Лечение при скулоорбитальном переломе
Переломы скулоорбитального комплекса у детей
Переломы скулоорбитального комплекса у детей
Скуловая кость является неотъемлемой частью глазницы и в подавляющем большинстве случаев при ее переломе происходит нарушение конфигурации глазницы, поэтому при переломе скуловой кости уместно говорить о переломе скулоорбитального комплекса («орбита» — это «глазница» на латыни).
Перелом скулоорбитального комплекса (скуловой кости и глазницы) у детей встречается редко и, как правило, в возрасте 8-16 лет. Изолированные переломы скуловой кости без перелома орбиты у детей встречаются еще реже.
Клиническая картина
Типичны жалобы на боль в области травмы, при открывании рта и сжимании зубов; иногда — на носовое кровотечение сразу после травмы
При осмотре могут отмечаться отека и кровоизлияние в мягкие ткани в щечной и подглазничной областях на стороне травмы, отек век и сужение глазной щели. При пальпации может определяться «ступенька» по нижнему глазничному краю. Открывание рта может быть ограничено за счет боли или за счет того, что венечный отросток при открывании рта упирается в тело скуловой кости, смещенной книзу. При значительном смещении скуловой кости и нарушении конфигурации глазницы может изменяться положение глазного яблока с развитием диплопии (двоение в глазах).Перелом скуловой дуги проявляется западением тканей этого участка в первые часы после травмы. Позже эта деформация «исчезает» из-за отека мягких тканей, однако при пальпации она выявляется.
В понятие перелома скулоорбитального комплекса также входит характерный для детей изолированный перелом дна глазницы, возникающий при гидродинамической передаче удара по глазному яблоку на тонкое дно глазницы, которое «лопается», и его фрагменты смещаются книзу. Глазное яблоко при этом также смещается книзу и/или назад (энофтальм).Диагностика перелома скулоорбитального комплекса основывается на данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического обследования. Максимально информативна компьютерная томография черепа. Обычное рентгенографическое обследование не всегда дает четкую и ясную картину перелома.
Лечение
Лечение перелома скулоорбитального комплекса проводится в условиях стационара.
Показанием к оперативному лечению являются смещения скулоорбитального комплекса, сопровождающиеся:
ограничением открывания рта;
диплопией;
энофтальмом;
экзофтальмом (смещением глазного яблока вперед);
Учитывая современные технологии в лечении переломов костей лицевого скелета, традиционно применявшиеся ранее методы (репозиция скуловой кости крючком Лимберга и т. п.) сегодня используются не часто и, как правило, при полном отсутствии альтернативы, хотя при изолированных переломах скуловой кости они менее травматичны, но с другой стороны менее надежны. Тем более, что характер и особенности переломов скулоорбитального комплекса у детей (они часто бывают сложными по конфигурации, многооскольчатыми) далеко не всегда позволяют применять такие методы широко для достижения хорошего результата.
Современный хирургический метод лечения переломов скулоорбитального комплекса заключается в проведении открытой репозиции и металлоостеосинтеза титановыми проволочными лигатурами или титановыми мини-пластинами на шурупах с восстановлением конфигурации орбиты и правильного положения глазного яблока.
Лечение изолированного перелома дна орбиты также может проводиться с использованием титановых мини-пластин или с использованием баллона, помещаемого в гайморову пазуху и «раздуваемого» жидкостью для поднятия дна орбиты и смещения глазного яблока в правильное положение.
При старых неправильно сросшихся переломах скулоорбитального комплекса с развитием деформации этой области проводится рефрактура («повторный перелом» — разъединение отломков по старым линиям перелома) с последующей фиксацией их в правильном положении.
Оперативное лечение проводится под наркозом.
Примерный срок нахождения детей со свежим переломом скулоорбитального комплекса в стационаре при хирургическом лечении перелома — 10-21 день.
Клинический случай. Перелом скулоорбитального комплекса слева со смещением
В ДГКБ св. Владимира поступила больная 13 лет с диагнозом: автотравма, ушиб головного мозга, перелом скулоорбитального комплекса слева со смещением, ушибленная рана в лобной области слева, оскольчатый перелом правой бедренной кости со смещением.
При поступлении состояние ребёнка тяжёлое. Сознание спутанное. При внешнем осмотре определяется выраженная гематома в скулоорбитальной области слева. При пальпации определялось нарушение контуров нижнеглазничного края левой орбиты, а также костная ступень в области скулоальвеолярного гребня. Открывание рта было ограничено до 0,5 см. В височной области слева определялось выраженное западение мягких тканей. Трижды была выполнена рентгенограмма придаточных пазух носа, однако, дополнительной информации не было получено, так как снимок был некачественный, что было связано с невозможностью уложить больную в нужном положении для рентгенологического снимка из-за характера травмы и тяжести состояния. Функция правой конечности отсутствовала, определялась выраженная гематома мягких тканей.
Было принято решение выполнить открытую репозицию и металлоостеосинтез скулоорбитального комплекса слева и металлоостеосинтез бедренной кости после предоперационной подготовки. Операция была выполнена через 8 часов после поступления в стационар.
На операции выявлено, что скуловая кость смещена латерально и вниз на 1,5 см, определялся отрыв височной мышцы от теменной и лобной кости. Была выполнена репозиция скуловой кости и фиксация 3 минипластинами, а также фиксация височной мышцы в правильном анатомическом положении.
Интраоперационные фотографии — моменты операции:
репозиция костных отломков в области нижнего края орбиты и фиксация минипластиной;
репозиция костных отломков в области скулолобного шва и фиксация минипластиной;
репозиция костных отломков в области скуловерхнечелюстного шва и фиксация минипластиной.
Рентгенограммы придаточных пазух носа той же больной после операции
Послеоперационное течение гладкое. Пациентка была выписана домой через 14 дней после операции в удовлетворительном состоянии. Получен хороший косметический и функциональный результат.
Внешний вид той же пациентки через 1 месяц после операции
Источник
Вечерская А. А., Ярощик Т. М.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ СКУЛООРБИТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВЫХ ТРАВМАХ
Научный руководитель канд. мед. наук, доц. Горбачев Ф. А.
Кафедра челюстно-лицевой хирургии
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск
Больница скорой медицинской помощи г. Минска
Актуальность. Голова, и ее лицевой отдел в частности, являясь открытой и самой выступающей частью тела, оказывается наиболее уязвимой в отношении разного рода повреждений. Среди всех пациентов с тяжёлыми сочетанными травмами переломы костей лицевого скелета встречаются у 16%. Переломы скуловой кости составляют 20% от всех переломов костей средней зоны лица и в 40% случаев сочетаются с повреждениями нижней стенки глазницы.
Цель: Определить тактику и оптимальные сроки хирургического лечения пациентов с переломами скулоорбитального комплекса при сочетанной черепно-лицевой травме.
Материалы и методы. В соответствии с поставленной целью объектом изучения стали 64 пациента с основным диагнозом «Сочетанная ЧМТ и ЧЛТ. Перелом скулоорбитального комплекса». Исследование выполнено на базе Травматологического отделения №1 (сочетанных повреждений) УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» города Минска за период 2016-2018 гг. Возраст пациентов находился в диапазоне от 17 до 78 лет, из них мужчин – 46 человек (72%), женщин – 18 человек (28%). Соотношение пациентов по половому признаку 1:2,55. Наибольшее число пациентов в возрастном диапазоне 30-39 лет (41%). В подавляющем большинстве случаев травмы получены в результате дорожно-транспортного происшествия – 41 человек (64%). Остальными причинами переломов являлись: бытовая травма – 14 человек (22%), падение с высоты – 8 человек (12,5%), спортивная травма – 1 человек (1,5%). Черепно-мозговая травма легкой степени тяжести диагностирована у 42 пациентов (65,6%), средней степени тяжести – у 17 пациентов (26,6%), тяжелой степени тяжести – у 5 пациентов (7,8%). План предоперационного обследования включал: общеклинические лабораторные исследования, КТ головного мозга и лицевого скелета, консультация узкопрофильных специалистов при необходимости (невролога/нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога).
Результаты и их обсуждение. Сроки пребывания пациентов с переломами скулоорбитального комплекса в стационаре различались в зависимости от тяжести сочетанных повреждений. Реконструктивные вмешательства пациентам с ЧМТ легкой степени тяжести проводились на 1-3 сутки, со средней степенью тяжести – на 4-6 сутки. Отсроченный остеосинтез пациентам с черепно-мозговыми травмами тяжелой степени тяжести был проведен на 7-9 сутки после их стабилизации по нейрохирургическому статусу. Средняя продолжительность госпитализации с ЧМТ легкой степени тяжести – 9,3 койко-дней, со средней степенью тяжести – 12 койко-дней, с тяжелой – 15,6 койко-дней.
Выводы. Проведение реконструктивно-восстановительных операций на ранних сроках позволяет устранить не только функциональные, но и эстетические нарушения. При раннем хирургическом вмешательстве отмечается снижение длительности наркоза, риска кровопотери и уменьшение сроков госпитализации. Отсроченное хирургическое лечение позднее 9 суток с момента получения травмы затрудняет проведение репозиции костных отломков и их стабильной фиксации вследствие лизиса краев кости, потере анатомических ориентиров сопоставления отломков и развивающихся в последствии рубцово-атрофических изменений поврежденных мягких тканей. Сокращение сроков от получения травмы до проведения реконструктивной операции у пациентов с переломами скулоорбитального комплекса позволяет ускорить реабилитацию пострадавших, что приводит к уменьшению времени нетрудоспособности, сокращению койко-дней.
Источник
Проф. Хацкевич Г.А., Соловьев М.М., Аветикян В.Г., Арутюнян Г.Р. Булгаков М.Г., Головачук А.А., Дубовик М.И., Онохова Т.Л., Трофимов И.Г., Фролов О.А.,
Центр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГМПБ№ 2.
Больные с переломом скулоорбитального комплекса составляют значительную часть больных, обращающихся за помощью к челюстно-лицевому хирургу. Среди обратившихся по поводу травмы эти больные уступают лишь больным с переломом нижней челюсти. Лечению переломов скулоорбитального комплекса посвящено и посвящается большое количество работ. Предложены различные способы репозиции скуловой кости, описаны различные способы остеосинтеза скуловой кости и варианты вмешательства на нижней стенки орбиты. Однако эффективность лечения больных определяется не столько способностью выполнить сложное оперативное вмешательство, сколько умением хирурга определить показания к тому или иному вмешательству. Поэтому значительная часть нашей работы будет посвящена выбору тактики лечения больных с переломом скулоорбитального комплекса.
Предлагаемый алгоритм сформулирован на основании опыта лечения 442 больных с переломом в области скуловой кости и нижнего края орбиты, получивших лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии ГМПБ № 2 за период с 1998 по 2001 годы. Это составляет 5,4% от общего числа обращений (всего 8202 больных). Амбулаторная помощь была оказана 142 больным (32,1%). Остальные 300 больных (67,9%) были госпитализированы на отделение.
Среди больных, госпитализированных на отделение, у 272 (90,6%) больных наблюдался перелом скулоорбитального комплекса со смещением. У остальных наблюдался перелом без смещения и основным показанием к операции было сотрясение головного мозга.
Из 300 больных, госпитализированных на отделение, у 267 в приемном отделении выполнена репозиция скуловой кости. У 24 больного (8 %) потребовалась плановая операции, в связи с отсутствием эффекта от первого вмешательства.
Плановые операции распределились следующим образом: Остеосинтез скулоорбитального комплекса – 15 больных (62,5%), пластика дна орбиты — 4 больных (16,6%), репозиция скуловой кости с удержанием отломков на тампоне – 5 больных (20,9%)
Больные после выписки находились под диспансерным наблюдением. Ни в одном случае не наблюдалось таких осложнений как диплопия и нарушение открывания рта. Двое больных, которым выполнялась репозиция скуловой кости, поступили в сроки от 6 до 12 месяцев после операции с жалобами на стойкую потерю чувствительности верхней губы, и им была выполнена операция декомпрессии подглазничного нерва. У одной больной после пластики дна орбиты наблюдался энофтальм с сохранением центрального положения и движений глазного яблока.
Полученные результаты лечения переломов скуловой кости мы расцениваем как удовлетворительные. Ниже мы приводим принципы лечения больных с переломами скулоорбитального комплекса позволяющие получить такие результаты.
Задача лечения больных с переломом скулоорбитального комплекса может быть сформулирована следующим образом: проведение мероприятий, позволяющих устранить возникшие в результате травмы функциональные нарушения и предотвратить формирование косметического дефекта, ограничивающего социальную адаптацию больного после травмы. При этом под косметическим дефектом следует понимать такое изменение анатомической формы средней трети лица, из-за которого больной испытывает психологический дискомфорт. Такое понимание косметического дефекта позволяет более гибко подойти к выбору тактики лечения больного с переломом скулоорбитального комплекса.
Процесс выбора тактики лечения больных с переломом скулоорбитального комплекса состоит из нескольких последовательных шагов:
1.Определение локализации перелома.
2.Оценка функциональных нарушений.
3.Оценка косметических нарушений.
4.Оценка возможностей оперирующего хирурга.
Определение локализации перелома. С точки зрения тактики лечения целесообразно выделить следующие варианты травмы.
Перелом Назоорбитального комплекса.
Изолированный перелом нижнеглазничного края.
Перелом скуловой кости (перелом тела скуловой кости).
Перелом скуловой дуги.
Изолированный перелом нижней стенки орбиты. (Взрывной перелом орбиты).
Оценка функциональных нарушений. Основными функциональными нарушениями являются:
Диплопия.
Нарушение открывания рта.
Гипэстезия верхней губы.
Нарушение носового дыхания.
На этом этапе следует определить, возможно ли устранение имеющихся функциональных нарушений оперативным путем, или операция только создаст условия для функциональной реабилитации. (Так репозиция скуловой кости обеспечивает декомпрессию подглазничного нерва, но не гарантирует восстановление чувствительности верхней губы.)
Оценка косметических нарушений. Наиболее сложный и субъективный момент при выборе тактики лечения. Хирург должен определить, будет ли для больного косметически значим травматический дефект в случае отказа от операции. При этом учитывается возраст больного, пол, социальный статус, представления больного о собственной внешности. Так же следует сравнить деформацию, возникшую в результате травмы с возможными дефектами, появившимися в результате операции – рубцами, атрофией ретробульбарной клетчатки при вмешательстве на дне орбиты.
Оценка возможностей оперирующего хирурга. Диапазон оперативных вмешательств при переломах скулоорбитального комплекса очень широк. Если закрытая репозиция скуловой кости может быть выполнена начинающим хирургом, то вмешательства на нижней стенки орбиты являются крайне ответственными и требуют от хирурга высокой квалификации.
На рисунке представлена схема определения тактики при переломе скулоорбитального комплекса.
Предлагаемый алгоритм выбора тактики лечения больных с переломами скулоорбитального комплекса может быть проиллюстрирован следующими примерами:
Больной З. 30 лет поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии после падения. При поступлении жалобы на боли в скуловой области, выраженный отек скуловой области, онемение верхней губы. Объективно – гипэстезия верхней губы слева, симптом ступеньки по нижнеглазничному краю. Открывание рта в полном объеме. Диплопии нет. На рентгенограмме: перелом скуловой кости с выраженным смещением Диагноз: Перелом скуловой кости слева со смещением. (Рис. 2).
В соответствии с предлагаемой схемой больному в приемном покое выполнена репозиция скуловой кости. На контрольных рентгенограммах смещение сохранилось. Так же сохранялось онемение верхней губы, беспокоившее больного. В плановом порядке выполнена операция – Остеосинтез скуловой кости. Из внутриротового доступа произведена фиксация скуловой кости двумя титановыми минипластинами в области нижнего края орбиты и по скуло-альвеолярному гребню.
Рисунок 2. Рентгенограммы больного З. до и после лечения.
Больная П. 32 лет поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии после ДТП. При поступлении жалобы на боли в скуловой области, выраженный отек скуловой области, онемение верхней губы. Диплопия. Нарушение прикуса. В момент травмы была потеря сознания. Объективно – гипэстезия верхней губы слева, симптом ступеньки по нижнеглазничному краю. Энофтальм. Опущение глазного яблока слева на 2 – 3 мм, ограничение движений глазного яблока книзу. Открывание рта в полном объеме. Подвижность альвеолярного отростка верхней челюсти в области 22 – 28. Рана верхнего века. На рентгенограмме — перелом скуловой кости с выраженным смещением Диагноз: Перелом скуловой кости и нижней стенки орбиты, Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти в области 22 – 28, Ушибленная рана верхнего века. Сотрясение головного мозга.
В приемном покое больной выполнено двучелюстное шинирование, первичная хирургическая обработка раны верхнего века.
В плановом порядке выполнена операция – Остеосинтез скуловой кости. Пластика дна орбиты. Комбинированный разрез в области преддверия и по краю орбиты. Скуловая кость фиксирована двумя титановыми минипластинами в области нижнего края орбиты и по скуло-альвеолярному гребню. При ревизии дна орбиты выявлен дефект 2 х 1 см, который закрыт титановой сеткой.
После операции смещение скуловой кости устранено, Диплопии нет, Движения глазного яблока в полном объеме. Чувствительности верхней губы восстановилась в течение шести месяцев. Жалобы в отдаленном послеоперационном периоде связаны с изменением внешнего вида верхнего века после рубцевания раны.
Больной Н. 20 лет. Поступил в экстренном порядке. Механизм травмы – удар ботинком в область орбиты. Жалобы при поступлении на затруднение носового дыхания справа, онемение верхней губы, деформацию носа. Объективно- выраженный отек мягких тканей подглазничной области, уплощение спинки носа слева. Гипоэстезия верхней губы. Диплопии нет. Открывание рта не ограничено. На рентгенограмме – перелом нижнемедиального края орбиты, перелом носовой кости слева. Диагноз: Перелом назоорбитального комплекса слева. Больной госпитализирован на отделение. В плановом порядке выполнена операция – Остеосинтез назоорбитального комплекса. Комбинированный разрез в области преддверия и по краю орбиты. Репонирован фрагмент кости, включающий верхнечелюстной отросток скуловой кости, участок медиального края орбиты и левую носовую кость. Отломки фиксированы титановой минипластиной.
После операции – смещение скуловой кости устранено.
Больной З 18 лет. Обратился через 7 суток после травмы. До этого находился в другой больнице, где поставлен диагноз – Перелом скуловой кости со смещением. Предложена операция, от которой больной отказался. При обращении – жалобы на уменьшающееся онемение верхней губы. Внешний вид и перспектива сохранения небольшой асимметрии лица не беспокоят. Объективно – дефект нижнего края орбиты справа, гипоэстезия верхней губы. Диплопии нет. На рентгенограмме – изолированный перелом нижнего края орбиты.
От операции решено воздержаться. Рекомендовано обратиться повторно в случае стойкого снижения чувствительности верхней губы. В дальнейшем – восстановление чувствительности нижней губы в течение месяца.
Полученные нами результаты позволяют рекомендовать предложенный алгоритм для определения тактики лечения больных с переломами скулоорбитального комплекса.
Читай также:
Healthy care info
Абдукционные переломы шейки бедра
Все про суставы
Continue Reading
Источник