Лечение переломов проксимального отдела голени
Перелом мыщелков большеберцовой кости относится к переломам верхнего отдела. Этот отдел состоит из латерального и медиального (наружного и внутреннего) мыщелков большеберцовой кости, и головки малоберцовой кости.
Анатомия
Мыщелки большеберцовой кости, впрочем, как и мыщелки остальных костей, имеют губчатую структуру (в разрезе кость напоминает губку).
Диафиз кости имеет кортикальную структуру – трубка с толстыми стенками. Губчатая структура мыщелков имеет свойство сминания кости при переломе, это обуславливает возникновение вдавленных (импрессионных) переломов.
Классификация
Среди переломов проксимального эпиметафиза выделяют переломы:
- одного мыщелка;
- обоих мыщелков;
- межмыщелкового возвышения;
- головки малоберцовой кости.
Причины и механизмы
Переломы мыщелков большеберцовой кости возникают преимущественно вследствие прямого действия травмирующей силы.
При падениях, прыжках возникает внезапное чрезмерное отведение голени, что приводит к перелому бокового мыщелка, а в случае приведения голени – перелома медиального мыщелка.
Когда травмирующая сила действует снизу по оси голени, возникают Т- или V-образные переломы эпиметафиза.
Прямые чрезмерные удары непосредственно по одному из мыщелков приводят к перелому их. В таких случаях механизм перелома прямой.
Симптомы
Клинические проявления изолированных переломов мыщелков довольно типичны. На фоне общих симптомов перелома – боль, нарушение активной функции, деформация сустава, гемартроз, положительный симптом флюктуации и баллотирования надколенника.
Т- или V-образные переломы мыщелков бывают без смещения и со смещением, когда дистальный конец погружается между мыщелками.
Со смещением
Голень несколько согнута в путевом суставе и кажется короче. Коленный сустав деформирован за счет расширения горизонтального и сужение сагиттального размеров.
Активные движения невозможны, пассивные обостряют боль и ограничены. Выраженные чрезмерные боковые отклонения голени в обе стороны во фронтальной плоскости.
В коленном суставе – положительный симптом флюктуации, баллотирования надколенника и резкая болезненность при пальпации мыщелков. Нередко удается пропальпировать диастаз между отломками и почувствовать крепитацию их.
Без смещения
При переломах без смещения или с незначительными смещениями отломков отмечается дефигурация коленного сустава за счет гемартроза. При пальпации – резкая боль эпиметафиза, обостряется боль при пассивных движениях голени.
Обострение боли в области эпиметафиза отмечают при постукивании или нажатии на пятку по оси голени. Приведенные симптомы отсутствуют при ушибах проксимального конца голени.
Окончательный диагноз подтверждает рентгеновское исследование.
Переломы головки малоберцовой кости
Переломы головки малоберцовой кости возникают вследствие прямого действия травмирующего агента.
Симптомы
Выраженная припухлость и кровоизлияние по внешней стороне верхней трети голени, которую пострадавший держит полусогнутой в коленном суставе.
Статическая нагрузка ноги возможна, но активные движения в коленном суставе ограничены из-за боли, которая возникает как при сгибании, так и при разгибании голени.Это обусловлено напряжением двуглавой мышцы бедра, которая прикрепляется к головке малоберцовой кости.
Пальпация головки малоберцовой кости болезненна, при попытке импульсного напряжения сгибателей голени боль обостряется в области головки (симптом Скляренко).
Переломы головки малоберцовой кости, особенно осколочные, нередко сопровождаются травмой малоберцового нерва, которая клинически проявляется потерей активного тыльного сгибания стопы. Стопа в таких пострадавших находится в положении подошвенного сгибания.
Диагностика
Рентгеновское исследование в двух проекциях уточняет клинический диагноз.
Первая помощь
При переломах проксимального (верхнего) отдела костей голени необходимо зафиксировать коленный сустав в разогнутом состоянии, чтобы избежать дополнительного смещения отломков, болевых ощущений и повреждения мягких тканей.
Для иммобилизации можно использовать любые удобные подручные средства. Накладывать от верхней трети бедра до голеностопного сустава.
Лечение
Без смещения
Лечат иммобилизацией гонитной гипсовой повязкой на срок 6–8 недель.
С незначительным смещением
При незначительных смещениях по длине одного из мыщелков после пункции полости сустава и удаления крови из полости сустава вводят 30 см. куб. 1% раствора новокаина или лидокаина и проводят закрытое сопоставление.
Для сравнения смещенного медиального мыщелка осуществляют тягу по оси голени с постепенным отводом ее наружу.
При этом натягивается связочно-капсульный аппарат по внутренней стороне коленного сустава, и отросток становится на свое место.
Удостоверившись в сопоставлении отломков рентгенологически, накладывают гонитную гипсовую повязку, прижимая ладонью медиальный мыщелок к эпиметафизу через еще не затвердевший гипс. Необходимо учитывать силу давления, чтобы предотвратить возникновение пролежня.
Изолированный перелом бокового мыщелка
При изолированном переломе бокового мыщелка аналогично проводят тракцию по оси.
Но, в отличие от переломов медиального мыщелка, для натяжения связочно-капсульного аппарата по внешней стороне коленного сустава голень приводят внутрь.
Происходит репозиция мыщелка, после чего накладывают гонитную гипсовую повязку. У молодых пострадавших при наличии противопоказаний к оперативному лечению сопоставления отломков достигают с помощью скелетного вытяжения.
Спицу проводят через дистальный метафиз большой берцовой кости или пяточной кости (негативным моментом при проведении спицы через пяточную кость является перерастяжение голеностопного сустава).
Тягу по оси голени сочетают с отводом голени наружу – при переломах медиального мыщелка и внутрь – при переломах бокового мыщелка. Сращивание происходит в течение 6– 8 недель.
Т- или V-образные переломы обеих мыщелков без смещения или с небольшим смещением отломков
Лечат консервативно, иммобилизацией гонитной гипсовой повязкой, которую накладывают при умеренной тяге по оси, сжимая ладонями мыщелка во фронтальной плоскости.
С выраженным смещением
При выраженных смещениях у молодых пострадавших лечение проводят скелетным вытяжением (спицу проводят за дистальный метафиз большеберцовой кости) с дополнительным наложением боковых петель для сжатия отломков во фронтальной плоскости.
Когда не удается достичь закрытого сопоставления отломков, особенно когда не удается восстановить конгруэнтность суставных поверхностей, показано оперативное лечение. Парапателлярным латеральным доступом открывают полость сустава и место перелома.
Мобилизуют отломки, тщательно сопоставляют их, так чтобы была полностью восстановлена ??конгруэнтность суставной поверхности. Сопоставленные отломки фиксируют костодержателем.
С внешней поверхности проксимально отломка большеберцовой кости отделяют распатором надкостницы и кладут пластину, дистальная часть которой изогнута соответственно контуру наружного мыщелка.
Удостоверившись, что пластина плотно прилегает к мыщелку и боковой поверхности диафиза большеберцовой кости, хирург через отверстия в пластине сверлом делает тоннели, фиксирует пластину винтами, которые обязательно должны пройти через оба отломка.
Достигнув стабильной фиксации отломков при конгруэнтности суставных поверхностей, операционную рану послойно зашивают. Иммобилизацию до снятия швов проводят гонитной гипсовой шиной.
Уже на 2–3-й день после операции начинают импульсное сокращение четырехглавой мышцы и небольшие активные сгибательные движения в коленном суставе.
После снятия швов (12–14-е сутки) назначают стимуляцию мышц и активные движения, направленные на увеличение амплитуды движений в коленном суставе и восстановление активных движений надколенника.
Пострадавшим разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая конечности. С 3-й недели назначают дозированную статическую нагрузку.
Сращение перелома наступает через 2–2,5 месяца, и пострадавшим позволяют полную статическую нагрузку конечности. Работоспособность у людей нефизического труда возвращается через 3 месяца, а физического – через 4–5 месяцев.
Реабилитация
Примерный срок восстановления после переломов мыщелков большеберцовой кости составляет от четырех до пяти месяцев.
Существует риск инвалидности, он составляет от 2 до 10 процентов случаев. Полного восстановления конечности удается добиться у половины пациентов (примерно 54%).
У 50% пострадавших развивается гонартроз, что обуславливает необходимость реабилитационных программ.
Врач составляет индивидуальную программу для восстановления, учитывая особенности перелома пациента, и его жизнедеятельности. Реабилитация подразумевает медикаментозное лечение, магнитотерапию (количество и интенсивность процедур также индивидуальны), ультразвуковая терапия.
Курс реабилитации имеет несколько этапов, соблюдение которых имеет важное значение.
Ранний посттравматический этап (2-3 недели) включает профилактику мышечных гипотрофий, артроза посредствам двигательных упражнений, обучению ходьбе на костылях, в комплексе с медикаментами и магнитотерапией.
Ближайший посттравматический этап (от 1 до 3 месяцев) включает широкий спектр физических средств в комплексе с медикаментами, а также ультразвуковая терапия.
Поздний посттравматический этап (от 3 до 5 месяцев) подразумевает процедуры интерференцтерапии, электрофорез, диадинамотерапии, миоэлектростимуляции.
Источник
Анатомические предпосылки
Специальные функции коленного сустава гарантируются «функциональным совпадением» образующих сустав компоненТов. Большое выпуклое медиальное плато большеберцовой кости и меньшая вогнутая латеральная пластина рассчитаны на правильное распределение нагрузки, стабильное движение связок, чтобы противостоять давящим и ржущим усилиям мыщелка бедренной кости.
Самой тяжелой травмой является «флотирующее колено» (йоаПп§ Клее): перелом головки большеберцовой кости с тяжелыми открытыми или закрытыми повреждениями мягких тканей и переломо-вывихи, сопровождающиеся повреждениями суставов.
Механизм травмы
Переломы проксимального отдела большеберцовой кости возникают чаще вследствие дорожно-транспортной травмы. Относительно мягкое губчатое вещество кости и нежный кортикальный слой не могут обеспечить должного сопротивления при зна-чительной аксиальной травме с варусным или вальгусным компонентом. Происходит типичный импрессионный перелом смещенной суставной поверхности большеберцовой кости. Переломы головки бедренной кости являются следствием прямого силового воздействия с медиальной или латеральной сторон, осевого сжатия или комбинации осевого и бокового вектора силы. При этом соответствующий мыщелок бедренной кости оказывает сдавливающее или режущее усилие на плато большеберцовой кости. Интенсивность воздействующей силы определяет размер размоз-Жения, Смещение фрагментов и частоту сопутствующих повреждений.
Из-за твердой структуры кости в молодом возрасте возникают преимущественно расщепленные переломы, вто время как У ца. Циентов старше 50 лет часто набл юдаются вдавленные переломы Преобладающая часть повреждений крестообразной связки (% %) и нестабильность боковых связок (85 %) наступают при переломах с вывихами. В противоположность этому две трети всех сопутствующих повреждений мениска наблюдаются при переломах плато большеберцовой кости. Частота повреждений п. пЬи1ап’$ (регопеиз) при раздробленных переломах варьирует от 20 до 30 %.
Классификация
В соответствии с классификацией АО различают такие виды переломов (рис. 13.1):
А — околосуставной перелом.
А, — внесуставной перелом отрывной:
1 — головки малой берцовой кости;
2 — бугристости большеберцовой кости;
3 — места прикрепления крестообразной связки. А2 — внесуставной метафизарный простой перелом:
1 — косой в сагиттальной плоскости;
2 — косой в фронтальной плоскости;
3 — поперечный.
А., — внесуставной метафизарный оскольчатый перелом: 1 — с интактным клиновидным отломком; 2-е фрагментарным клиновидным отломком; 3 — сложный. В — неполный внутрисуставной перелом.
В, — неполный внутрисуставной перелом, чистое
Раскалывание:
1 — латеральной суставной поверхности;
2 — медиальной суставной поверхности;
3 — косой, распространяющийся на межмыщелковое возвышение и один из мыщелков.
В2 — непатный внутрисуставной перелом, чистое вдавлеш К’
1 — всего латерального мыщелка;
2 — части латерального мыщелка;
3 — медиального мыщелка. В (- частичный внутрисуставной перелом, сочетающий вдавление и расщепление мыщелка:
1 — латерального мыщелка;
2 — медиального мыщелка;
3 — косой, распространяющийся на межмыщелковое возвышение и один из мыщелков.
С— полные внутрисуставные переломы. С, — полный внутрисуставной перелом (внутрисуставной простой, метафизарный простой): 1-е незначительный смещением;
2 — со смещением одного мыщелка;
3 — со смещением обоих мыщелков.
С, — полный внутрисуставной перелом (внутрисуставной простой, метафизарный многооскольчатый):
1 — с интактным клиновидным отломком;
2 — сфрагментированным клином;
3 — оскольчатый.
С, — лол)1ый Внутрисуставной многооскольчатый перелом:
1 — латерального мыщелка;
2 — медиального мыщелка;
3 — латерального и медиального мыщелков.
Диагностика
При собирании анамнеза большое внимание следует уделять выяснению механизма повреждения (направление и величина воздействующего усилия).
П ри клиническом исследовании необходимо вначале оценить кровообращение конечности, неврологический дефицит п. ЯЫат (регопеиз) и характер повреждения мягких тканей. Компартмепт-синдром встречается значительно чаще, чем повреждения нервов, и нередко интерпретируется как последнее. Точное исследование стабильности связок на основании болевой симптоматики возможно только под наркозом и только после остеосинтеза перелома.
Для переломов проксимального отдела большеберцовой кости характерна компрессия костной ткани, являющаяся главной
Причиной неудовлетворительных результатов не только консервативного, но и оперативного методов лечения. В связи с важностью и сложностью анатомической репозиции суставной поверхности болынеберцовой кости важен точный диагноз перелома Обычные рентгенограммы не всегда дают нужную инсрормацию, поэтому с целью уточнения диагноза целесообразно делать акси-альные рентгенограммы в положении внутренней и наружной ротации под углом 45 °. Именно эти рентгенограммы будут основой для планирования операции.
При тяжелых переломах головки большеберцовой Кости Мо-жет быть рекомендована томография (традиционная или компьютерная томограмма).
Если пульс на ноге однозначно не пальпируется, следует вначале провести допплеровское исследование. Если результат сомнительный, то рекомендуется ангиография. При клиническом подозрении на компартмент-синдром следует производить измерение тканевого давления не менее чем в 2 мышечных ложах (т. (лЫапз АпСепог И ложе глубоких сгибателей). При тканевом даатении >30-40 мм рт. ст. или различии в <30 мм рт. ст. между средним артериальным давлением и тканевым давлением должна производиться фасииотомия всех 4 купе.
Лечение
11ель лечения — анатомичное восстановление суставной поверхности, полное восстановление безболезненных движений и способности выдерживать нагрузку. При переломах проксимального отдела большеберцовой кости часто прослеживаются внутрисуставные повреждения, в связи с чем оперативное лечение должно заключаться не только в анатомической репозиции и стабилизации перелома, но и в лечении мягкотканных повреждений.
Консервативное леченые. Оно показано при переломах большеберцовой кости без или с минимальным смещением. Эвакуация выпота приводит к уменьшению повреждения хряща, уменьшению боли и увеличению подвижности в коленном суставе.
После уменьшения боли рекомендуют изометрическую гимнастику, а после уменьшения отека — активные упражнения. Пациенты со стабильным переломом большеберцовой кости через несколько дней после травмы и гипсовой иммобилизации могут начинать ходьбу с опорой и частичной нагрузкой в 15 кг, причем эти переломы, как правило, через 6-8 нед срастаются.
П ри нестабильных переломах у больных, которым из-за общих Или Специальных противопоказаний нельзя провести хирургическое лечение, применяют метод скелетного вытяжения с грузом 3-4 Кг — Через 6 Нед Еще на 4-6 нед на бедро накладывают гипсовую г, овязку, дающую возможность ходить с полной нагрузкой.
Хирургические. методы. Сопутствующие повреждения i гервов и сосудов, компартмент-синдром и открытые переломы — показания для неотложного хирургического лечения. Повреждения подколенной артерии (а. рор1йеа) являются абсолютным приоритетом. После закрытой репозиции перелома или вправления вывиха можно наложить модульный аппарат внешней фиксации.
После реконструкции сосуда часто требуется фасциотомия. Окотательно лечение перелома осуществляют после заживления ран мягких тканей. При компартмент-синдроме часто нужна неотложная фасциотомия.
При обширных повреждениях мягких тканей окончательное лечение переломов проводят лишь вторично после первичной ста-билизации наружным фиксатором, захватывающим сустав.
При открытых переломах также рекомендуется наружная фиксация, которую иногда можно комбинировать с минимальным ос-теосинтезом для адаптации больших суставных фрагментов.
Если есть большие дефекты мягких тканей, то их Следует Закрывать мышечным лоскутом на ножке (медиальная или латеральная т.ёа51госпе1Шси5) Или проводить раннее вторичное лечение свободной пересадкой ткани.
При политравме лечение неосложненного перелома проксимального отдела голени проводят между 5-м и 10-м днем, но рекомендуют неотложно произвести грубое выправление с наложением фиксатора, захватывающего сустав.
Хирургическое лечение осуществляется в положении пациента на спине, причем оперируемая нога укладывается на валике возможностью свободного движения в коленном суставе.
Для остеосинтеза применяют парапателлярный хирургический доступ, иногда два разреза с соблюдением необходимого МинимальНого расстояния между ними в 5 см. При наиболее сложных переЛомах Суставной поверхности большеберцовой кости типа С СлеДует производить хирургический доступ с пересечением собственной связки надколенника После завершения остеосинтеза Связку Сшивают и защищают 8-образным проволочным швом.
П ропаганд|фовавшийся ранее У-образный разрез из-за много-числешгых нарушений заживления раны сейчас не рекомендуется —
При отрыве межмыщелкового возвышения (А,) остеосинтез производят маллеолярным винтом, при внутрисуставных переломах (А, А,) — прямыми узкими или Г-образными пластинами.
При частично внутрисуставных переломах типа В1 после анатомической репозиции осуществляют фиксацию клиновидного фрагмента двумя сионгиозными винтами с шайбой под головкой винтов (рис. 13.2). При слабом кортикальном слое перелом лучше фиксировать Т — или Г-образной пластиной, которую применяют в качестве опорной.
При переломах типа Вг, То есть при переломах с вдавлением (импрессией) суставной поверхности большеберцовой кости, поднятие фрагментов производят через окно в мыщелке большеберцовой кости дистальнее сустава. После поднятия отломков предварительно фиксируют перелом спицами, выполняют пластику Дефекта спонгиозной тканью, делают контролирую рентгенографию и при правильном состоянии отломков производят окончательную стабилизацию перелома Т — или Г-образной пластиной (Рис. 13.3).
При переломах обоих мыщелков (С(, С2, С.,) применяют две «ластины (рис. 13.4). При сложных многооскольчатых перело-4,14 типа С, механически прочная фиксация достигается не все-1 •1а-и связи с чем приходится прибегать к дополнительной внеш-«(,н Фиксации.
Реконструкцию перелома обоих мыщелков начинают с восстановления разрушенных плато и фиксации больших медиальных фрагментов кости опорной и противоскользящей пластинами. 11о-мощь при вправлении может оказать дистрактор.
Если после остеосинтеза обнаруживается нестабильностьевяз-ки, то поврежденные капсульно-связочные структуры, как правило, восстанавливают хирургическим путем.
Чтобы максимально сохранить кровообращение фрагментов, котичество и размеры имплантатов должны быть минимальными. При переломах с вывихами необходимая реконструкция связок не может быть произведена первично. В каждом случае приоритет имеют анатомическое восстановление костных и хрящевых структур и достижение хорошей подвижности, а пластика связок может планироваться как вторичная мера.
Переломы с тяжелыми топутствующими повреждениями мягких тканей часто являются компонентами множественной травмы. 11 ри этом не рекомендуется стремиться к первичному окончательному лечению. Первичная терапия состоит в закрытом грубом вправлении, фасциотомии и стабилизации наружным фиксатором. Иногда Сустав1гую Поверхность можно временно фиксировать спицей Киршнера и таким образом создать лучшие исходные условия для последующего восстановления.
При производимой артротомии визуально и инструментально проверяют суставные поверхности, мениски и крестовидные связки. 11овреждения боковых связок и капсул проверяют только при костных отрывах и в области мощной задней части суставной сумки.
Стремиться к первичной фиксации следует в случаях, когда есть отрывы крестовидной и боковой связок, отрывы мениска и обширные разрывы мощных тыльных суставных структур.
При внутренних разрывах крестовидной связки первичная реконструкция трансплантатом связки редко оправдывает себя. Нестабильность коленного сустава может быть устранена пластикой связок.
Осложнения
Осложнения при переломах большеберцовой кости могут быть ■^к при консервативном, так и при хирургическом лечении в виде тромбоза глубоких вен ноги, компартмент-синдрома. Более легкие формы этих осложнений имеют неясный прогноз, тяжелые Формы могут протекать крайне драматично.
Хирургическое лечение переломов большеберцовой кости сожжено с относительно большой частотой нагноений. Повтор-«‘1С смицения, неправильное сращение и псевдоартрозы встречаются, прежде всего, при раздробленных переломах. Посттравма-тические артрозы и нестабильность коленного сустава 01 уделяются в очень различной степени взависимости от тяжести и <рор-мы повреждения.
Послеоперационное лечение
После хирургического лечения перелома плато большеберцовой кости сразу же рекомендуется пассивная двигательная терапия на подвижной шине, приводимой в движение мотором. Объем движений вначале должен быть 0-40 °, а после заживления раны постепенно увеличиваться до 0-90 °. Пациентов после стабильной реконструкции связок также можно лечить на моторизованной шине. Одновременное этим в первый же послеоперационный день начинают изометрическую гимнастику. Мобилизацию пациентов начинают наЗ-й день после операции. Полная нагрузка при простых переломах разрешается через 8-10 нед, при вдаален-ных и раздробленных переломах — через 12-14 нед. Лктивноенос-леоперационное лечение препятствует образованию послеоперационных спаек на суставной поверхности. Важным компонентом последующего лечения является активная тренировка мышц для улучшения динамической стабилизации сустава. Режим последующего лечения при переломах с вывихом зависит от характера повреждений связок и стабильности сустава и осуществляется по усмотрению хирурга.
TAGS: бедро, институт травматологии в москве, кости, лечение, операции, остеосинтез, перелом, повреждения, суставы, травмы, фиксация
Источник