Лечение переломов дистального метаэпифиза
Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости («луч в типичном месте»)
Дистальный метаэпифиз – это нижний конец лучевой кости, расположенный рядом с кистью.
Перелом «луча в типичном месте» обычно возникает при прямом падении на вытянутую руку.Помимо резкой боли в руке, может появиться штыкообразная деформация, изменение положения кисти. В процесс перелома бывают вовлечены нервы и сосуды запястья, которые могут быть поджаты отломками, что проявляется онемением в пальцах, похолоданием кисти.
Для уточнения характера перелома и выбора дальнейшей тактики лечения используется рентгенография, в ряде случаев – компьютерная томография. Иногда требуется УЗИ кистевого сустава.
Поскольку лучевая кость примыкает к кисти, очень важно восстановить анатомию и объем движений в суставе, чтобы в дальнейшем избежать проблем с ним. Раньше такие переломы лечили консервативно, т. е. в гипсовой повязке, но часто отломки смещались, кость срасталась неправильно, что в дальнейшем сказывалось на функции конечности — рука не сгибалась и/или не разгибалась до конца – формировалась тугоподвижность сустава (контрактура), оставался болевой синдром. К тому же длительное пребывание в гипсе отрицательно сказывалось на кожных покровах.
Длительность больничного листа при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости зависит от рода деятельности пациента. К примеру, для офисных работников средний срок нетрудоспособности – 1,5 месяца. Для профессий, связанных с физической нагрузкой, срок нетрудоспособности может быть увеличен.
Консервативное лечение перелома лучевой кости в типичном месте (гипсовая повязка)
При переломах без смещения можно предложить консервативное лечение – в гипсовой повязке. Средний срок пребывания в гипсе – 6-8 недель. Это редко проходит для конечности бесследно — после консервативного лечения сустав требует разработки движений, реабилитации. При лечении перелома даже с небольшим смещением в гипсе может произойти вторичное смещение отломков.
Оперативное лечение перелома лучевой кости в типичном месте (остеосинтез)
Практически все переломы лучевой кости со смещением требуют оперативного лечения – сопоставления и фиксирования отломков кости — остеосинтеза. Именно этот метод позволяет восстановить функцию кисти наиболее полноценно и добиться хороших функциональных результатов.
Лучевая кость полностью срастается примерно за 6-8 недель. Спустя этот срок пациент может начинать полноценно пользоваться рукой. Но разрабатывать руку с помощью определенных, рекомендованных врачом, упражнений, благодаря использованию фиксаторов можно уже спустя 1-2 недели после вмешательства. Легкие спортивные физические нагрузки можно начинать примерно спустя 3 месяца после операции.
В зависимости от типа перелома (оскольчатый, многооскольчатый, со значительным или незначительным смещением) можно выделить несколько возможных вариантов фиксации – пластиной, фиксированной винтами; аппаратом внешней фиксации; винтами; спицами.
В ряде случаев при выраженном отеке накладывается аппарат внешней фиксации, а после спадения отека он заменяется на пластину (или другой фиксатор в зависимости от типа перелома).
Остеосинтез лучевой кости пластиной
При значительном смещении отломков используется остеосинтез лучевой кости металлической пластиной, специально изготовленной для данного сегмента. После сопоставления отломков пластина фиксируется винтами к поврежденной кости. После установки пластины накладываются на кожу накладываются швы на 2 недели, а также гипсовая лонгета примерно на тот же срок. После операции назначается лекарственная терапия: обезболивающие препараты, препараты кальция для более быстрого срастания костей, при необходимости – препараты местного действия для уменьшения отека. Средний срок пребывания в стационаре – 7 дней. Швы снимаются в амбулаторном режиме спустя 2 недели. Рука носится в возвышенном положении на косыночной повязке. Необходимости в удалении пластины нет.
Аппарат внешней фиксации
В ряде случаев – в пожилом возрасте, при выраженном отеке кисти и лучезапястного сустава, делать доступ для установки пластины бывает нежелательно в силу различных факторов (отек, состояние кожи). В таких случаях устанавливают аппарат внешней фиксации – он фиксирует отломки с помощью спиц, которые проходят через кожу в кость. Аппарат выступает над кожей небольшим блоком (около 12 см длиной и 3 см высотой). Преимущество этого вида остеосинтеза в том, что нет необходимости делать большие разрезы, однако за аппаратом нужно следить – делать перевязки, чтобы спицы не воспалились.
После операции рука 2 недели находится в лонгете, потом пациент начинает разрабатывать лучезапястный сустав в аппарате, который этому не препятствует.
Аппарат внешней фиксации удаляется примерно через 6 недель, после рентген-контроля, в условиях стационара. Операция снятия аппарата внешней фиксации не занимает много времени и достаточно легко переносится пациентом. Средний срок госпитализации 5-7 дней, длительность больничного листа – около 1,5 месяцев. Перевязки надо делать через день, в амбулаторном режиме. Рука носится в возвышенном положении на косыночной повязке.
Фиксация спицами, или винтами
При незначительном смещении отломков лучевая кость фиксируется спицами или винтами через небольшие проколы кожи. Примерно на 2 недели накладывается гипсовая лонгета, затем человек начинает разрабатывать руку. Спустя 6-8 недель спицы извлекаются.
В ряде случаев возможно применение саморассасывающихся имплантов, удалять которые не нужно.
Застарелые, неправильно сросшиеся переломы лучевой кости
При застарелых неправильно сросшихся переломах могут беспокоить болевые ощущения, присутствовать ограничения движения – тугоподвижность сустава, и другие неприятные последствия (онемение и отечность пальцев кисти). В подобных случаях рекомендовано оперативное лечение, чаще всего – с фиксацией пластиной. Кость разобщается, выставляется в правильное положение и фиксируется. Если есть зона дефекта кости – например, если кость срослась с укорочением, этот дефект заполняется либо собственной костью человека (трансплантат берется, как правило, из гребня подвздошной кости), либо искусственной костью, которая за 2 года перестраивается в собственную костную ткань.
Дальнейшее послеоперационное и восстановительное лечение при застарелых и неправильно сросшихся переломах дистального метаэпифиза лучевой кости аналогичны описанным выше. Однако, учитывая застарелый характер повреждения, может потребоваться более длительная реабилитация.
Анестезия при оперативном лечении перелома дистального метаэпифиза лучевой кости
Для проведения всех вышеописанных операций, как правило, используется проводниковая анестезия — раствор анестетика вводится в зону плечевого сплетения, где проходят нервы, которые иннервируют всю верхнюю конечность (отвечают за ее чувствительность и движения), и рука полностью немеет. Подобная анестезия достаточно легко переносится, длится 4-6 часов. Фактически это разновидность местной анестезии. Кроме того, делается премедикация – успокаивающий укол, и во время операции человек спит своим сном. Возможно применение общей анестезии. Окончательный выбор метода анестезии определяется врачом-анестезиологом накануне операции.
Источник
24.03.2020
Дифференцированный подход к лечению переломов дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением
Дистальный метаэпифиз (ДМЭ) лучевой кости с окружающими его суставами и мягкими тканями является неотъемлемым
элементом для выполнения одних из самых важных движений – ориентации и стабилизации лучезапястного сустава (ЛЗС), кисти и
предплечья.
ВВЕДЕНИЕ
Дистальный метаэпифиз лучевой кости с окружающими его суставами и мягкими тканями является неотъемлемым элементом для выполнения одних из самых важных движений – ориентации и стабилизации ЛЗС, кисти и предплечья [1, 2]. К сожалению, данная анатомическая единица является и самой часто повреждаемой структурой человеческого организма. Число пациентов с
переломом дистального метаэпифиза (ДМЭ) лучевой кости растёт [3].
Известно, что пациенты молодого возраста, не страдающие остеопорозом, с большей вероятностью повреждают дистальный лучелоктевой сустав при высокоэнергетической травме, такой перелом чаще является внутрисуставным. В то время как для пациентов с остеопорозом достаточно низкоэнергетических падений, где сгибательные силы приведут к смещению отломков к тылу, перелом при этом будет вне- или частично суставным.
Со времён А. Колеса медицинский мир не пришёл к «золотому стандарту» лечения многообразных форм переломов ДМЭ лучевой кости, а также ассоциированных с ним повреждений мягкотканных структур [5]. В настоящее время в некоторых клиниках использование внутренней фиксации достигает 42 % среди всех переломов ДМЭ лучевой кости [6]. Однако, по данным мета-анализа, оценивающего 46 статей и 1520 пациентов, в целом нет очевидных доказательств преимущества данного метода лечения над другими существующими [7]. При мета-анализе Cochrane Institute не определено достоверных клинических рекомендаций о способах репозиции, методах обезболивания, консервативного или оперативного лечения, реабилитации [3].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом исследования послужил ретроспективный анализ лечения 85 пациентов старше 18 лет с переломами ДМЭ лучевой кости со смещением за период 2012–2015 гг., в том числе использовано хирургическое лечение у 36 (42,4 %) и консервативное у 49 (57,6 %) человек.
Базами исследования были ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница», ГБУЗ АО «Архангельская городская клиническая больница No 1 им. Е.Е. Волосевич», травматологическое отделение ГБУЗ АО «Архангельская городская клиническая поликлиника No 1». Оценка полученных отдалённых результатов проводилась с использованием двух шкал для верхней конечности – Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure (DASH) [8] и Mayo Wrist Score.
Количественные данные представлены в виде средней арифметической и ошибки средней арифметической; номинальные данные – в виде относительных частот и их 95 %-ных доверительных интервалов (95% ДИ). Оценка различий среднего возраста пациентов, лечившихся консервативным или хирургическим методами, выполнена с помощью двухвыборочного t-критерия Стьюдента. Для сравнения частоты использования методов лечения, числа пациентов после лечения с отрицательным углом ладонной инклинации с тыльным наклоном, частоты осложнений использован критерий хи-квадрат (χ2). Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимался за р < 0,05. Статистический анализ данных проводился с использованием программного обеспечения Epi Info (TM) 3.5.1. У всех пациентов получено информированное согласие на проведение исследования без идентификации личности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Большинство исследуемых были женщины –77 (90,5%) человек. Средний возраст пациентов 56,6±1,5года (min = 18; max = 86).
Причём пациенты, лечившиеся консервативно, значимо старше – на 9,4 года (60,6± 1,7 года) (t = 3,1; df = 68; p = 0,002)– пациентов, получивших хирургическое лечение (51,2±2,4года). В зависимости от положения кисти в момент травмы на запястье действуют различные силы.
При низкоэнергетических падениях, частота которых составила 80 (94,1%) случаев, действующие силы в зависимости от положения кисти приводят к разгибательным или сгибательным переломам. Небольшую часть составили высокоэнергетические травмы, такие как падение с высоты – 2 (2, 4 %), дорожно-транспортные – 3 (3,5 %) случая. Во всех случаях диагностированы разгибательные переломы.
У всех 85 пострадавших имелась ведущая жалоба на боль в сочетании с ограничением движений, деформацией и отёком, у 6 (7,1 %) человек отмечалось нарушение чувствительности в пальцах кисти.
По классификации AO/ASIF [9] в равной степени встречались все 3 типа переломов: тип А – у 31 (36,5%; 95% ДИ: 26,2–46,7) пострадавшего, тип В – у 28(32,9%; 95% ДИ: 22,9–42,9), тип С – у 26 (30,6%; 95% ДИ: 20,8–40,4). При консервативном лечении переломов ДМЭ лучевой кости доминировали наиболее простые повреждения типа А – 22 (44,9%; 95 % ДИ: 31,0–58,8), меньшим числом представлены более сложные повреждения типа В – 17 (34,7 %; 95% ДИ: 21,4–48,0) и типаС– 10 (20,4%; 95 % ДИ: 9,1–31,7) случаев.
При хирургическом методе, наоборот, доминировали сложные повреждения типа С – 16 (44,4 %; 95% ДИ:28,2–60,7), меньшее число составили повреждения типа В– 11(30,6%; 95 % ДИ: 15,5–45,6) случаев и про-стые повреждения типа А – 9(25,0 %; 95 % ДИ:10,9–39,2) случаев. Таким образом, консервативный метод значимо чаще – в 1,8 раза – применялся при простых переломах типа А (χ2=3,55; df =1; p=0,05) и значимо реже– в 2,2раза – при переломах типа С (χ2= 5,65; df=1; p =0,017).
Разгибательные переломы составили большинство– 82 (96,5 %; 95 % ДИ: 92,6–100,4). Отрыв шиловидного отростка локтевой кости встречался в 53 (62,4%; 95 % ДИ: 52,1–72,6) случаях.
Лечение всех городских (61 человек, 71,8 %) пациентов проводилось в специализированных травмато-логических отделениях врачами травматологами, в то время как жителям Архангельской области в 22(91,7%) случаях первичную помощь оказывал хирург, в 2(8,3%) случаях – терапевт. Время выполнения закрытой ручной репозиции после травмы у 21 (24,7 %) пациента составило 35–60 минут, у 32 (37,6 %) – 2–6часов, у 9 (10,6%)– 7–24 часа, у 6(7,1%) – 2–7 дней. Не проводилась закрытая ручная репозиция в районных больницах у 17 (20%) пациентов, все они направлены на лечение в ЛПУ г. Архангельска.
Основным видом обезболивания при ручной репозиции была местная анестезия раствором новокаина. Повторную закрытую ручную репозицию выполнили у 9 (13,2 %) пациентов в течение первых 7 дней, в том числе у 2 пациентов под проводниковой и у 7 под местной анестезией.
.png)
Примечание: * – различия статистически значимы при p ≤ 0,05; ** – различия статистически значимы при p = 0,017.
Рентгенографическое обследование лучезапястного сустава выполнялось в переднезадней и боковой проекциях. Контрольную рентгенографию с момента репозиции выполнили на 3–7 сутки у 66 (91,7 %) пациентов, у 6 – не выполнялась, у 13 – нет данных.
Изучены результаты закрытой ручной репозиции у 64 пациентов. Показатели радиоульнарного угла до репозиции: выраженная импрессия с лучевой инклинацией имелась у 17 (26,6 %) пациентов, отсутствие радиоульнарного угла – у 13 (20,3 %) пострадавших, у остальных 34 (53,1 %) пациентов имелся угол лучевой инклинации 15,2 ± 1,0º. После репозиции данный угол составил в среднем 18,6 ± 0,5º (что ниже нормы на 4градуса), у 4 пациентов он отсутствовал, и у 1 па-циента отмечалась отрицательная лучевая инклинация. Показатели радиоволярного угла до репозиции: в 59 (92,2 %) случаях угол ладонной инклинации был отрицательным с тыльным наклоном – 28,5 ± 1,8º, в 2-х случаях 0º и в 3-х случаях имелся перелом Смита с углом
ладонной инклинации 23,3 ± 5,3°. После репозиции достигнуто значительное улучшение рентгенологических параметров: радиоволярный угол у 27 (42,2%) человек стал положительным – 10,6 ± 0,7º, у 30 (46,9 %) составил 0º. У 7 (10,9 %) человек сохранился отрицательный угол ладонной инклинации с тыльным наклоном– 24,0±7,0º, но со значимым снижением числа таких пациентов в 8,5 раза (χ2=84,6; df= 1; p < 0,0001). Таким образом, ранняя и правильно выполненная ручная репозиция является
обязательным этапом лечения стабильных переломов ДМЭ лучевой кости со смещением.
Из числа пациентов, которым выполнялась ручная репозиция переломов ДМЭ лучевой кости, 49 (76,6 %) человек продолжили консервативное лечение в гипсовой лонгете до 6 недель, 15 (23,4 %) пациентам выполнено хирургическое лечение.
Окончательным лечением у 36 (42,4 %) пациентов было хирургическое лечение: 20 (55,6 %) пациентам выполнен накостный металлоостеосинтез (МОС) (в том числе: 10 – с корригирующей остеотомией, 2 – с корригирующей остеотомией и костной аутопластикой), 13 (36,1 %) проведён МОС спицами Киршнера, 3 (8,3 %) пациентам – внеочаговый остеосинтез. Иммобилизация гипсовой лонгетой применена у 24 (66,7%) пациентов. Время с момента травмы до операции составило у 11 (30,6 %) человек 1–7 дней, у 8 (22,2 %) – 8–21 день, у 12 (33,3 %) – 22–60 дней, у 5 (13,9 %) – более 60 дней. Среднее время до операции 27,5 ± 5,2 дня.Изучены результаты хирургического лечения. Радиоульнарный угол до операции у 12 пациентов (33,3%) был отрицательный с выраженной импрессией, у 10 (27,8 %) – 0º, у 13 пациентов 12,9 ± 2,0º. Хирургическое лечение позволило устранить грубые смещения у всех пациентов, и среднее значение лучевой инклинации составило 21,0 ± 0,6º, в то время как при консервативном лечении радиоульнарный угол удалось восстановить в меньшей степени – до 18,6 ± 0,5º, и различия в 3 градуса были значимы (t = 3.39; df = 69; p = 0,0011).
До операции угол ладонной инклинации был отрицательным в большинстве случаев – 29 (80,5 %) человек– 25,1 ± 2,4º, нулевым в 6 (16,7 %) случаях и слабо положительным – до 5º – в 1 (2,8 %) случае. В результате хирургического лечения радиоволярный угол восстановлен у 27 (75,0 %) пациентов в среднем до 10,1±0,6º, у 8 (22,2 %) пациентов угол составил 0º и у 1 (2,8%) был слабо отрицательным – до -5º. При сравнении результатов консервативного и хирургического лечения: величина угла ладонной инклинации не отличается; удельный вес пациентов с восстановленным углом ладонной инклинации при хирургическом лечении значимо превышает – в 1,8 раза – число таких пациентов при консервативном лечении (χ2= 9,99; df = 1; p = 0,0015); удельный вес пациентов с восстановленным углом ладонной инклинации до 0º при хирургическом лечении значимо превышает – в 2,1 раза – число таких пациентов при консервативном лечении (χ2=5,94; df = 1; p = 0,014).
Сравнительная характеристика рентгенометрических показателей высоты шиловидного отростка лучевой кости и локтелучевого индекса в зависимости от консервативного и хирургического лечения отражена в таблице 2.
При хирургическом лечении высота шиловидного отростка лучевой кости (высота лучевой поверхности лучевой кости) восстановилась у всех пациентов и значимо (почти в 2 раза) превысила этот показатель при консервативном методе лечения (p = 0,0002). Лучелоктевой индекс при хирургическом лечении достиг нормальных значений (-1,1 мм), при консервативном лечении сохранилось среднее оседание лучевой кости ниже уровня локтевой кости до 2,5 мм, и различия показателей значимы (p = 0,0002).
Таким образом, результаты рентгенометрии лучезапястного сустава после хирургического лечения значительно лучше, чем при консервативном, и для снижения частоты неправильного сращения ДМЭ лучевой кости важно своевременно выявлять критерии нестабильности перелома и ставить показания к хирургическому лечению.
Осложнения при консервативном лечении прослежены у 41 (50,0 %) из 82 человек (с учётом пациентов, лечившихся консервативно до операции): у 20 (24,4 %) отмечалось вторичное смещение отломков, в результате чего пациентам проводилась повторная закрытая ручная репозиция, а при невозможности восстановить анатомию дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС) проводилось оперативное лечение; тугоподвижность пальцев кисти и ЛЗС наблюдалась у 16 (19,5 %), невропатия лучевого, срединного или локтевого нерва – у 5 (6,1 %), болевой синдром – у 2 (2,4%) пациентов. Осложнения при хирургическом лечении выявлены у 10 (29,4 %) из 34 человек: тугоподвижность пальцев кисти и ЛЗС – у 5 (14,7 %), послеоперационная невропатия лучевого нерва – у 2 (5,9 %), спицевое воспаление– у 2 (5,9 %), дискомфорт от металлоконструкции– у 2 (5,9 %) пациентов. При хирургическом лечении число осложнений значимо (в 1,7 раза) меньше, чем при консервативном (χ2= 4,14; df = 1; p = 0,041).
.png)
Отдалённые результаты лечения через 2-4 года оценивались комплексно у 85 пациентов на основании:
1)данных объективного исследования (измерения биомеханики, объёма движений, восстановления чувствительности);
2) данных субъективной оценки пациентом функции кисти (использованы опросники неспособности руки и кисти – DASH и Mayo Wrist Score). Амбулаторно производили первичный осмотр и документирование данных объективного исследования функции
кисти. Пациенту выдавали опросник DASH для самостоятельного заполнения. Весь комплекс обследования занимал 30 минут. В дальнейшем мы производили анализ ответов и расчёт баллов по каждому из параметров.
Деформацию предплечья отмечали 19 (22,4 %) исследуемых, при этом большинство были из группы консервативного лечения – 13 (26,5 %) и 6 (16,7 %) человек, лечившихся оперативно, различия не значимы (p < 0,05). Боль в проекции перелома испытывали
34 (40 %) исследуемых, в том числе боль при физической нагрузке и на смену погоды – 28 (32,9 %), боль в покое – 6 (7,1 %) пациентов. Преобладание частоты болевого синдрома значимо (в 2,2 раза) у 21 (58,3 %) человека после хирургического лечения относительно 13 (26,5%) человек после консервативного (χ2= 5,77; df=1; p = 0,016). Оценка выраженности боли проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Средний показатель уровня боли у пациентов составил 3,7 балла. Пациенты в равной степени удовлетворены исходом лечения: 31 (86,1 %) при хирургическом лечении и 40 (81,6 %) при консервативном лечении.
Большинство пациентов имели практически полный объем движений. Супинация в ДЛЛС восстановилась до нормального объёма у 75 (88,2 %) – превалирующее большинство из пациентов данной группы были довольны исходом лечения (70 пациентов), у 10 (11,8%) пациентов имелось ограничение супинации в сравнении со здоровой конечностью. Отличные результаты (90-100 баллов по Mayo Wrist Score) были получены у 52 (61,2 %) пациентов, среднее значение DASH 2,7. Хорошие результаты (80-90 баллов) – у 17 (20 %) пациентов, среднее значение DASH 11,9. Удовлетворительные результаты (60–80 баллов) отмечены у 14 (16,5 %) пострадавших, среднее значение DASH 26.1. Плохие результаты (менее 60 баллов) набрали 2 (2,6 %) пациента, среднее значение DASH – 44,25. Большинство пациентов вернулись к своему обычному образу жизни.
ВЫВОДЫ
Повреждения дистального метаэпифизарного отдела предплечья сопровождаются серьёзными осложнениями, приводящими к стойкому болевому синдрому и ограничению функции в кистевом суставе и всей верхней конечности. Для профилактики осложнений необходимо выявлять рентгенологические признаки нестабильности перелома и дифференцированно подходить к выбору методов консервативного и хирургического лечения с целью коррекции укорочения лучевой кости, угла инклинации, волярного наклона лучевой кости, суставных поверхностей кистевого сустава и стабильности дистального радиоульнарного сочленения, а так же восстановления супинации как ключевой функции ЛЗС.
ЛИТЕРАТУРА
1.Диагностика и лечение повреждений дистального лучелоктевого сустава / А.В. Cкороглядов, Д.А. Магдиев, Н.А. Еськин, И.Г. Чуловская, К.А. Егизарян // Травматология и ортопедия России. 2010. No 4 (58). С. 59-65.
2.Wijffels M., Brink P., Schipper I. Clinical and non-clinical aspects of distal radioulnar joint instability // Open Orthop. J. 2012. N 6. P. 204-210. DOI:10.2174/1874325001206010204.
3.Chung K.C., Shauver M.J., Yin H. The relationship between ASSH membership and the treatment of distal radius fracture in the United States Medicare population // J. Hand Surg. Am. 2011. Vol. 36, N 8. P. 1288-1293. DOI: 10.1016/j.jhsa.2011.05.028.
4.Handoll H.H., Huntley J.S., Madhok R. External fixation versus conservative treatment for distal radial fractures in adults // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. N 3. CD006194. DOI: 10.1002/14651858.CD006194.pub2
5.Volar locking plate versus external fixation for the treatment of unstable distal radial fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials / Z. Li-hai, W. Ya-nan, M. Zhi, Z. Li-cheng, L. Hong-da, Y. Huan, L. Xiao-xie, T. Pei-fu // J. Surg. Res. 2015. Vol. 193, N 1. P. 324-333. DOI: 10.1016/j.jss.2014.06.018.
6.Variations in the use of internal fixation for distal radial fracture in the United States medicare population / K.C. Chung, M.J. Shauver, H.Yin, H.M. Kim, O. Baser, J.D. Birkmeyer // J. Bone Joint Surg. Am. 2011. Vol. 93, N 23. P. 2154-2162. DOI: 10.2106/JBJS.J.012802.
7.A meta-analysis of outcomes of external fixation versus plate osteosynthesis for unstable distal radius fractures / Z. Margaliot, S.C. Haase, S.V. Kotsis, H.M. Kim, K.C. Chung // J. Hand Surg. Am. 2005. Vol. 30, N 6. P. 1185-1199. DOI: 10.1016/j.jhsa.2005.08.009.
8.Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH): The DASH and QuickDASH Outcome Measure User’s Manual / C.A. Kennedy, D.E. Beaton, S. Solway, S. McConnell, C. Bombardier. Third Edition. Toronto, Ontario: Institute for Work & Health, 2011.
9.The comprehensive classification of fractures of long bones / M.E. Muller, S. Nazarian, P. Koch, J. Schatzker. Berlin, Heidelberg: Springer-Verl
Р.П. Матвеев, С.В. Брагина, А.М. Шнейвейс
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северный государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Архангельск, Россия
Теги: лучевая кость
234567
Начало активности (дата): 24.03.2020 16:38:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567
Ключевые слова:
лучевая кость, дистальный метаэпифиз, перелом со смещением, консервативное лечение, оперативное лечение
12354567899
Источник