Лечение переломов методом скелетного вытяжения

Методика скелетного вытяжения при переломах широко используется в травматологии. Главной целью такого лечения заключается в устранении болевого синдрома путем расслабления мышц с медленным выпрямлением и удержанием в необходимой позе отломков кости до развития костной мозоли.

В ходе лечения врач может наблюдать за процессом сращивания костной ткани и при необходимости корректировать конструкцию. Срок наложения – более 1,5 месяцев. Не назначают скелетное вытяжение детям, а также людям в пожилом возрасте. Противопоказанием является воспалительный процесс в области повреждения. При наличии определённых показаний возможно перевязывание повреждённой конечности (если есть раны) и проведение физиопроцедур (например, УВЧ или ультразвук).

Что такое скелетное вытяжение?

Скелетное вытяжение – это один из способов лечения переломов. Основной целью этого метода является постепенное вправление костных отломков при помощи различных грузов и последующее удержание их в правильном анатомическом положении до тех пор, пока не образуется костная мозоль.

Наиболее часто скелетное вытяжение используют при лечении переломов конечностей (23,4%): при переломах бедра – 68%, голени – 12,3%, плеча – 4,4%. Каждому третьему пострадавшему с множественными переломами костей нижних конечностей лечение начинают посредством этого метода.

Для того, чтобы обеспечить полноценное и качественное вытяжение сломанной кости, через ее определенный участок докторами проводится изготовленная из металла спица Киршнера, точное месторасположение какой тесно связано с разновидностью и местом перелома. Перед проведением такой процедуры обязательно проводится местное обезболивание нужного участка травмированной конечности.

Перед скелетным вытяжением производят местное обезболивание кожного покрова, мышечной ткани и непосредственно костной ткани. Процедура проводится хирургом с учетом требований стерильности помещения и используемых инструментов.

Особенности процедуры

Метод скелетного вытяжения используют в следующих случаях:

• Повреждение костей трубчатого типа;
• Оскольчатый, винтообразный, косой характер слома;
• Травма тазовых костей (перелом таза);
• Повреждение позвоночного столба;
• Перелом пяточной кости;
• Травма голеностопа;
• Сильное смещение;
• Большое количество мелких осколков кости.

Показания к назначению

Скелетное вытяжение показано больным с:

• переломом бедра;
• латеральным поражением шейки бедренной кости;
• Т и U образным поражением большеберцовой кости;
• диафизарным переломом костей голени, лодыжек;
• вывихом шейных позвонков;
• поражением плечевой кости;
• вправлением старых вывихов тазобедренного сустава.

Также скелетное вытягивание нередко используют при подготовке к операции или после хирургического вмешательства пациентам с:

• медиальным переломом шейки бедра;
• врожденным вывихом бедра;
• несросшимся переломом со смещением;
• дефектами кости;
• деформацией сегментарной остеотомии бедра.

Недостатки

Процедура скелетного вытяжения не применяется в случае наличия воспаления поврежденной кости и в месте выхода спицы. Не рекомендуется использование этой техники для маленьких пациентов и людей пожилого возраста. Кроме того, метод не применяется для лиц в состоянии опьянения разного вида, учитывая опасность жизни и здоровья.

Есть у метода вытяжения костей и ряд недостатков:

1. Наличие у пациента индивидуальной повышенной чувствительности к материалу, из которого сделаны инструменты, используемые для фиксации костей.
2. Второй минус процедуры – лежать на вытяжке необходимо не менее 6 недель, в связи с этим методику редко используют при лечении переломов у людей пожилого возраста и детей.

Длительность лечения, количество спиц, используемых для фиксации, и другие нюансы используемой методики подбираются индивидуально для каждого пациента.

Преимущества скелетного вытяжения:

1. Врач может постоянно производить визуальный контроль за поврежденной конечностью;
2. При скелетном вытяжении у больного не происходит вторичное смещение костных отломков;
3. Является малоинвазивным методом лечения;
4. Значительно уменьшает сроки реабилитации пациента;
5. Является функциональным методом лечения.

«Минусы» скелетного вытяжения:

Скелетный метод имеет много преимуществ, но не стоит забывать и о недостатках. Продолжительное пребывание пострадавшего в неподвижном состоянии приводит к возникновению сбоя функциональной деятельности ЖКТ, сердечно–сосудистой системы, атрофии тканей, образованию пролежней.

1. При скелетном вытяжении существует возможность гнойного инфицирования;
2. Больной должен находиться длительное время (в среднем 1.5-2 месяца) в постельном режиме;
3. Существуют противопоказания и определенные ограничения использования этого метода у детей и пожилых людей.

Инструменты для скелетного вытяжения

Набор приспособлений для данной методики состоит из следующих:

1. ручная или электрическая дрель;
2. скоба Киршнера, в форме подковы со специальными фиксаторами для спиц, к которым прикрепляется нагрузка для проведения вытяжения;
3. спица (несколько спиц) скелетного вытяжения, которыми крепятся скобы Киршнера для процедуры;
4. специальный ключ для фиксации застежки;
5. зажим и штифт для натяжения спицы.

Места крепления спиц

В медицинской практике имеются  конкретные участки и точки для введения специальных фиксирующих спиц:

1. При нарушении целостности кости в районе лопатки или плеча спица вставляется через локтевой отросток;
2. При травмах в районе таза и большеберцовой кости – через надмыщелковую область или бугристость на большеберцовой кости;
3. При нарушении целостности костей голени – через нижнюю часть надлодыжечной части ноги;
4. При переломах голеностопа скелетное вытяжение за пяточную кость ноги производится путем внедрения спицы именно в нее. После того, как врач вставляет специальную спицу в область стопы, ее закрепляют скобой в специальной конструкции. Затем с помощью системы определенных тяжестей устанавливается начальный вес, нужен для правильной фиксации кости.

После выполнения процедуры скелетного вытяжения врач контролирует расположение отломков. Через 3-5 дней после выполнения вытяжения проводят контрольное рентгенографическое исследования. При отсутствии репозиции отломков врач может изменить величину груза и поменять тягу. Явными достоинствами метода скелетного вытяжения называют точность репозиции отломков и низкую вероятность сильного смещения.

Виды скелетного вытяжения

Техника наложения скелетного вытяжения не сложна, но требует точности и строгого соблюдения правил асептики и антисептики. В местах проведения спиц или шурупов через кость могут возникнуть воспалительные и инфекционные осложнения, вплоть до развития так называемых «спицевых остеомиелитов».

Наиболее распространено скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера (длина 310 мм, диаметр 2 мм), которую проводят через кость ручной или электрической дрелью, фиксируют и натягивают в специальной скобе.

Лейкопластырное вытяжение

В зависимости от способа фиксации тяги выделяют лейкопластырное вытяжение, когда груз фиксируют к периферической части отломка лейкопластырем (применяется в основном у детей) и собственно скелетное вытяжение, когда через периферический отломок проводится спица, а к ней фиксируется скоба, за которую производится тяга с помощью груза и системы блоков.

 Спица Киршнера и скоба ЦИТО

Для осуществления тяги за периферический отломок обычно используют спицу Киршнера и скобу ЦИТО. Спицу проводят при помощи ручной или электрической дрели, а затем фиксируют к скобе. Для проведения спицы существуют классические точки. На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большой берцовой кости и пяточная кость, на верхней локтевой отросток. В указанных местах кости достаточно массивны, что обеспечивает возможность достаточно мощной тяги без угрозы образования отрывного перелома.

Спица с грузом

Скоба с фиксированной проведенной через кость спицей при помощи системы блоков соединяется с грузом. При расчете груза, необходимого для вытяжения на нижней конечности, исходят из массы конечности (15%, или 1/7 массы тела). При переломе бедра масса груза должна быть равна этой величине (1/7 массы тела обычно 6-12 кг), при переломе костей голени вдвое меньше (1/14 массы тела 4-7 кг), в случаях переломов плеча от 3 до 5 кг.

Метод клеевого натяжения

Во многих случаях при методе скелетного вытяжения грузы используются весом не более 5 кг, в том числе и на области бедра. Для этого травмированную область фиксируют бинтами, либо используют специальные лейкопластыри шириной до 10 см. Для крепления грузов можно использовать и специальные клеящие основы из цинка и желатина, например, клеон Финка или паста Унна. Перед применением клеящей основы кожа тщательно протирается обезжиривающими препаратами.

Фазы вытяжения

В процессе лечения перелома методом скелетного вытяжения выделяют три фазы.

• Репозиционная фаза длится до 3 суток. В это время осуществляется постепенное репонирование костных отломков, которое обязательно контролируется рентгенологическим исследованием.
• В течение последующих двух-трех недель отломки удерживаются в состоянии репози­ции и данный период получил название ретенционной фазы лечения.
• С момента появления первых признаков костной мозоли до достижения достаточной консолидации констатируется третья фаза – репарационная. Она длится до 4 недель и по ее завершении скелетное вытяжение прекращается.

Среди положительных сторон постоянного вытяжения следует отметить:

1. легкость осуществления метода, простоту в обучении и техническом оснащении:
2. возможность визуального наблюдения за областью перелома и конечностью в целом:
3. доступность обследования с помощью специальных методов исследования:
4. возможность проведения раннего функционального лечения и физиотерапии.

Восстановление

Длительность нахождения больного на вытяжке напрямую связана с типом и сложностью полученной травмы, а также от присутствия каких-либо осложнений. Если у больного подтвердился перелом костей верхней конечности или голени, то средний период его пребывания в стационаре будет около 1.5-2 месяцев. При травмах тазовых костей и костей бедра пострадавшему придется оставаться в постели в течение пары месяцев.

Пациент, который находится на скелетном вытяжении, нуждается не только в ежедневном осмотре врача-травматолога и медицинской сестры, но и в уходе младшего медицинского персонала и родственников.

Студенты должны знать, что метод
иммобилизации гипсовыми повязками не
всегда применим, так как костные фрагменты
не всегда можно сопоставить при ручной
или аппаратной репозиции или ожидается
вторичное смещение отломков, например
при косых переломах бедра, плеча, костей
голени. В этих случаях предпочитают
проводить функциональное лечение
способом вытяжения, при котором можно
использовать боковые тяги. Этот метод
используется для сочетания одновременного
восстановления как анатомической
целостности кости, так и функции
поврежденной конечности.

О лечении переломов методами вытяжения
упоминается уже в сочинениях Гиппократа.

Липкопластырное вытяжение

Впервые липкопластырное вытяжение было
предложено Чесельденином в 1740 году и
использовано для лечения косолапости,
но оно стало безвредным только со времени
применения американского каучукового
пластыря Джеймса в 1839 году. Большую роль
в истории лечения переломов вытяжением
сыграл Банденгейер, который на очень
большом клиническом материале детально
разработал технику вытяжения почти для
всех видов переломов. В России этот
метод широко использовал и пропагандировал
К.Ф.Вегнер, работавший в Харьковском
медико-механическом институте.

Показания к лечению переломов
липкопластырным или клеоловым вытяжением

1.Переломы не поддающиеся репозиции при
ручной одномоментной или аппаратной
репозиции.

2.Лечение переломов у детей раннего
возраста (лечение перелома бедра по
Шеде).

3.Противопоказания к наложению гипсовой
повязки.

Техника наложения липкопластырного
или клеолового вытяжения

После обезболивания области перелома
на кожу накладываются полосы липкого
пластыря или куски фланели на предварительно
смазанную клеолом кожу. Полосы
накладываются выше перелома, а в области
сустава перекидываются на противоположную
сторону сегмента конечности с образованием
петли в которую вводится фанерная
распорка, за которую укрепляется тяга
и производится вытяжение. Дополнительно
ранее наложенные полосы липкого пластыря
скрепляются более узкими полосами
липкого пластыря, которые накладываются
в поперечном направлении или укрепляются
циркулярными ходами мягкого бинта.

Конечность следует уложить на шину для
вытяжения. Для верхней конечности
используют отводящую шину ЦИТО, для
нижней конечности — шины Л.Белера,
Ф.Р.Богданова, Л.И.Шулутко и др.

Предварительно шины выстилаются ватой
и обматываются бинтами. Вытяжение
отломков производится за шнур,
прикрепленный у дощечке при помощи
подвешивания грузов или пружин, винтов
и резиновых трубок. При боковых смещениях
применяют аналогичные полосы липкого
пластыря с противотягами.

При вытяжении конечности имеется
возможность наблюдать за ее состоянием,
а при помощи рентгенологического
контроля — за положением отломков.

Липкопластырное вытяжение следует
удерживать до образования первичной
костной мозоли (которая определяется
также рентгенологическим контролем),
после чего она может быть заменена
гипсовой повязкой, удерживаемой до
полной консолидации перелома.

Скелетное вытяжение

При обычной системе вытяжения за кожу
клеоловыми или липкопластырными тягами,
накладываемыми на сегменты конечности,
в большинстве случаев нельзя рассчитывать
не только на вправление сместившегося
периферического отломка, но даже и на
удержание его в положении достигнутого
сопоставления, если такое удалось
одномоментным путем. При клеоловом
вытяжении сила тяги поглощается кожей,
подкожной клетчаткой и мышцами, а поэтому
данный вид вытяжения не дает желаемого
эффекта. Лучшим и наименее болезненным
вытяжением является то, которое
непосредственно прикладывается к кости.
При значительном смещении отломков
более целесообразно использовать
скелетное вытяжение, которое было
предложено в 1903 году Кодивилла. Это был
способ лечения переломов бедра и голени
вытяжением за гвоздь, пробитый в
поперечном направлении через пяточную
кость. В дальнейшем этот метод был
детально разработан Штейнманом в 1907
году. В 1931 году Киршнером и Беком гвозди
были заменены спицами из нержавеющей
стали, укрепляемыми в различных дугах
и скобах (Киршнера, ЦИТО, Климова, Маркса
и пр.) Павлович в 1931 году предложил клемму
своей конструкции, которая острыми
браншами вбивается в кость.

Показания к наложению скелетного
вытяжения

1.Закрытые и открытые (после ПХО) переломы
диафиза бедренной кости.

2.Латеральные переломы шейки бедренной
кости.

3.Т- и U-образные переломы мыщелков
бедренной и большеберцовой кости.

4.Диафизарные переломы костей голени и
переломы лодыжек.

5.Переломы и переломо-вывихи шейного
отдела позвоночника.

6.Переломы плечевой кости на всех уровнях.

7.Подготовка к вправлению застарелых
вывихов бедра.

Техника наложения скелетного вытяжения

Скелетное вытяжение накладывается в
операционной с соблюдением всех правил
асептики. После помещения конечности
на функциональную шину в средне-физиологическом
положении производят обработку
операционного поля, а затем производят
анестезию области перелома вышеуказанным
способом. В месте проведения спицы
производится местная анестезия 0,5%
раствором новокаина. Помощник фиксирует
конечность, а хирург с помощью дрели
проводит спицу через кость. По окончании
операции места выхода спицы из кожи
изолируют стерильными салфетками,
наклеенными клеолом на кожу вокруг
спиц.

На спицу с обеих сторон надеваются
ограничители для предотвращения смещения
спицы в кости, Спица укрепляется в скобе
в натянутом положении. Вытяжение
осуществляется за скобу шнурками,
перекинутыми через блоки шины.

Для проведения спиц существуют
определенные места в кости, в зависимости
от приложения вытяжения. При вытяжении
бедра за надмыщелки следует учитывать
близость капсулы коленного сустава и
расположение сосудисто-нервного пучка.
Точка проведения спицы должна быть
расположена на уровне верхнего края
надколенника, а по глубине — на границе
передней и средней трети всей толщины
бедра. Спица проводится с внутренней
стороны кнаружи.

На голени спица для скелетного вытяжения
проводится через основание бугристости
большеберцовой кости или над лодыжками
большой и малой берцовых костей. Введение
спицы через бугристость большеберцовой
кости следует производить только с
наружной стороны, чтобы избежать ранения
малоберцового нерва. Введение спицы в
области лодыжек должно осуществляться
со стороны внутренней лодыжки на 1-1,5 см
проксимальнее наиболее выступающей ее
части или на 2-2,5 см проксимальнее
выпуклости наружной лодыжки. Во всех
случаях спицу вводят перпендикулярно
оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость
большеберцовой кости применяется при
переломах бедренной кости в нижней
трети и внутрисуставных повреждениях
коленного сустава, а в области лодыжек
— при переломах голени на всех уровнях.

При вытяжении за пяточную кость спицу
проводят через центр тела пяточной
кости изнутри кнаружи. Скелетное
вытяжение за пяточную кость применяется
при переломе большеберцовой кости на
любом уровне, а также при внутрисуставных
переломах голеностопного сустава.

Для проведения скелетного вытяжения
при переломах плечевой кости спицу
вводят через локтевой отросток снутри
воизбежание ранения лучевого нерва и
лишь в особых случаях — через мыщелки
плечевой кости. При проведении спицы в
области локтевого отростка необходимо
согнуть предплечье под прямым углом в
локтевом суставе, прощупать верхушку
локтевого отростка, отступит 2-3 см
дистальнее от его верхушки.

Величина грузов для вытяжения подбирается
индивидуально в зависимости от возраста,
веса больного и степени смещения
отломков. Для нижней конечности — от 4
до 15 кг; для верхней конечности — от 4 до
6 кг. У детей и стариков эти грузы
значительно уменьшаются.

При лечении переломов методом скелетного
вытяжения необходимо периодически
производить контрольные рентгенораммы,
которые позволяют судить о состоянии
отломков. При растяжении отломков может
наступить замедленное срастание или
несращение перелома.

Из осложнением связанных со скелетным
вытяжением следует отметить нагноение
мягких тканей, которое может наступить
при несоблюдении правил асептики и
антисептики. Нагноение мягких тканей
может привести к остеомиелиту , а в
запущенных случаях — к сепсису и летальному
исходу.

Студенты на костях скелета осваивают
методику наложения скелетного вытяжения.