Летальность при переломах
АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
В.А. Зиновченков, В.И, Иванов, П.В, Черногоров, А.А. Пога, Д.А. Прохорский, Д.В. Иванов, А.А. Бардась ГУЗ «РОКБ», г. Ростов-на-Дону.
ГУЗ «РОКБ», г. Ростов-на-Дону. ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ — АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ
Проблемы летальности при переломах шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста (65 лет и выше), в последние годы являются одной из наиболее актуальных проблем травматологии и ортопедии. Переломы проксимального отдела бедра, в сравнительной характеристике с переломами иной локализации, у лиц пожилого и старческого возраста составили около 68% (Неверов В.А., Закари С.М 1997г.). В настоящее время во многих регионах Ростовской области (зачастую это районные больницы), сохранена тенденция консервативного ведения больных этой категории. Полиморбидность, присущая данной возрастной группе, является одной из главных особенностей, повышающих ле гальность. Резкое ограничение двигательной активности влечет за собой соответствующие гипостатические осложнения и ухудшение состояния пациента. В результате консервативное лечение ведет к повышению летальности до 80% в течение первых шесги месяцев после травмы, в то лее время при оперативном лечении данной патологии летальность снижается до 8,3% (Н.В. Корнилов, А.В. Войтович 1996 г.).
ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ — АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ
Нами проведен ретроспективный анализ 78 историй болезни пациентов старше 65 лет с диагнозом; закрытый перелом шейки бедренной кости, лечившихся в травматологическом отделении ГУЗ РОКБ с 2002 г. по сентябрь 2004 г. Летальность среди пациентов составила 6,4% (5 пациентов), из них дооперационная летальность — 1 пациент (1,2%), послеоперационная — 3 пациента (3,84%), интраоперационная — 1 пациент (1,2%).
Причинами смерти явились: тромбоэмболия легочной артерии
— 3 пациента (60%); острый инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность — 1 пациент (20%), полиорганная недостаточность — 1 пациент (20%). Всем умершим пациентам проводилось паталогоанатомическое вскрытие, подтвердившее клинический диагноз.
Примером являются следующие случаи: 1) больной И., 78 лет, И.Б. №10457. инвалид II группы, находился на лечении в ортопеде травматологическом отделении РОКБ с 25.08.2005 г. Диагноз при поступлении закрытой медиальный перелом шейки левой бедренной кости. Травма 20.08.05 — в быту упал на левый бок. Через два дня доставлен в БСМП г. Новочеркасск. Направлен в травматологическое отделение ОКБ, для оперативного лечения. Со слов больного дважды перенес инфаркт миокарда, последний 11 лет назад. При поступлении больному наложено скелетное вытяжение левого бедра, проводилось предоперационное обследование УЗИ сердца от 02.09.05. № 1969 — склероз аорты, выраженный фиброз клапанов АКА, умеренный стеноз аорты. Систолическая функция, аортального клапана, умеренно снижена. Больной осмотрен консилиумом врачей отделения, кардиологом, анестезиологом 02.09.05, выставлен диагноз ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стеноз устья аорты III. Рекомендовано: милдронат 5 мл в/в 3 дня, неотон в/в во время операции. Риск операции очень высокий. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено: учитывая характер перелома — закрытый медиальный перелом шейки левой бедренной кости, возраст больного — 78 лет, а также бесперспективность лечения перелома методом скелетного вытяжения, показано однополюсное эндопротезирование левого тазобедренного сустава протезом Мура-ЦИТО. 05.09.05. под эндотрахеальным наркозом в положении больного на правом боку выполнено однополюсное эндопротезирование протезом Мура-ЦИТО. Операция прошла без осложнений, больной переведен в реанимационное отделение. С 06.09.05 у больного стали отмечаться нарушения сердечной деятельности. В условиях реанимационного отделения —- коррекция гемодинамических расстройств. Отмечалась усиленная кровоточивость из послеоперационной раны, которая устранилась после бинтования конечности. На фоне проводимой терапии 07.09.05 стали нарастать явления сердечной недостаточности. Интенсивная и реанимационная терапия успеха не имела. 07.09.05 в 1830 развилась
„декомпенсация сердечной деятельности, проведенные в полном объеме, реанимационные мероприятия успеха не имели и в 1900 констатирована смерть. Посмертный диагноз: Острый инфаркт миокарда. Закрытый медиальный перелом шейки левой бедренной кости (эндопротезирование головки бедренной кости протезом Мура-ЦИТО от 05.09.05.), тромбоэмболия легочной артерии. Сопутствующие: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, склероз аорты, стеноз устья аорты HI. Диагноз подтвержден паталогоанатомическим заключением.
2) Больная X., 78 лет, пенсионерка, И.Б. № 42, находилась на лечении в ортопедо-травматологическом отделении РОКБ с 03.01.2002 г. Диагноз при поступлении закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости. Травма бытовая 16.12.01., упала на правый бок, за медицинской помощью обратилась через четыре дня после травмы, когда и была госпитализирована в хирургическое отделение 11-й городской больницы г. Новочеркасска, где у больной был диагностирован закрытый перелом шейки правой бедренной кости и наложен дератационный «сапожок», выполнялись инъекции анальгина, димедрола, хлористого кальция, витамины, рибоксин, 03.01.2002 г. больная переведена в ортопедо-травматологическое отделение Областной клинической больницы, при поступлении больной наложено скелетное вытяжение правого бедра, проводилось предоперационное обследование ЭКГ от 04.0i.02. №17 — синусовая брадикардия 58 в мин. Блокада левой ножки п. Гиса, гипертрофия левого желудочка. УЗИ сердца от 10.01.02. № 90 — склероз аорты, склеротический стеноз устья аорты, постстенотическое расширение аорты, НАК 1-2 ст. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка. Больная осмотрена кардиологом 08.01.02. и 10.01.02, выставлен диагноз ИБС, склероз аорты, стеноз устья аорты Н1, симптоматическая гипертензия 1-2 ст. Рекомендовано: предуктал 20 мг, эднит 2,5 мг. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Результаты обследования вынесены на врачебную конференцию, где рекомендовано учитывая характер перелома — закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости, возраст больной — 78 лет, а так же без перспективность остеосинтеза перелома — однополюсное эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом Мура-ЦИТО. Перед оперативным вмешательством 14.01.02. больная осмотрена анестезиологом. 15.01.02. Под эндотрахеальным наркозом в положении больной на левом боку выполнено однополюсное эндопротезирование протезом Мура- ЦИТО, операция длилась 40мин., без технических сложностей, интраоперационная кровопотери — 100 мл. При ушивании послеоперационной раны произошла остановка сердечной деятельности в 11.05. Больной проводились реанимационные мероприятия в течении 40 минут, которые оказались безрезультатными и в 11ч 45мин. наступила биологическая смерть. Посмертный диагноз: Острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии. Закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости (эндопротезирование головки бедра протезом Мура-ЦИТО 15.01.02.). Сопутствующие: ИБС, склероз аорты, стеноз устья аорты Н1, симптоматическая гипертензия 1-2 ст. Диагноз подтвержден паталогоанатомическим заключением.
Процент смертей, вызванных тромбоэмболией легочной артерии высок, несмотря на проводимую профилактику (применение низкомолекулярных гепаринов — фраксипарин, клексан; эластическая компрессия нижних конечностей), комплексную согласованную со смежными специалистами терапию сопутствующих заболеваний и осложнений (дыхательной, сердечно-сосудистой систем и др.).
ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ — АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ
В большинстве случаев пациенты РОКБ это жители районов Ростовской области, т.е. в отделение они переведены после стационарного лечения в районных больницах по месту жительства, где им проводилось лечение методом скелетного вытяжения или иммобилизация гипсовой повязкой «сапожок» с дератационной планкой. Средний срок госпитализации в РОКБ, с момента травмы не превышал 3,4 недели, что несомненно, повышает риск оперативного вмешательства. Зачастую — это больные с обострившимися сопутствующими заболеваниями, развившимися гипостатическими, венозными осложнениями. Для компенсации состояния требуется время, что в свою очередь увеличивает сроки предоперационной подготовки. За последний год проведена работа, по сокращению времени с момента травмы до госпитализации в травматологическое отделение РОКБ и выполнению однополюсного эндопротезирования (выпущено и распространено информационное письмо (для ортопедов-травматологов, общих хирургов) Ростовской области — «Тактика оперативного лечения переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста»), что позволило сократить средний срок госпитализации до 4—1 дней.
Учитывая возраст пациентов, наличие у большинства из них остеопороза, сроки и шансы консолидации переломов шейки бедра, необходимость быстрой активизации больных, наиболее целесообразным видом лечения данной категории пациентов является однополюсное эндопротезирование.
В.МС.24.11.15г.
ОПТ.МС.24.11.15.г.
Источник
Экспертная оценка тяжести переломов бедра и голени применительно к нормам новых уголовных кодексов союзных республик является сложной. Это видно уже из того, что в новых Правилах по определению степени тяжести телесных повреждений в ряде республик при одинаковых формулировках статей Уголовного кодекса переломы эти квалифицируются по-разному. В судебно-медицинской литературе (М.И. Райский; Ц.В. Блохас; В.С. Житков; М. И. Авдеев; В.Н. Григорьян и др.) этот вопрос освещен недостаточно и противоречиво.
Для определения медицинских основ квалификации указанных повреждений мы проанализировали 302 судебно-медицинские экспертизы, 289 историй болезни и 197 отдаленных результатов лечения. Кроме этого, мы располагаем собственными экспертными (24) и клиническими (30) наблюдениями.
Учитывая различия в тяжести клинического течения и последствиях закрытых и открытых переломов названных костей, рассмотрим их раздельно.
Закрытые переломы диафиза бедра являются самыми тяжелыми и трудными при лечении из всех диафизарных переломов длинных костей. В момент их
возникновения могут появиться осложнения, опасные для жизни (шок, жировая эмболия).
Из 96 клинических наблюдений шок отмечен у 2 больных с переломом диафиза бедра и у 4 с переломом бедра в комбинации с другими повреждениями. Из 47 судебно-медицинских экспертиз шок наблюдался в 9 случаях — у больных с переломом диафиза бедра и другими повреждениями (переломы костей голени, плеча, предплечья, нижней челюсти, обоих бедер, сотрясение головного мозга). В этих случаях шоковое состояние фактически обусловлено множественностью повреждений.
У 42 больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, леченных оперативно, осложнений, опасных для жизни, не отмечено. Однако, по литературным данным, они не исключаются.
В процессе лечения 3 больных (из 96) перенесли очаговую пневмонию. Эти осложнения случайны и не должны влиять на оценку тяжести переломов.
Отдаленные результаты лечения изучены у 70 из 96 больных: у 44 они хорошие, у 21 удовлетворительные и у 5 неудовлетворительные. Неудовлетворительные результаты лечения получены у одного больного с закрытым переломом бедра и открытым переломом костей голени, леченными гипсовой повязкой. При замедленной консолидации переломов преждевременная нагрузка привела к искривлению и укорочению конечности. После интрамедуллярного остеосинтеза у 2-го больного образовался ложный сустав, у 3-го — хронический остеомиелит; у 4-го консолидация перелома после внутрикостного штифтования протекала медленно, нагрузка конечности привела к искривлению и укорочению бедра; 5-го больного трижды оперировали, перелом у него сросся с укорочением бедра на 5 см.
Консолидация закрытых переломов диафиза бедра выражена к концу 2-го — началу 3-го месяца после травмы или оперативного вмешательства. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 месяцев. Сроки сращения перелома бедра у детей в 2 раза короче, чем у взрослых, поэтому и исходы у них благоприятнее.
Переломы шейки бедра в нашей работе представлены 9 судебно-медицинскими экспертизами, 28 клиническими наблюдениями и отдаленными результатами лечения 19 больных. Как правило, они наблюдаются у лиц пожилого возраста, причем латеральные переломы — у более старых людей.
Медиальные переломы шейки бедра в момент травмы непосредственной опасности для жизни не представляют. При латеральных переломах может возникнуть шок. У наших больных шока не отмечено. Однако вся опасность этих переломов впереди, она связана с развитием гипостатической пневмонии, сердечно-сосудистой недостаточности и других осложнений. По данным Б.А. Петрова и И.И. Соколова, летальность при медиальных переломах, леченных консервативно, составляла 14,1%, при латеральных — 21,22%. Оперативное лечение снизило летальность соответственно до 3,1 и 13,8%. По данным А.В. Каплана, из 217 больных с латеральными переломами умерло 27, а из 281 с медиальными переломами — 7. А.В. Чернавский при латеральных переломах летальный исход наблюдал в 26% случаев, при медиальных — в 4,6%.
По нашим материалам, у 2 больных с латеральными переломами шейки бедра течение болезни осложнилось очаговой
пневмонией, причем у одного из них с летальным исходом. У 3-го больного усилились явления маразма, появились пролежни в области крестца.
Отдаленные результаты лечения у 9 из 19 больных оказались хорошими, у 4 — удовлетворительными и у 6 — неудовлетворительными ( у 4 с медиальными и у 2 с латеральными переломами).
Особенно часто неудовлетворительные результаты бывают при консервативном лечении медиальных переломов шейки бедра со смещением. С.Г. Рукосуев неудовлетворительные результаты наблюдал у 86% больных, В.Г. Вайнштейн — у 35,6%, Я.Л. Цивьян — у 100%.
После остеосинтеза этих переломов Б.А. Петров и Е.Ф. Яснов неудовлетворительные результаты отметили у 12,3% больных, Я.Л. Цивьян — у 17, 6%.
Консолидация медиального перелома шейки бедра наступает через 6—8 месяцев. На ранних этапах лечения этих переломов предвидеть сращение или несращение отломков, а тем более образование позднего некроза головки невозможно. Ложные суставы после латеральных переломов шейки бедра почти не встречаются. Неправильное их сращение бывает у больных с тяжелым общим состоянием, не позволяющим применить лечение в необходимом объеме, или при преждевременной нагрузке конечностей. У молодых и пожилых людей с крепким здоровьем сращение шейки бедра при латеральном переломе чаще протекает благоприятно, трудоспособность восстанавливается через 4—5 месяцев.
Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости очень редки. Мы изучили 9 судебно-медицинских экспертиз, 12 клинических наблюдений и 7 отдаленных результатов лечения их.
Все переломы были закрытыми. Наблюдались изолированные переломы наружного и внутреннего мыщелков бедра или большеберцовой кости, переломы обоих мыщелков большеберцовой кости, одновременные переломы мыщелков и межмыщелкового возвышения, головки малоберцовой кости, надколенника. Осложнений, опасных для жизни, не отмечено. Отдаленные результаты лечения у 4 из 7 человек оказались хорошими, у 3 — удовлетворительными. Наиболее благоприятные исходы отмечены после переломов мыщелков без смещения отломков, трудоспособность в этих случаях восстанавливалась через 3—37г месяца, а при смещении — через 4—6 месяцев.
По нашим материалам, явления, опасные для жизни (шок), при закрытых диафизарных переломах костей голени имелись только в случаях комбинации их с другими повреждениями. Из 98 изученных клинических наблюдений шок отмечен у 2 больных, из 117 судебно-медицинских экспертиз — у 3. У этих больных переломы голени сопровождались закрытым переломом большеберцовой кости второй голени, переломом плеча, лопатки, сотрясением мозга, ушибом грудной клетки и др. Отдаленные результаты лечения переломов проверены у 67 больных: у 40 они оказались хорошими, у 24 — удовлетворительными и у 3 — неудовлетворительными (у 2 отмечено неправильное сращение, у 1 после интрамедуллярного остеосинтеза развился хронический остеомиелит) .
Первичная мозоль при диафизарных переломах костей голени у детей образуется через 3—1 недели, у взрослых — через 4—5 недель. При переломах обеих костей трудоспособность восстанавливается через 4—5 месяцев. Изолированные’ переломы большеберцовой кости встречаются преимущественно у детей и молодых людей. Результаты лечения их обычно бывают хорошими и удовлетворительными. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 месяца. При изолированных же переломах малоберцовой кости трудоспособность восстанавливается через 4—6 недель, при этом функция конечности существенно не нарушается.
Анализ 67 судебно-медицинских экспертиз, 34 историй болезни и 20 отдаленных результатов лечения свидетельствуют о том, что переломы лодыжек для жизни не опасны. При отсутствии смещения трудоспособность восстанавливается через 6—8 недель. При двухлодыжечных переломах со смещением отломков результаты лечения в основном бывают хорошие и исходы удовлетворительные, трудоспособность восстанавливается через 3—4 месяца. При трехлодыжечных переломах, особенно с разрывом межберцовых связок, вероятность неблагоприятных исходов возрастает, нетрудоспособность продолжается 4—5 месяцев. У 1 больного с переломом лодыжек и одновременным оскольчатым переломом нижнего метаэпифиза большеберцовой кости получены неудовлетворительные результаты лечения.
Изучен 53 судебно-медицинские экспертизы, 21 клиническое наблюдение и 14 отдаленных результатов лечения открытых диафизарных переломов бедра и костей голени. Шок был у 12 больных с открытыми переломами диафиза бедра и у 8 с открытыми переломами костей голени. Острая кровопотеря отмечена у 1 больного с открытым переломом костей голени. Ампутация конечности произведена 2 больным с открытыми переломами бедра и 5 с такими же переломами костей голени. Сепсис развился у 1 больного с открытым переломом диафиза голени. Осложнение хроническим остеомиелитом возникло у 3 больных с открытыми переломами костей голени. Ложный сустав образовался у больного с открытым переломом бедра.
Кроме того, открытые переломы бедра и костей голени отличаются более медленно протекающей консолидацией. По нашему мнению, все открытые переломы бедра и костей голени потенциально опасны для жизни.
Выводы
- Применительно к нормам УК РСФСР (I960), УК БССР (1961), УК УССР (1961) и др., к категории тяжких телесных повреждений, по критерию опасности для жизни, следует относить все открытые переломы бедра и костей голени, все медиальные переломы шейки бедра, латеральные переломы шейки бедра у пожилых людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких и др., переломы обоих бедер или бедра и костей голени, прочие переломы бедра и костей голени, осложнившиеся шоком или тяжелой жировой эмболией.
- К категории менее тяжких телесных повреждений по критерию длительности расстройства здоровья во всех случаях следует относить переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости без смещения отломков, изолированные переломы большеберцовой кости у детей и лиц молодого возраста, все переломы малоберцовой кости, переломы лодыжек без смещения отломков.
- Менее тяжкими по критерию длительности расстройства здоровья следует считать неосложненные закрытые диафизарные переломы бедра, а также латеральные переломы шейки бедра у лиц молодого возраста и пожилых людей с крепким здоровьем. Правильная их оценка у детей возможна к концу 1-го, а у взрослых — к концу 2-го месяца после травмы или операции, при замедлении сращения — соответственно через 1½ и 2½ месяца. При воспалении, несращении или смещении отломков квалификацию тяжести следует отложить до окончания лечения.
- Определение тяжести переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости со смешением отломков следует производить через 1½—2 месяца после травмы. При правильном стоянии отломков повреждение нужно квалифицировать как менее тяжкое. В случае смещения отломков определение тяжести должно быть отложено до окончания лечения.
- Закрытые переломы диафиза костей голени с благоприятным течением по длительности расстройства здоровья следует квалифицировать как менее тяжкое телесное повреждение. Правильная их квалификация возможна через 4—6 недель после травмы или операции, а при замедлении консолидации — через 6—8 недель. При воспалении, несращении или смещении отломков оценку тяжести следует отложить.
- Критерием тяжести двухлодыжечных переломов со смещением в основном должна служить длительность расстройства здоровья. Правильная их квалификация возможна к концу 2-го месяца. Оценку тяжести трехлодыжечных переломов со смещением отломков и оскольчатых переломов нижнего метаэпифиза большеберцовой кости следует производить через 8—10 недель, так как нередко они приводят к стойкой утрате трудоспособности (не менее 1/3).
Источник