Лечение перипротезных переломов бедра
Переломы и трещины бедренной кости – это тяжелое осложнение, возникающее в ходе операции по замене тазобедренного сустава. Виной этому служат анатомические особенности строения бедра, плохое состояние костной ткани, ошибки врача при подготовке и проведении хирургического вмешательства. Отметим, что кости в области коленного сустава при эндопротезировании ломаются крайне редко в силу анатомических особенностей и техники операции.
Перелом бедренной кости во время операции
Нарушение целостности костей в ходе операции чаще всего возникают при установке бедренного компонента методом press-fit. Имплантация бесцементных ножек осложняется трещинами и переломами в 3-5,4% случаев. Выполнение цементного эндопротезирования приводит к развитию этих осложнений всего у 1,2% пациентов. При ревизионных (повторных) операциях трещины появляются в 18-30% случаев.
Бедренная и большеберцовая кости могут ломаться и в более отдаленные сроки после операции. Провоцирующим фактором служат травмы и случайные падения. Переломы в области тазобедренного сустава возникают в 0,1% случаев, коленного – в 0,3-2,5%.
Причины нарушения целостности костей
Переломы в позднем послеоперационном периоде (от 1 года) возникают из-за остеопороза или перипротезного остеолиза. Остеопения у таких пациентов приводит к снижению плотности костной ткани и чрезмерной хрупкости бедра. В итоге бедренная кость ломается под действием самого незначительного травмирующего фактора.
Частые причины интраоперационных трещин:
- Неудовлетворительное состояние костной ткани. У многих пациентов с деформирующим остеоартрозом врачи выявляют сопутствующий остеопороз. Низкая плотность костной ткани способствует появлению трещин и переломов.
- Выбор эндопротеза неподходящего размера. Большая ножка импланта требует от хирурга массивного рассверливания костно-мозгового канала. Это ведет к утончению кортикального слоя бедренной кости, из-за чего она с легкостью ломается.
- Ревизионное или онкологическое эндопротезирование. Проведение этих операций сопряжено с массивным повреждением костей. Например, при ревизионной замене суставов хирург извлекает предыдущий имплант из костно-мозгового канала, а при наличии опухолей – удаляет массивные фрагменты костной ткани.
Перелом импланта повлекший деструкцию бедренной кости.
Типы перипротезных переломов
В ортопедии используют Ванкуверскую классификацию Duncan и Masri 1995 года.
Таблица 1. Ванкуверская классификация.
| А – переломы в вертельной области | |
| AL | Нарушение целостности малого вертела |
| AG | Повреждение большого вертела |
| B – переломы в месте проекции или чуть дистальнее ножки эндопротеза | |
| B1 | Сохранение удовлетворительной стабильности протеза |
| B2 | Нестабильность протезной ножки при хорошем качестве костной ткани |
| B3 | Оскольчатый перелом на фоне остеолиза |
| С – переломы, локализованные намного дистальнее ножки протеза | |
При ревизионных операциях нарушение целостности костей более тяжелое. Это объясняется повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки эндопротеза или остеолизом костной ткани. Естественно, такие переломы тяжело поддаются лечению и чаще приводят к развитию осложнений.
Основные подходы к лечению интраоперационных трещин и переломов
Выбор тактики лечения зависит от локализации перелома и стабильности имплантированного эндопротеза. Определенную роль играет возраст пациента, наличие у него сопутствующей патологии, состояние костной ткани и возможность восстановления анатомической целостности бедренной кости.
Консервативное лечение
Допускается при трещинах типа A и B1 без смещения отломков. Поскольку непрерывность кости не нарушена и ножка эндопротеза стабильна, у врачей нет нужды устанавливать дополнительные фиксирующие приспособления.
Суть консервативного лечения заключается в:
- Задержке вертикализации. При отсутствии осложнений пациентам разрешают вставать на следующий день после хирургического вмешательства. Если операция осложнилась расколом бедра – постельный режим длится 10-14 дней.
- Ограничении физической нагрузки. В разных случаях врачи рекомендуют минимализировать нагрузку на прооперированную конечность на срок от 1 до 3 месяцев и использовать костыли. Это замедляет реабилитацию, но позволяет избежать осложнений.
Любопытно! При установке эндопротеза методом press-fit нередко случаются раскалывания бедра ниже его ножки. Обычно их выявляют на послеоперационных контрольных рентгенограммах. При несвоевременной диагностике и лечении такие расколы приводят к развитию гранулем и разрушению проксимального отдела бедра. В этом случае больному требуется плановое ревизионное эндопротезирование.
Остеосинтез серкляжными швами
Проводится при интраоперационных перипротезных переломах типа А. Отколовшийся малый или большой вертел фиксируют 1-2 серкляжными швами из титановой проволоки. Такое лечение дает хорошие отдаленные результаты и обеспечивает удовлетворительное функционирование протеза в будущем.
Остеосинтез серкляжными швами
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Остеосинтез пластинами
Необходим при переломах типа B2 и C. Для восстановления целостности бедра используют широкие накостные пластины LC-DCP и DF-LCP. Фиксируют их путем монокортикального введения винтов или наложения серкляжных швов. В ходе операции врачи стараются восстановить форму костно-мозгового канала и обеспечить возможность проведения в будущем ревизионной операции (если она понадобится).
Ранее врачи пытались лечить переломы типа B2 путем фиксации кости серкляжными швами. Подобная тактика вызывала серьезные осложнения почти у половины пациентов. Наиболее частыми их них были глубокие перипротезные инфекции и нестабильность ножки эндопротеза.
Остеосинтез длинными ревизионными ножками
Проводится при переломах типа В2 (которым предшествовала цементная фиксация протеза) и В3. В наше время хирурги используют ревизионные импланты с ножкой Вагнера, позволяющие зафиксировать костные отломки без применения дополнительных конструкций. Их установка требуется в тех случаях, когда нарушена первичная стабильность ножки эндопротеза.
Отметим, что в ряде случаев врачам не удается восстановить целостность бедренной кости с помощью одной лишь ревизионной ножки. В таких ситуациях они проводят еще и костную пластику. Дистальное блокирование ножки протеза позволяет добиться ее стабильности и препятствует ее дальнейшему проседанию.
При переломах типа В3 некоторые зарубежные авторы советуют применять эндопротезы с искусственным проксимальным отделом бедра. Данный метод лечения приемлем у пожилых пациентов, которым нужно побыстрее встать с постели и начать двигаться.
Профилактика и лечение поздних переломов
Специфической профилактики патологии на сегодня не существует. Однако снизить риск их развития можно с помощью препаратов, которые угнетают остеолизис (алендроновая, клодроновая, памидроновая кислота). Эти лекарства замедляют разрушение костной ткани, тем самым препятствуя асептическому расшатыванию импланта и нарушению целостности кости.
Переломы бедренной и большеберцовой костей без смещения обычно лечат консервативно. При смещении отломков больных показано оперативное вмешательство. Если компоненты эндопротеза стабильны и ориентированы правильно – врачи выполняют открытую репозицию и остеосинтез с применением пластин, винтов и т.д. В противном случае хирурги вынуждены делать одно- или двухмоментное ревизионное эндопротезирование.
Источник
25.11.2015
Современные подходы к лечению перипротезных переломов бедра
Растущая популярность эндопротезирования тазобедренного сустава и широкое внедрение его в клиническую практику закономернотприводят к росту количества осложнений, неизбежно сопровождающих эту операцию.
Растущая популярность эндопротезирования тазобедренного сустава и широкое внедрение его в клиническую практику закономерно приводят к росту количества осложнений, неизбежно сопровождающих эту операцию.
Одним из них является перипротезный перелом – разрушение кости в зоне компонентов эндопротеза, возникающее интраоперационно или в любое время после замещения сустава. При этом наличие интрамедуллярного имплантата может существенно затруднить
репозицию и лечение, а сам перелом часто приводит к нестабильности ножки протеза.
По данным литературы, распространенность таких переломов колеблется в широком диапазоне – от 0,1 % до 46,0 %. В то же время отсутствует единая тактика лечения этого осложнения. Основным способом фиксации перипротезных переломов остается остеосинтез серкляжной проволокой или кабелем,показания к которому должны быть ограничены.
В период с 1994 по 2004 годы выполнено 1243 первичных и 219 ревизионных эндопротезирований тазобедренного сустава у 1170 пациентов (125 оперированы с обеих сторон). В 206 наблюдениях (15,9 %) у пациентов имелись предшествующие операции на тазобедренном суставе (остеосинтез переломов шейки бедра и вертлужной впадины, открытое вправление
врожденного вывиха, межвертельная остеотомия, эндопротезирование и резекционная артропластика).
Все вмешательства осуществлены из заднего доступа Кохера-Лангенбека. Цементная фиксация бедренного компонента применена при 246 (19,8 %) первичных и 45 (20,5 %) ревизионных эндопротезированиях. Длинные ревизионные ножки использованы в 25,8 % наблюдений.
Выявлено 76 (5,2 %) перипротезных переломов у 74 больных (у одной пациентки переломы с обеих сторон, и у другой – два с одной стороны). Из них 64 (84,21 %) наблюдения составили интраоперационные переломы. Частота этого осложнения при первичном бесцементном эндопротезировании составила 4,1 %(41 перелом), а при цементном 3,2 % (7 переломов). Соответствующие показатели у пациентов с ревизионными операциями были 9,9 % и 3,1 %. Двенадцать послеоперационных переломов произошли в период от 2 месяцев до 8 лет после вмешательства.
Лечились перипротезные переломы консервативно и оперативно. При выборе способа лечения учитывались возраст больного, его соматическое состояние, тип перелома, качество бедренной кости, сохранение стабильности ножки протеза.
Обычное наблюдение за пациентом складывалось из ежемесячного осмотра вплоть до сращения перелома с выполнением контрольных рентгенограмм в стандартные сроки.
Анализируя эти данные можно отметить,что переломы, возникающие во время ревизии, имели большую тяжесть. Мы объясняем это повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки протеза или его остеолизом агрессивной гранулемой, вызванной продуктами распада полиэтилена и металла.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИПРОТЕЗНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
Показанием к консервативному лечению считали перипротезные переломы типа А и В1,так как при них сохранялась первичная стабильности ножки эндопротеза. Продольные раскалывания бедренной кости ниже конца ножки,
возникавшие при использовании press-fit посадки, как правило, обнаруживались на послеоперационных контрольных рентгенограммах и практически не влияли на первичную стабильность протеза.
Лечение заключалось в задержке вертикализации до 10-14 дней и ограничении нагрузки в зависимости от клинической ситуации на срок от 1 до 3 месяцев.
ОСТЕОСИНТЕЗ СЕРКЛЯЖНЫМИ ШВАМИ
Показанием к такому способу фиксации служили интраоперационные перипротезные переломы типа А. Один – два серкляжных шва из титановой проволоки фиксировали отколовшийся малый вертел (реконструкция медиальной опоры) или оторванный у основания большой вертел (восстановление натяжения мышц–абдукторов). В таких случаях серкляж функционировал в качестве стяжки, трансформируя силы растяжения в силы компрессии. Результаты лечения таких повреждений были удовлетворительные и перелом не сказывался на дальнейшем функционировании протеза. В первые годы широкого внедрения эндопротезирования остеосинтез серкляжами мы пытались использовать при переломах типа В2. Однако у большой части этих пациентов (43,33 %) развивались серьезные осложнения, требующие повторных вмешательств.
ОСТЕОСИНТЕЗ ПЛАСТИНАМИ
Показанием являлись переломы типов В2 и С. В ходе операций особое внимание уделялось анатомичной репозиции для восстановления формы костномозгового канала с учетом возможности последующей ревизии. Используются широкие LC-DCP и DF-LCP. Установка стандартных динамических компрессирующих пластин ограниченного контакта была сопряжена с проблемой их фиксации к проксимальному отломку, поскольку расположенная внутрикостно ножка протеза препятствовала введению винта через два кортикальных слоя. Возникала необходимость в серкляжных швах, уложенных на пластину, или проведении винтов с инклинацией более 20°, что вызывало импичмент головки по отношению к фаске отверстия и было механически неоправданно. Решение данной проблемы мы нашли в имплантатах с угловой стабильностью, позволявших монокортикальное введение винтов с обеспечением необходимой прочности остеосинтеза. Сохранялась возможность наложения дополнительных серкляжных швов через держатели проволоки с целью фиксации отдельных клиновидных осколков. Режимы нагрузки при этом способе остеосинтеза соответствовали или даже несколько опережали таковые при стандартном ведении больных с переломом диафиза бедра после внутреннего остеосинтнеза.
ОСТЕОСИНТЕЗ ДЛИННЫМИ РЕВИЗИОННЫМИ НОЖКАМИ
Остеосинтез с использованием длинного ревизионного бедренного компонента выполнялся при значительном разрушении проксимального отдела бедренной кости, приводящем к потере первичной стабильности стандартной ножки протеза (тип В2, В3). Такие переломы, как правило, возникали на фоне изменений проксимального отдела бедра вследствие предшествующих операций, формирования гранулем и снижения качества кости. Ситуации, при которых нарушена
первичная стабильность ножки (тип В2), в особенности на фоне дефицита кости проксимального отдела бедра (тип В3), относятся к наиболее сложным. Ряд зарубежных авторов в подобных случаях рекомендовали использование эндопротезов с искусственным проксимальным отделом бедра, но такой способ обычно является методом выбора у более пожилых пациентов, для которых быстрая мобилизация важнее возможной потери в функции. Кроме того, широкое внедрение подобных эндопротезов ограничивают социально-экономические факторы.
К этой же группе мы относили послеоперационные переломы типа В2 у пожилых пациентов на фоне предшествующей цементной техники фиксации ножки, поскольку при удалении цементной мантии уходит и часть бедренной кости, а при выполнении остеосинтеза пластиной в момент введения винтов будет разрушаться цементная мантия, что неизбежно приведет к потере стабильности ножки протеза.
Поскольку перипротезные переломы зачастую являлись патологическими на фоне дефицита костной ткани вследствие остеолиза и экспансии костномозгового канала нестабильной ножкой протеза, костная пластика была необходимым дополнением стабильного остеосинтеза.
Так же в последнее время в случаях тяжелых разрушений и при очень плохом качестве бедренной кости мы стали использовать дистальное блокирование ножки протеза, повышающее первичную стабильность и препятствующее ее проседанию в дальнейшем.
При использовании вышеперечисленных способов лечения перипротезных переломов нам удавалось добиться их консолидации в обычные сроки с сохранением стабильности ножки протеза и общей удовлетворительной оценки результата эндопротезирования тазобедренного сустава, несмотря на полученное осложнение.
Теги: Перипротезный перелом
234567
Начало активности (дата): 25.11.2015 10:33:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567
Ключевые слова:
эндопротезирования тазобедренного сустава, перипротезный перелом, эндопротеза, нестабильности ножки протеза, ревизионных эндопротезирований тазобедренного сустава, остеосинтез переломов шейки бедра, вертлужной впадины, открытое вправление врожденного вывиха, межвертельная остеотомия, эндопротезирование, резекционная артропластика, вертикализации, большой вертел, малый вертел, остеосинтез пластинами, серкляжных швов, переломом диафиза бедра, ОСТЕОСИНТЕЗ ДЛИННЫМИ РЕВИЗИОННЫМИ НОЖКАМИ, стабильность ножки
12354567899
Источник
- Авторы
- Резюме
- Рецензия
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Пивень И.М.
1
Бердюгин К.А.
1, 2
Пелевин И.А.
1
1 ГБУЗ СО «ЦСВМП «Уральский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина»
2 ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ
Работа посвящена лечению перипротезных переломов бедренной кости с удлинением ножки эндопротеза. Разработан новый имплантат. Техника оперативного лечения применена у 60 пациентов, из которых 56 имели результаты в сроке наблюдения 1 год. Наиболее значимые осложнения включали в себя 1 случай глубокой перипротезной инфекции, в 2 случаях пришлось проводить повторное оперативное вмешательство в связи с переломом тонкой ножки протеза. Предложенная техника позволяет стабилизировать отломки бедренной кости и имплантат с минимальной кровопотерей, при этом позволяя добиться высокого результата функционального восстановления. Малоинвазивный доступ тем не менее дает необходимые возможности для оперативного приема. Таким образом, работа, связанная с выработкой оптимальных подходов к классификации перипротезных переломов, их ранней и эффективной диагностике, адекватному оперативному лечению, является актуальной.
перипротезный перелом бедра
ножка эндопротеза
нестабильность ножки
ретроградный интрамедуллярный остеосинтез
1. Vedi V. Fracture patterns around a cementless anatomic stem and risk factors for periprosthetic fracture / V. Vedi, W.L. Walter, M.D. O’Sullivan [et al.] // J. Bone Jt. Surg. Br. 2005. 87-B. 363-c.
2. Meyer C., Alt V., Schroeder L. et al. Treatment of periprosthetic femoral fractures by effective lengthening of the prosthesis // Clin. Orthop. Relat. Res. 2007. Oct. (463). 120-127.
3. Meyer C., Schnettler R. Intramedullary nailing. in: Periprosthetic Fracture Management (ed. Schutz M., Perka C.). 2013. AO publishing. 114-119.
4. Ricci W.M., Haydukewych G.J. Periprosthetic Fractures // Rockwood And Green’s Fractures In Adults / R.W. Bucholz, J.D. Heckman, J.D. Court-Brown, P. Tornetta. 7th Edition. 2010. 555-589.
5. Duncan C.P., Masri B.A. Fractures of the femur after hip replacement // Instructional Course Lectures 44 / I.L. Rosemont: D. Jackon ed. // Am. Acad. Orthop. Surg. 1995. 293-304.
6. Masri B.A., Meek R.M., Duncan C.P. Periprosthetic fractures evaluation and treatment // Clin. Orthop. 2004. 420. 80-95.
7. Amenabar T., Rahman W.A., Avhad V.V. et al. Vancouver type B2 and B3 periprosthetic fractures treated with revision total hip arthroplasty // International Orthopaedics (SICOT). 2015. 39:1927–1932.
Перипротезные переломы бедра являются одной из активно обсуждающихся проблем, связанных с эндопротезированием тазобедренных суставов. Увеличение количества перипротезных переломов связано с увеличением доли пожилых пациентов в популяции, локальным и системным остеопорозом, ростом количества операций эндопротезирования, техническими дефектами установки ножки [1]. По мере увеличения срока после операции встречаемость переломов бедренной кости около ножки эндопротеза нарастает и достигает 1-3,5% случаев после первичного и 3-7.8% после ревизионного эндопротезирования [2-4]. Основой для выбора тактики лечения является Ванкуверская классификация [5; 6], учитывающая уровень перелома по отношению к ножке, ее стабильность и состояние костного ложа. Переломы типа A в вертельной области сравнительно редки, и обычно не влияют на стабильность ножки. Переломы значительно ниже конца ножки (тип C) могут быть фиксированы безотносительно к наличию эндопротеза. Наиболее проблемными повреждениями являются диафизарные переломы в области ножки эндопротеза. При переломах типа B1 (стабильная ножка, хорошее костное ложе) применяется остеосинтез пластиной с различными комбинациями винтов и серкляжа. При переломах с нестабильной ножкой, тип B2, требуется замена ножки на длинную бесцементную, возможно, с остеосинтезом (пластина, серкляж) или без него. Если кость вокруг ножки значительно разрушена или разрежена, имеются дефекты, тип B3, то, кроме ревизионной ножки, дополнительно требуется остеосинтез и обязательно костная пластика или даже онкологический эндопротез [7-9].
Кроме этого, достижение стабильной фиксации требует применения специальных пластин с угловой стабильностью. После традиционного остеосинтеза бедра при перипротезных переломах нередки неудовлетворительные результаты и осложнения в виде не сращений и несостоятельности фиксации, которые составляют 4,5-42,8% [10-13], а потребность в повторных операциях в течение первого года составляет 21% [15].
Применение полых интрамедуллярных гвоздей для соединения их с ножкой протеза апробировано группами авторов из Голландии [14] и Германии [2; 3] в относительно небольших сериях от единичных наблюдений до 25 пациентов с хорошими результатами. Этот подход авторов полагают приемлемым только для повреждений со стабильной ножкой (B1 и С). Представленная техника операции включает открытый остеосинтез с обнажением конца ножки эндопротеза для репозиции и стыковки ее с индивидуально изготовленным интрамедуллярным стержнем, а также для удаления костного цемента.
Цель исследования — разработка технологии закрытого удлинения ножки эндопротеза блокируемым интрамедуллярным стержнем, обеспечивающей немедленную стабилизацию перелома и ножки эндопротеза.
Материалы и методы
В Уральском НИИТО разработана методика интрамедуллярного удлинения ножки эндопротеза при перипротезных переломах, позволяющая относительно малоинвазивно достигнуть стабилизации перелома и ножки эндопротеза с использованием недорогих отечественных имплантатов. Методом ретроградного удлинения ножки эндопротеза за 2007-2014 гг. оперировано 60 больных. По Ванкуверской классификации [5] к типу В1 относились 21 (35%), к типу В2 – 17 (28,4%), к типу В3 – 15 (25%), к типу С – 7 (11,6%). В 28 случаях остеосинтез выполнен в срок от 10 до 30 суток после травмы. В 32 случаях, в связи с поздним направлением пациентов после 30 суток, в 5 случаях имелись несращения после остеосинтеза пластинами с разрушением имплантата. Бесцементная фиксация имелась в 45 (75%) случаях, цементная в 15 (25%). Среди пациентов было 26 (43%) мужчин и 34 (57%) женщины. Возрастной диапазон от 24 до 90 лет.
Интрамедуллярные гвозди изготавливали индивидуально (ФГУП «ЦИТО», Москва). Для определения необходимой формы канала для ножки в изготавливаемом гвозде использовали идентичную ножку при ее доступности либо эти данные получали с помощью рентгенометрии.
Операция включала два этапа. Первым этапом проводилось восстановление длины и оси сегмента с помощью аппарата Илизарова упрощенной компоновки. Вторым этапом выполнялся остеосинтез интрамедуллярным стержнем, плотно стыкующимся с бедренным компонентом эндопротеза и запираемым винтами в дистальном отделе.
После дистракции и сопоставления отломков по длине выполняли стандартный ретроградный доступ в костно-мозговой канал бедренной кости через коленный сустав. Канал рассверливали до диаметра, равного внешнему диаметру гвоздя. В случаях переломов около стабильных бесцементных ножек (тип В1) с помощью специальных инструментов формировали паз между ножкой и стенкой костной трубки во избежание разобщения всей ножки с костным ложем.
При переломах около цементного эндопротеза у 5 пациентов с цементными ножками удалось выполнить остеосинтез закрыто, у 10 передне-наружным доступом около 10 см обнажали дистальную часть ножки и удаляли фрагменты цементной мантии на протяжении 40-45 мм.
С помощью стандартной рукоятки-кондуктора в канал бедра вводили интрамедуллярный гвоздь, на конец которого внедрялась ножка эндопротеза. С помощью молотка обеспечивалась плотная посадка ножки эндопротеза в соответствующий канал на интрамедуллярном гвозде. Дистальный конец гвоздя должен быть погружен под суставную поверхность дистального эпиметафиза бедра.
С помощью рукоятки-направителя стандартным образом выполняли запирание гвоздя 2-3-4 винтами диаметром 6 мм.
На следующий день после операции разрешали ходить с костылями. Увеличение нагрузки дозировалось пациентом по мере уменьшения болевого синдрома. Ранней активизации способствует небольшая травматичность операции и незначительная кровопотеря, а также хорошая первичная стабильность остеосинтеза.
Результаты
В срок 1 год после операции результаты изучены у 60 больных, сращение достигнуто у 56. Малоинвазивная операция и стабильная фиксация обеспечивали раннюю активизацию и возврат к ходьбе с нагрузкой. Нагрузка в послеоперационном периоде дозировалась самими пациентами. Ходьба без дополнительной опоры отмечена к 2 месяцам у 17 больных (28%), к 3 месяцам – у 32 (53%), к 1 году у 53 (88,3%). У 7 (11,6%) пациентов дополнительная опора (трость, костыли, ходунки) использовалась при передвижении до перелома. У одного пациента наблюдалась глубокая инфекция на фоне достигнутого сращения. Через 1,5 года после остеосинтеза выполнена двухэтапная ревизия с установкой стандартной бесцементной ножки. В двух случаях произошел перелом ножки эндопротеза – диаметр ножки на уровне стыка с гвоздем был всего 4-5 мм. Выполнена установка длинной ревизионной ножки. Все эти пациенты были с цементными протезами. Несращение перелома отмечено в 4 случаях, из них 2 летальных исхода. Один пациент умер на 2 сутки после операции в связи с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Другой умер на фоне нарастающей хронической почечной недостаточности (хронический гемодиализ) через 8 месяцев после операции остеосинтеза. В одном случае в результате нагрузки имела место более глубокая посадка ножки эндопротеза в гнездо приемной гильзы стержня, сращения при этом не наступило. Это потребовало поднятия системы «стержень – протез» с целью восстановления офсета. Не отмечено сращения перелома у пациента с нестабильной ножкой эндопротеза Сиваша (тип В2). Перелом произошел через 27 лет после эндопротезирования. Укорочение конечности после этого составляло 6 см. После остеосинтеза сохранилось укорочение 2 см. Через 4 года, несмотря на несращение, пациент результатом доволен, работает по специальности, результат по шкале Harris составляет 85 баллов (хороший).
Клинический пример. Больной 61 г. Поступил в октябре 2009 г. по поводу перипротезного перелома правого бедра (Vancouver B2) (Рис. 1). Эндопротезирование было выполнено за 6 мес. до перелома по поводу псевдоартроза шейки бедра, бесцементная ножка эндопротеза Сorail (DePuy). Через неделю после поступления выполнено закрытое удлинение ножки эндопротеза интрамедуллярным стержнем (Рис. 2). При оценке в срок 8 мес. после операции конечность полностью опорна, безболезненна. Рентгенологически – ось и длина бедра сохраняются, имеется сращение. Зон просветления вокруг ножки не отмечается, состояние расценено как реинтеграция ножки (рис. 3). Ножка внедрена в интрамедуллярный стержень, запертый в дистальном отделе винтами диаметром 6 мм. Видны признаки сращения в виде периостальной и эндостальной костной мозоли. На рис. 4, 5 представлены клинические результаты.
Рис. 1. Перелом бедренной кости в области ножки протеза, бесцементная ножка нестабильна, просела (Vancouver B2)
Рис. 2. Рентгенограммы (фас и профиль) через 8 мес. после операции.
Имеется сращение перелома. Признаков нестабильности ножки нет
Рис. 3. Профильная рентгенограмма проксимального отдела бедра. Через 8 месяцев после остеосинтеза зон резорбции вокруг ножки не отмечается, что свидетельствует о реинтеграции бесцементной ножки
Рис. 4. Через 8 мес. после операции.
Примечание. Жалоб нет, конечность опороспособна, не хромает, дополнительной опорой не пользуется, восстановлен преморбидный функциональный статус
Рис. 5. Через 6 лет после операции ведет активный образ жизни, без ограничений.
Примечание. Катается на коньках, велосипеде
Вывод
Достигнутые результаты свидетельствуют о высокой эффективности ретроградного удлинения ножки эндопротеза как малоинвазивного способа остеосинтеза любых перипротезных переломов. Дистрактор, представляющий собой аппарат Илизарова упрощенной компоновки, позволяет закрыто восстановить длину бедра и удержать ее до запирания гвоздя. Операция занимает меньше времени и требует меньшего количества участников. Учитывая малоинвазивность вмешательства, этот способ может выполняться у ослабленных больных с тяжелой сопутствующей патологией как «последняя операция». Целесообразно ее применение после неудач предыдущих остеосинтезов, в случаях псевдоартрозов после остеосинтеза пластинами или серкляжем. Возможно применение этой технологии в случае перелома на фоне нестабильной цементной ножки с последующей ревизией и заменой ножки на фоне сросшегося перелома. Изучение отдаленных результатов при переломах с нестабильными бесцементными ножками (тип B2 и B3), в случаях их реинтеграции, позволит изменить тактику в отношении этих типов переломов и избежать травматичных операций, сопровождающихся большой кровопотерей с применением дорогих ревизионных имплантов.
Библиографическая ссылка
Пивень И.М., Бердюгин К.А., Пелевин И.А. НОВЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИПРОТЕЗНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА МЕТОДОМ УДЛИНЕНИЯ НОЖКИ ЭНДОПРОТЕЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 4.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26686 (дата обращения: 27.05.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник