялись инъекции анальгина, димедрола, хлористого кальция, витамины, рибоксин, 03.01.2002 г. больная переведена в ортопедо-травматологическое отделение Областной клинической больницы, при поступлении больной наложено скелетное вытяжение правого бедра, проводилось предоперационное обследование ЭКГ от 04.0i.02. №17 — синусовая брадикардия 58 в мин. Блокада левой ножки п. Гиса, гипертрофия левого желудочка. УЗИ сердца от 10.01.02. № 90 — склероз аорты, склеротический стеноз устья аорты, постстенотическое расширение аорты, НАК 1-2 ст. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка. Больная осмотрена кардиологом 08.01.02. и 10.01.02, выставлен диагноз ИБС, склероз аорты, стеноз устья аорты Н1, симптоматическая гипертензия 1-2 ст. Рекомендовано: предуктал 20 мг, эднит 2,5 мг. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Результаты обследования вынесены на врачебную конференцию, где рекомендовано учитывая характер перелома — закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости, возраст больной — 78 лет, а так же без перспективность остеосинтеза перелома — однополюсное эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом Мура-ЦИТО. Перед оперативным вмешательством 14.01.02. больная осмотрена анестезиологом. 15.01.02. Под эндотрахеальным наркозом в положении больной на левом боку выполнено однополюсное эндопротезирование протезом Мура- ЦИТО, операция длилась 40мин., без технических сложностей, интраоперационная кровопотери — 100 мл. При ушивании послеоперационной раны произошла остановка сердечной деятельности в 11.05. Больной проводились реанимационные мероприятия в течении 40 минут, которые оказались безрезультатными и в 11ч 45мин. наступила биологическая смерть. Посмертный диагноз: Острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии. Закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости (эндопротезирование головки бедра протезом Мура-ЦИТО 15.01.02.). Сопутствующие: ИБС, склероз аорты, стеноз устья аорты Н1, симптоматическая гипертензия 1-2 ст. Диагноз подтвержден паталогоанатомическим заключением.
Процент смертей, вызванных тромбоэмболией легочной артерии высок, несмотря на проводимую профилактику (применение низкомолекулярных гепаринов — фраксипарин, клексан; эластическая компрессия нижних конечностей), комплексную согласованную со смежными специалистами терапию сопутствующих заболеваний и осложнений (дыхательной, сердечно-сосудистой систем и др.).
ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ — АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ
В большинстве случаев пациенты РОКБ это жители районов Ростовской области, т.е. в отделение они переведены после стационарного лечения в районных больницах по месту жительства, где им проводилось лечение методом скелетного вытяжения или иммобилизация гипсовой повязкой «сапожок» с дератационной планкой. Средний срок госпитализации в РОКБ, с момента травмы не превышал 3,4 недели, что несомненно, повышает риск оперативного вмешательства. Зачастую — это больные с обострившимися сопутствующими заболеваниями, развившимися гипостатическими, венозными осложнениями. Для компенсации состояния требуется время, что в свою очередь увеличивает сроки предоперационной подготовки. За последний год проведена работа, по сокращению времени с момента травмы до госпитализации в травматологическое отделение РОКБ и выполнению однополюсного эндопротезирования (выпущено и распространено информационное письмо (для ортопедов-травматологов, общих хирургов) Ростовской области — «Тактика оперативного лечения переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста»), что позволило сократить средний срок госпитализации до 4—1 дней.
Учитывая возраст пациентов, наличие у большинства из них остеопороза, сроки и шансы консолидации переломов шейки бедра, необходимость быстрой активизации больных, наиболее целесообразным видом лечения данной категории пациентов является однополюсное эндопротезирование.
В.МС.24.11.15г.
ОПТ.МС.24.11.15.г.
Источник
Бедренная кость — это самая длинная и прочная кость человеческого тела. Чтобы произошел ее перелом, необходимо воздействие достаточно высокой силы. Одной из таких причин может быть, например, автомобильная авария.
Длинная прямая часть бедренной кости называется диафизом. Перелом может происходить на любом его участке. Такие переломы практически всегда требуют хирургического лечения.
Диафизом называется длинная часть бедренной кости между тазобедренным и коленным суставами.
Типы переломов бедренной кости
+
В зависимости от энергии травмы характер переломов бедренной кости может варьировать в значительной степени. Фрагменты могут сохранять свое нормальное положение (стабильные переломы) или значительно смещаться (переломы со смещением). Кожные покровы в области перелома могут быть интактными (закрытый перелом) или могут быть повреждены, и перелом может сообщаться с внешней средой (открытый перелом).
Доктора называют переломы в соответствии с различными классификационными системами. Переломы бедра классифицируются в зависимости от:
- Локализации перелома (диафиз бедра делится на трети — дистальную, среднюю и проксимальную)
- Характера перелома (линия перелома может быть расположена по-разному: поперечно, косо и т.д.)
- Повреждения кожи и мягких тканей в области перелома.
Наиболее распространенные типы переломов диафиза бедра:
Поперечный перелом. При этом переломе линия проходит горизонтально поперек длинной оси бедра.
Косой перелом. Линия перелома расположена под углом к оси бедра.
Спиральный перелом. Линия перелома располагается по спирали, как бы окружая диафиз бедра. Механизмом таких переломов является скручивание вдоль длинной оси бедра.
Оскольчатый перелом. При таких переломах образуется три и более костных фрагментов. В большинстве случаев число костных фрагментов пропорционально силе травматического воздействия, вызвавшего перелом.
Открытый перелом. В таких случаях костный фрагмент может перфорировать кожу либо в области перелома имеется открытая рана, сообщающаяся с зоной перелома. Открытые переломы нередко характеризуются более значительным повреждением окружающих мышц, сухожилий и связок. Эти переломы отличаются наиболее высоким риском осложнений, особенно инфекционных, и обычно заживают дольше обычного.
(Слева) При косом переломе линия перелома расположена под углом к оси бедра. (Справа) При оскольчатом переломе образуется три и более костных фрагментов.
Переломы бедренной кости у лиц молодого возраста нередко являются результатом какого-либо высокоэнергетического воздействия. Наиболее частой причиной переломов диафиза бедра являются автомобильные аварии. Другими распространенными причинами являются столкновение пешехода с движущимся транспортным средством и падение с высоты.
Низкоэнергетические травмы, например, падение с высоты собственного роста, могут быть причиной перелома диафиза бедра у пожилых людей с низким качеством костной ткани.
Симптомы и диагностика переломов
+
Перелом диафиза бедра обычно сразу приводит к появлению выраженной боли в соответствующей области. Пострадавший утрачивает способность опираться на травмированную ногу, бедро может выглядеть деформированным — оно может быть короче и принимать нехарактерное положение.
Анамнез и физикальное обследование
Доктор должен знать обстоятельства полученной вами травмы. Например, если травма произошла в результате автомобильной аварии, важной будет информация о том, с какой скоростью вы ехали, были вы водителем или пассажиром, были ли пристегнуты, сработали ли подушки безопасности. Эта информация поможет доктору оценить энергию травмы и наличие возможных сопутствующих повреждений.
Важно, чтобы доктор знал об имеющихся у вас сопутствующих заболеваниях — гипертонии, сахарном диабете, астме или аллергии. Также доктор спросит вас, курите ли вы или принимаете какие-либо лекарственные препараты.
Обсудив с вами характер травмы и анамнез, доктор выполнить тщательное физикальное обследование. При этом доктор оценит ваше общее состояние и затем состояние травмированной конечности. При этом доктор обратит внимание на такие детали, как:
- Видимая деформация конечности (необычный угол, ротация или укорочение конечности)
- Повреждение кожных покровов
- Кровоизлияния
- Перфорация костными фрагментами кожи
После визуального осмотра доктор пропальпирует бедро, голень и стопу не предмет возможных патологических изменений, напряжения кожи и мышц в области перелома. Также доктор оценит характер пульса на стопе. Если вы находитесь в сознании, доктор оценит чувствительность и движения в голени и стопе.
Лучевые методы исследования
Лучевые методы исследования позволяют доктору получить более подробную информацию о вашей травме.
Рентгенография. Это наиболее часто используемый метод диагностики переломов костей. Он позволяет не только увидеть перелом, но и охарактеризовать его тип и локализацию.
На данной рентгенограмме представлен поперечный перелом бедра.
Компьютерная томография. Если доктору необходима более подробная информация о характере перелома, чем представлена на рентгенограмме, доктор может назначить КТ. Иногда линия перелома очень тонкая и практически не видна на рентгенограммах. КТ позволяет более четко визуализировать такие переломы.
Консервативное лечение
Большинство переломов диафиза бедра требуют хирургического лечения и редко когда их можно лечить консервативно. Так, методом гипсовой иммобилизации иногда лечат переломы бедра у детей раннего возраста.
Хирургическое лечение
Сроки операции. Большинство переломов бедра лучше оперировать в первые 24-48 часов после травмы. Иногда операция откладывается в связи с наличием жизнеугрожающих состояний или необходимости стабилизации состояния пациента. Для снижения риска инфекции при открытых переломах пациентам сразу после госпитализации назначаются антибиотики. Во время операции выполняется обработка открытых ран, тканей и костных фрагментов от загрязнения.
На период ожидания между поступлением в стационар и операцией доктор может временно зафиксировать вашу ногу гипсом или с помощью скелетного вытяжения. Это позволяет сохранить более или менее оптимальное положение фрагментов и длину конечности.
Скелетное вытяжение — это система блоков и грузов, с помощью которых костные фрагменты удерживаются в одном положении. Оно позволяет не только добиться правильного положения фрагментов, но и купировать болевой синдром.
Наружная фиксация. При такой операции в бедренную кость выше и ниже места перелома вводятся металлические спицы или стержни, которые фиксируются к аппарату наружной фиксации. Это позволяет удержать фрагменты в правильном положении.
Наружная фиксация чаще всего используется в качестве метода временной стабилизации перелома у пациентов с множественными повреждениями, состояние которых не позволяет выполнить более травматичную операцию внутренней фиксации перелома. Второй этап в таких случаях выполняется после стабилизации состояния пациента. В некоторых случаях наружный фиксатор оставляется до полного заживления перелома, однако бывает такое нечасто.
Наружная фиксация обычно используется для временной стабилизации перелома при значительных повреждениях кожи и мышц.
Интрамедуллярный остеосинтез. На сегодняшний день это наиболее часто применяемый метод внутренней фиксации переломов диафиза бедра. При этом используются специальные металлические стержни, которые вводятся в костномозговой канал бедренной кости. Стержень проходит через зону перелома и удерживает фрагменты в правильном положении.
Интрамедуллярный остеосинтез обеспечивает прочную и стабильную фиксацию перелома.
Интрамедуллярный стержень вводится в костномозговой канал со стороны тазобедренного или коленного сустава. Выше и ниже места перелома стержень блокируется винтами для исключения подвижности в области перелома.
Интрамедуллярные стержни обычно изготавливаются из титана. Они имеют различную длину и диаметр, подходящие для большинства бедренных костей.
(Слева) На данной рентгенограмме представлен поперечный перелом бедренной кости. (Справа) Выполнена фиксация перелома интрамедуллярным стержнем.
Пластины и винты. При таких операциях сначала выполняется репозиция костных фрагментов, т.е. возвращение их в нормальное положение, после чего фрагменты фиксируются со стороны наружной поверхности кости металлической пластиной и винтами.
Этот метод используется тогда, когда интрамедуллярный остеосинтез невозможен, например, когда линия перелома распространяется на тазобедренный или коленный сустав.
Восстановление и реабилитация
+
Большинство переломов диафиза бедренной кости заживают в течение 3-6 месяцев. Иногда, например, при открытых или оскольчатых переломах, а также у курильщиков, это происходит дольше.
Купирование болевого синдрома
Боль после травмы или операции является естественным компонентом процесса заживления. Доктор и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и сделать ваше восстановление более комфортным.
Для купирования болевого синдрома после травмы или операции обычно используются различные лекарственные препараты. Это парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, мышечные релаксанты, опиоды и препараты для местного применения. С тем, чтобы оптимизировать обезболивающий эффект и снизить потребность пациента в наркотических анальгетиках, эти препараты нередко используются в комбинации друг с другом. Некоторые из этих препаратов могут иметь побочные эффекты, влияющие на способность водить автомобиль или заниматься другими видами деятельности. Доктор обязательно расскажет о возможных побочных эффектах назначенных вам препаратов.
Нагрузка
Многие доктора рекомендуют максимально рано начинать движения в суставах оперированной конечности, а вот нагружать ногу при ходьбе нужно только так и только тогда, как и когда разрешит ваш лечащий врач.
В некоторых случаях практически полная нагрузка допускается сразу же после операции, однако иногда это возможно только после появления первых признаков сращения перелома. Поэтому рекомендуем четко соблюдать все инструкции вашего лечащего врача.
При ходьбе какое-то время вам придется пользоваться костылями или ходунками.
Физиотерапия
После операции мышцы в области перелома скорее всего окажутся значительно ослабленными, поэтому в процессе реабилитации очень важны упражнения, способствующие восстановлению силы мышц. Физиотерапия позволит восстановить нормальную силу мышц и подвижность суставов. Также она поможет вам справиться с послеоперационными болевыми ощущениями.
Физиотерапевт скорее всего начнет с вами заниматься пока вы еще находитесь в стационаре. Также он научит вас, как правильно пользоваться костылями или ходунками.
Осложнения при неправильном лечении
+
Осложнения переломов диафиза бедра
Переломы диафиза бедра сами по себе могут сопровождаться различными осложнениями.
- Костные фрагменты при переломах нередко имеют острые концы, которые могут повредить сосуды и нервы, хотя встречается такое относительно редко.
- Еще одним осложнением перелома может быть острый компартмент-синдром. Этот синдром развивается, когда давление в тканях превышает критический уровень, препятствующий нормальному кровоснабжению нервов и мышц. Если быстро не снизить это давление, возможны катастрофические последствия. Это неотложное состояние, требующее хирургического лечения. Операция заключается в рассечении стенок мышечных футляров, за счет чего добиваются снижения внутритканевого давления.
- Открытые переломы характеризуются наличием сообщения между зоной перелома и внешней средой. Даже при адекватной хирургической обработке таких переломов возможно инфицирование кости. Костные инфекции трудно поддаются лечению и нередко требуют многочисленных операций и длительного приема антибиотиков.
- Иногда переломы диафиза бедра сопровождаются повреждением связок в области коленного сустава. Если после операции вас беспокоит боль в коленном суставе, поговорите об этом со своим доктором.
Осложнения операции
В дополнение к общехирургическим рискам, включающим кровопотерю и риски анестезии, осложнения операции включают:
- Инфекции
- Травмы сосудов и нервов
- Тромбозы вен
- Жировую эмболию (попадание частичек костного мозга в общий кровоток и далее в легкие, такое осложнение перелома не обязательно может быть связано с операцией)
- Фиксацию фрагментов в порочном положении или невозможность добиться правильного их положения
- Замедление консолидации фрагментов или формирование ложного сустава (когда перелом срастается медленней обычного или не срастается вовсе)
- Дискомфортные ощущения в области стоящих металлоконструкций (иногда винты или стержень могут раздражать расположенные над ними мышцы и сухожилия)
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
В нашей клинике мы можем предложить Вам специально разработанные металлоконструкции для фиксации переломов бедренной кости, изготовленные из различных материалов, а также подобрать наиболее подходящий в Вашем конкретном случае. Результат операции в большой степени зависит не только от качества импланта, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеет опыт лечения нескольких сотен переломов данной локализации в течении более 10 лет.
Мы применяем только минимально инвазивные методики операций на бедре. Пациенты, которым выполнялась операция в условиях нашей клиники, возвращаются к двигательной активности уже на следующий день после операции.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
ПРИМЕРЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА В НАШЕЙ КЛИНИКЕ
+
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Хирургическое лечение переломов бедра — от 59500 рублей до 99500 в зависимости от сложности перелома
- Пребывание в клинике (стационар)
- Анестезия (наркоз или проводниковая анестезия)
- Операция: Остеосинтез перелома бедра
- Расходные материалы (пластина и винты от ведущих мировых производителей)
* Анализы для операции в стоимость не входят
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Перевязка, снятие послеоперационных швов
Источник