Лечение вывихов и переломов зубов у детей
Что делать, если ребенок травмировал зуб?
Дети познают окружающий мир через различные ощущения: визуальные, слуховые, вкусовые, тактильные. Они пробуют облизать, укусить, пощупать различные предметы. С возрастом любопытство малышей только растет. Однако у маленьких непосед еще недостаточно развит инстинкт самосохранения, поэтому они зачастую совершают действия, следствием которых, например, может стать травма молочных и постоянных зубов у детей, т.е. деформация, нарушение анатомической целостности зуба и прилегающих к нему тканей. О том, почему так происходит, какие виды травм существуют и как их лечить, подробно описано в материале ниже.
Причины возникновения травм
Опираясь на фактор, который явился причиной травмирования, травмы делят на острые и хронические. Так, например, острые – это результат падения, сильного удара в лицо в ходе игр, драки, занятий спортом, связанных с повышенной травматичностью. Как свидетельствуют многолетние статистические данные, почти четверть малышей травмируются купаясь, поскользнувшись в ванной и ударившись о ее край1.
Интересно знать! Наибольшее число зарегистрированных случаев травм в молочном прикусе приходится на возраст от 1 до 3 лет, в постоянном происходят в 8-9-летнем возрасте2. Причем, повреждения чаще получают мальчики, чем девочки. Более всего распространены травмы передних зубов (верхних и нижних резцов), а вот премоляры (четверки, пятерки) и моляры (шестерки, семерки, восьмерки) страдают гораздо реже.
Детские шалости могут привести к травме
Хроническая травма возникает из-за длительного систематического воздействия негативного фактора. Говоря простым языком, зубы страдают из-за того, что ребенок постоянно тянет в рот различные предметы: грызет игрушки, фломастеры, ногти. Со временем эти вредные привычки приводят к тому, что зубки истончаются, на них появляются трещинки, стирается и скалывается эмаль. Такие действия приводят и к нарушениям прикуса.
Кроме этого, авитаминоз, ослабленный иммунитет, чрезмерная любовь к сладостям, систематическое нарушение гигиены полости рта и возникающие в результате этого стоматологические проблемы (кариес, флюороз, гипоплазия эмали) также могут приводить к нарушению структуры зуба, в результате чего увеличивается риск заполучить травму. Не стоит забывать, что некоторые ошибки стоматолога также приводят к проблемам: например, грубые действия в процессе удаления зуба, иногда оборачиваются вывихом его «соседа». Такое явление редко, но все же встречается. Также причиной нарушений может стать неправильно подобранный ортодонтический аппарат.
Какими бывают травмы и их характерные симптомы
Выше мы уже говорили, что в зависимости от фактора воздействия травмы классифицируются как хронические и острые. Острые встречаются гораздо чаще. Существует еще одна классификация исходя из характера самого повреждения.
1. Ушиб
На фото показаны зубы после падения
Под ушибом понимают воздействие на зуб грубой силы извне, при которой его целостность не нарушается. Сразу после такого повреждения и некоторое время спустя малыш может высказывать жалобы на болезненные ощущения, когда принимает пищу или во время проведения гигиенических процедур. В отдельных ситуациях поврежденная единица может стать подвижной.
2. Вывих
Вывихом называют травму связочного аппарата, соединительной (периодонт), ткани, вследствие которой коронковая часть или корень меняют свое расположение или смещаются. Здесь существует несколько вариантов развития событий:
- когда вывих неполный: зуб находится в лунке, но происходит отклонение его коронковой части, меняется ее положение относительно других зубов. В этой ситуации соединительные ткани периодонта страдают незначительно или не затрагиваются вовсе. Малыш испытывает боль принимая пищу, жалуется на то, что неправильно расположенный зуб ему мешает. Также иногда отекает губа, десны, наблюдается незначительное кровотечение из области повреждения,
- когда вывих полный: контакт зуба с лункой нарушен, т.е. соединительная ткань разрывается. Поврежденная единица может либо совсем выпасть, либо удерживаться в лунке только за счет десны. В первом случае в лунке может появиться кровяной сгусток, во втором зуб становится крайне подвижным. Поврежденная область болит, иногда может кровоточить, наблюдается отечность мягких тканей,
- когда вывих вколоченный: такая ситуация считается одной из самых распространенных в молочном прикусе. При повреждении происходит глубокое погружение (вколачивание) зуба в лунку (например, из-за мощного удара) с проникновением в челюстные ткани. Что касается самого зуба, то он крепко удерживается в полости рта, сохраняя неподвижность. Однако относительно «соседей» он изменяет свое положение и располагается неправильно (наклоняется или проворачивается по оси). При осмотре может казаться, что он стал короче других единиц зубного ряда, также он может совсем «спрятаться» в десне. Такой вариант очень опасен, ведь при подобной травме глубокие повреждения получают все ткани, а при травмировании верхних резцов и клыков иногда возникает риск повредить даже носовые и гайморовы пазухи. Поврежденная область болит, губа и десны в области повреждения отечны, слизистая при этом может кровоточить.
3. Перелом зубной коронки или корня
Наиболее часто во временном и постоянном прикусе встречаются вывихи. Реже всего – переломы корней. Травмы могут дополнять друг друга, например, перелом корня может сочетаться с переломом коронки.
Важно! Родители должны усвоить: даже если повреждения кажутся несерьезными, а ребенок не высказывает жалоб, нужно быстрее обратиться к стоматологу. Только специалист может объективно оценить общую картину и решить, что делать дальше. Своевременная консультация врача поможет избежать ненужных осложнений.
Перелом зуба подразумевает его серьезное травмирование из-за воздействия грубой силы, приводящее к нарушению естественного строения коронковой части или корня. Коронка может сломаться (отколоться) на уровне эмали, в области дентина либо целиком. Незначительный скол на эмали не всегда беспокоит маленьких пациентов и их родителей, тогда как скол в районе дентина или полностью отколовшаяся, разрушившаяся коронка – серьезный визуальный недостаток. Кроме того, такая ситуация может угрожать и пульпе, часто на этом фоне возникает травматический пульпит. Также острые края травмированной единицы царапают язык, губу, щеку, мешают полноценному пережевыванию пищи. Естественно, что при этом у малыша может отмечаться болезненная реакция на температурные раздражители и на механические воздействия.
На фото изображен перелом коронковой части зуба
Перелом корня в детском возрасте – явление не распространенное. Наиболее уязвимы корни резцов в постоянном прикусе. Перелом корня молочного зуба у ребенка наблюдается в исключительных случаях. Это объясняется анатомическими особенностями временных единиц и их альвеолярного отростка. Встречаются косые, продольные, осколочные, комбинированные переломы корня. Ребенок испытывает болезненные ощущения надкусывая и пережевывая пищу, жалуется на шатающийся зуб.
Как решить проблему
Разные по характеру травмы требуют разного подхода к лечению. Во всех ситуациях неизменным остается первый этап – посещение стоматолога. Доктор расспросит о причине повреждения, жалобах, проведет необходимую диагностику и в зависимости от характера травмы назначит лечение:
- при ушибе: самое важное обеспечить поврежденной единице покой, исключив ее из процесса пережевывания пищи. Характер питания нужно будет изменить, на время убрав из рациона твердую пищу, богатую жесткими волокнами. Дополнительно могут назначаться лекарственные препараты с противовоспалительным действием. Если в результате ушиба возникла травма или воспаление пульпы, то ее удалят, а канал тщательно запломбируют,
- при неполном вывихе со смещением: прежде всего зуб вернут в правильное положение. Затем зафиксируют при помощи специальных стоматологических шин, которые не позволят ему повторно сместиться. В период реабилитации также важно будет соблюдать щадящую диету,
Так выглядит шинирование зубов при вывихе
- при полном вывихе: зуб могут удалить из лунки, провести необходимые подготовительные процедуры, а после снова пересадить (реплантация), зафиксировав на некоторое время при помощи шин. При такой ситуации важно обратиться к врачу как можно раньше, в противном случае шанс на успешную реплантацию падает пропорционально увеличению времени, в течение которого вы игнорируете проблему,
- при вколоченном вывихе: у ребенка до 2-х лет, врач выбирает тактику ожидания, т.к. поврежденный зуб может восстановиться и продолжить нормально расти. Если же этого не происходит, чаще всего его приходится удалить и задуматься о последующем протезировании. Также к удалению прибегнут, если результатом вколоченного вывиха в молочном прикусе стал травматический периодонтит,
- при переломе коронки: если речь идет о незначительном сколе, то проблему можно решить при помощи реставрации – нанесением композитного материала или пломбировкой. При значительных повреждениях целесообразнее установить культевую вкладку или коронку, нарастить зуб на штифте,
Реставрация сколов зуба
- при переломе корней молочной единицы: зачастую ее просто удаляют. Также поступят при вертикальном и оскольчатом переломе в любом прикусе. При переломе корней постоянных зубов дальнейшее лечение будет зависеть от состояния пульпы. Далее, восстановление будет проходить путем протезирования.
Следует также помнить, что если в результате удаления даже самого первого, молочного зуба, очень важно оперативно озаботиться вопросов его протезирования. Существуют специальные мягкие детские протезы, которые позволят сохранить на некоторое время эстетику и функциональность зубных рядов – до смены молочного прикуса на постоянный или до момента полного формирования челюстных систем, когда можно будет рассмотреть вариант более качественного протезирования, например, с помощью дентальной имплантации.
- По данным IAPD – Международной ассоциации детских стоматологов.
- Фоменко И.В., Маслак Е.Е., Тимошенко А.Н. Острая травма зубов у детей. Научная статья, 2015.
Источник
Эпидемиология
Частота перелома корня временного зуба составляет 0,5—7%, постоянного — 2—4%. Различают два возрастных пика травматизации зубов — в 2—4 года и 8— 11 лет. Соотношение мальчики—девочки составляет 2:1. В основном повреждаются верхние передние резцы. Чаще повреждения зубов случаются в осенне-зимний период.
Классификация
По классификации ВОЗ выделено 8 классов ОТЗ:
- ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями;
- неосложненный перелом коронки зуба;
- осложненный перелом коронки зуба;
- полный перелом коронки зуба;
- коронково-корневой продольный перелом;
- перелом корня зуба;
- вывих зуба (неполный);
- полный вывих зуба.
Этиология и патогенез
Большинство повреждений зубов у детей вызвано падениями или несчастными случаями во время игры. Как правило, это происходит из-за отсутствия рядом взрослых. Одним из факторов, предрасполагающих к травмированию зубов у детей, является неправильное соотношение зубов во фронтальном отделе. Резцовое перекрытие на 3—6 мм удваивает частоту травмирования резцов, а перекрытие более 6 мм — утраивает риск.
Клинические признаки и симптомы
Ушиб зуба — это повреждение периодонтальной связки без смещения зуба и появления подвижности. При подвывихе зуб подвижен, но не смещен. При перкуссии зуба возникает боль; определяется кровоизлияние в пределах связки; при подвывихе возможно кровотечение из десны.
Неосложненный перелом коронки зуба
Временные зубы чаще подвергаются вывиху, чем перелому. У постоянных зубов перелом не выходит за пределы эмали и дентина, и полость зуба не вскрыта. Наблюдаются скол, трещина, чаще всего наблюдается косой перелом медиального или дистального угла резца. Сложный перелом коронки зуба — это перелом со вскрытием полости зуба. Он характеризуется повреждением и обнажением пульпы по отношению к среде полости рта. Для сложного перелома коронки зуба характерны дефект коронковой части зуба, обнажение пульпы, боль, возможно кровотечение из пульпы. Время, прошедшее с момента травмы, и степень развития корней влияют на выбор метода лечения.
Полный перелом коронки зуба происходит чаще на уровне пульпы. Характерно отсутствие коронки; иногда она удерживается круговой связкой. Перелом всегда сопровождается разрывом пульпы, иногда она выступает в виде сосочка над поверхностью отломка зуба. Характерны реакция на температурные и механические воздействия, боль, кровотечение в области отсутствия коронки. Иногда рваные края слизистой оболочки заполняются сгустком крови.
Коронково-корневой продольный перелом зуба
При этом переломе страдают все ткани зуба. Больные предъявляют жалобы на подвижность той или иной части зуба, боль при приеме пищи. Можно определить линию перелома визуально, а подвижность фрагментов — при помощи пинцета. Пульпа при таком переломе обычно жизнеспособна. Перелом корня зуба может быть горизонтальным и вертикальным. Характерны боль, отек, подвижность зуба; в более поздние сроки, когда происходит некротизация пульпы, — появление свища, грануляций. Некроз пульпы происходит в 25% случаев и связан со степенью смещения фрагментов. Для верхушечного перелома не свойственно развитие некроза пульпы.
Неполный вывих зуба — изменение положения коронки в зубном ряду и смещение корня по отношению к стенкам альвеолы. Зуб может перемещаться в сторону соседнего зуба, в вестибулярную или оральную сторону либо вокруг своей оси. Характерны жалобы на боль, болезненность при прикосновении, изменение положения зуба в зубном ряду. При осмотре наблюдаются отек губы, ссадины, иногда гематома или рана мягких тканей. Нижняя челюсть занимает вынужденное положение; отмечается кровоточивость из десны. При неполном вывихе повреждаются периодонт и костная ткань стенки лунки. Пульпа не всегда погибает, особенно в несформированном зубе. По мере формирования корня вероятность разрыва сосудисто-нервного пучка увеличивается, волокнистая структура периодонта повреждается частично.
Усиление воспалительного процесса через 2—3 дня после травмы или позже указывает на гибель пульпы. О гибели свидетельствуют потемнение коронки, прекращение формирования корня, деструкция кортикальной пластинки у корня. Вколоченный вывих зуба — это внедрение, вызванное компрессией корня, в костную ткань альвеолярного отростка. Как правило, возникает при ударе по режущему краю, всегда сопровождается растяжением, надрывом или полным разрывом тканей периодонта, сдавлением костной ткани альвеолы. Характерны следующие признаки: боль, укорочение или исчезновение коронки зуба, кровотечение из десны, отек, выбухание со стороны альвеолярного отростка. На дне носа определяется проекция верхушки внедренного корня.
Вколоченный вывих зуба (особенно временного) по истечении некоторого времени нередко принимают за ретенированный, сверхкомплектный зуб. Верхушка корня внедренного временного зуба может травмировать соответствующий зачаток постоянного. Некроз пульпы наблюдается в 96% случаев. Несформированные зубы часто заново прорезываются. Анкилоз корня отмечается в 65% случаев.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Обследование больных с ОТЗ:
- опрос:
— жалобы;
— анамнез жизни пострадавшего (наличие аллергических реакций, в т.ч. и на медицинские ЛС, других заболеваний);
— анамнез травмы — дата, место обстоятельства и время, прошедшее с момента травмы, когда, кем и в каком объеме оказана первая медицинская помощь;
- осмотр, определение общего состояния больного и состояния пародонта в области травмированного зуба;
- рентгенодиагностика;
- электротермоодонтодиагностика.
При неосложненном переломе коронки зуба необходимо провести тестирование чувствительности пульпы (ЭОД, холод) ирентгенодиагностику. В дальнейшем проводится тестирование чувствительности пульпы через 3, 6, 12 месяцев и рентгенография в каждое посещение. При сложном переломе коронки зуба проводится внутриротовая контактная рентгенография для уточнения степени сформированности зуба и выбора метода лечения, целью которого является защита живых, незатронутых тканей пульпы. Жизнеспособность зуба создает условия для формирования корня. При полном переломе коронки зуба также необходима внутриротовая контактная рентгенография для исключения продольного перелома корня.
При коронково-корневом продольном переломе зуба на внутриротовой контактной рентгенограмме проецируется вертикальная линия. При горизонтальном переломе корня зуба из-за воспалительного экссудата перелом иногда заметен не сразу и обнаруживается через несколько дней после травмы. Поэтому рентгенодиагностика обязательно проводится повторно через 2 недели. В дальнейшем показан осмотр каждый месяц в течение 6 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в год в течение 5 лет. Вколоченный вывих зуба рентгенологически имеет все признаки неполного и полного вывиха.
Особенности рентгенологической картины:
- травмирование стенок альвеол на всем протяжении;
- исчезновение периодонтальной щели;
- разрушение дна альвеолы;
- проекция верхушки корня травмированного зуба выше верхушек корней соседних зубов.
При вколоченном вывихе несформировавшегося зуба ростковая зона проецируется уменьшенной или отсутствует. Необходимо проводить осмотр и рентгенограммы в разных проекциях. Возможна прогрессирующая воспалительная резорбция.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика проводится между всеми нозологическими формами травматических поражений челюстно-лицевой области.
Клинические рекомендации
Лечение комбинированное — консервативное, терапевтическое и хирургическое. В зависимости от травмы зуба, его принадлежности — временный или постоянный, а также степени сформированности зуба применяют различную тактику: закрытие сколов эмали и дентина стеклоиономерными цементами; при несформировавшихся верхушках корней зуба необходимо проводить метод «витальной ампутации», а при некрэктомии корневой пульпы — метод формирования верхушки корня (апексофиксация и апексогенез). При вывихах зубов (полных и неполных) проводят репозицию зуба, шинирование, определяют степень сформированности корня и определяют метод лечения.
Во всех случаях необходимо проведение противовоспалительной, антибактериальной и антигистаминной терапии:
Амоксициллин/клавуланат внутрь суспензия 5 мл 2 р/сут (детям 1—5 лет); суспензия 7,5 мл или табл. 625 мг 2 р/сут (для детей 6—9 лет ); суспензия 10 мл или табл. 625 мг 2 р/сут (для детей 10—12 лет ); табл. 875 мг 2 р/сут (для детей старше 12 лет и взрослых) или
Доксициклин внутрь в 1-й день 0,2 г 2 р/сут, далее 0,1 г 2 р/сут, 5 сут или
Линкомицин внутрь 250—500 мг 3— 4 р/сут (30—60 мг/кг/сут в 3—4 приема детям), 5 сут или
Цефазолин в/в или в/м 500 мг 2 р/сут (20—40 мг/кг/сут в 2 введения детям), 5 сут или
Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г каждые 4— 12 ч (50—180 мг/кг/сут в 2—4 введения детям), 5 сут
+
Диклофенак внутрь 25—50 мг 2— 3 р/сут (2 мг/кг/сут в 3 приема детям старше 6 лет), до клинического улучшения или
Ибупрофен внутрь 20—40 мг 3—4 р/сут (детям до года); 50 мг 3—4 р/сут (детям от года); 100 мг 3 р/сут (детям
3— 6 лет); 100 мг 4 р/сут (детям 6—9 лет); 200 мг 3 р/сут (детям 9—12 лет); 200 мг 4 р/сут (детям старше 12 лет и взрослым), до клинического улучшения или
Нимесулидд внутрь после еды 100 мг 2 р/сут (взрослым и детям старше 12 лет), до клинического улучшения
+
Клемастин внутрь 0,001 г (взрослым); 0,0005 г (детям 6—12 лет) 1—2 р/сут, 10—15 сут или
Лоратадин внутрь 0,01 г (взрослым); 0,005 г (детям) 1 р/сут, 10—15 сут или
Мебгиддролин внутрь 0,05—0,2 г (взрослым); 0,02—0,05 г (детям) 1—2 р/сут, 10—15 сут или
Хифенадин внутрь после еды 0,025—0,05 г 3—4 р/сут (взрослым); 0,005 г 2—3 р/сут (детям до 3 лет); 0,01 г 2 р/сут (детям 3—7 лет); 0,01 г или 0,015 г 2—3 р/сут (детям 7—12 лет); 0,025 г 2—3 р/сут (детям старше 12 лет), 10—15 сут или Хлоропирамин внутрь 0,025 г (взрослым); 8,33 мг (детям до 7 лет); 12,5 мг (детям 7—14 лет) 2—3 р/сут, 10—15 сут или Цетиризин внутрь 0,01 г (взрослым и детям старше 6 лет); 0,005 г (детям до 6 лет) 1 р/сут, 10—15 сут.
Гигиена полости рта достигается полосканием растворами антисептиков и механической очисткой при помощи щеток и зубных паст.
Оценка эффективности лечения
Лечение считается эффективным в случае восстановления анатомической целостности и функции зубных рядов.
Прогноз
В большинстве случаев прогноз благоприятный.
Г.М. Барер, Е.В. Зорян
Опубликовал Константин Моканов
Источник