Лечение переломов челюстей детей

Перелом нижней челюсти может вызвать у ребенка сильную боль, а у родителя или опекуна крайнее беспокойство. Хотя картина переломов и связанных с ними травм у детей аналогична взрослым, заболеваемость достаточно низкая. Из-за ряда факторов, включая анатомическую сложность развивающейся нижней челюсти у ребенка, лечение таких переломов отличается от лечения у взрослых и может бросить большой вызов детскому стоматологу. Доступны различные методы лечения перелома нижней челюсти, такие как закрытая / открытая каппа с фиксацией вокург нижней челюсти, фиксация дуги и цементировка каппы. В этой статье рассматривается 19 случаев перелома с применением различных методов лечения.

В то время как переломы в области лица у детей составляют менее 15% переломов лица у всего населения, переломы нижней челюсти являются одними из наиболее распространенных у маленьких пациентов. Частота переломов нижней челюсти у детей колеблется от 0,6% до 1,2%. Наиболее типичными причинами перелома у детей были падение (64%), дорожно-транспортные происшествия (22%) и несчастные случаи, связанные со спортом (9%). Переломы нижней челюсти, как правило, вызывают травмы зубов (39,3%). Кроме того, широко распространено мнение о том, что рисунки переломов изменяются с возрастом. McGraw и Cole сообщили, что переломы перемещаются из верхней в нижнюю область лица по мере увеличения возраста.

Переломы нижней челюсти могут быть диагностированы клинически, но должны быть подтверждены рентгенографическими методами. Переломы, возникающие у детей, предоставляют проблемы в достижении и поддержании стабильности, в отличии от таковых у взрослых. Таким образом, составляющие лечения отличаются у детей из-за анатомической сложности развивающейся нижней челюсти, наличия зубных зачатков и прорезывания временных и постоянных зубов. Наиболее распространенное лечение включает в себя колпачковые шины с фиксацией вокруг нижней челюсти, цементировка капы на зубную дугу, и фиксацией зубной дуги по Erichу.

Посредством обсуждения серии случаев, в этой статье представлены различные методы лечения переломов нижней челюсти у детей.

Клинические случаи: отбор пациентов

Девятнадцать пациентов в возрасте от 3 до 12 лет с челюстно-лицевыми повреждениями (рис. 1 и рис. 2) были рассмотрены Отделением детской и превентивной стоматологии в K D Dental College and Hospital, Матхура, Индия.

Рис.1

Рис.2

Были собраны подробные истории болезни, проведены клинические и рентгенографические исследования, такие как ортопантомография, окклюзионная рентгенография и внутриротовая периапикальная рентгенография (рисунок 3 — рисунок 8). После тщательной оценки был поставлен диагноз типа перелома и был составлен план лечения для каждого пациента. Информированное согласие было получено от родителя, и в некоторых случаях лечение проводилось под общей анестезией с письменного согласия, полученного от родителя.

Рис.3

Рис.4

Рис.5

Рис.6

Рис.7

Рис.8

Подготовка акриловых шин

Для каждого пациента были сделаны оттиски альгинатом на верхней и нижней челюстей и подготовлены модели. В случаях перелома со смещением была проведена операция на отлитых моделях (рис. 9 и рис. 10). После препарирования на моделях, их установили в измененное положении, и была получена правильная окклюзия с противоположной верхней челюстью. Обе модели были стабилизированы и установлены в артикулятор. Шина была изготовлена с использованием самотвердеющей акриловой смолы с включением губных и щечных выступов (рис. 11).

Рис.9

Рис.10

Рис.11

Для переломов со смещением

У детей, имеющих переломы со смещением, зубная дуга нижней челюсти была вручную уменьшена под общей анестезией с окклюзией в рекомендуемом положении, и была установлена акриловая шина. Пронизывающие надрезы располагались в подчелюстной и субментальной обастях, чтобы облегчить прохождение Kelsey-Fry-шила для нижней челюсти (Kelsey-Fry mandibular bone awl), которое проходила лингвально вдоль тела нижней челюсти через разрез и пронзая слизистую оболочку языка. К шилу подводили 26-калиберную ортодонтическую проволоку. Как только проволока была прикреплена к шилу, она не снималась до тех пор, пока наконечник шила не достиг нижней границы нижней челюсти, а затем проволоку осторожно переместили на щечную борозду вдоль тела нижней челюсти, чтобы предотвратить травму. Проволока был пропущена с каждой стороны, принимая меры предосторожности, чтобы избежать травмы сосудисто-нервного пучка у ментального отверстия. (рис. 12).

Рис.12

Для переломов без смещения

У детей с переломами без смещения подготовленную акриловую шину помещали на дугу нижней челюсти, и проверяли окклюзию. После достижения надлежащей окклюзии шина была цементирована непосредственно на зубной дуге с использованием стеклоиномерного цемента. (Ketac ™ Cem, 3M ESPE, www.3MESPE.com) (рисунок 13).

Рис.13

Фиксация дуги

Перед постановкой дуги, окклюзия была проверена, чтобы подтвердить полное смещение зубов при их обычном контакте. Заводская дуга была осторожно отрегулирована по форме и длине, чтобы избежать повреждений тканей десны. Дуга была адаптирована вплотную к зубной дуге и помещена между экватором зуба и десной. Дуга была вытянута до последнего зуба с обеих сторон в полости рта. Скобы были расположены симметрично на верхней и нижней челюстях для достижения расчетных (надежных) сил натяжения на обоих дугах для функциональной тренировки с помощью эластичных материалов. Чтобы зафиксировать дугу, на каждой стороне была подготовлена лигатура в области премоляров. Зубная дуга была установлена и закреплена с помощью проволочного твистера. Провод был разрезан фрезой, а концы были отвернуты от десны, чтобы предотвратить их повреждение. Фиксация челюстно-лицевой области выполнялась с помощью эластиков (эластичных тяг) для интраоперационного управления окклюзией (рис. 14).

Рис.14

Каждому пациенту были даны послеоперационные инструкции с последующей мягкой и жидкой диетой и использования антибиотикопрофилактики.

Результаты

У всех пациентов шины и дуги были удалены через 2-4 недели. Послеоперационные рентгенограммы были получены для подтверждения заживления места перелома перед удалением шины (рис. 5 и рис. 8), и все пациенты наблюдались в течение 12 месяцев. Ни у одного из пациентов не было осложнений в послеоперационном периоде, и беспрецедентное заживление и объединение сегментов перелома имели место у всех пациентов. У одного пациента время заживления было увеличено из-за смещения шины, которая была повторно цементирована. Наблюдалось небольшое расхождение в окклюзии у нескольких пациентов, которое было исправлено самостоятельно с течением времени.

Челюстно-лицевые травмы у детей

Челюстно-лицевые травмы у детей необычны. Распространенность различных участков перелома нижней челюсти, включает мыщелок, альвеолу, тело, симфиз, парасимфиз, угол, ветвь и венечный отросток, по данным Haug и Foss. Из 19 случаев, представленных в этой статье, восемь — это переломы в области симфиза / парасимфиза, четыре в области тела нижней челюсти, четыре в области парасимфиза, и были едининчые случаи с переломом тела и мыщелка, тела и парасимфиза, ветви и симфиза (таблица 1). В данной серии случаев наиболее распространенной этиологией было падение, на долю которого приходилось 80% всех детей. Большинство детей были моложе 6 лет (12 детей), соотношение между мужчинами и женщинами составляло 4: 1.

Лечение переломов нижней челюсти у детей несколько отличается от такового у взрослых, включая анатомические изменения, скорость заживления, степень сотрудничества с пациентом и потенциал изменений в развитии нижней челюсти. Способ лечения переломов у детей на нижней челюсти зависит от возраста и стадии развития зубов. Минимально смещенные переломы можно лечить с помощью мягкой диеты, применения обезболивающих препаратов и профилактики антибиотиков. Однако у очень маленьких детей заживление может быть продлено из-за недостаточного сотрудничества в последующих постоперационных назначениях. В таких случаях для преодоления этих препятствий можно использовать изготовление шины и ее цементировку на зубную дугу.

В настоящей серии клинических случаев шесть пациентов сообщили о неравномерном переломе симфиза / парасимфиза, которые устраняли с помощью акриловых шин, закрепленные на зубной дуге в среднем на 2 недели. Все 19 пациентов показали удовлетворительное заживление в течение 2 — 3 недель без осложнений. Кроме того, уменьшение ротовой щели было одним из общих черт у детей после перелома нижней челюсти, которое со временем улучшалось (рис. 15 и рис. 16). Смещенные переломы должны быть уменьшены и иммобилизованы. Дети демонстрируют больший остеогенный потенциал и более высокие показатели заживления, чем взрослые. Поэтому анатомическое смещение у детей должно быть выполнено раньше, а время иммобилизации должно быть короче (2 недели).

Рис.15

Рис.16

В настоящей серии клинических случаев семь переломов со смещением были уменьшены и иммобилизованы с использованием шин с проводкой вокруг нижней челюсти, два случая были устранены фиксацией дуги (проволоки), а в одном случае была прикреплена шина к зубной дуге. Случай, когда шина была цементирована, показала задержку заживления из-за смещения шины, которая произошла вследствие растворения цемента. Предыдущие исследования показали, что использование фиксации дуги ограничивает нормальное потребление пищи у детей, что приводит к значительному снижению веса. Здесь, в настоящей серии случаев, фиксация челюстно-лицевой области проводилась с использованием эластиков, чтобы можно было начать активную программу упражнений, как только ребенок сможет сотрудничать. Длительные периоды челюстно-лицевой фиксации могут приводить к анкилозу у детей, и их следует избегать. В случаях мышечных переломов неоперационная реабилитация пользуется огромной популярностью, поскольку возникают минимальные осложнения, а результаты хорошие как у взрослых, так и у детей. Кроме того, у детей старшего возраста кость обладает меньшей способностью адаптироваться и реконструироваться, а высота ветви не может быть восстановлена.

В этой серии клинических случаев, перелом мыщелка был ассоциирован с симфизом / парасимфизом, ветвью или телом нижней челюсти. В таких случаях было рекомендовано экстренное применение цилиндрической повязки вместе с мягкой и жидкой диетой, пока челюсть не была иммобилизована шиной. Мышцы показали ремоделирование с течением времени. Открытое смещение с жесткой внутренней фиксацией редко применяетсяя для переломов мыщелка, если только смещенный фрагмент не создает механическое препятствие. Переломы мыщелка чаще встречаются у детей, чем у взрослых (50% переломов нижней челюсти против 30%), потому что обильно васкуляризированый мыщелок и тонкая шея ребенка плохо сопротивляются воздействию ударных сил, возникающих при падениях. У детей моложе 6 лет переломы мыщелка чаще всего внутрикапсулярные, чем экстракапсулярные. У детей старше 6 лет большинство переломов мыщелка обычно возникают из-за травм в области шеи. Хотя консервативный подход предпочтительнее у детей, иногда требуется открытая редукция, а внутренняя фиксация необходима в случаях переломов костей, связанных с переломом симфиза / парасимфиза, для обеспечения стабилизации области симфиза / парасимфиза и для облегчения заживления. Болезненность, обнаруженная сразу после травмы у детей с переломом мыщелка, вызвана мышечным спазмом, который устраняется через 3 — 4 дня без использования челюстно-лицевой фиксации.

Исправление переломов нижней челюсти

Исправление переломов нижней челюсти у детей является проблемой, учитывая возраст и анатомические изменения у ребенка. В этом клиническом случае наиболее часто встречались переломы симфиза / парасимфиза (42%) среди других областей переломов нижней челюсти. Роль детского стоматолога имеет жизненно важное значение для реабилитации детей с такими переломами. Если соблюдаются надлежащие принципы, то можно ожидать у детей удовлетворительные результаты с минимальным дискомфортом.

Конструктивные особенности изготовления шин для лечения переломов у детей.

Анатомо-топографические особенности строения ЧЛО у детей:

• эластичная кожа,

• большой объем клетчатки,

• хорошо развитое кровоснабжение лица,

• неполная минерализация костей,

• наличие зон роста костей лицевого черепа,

• наличие зубов и их зачатков.

Особенности переломов у детей:

Переломы нижней челюсти у детей встречаются чаще, чем верхней( особенно начиная с 7-ми лет).

Мальчики в 6 раз чаще ломают челюсти, чем девочки.

Переломы верхней челюсти у детей:

У детей чаще наблюдаются переломы верхней челюсти по линии Ле Фор II и Ле Фор III, сочетающиеся, как правило, с черепно-мозговой травмой (повреждением основания черепа, реже — сотрясением головного мозга), повреждением носовых и скуловых костей, нижней челюсти.

В большинстве случаев такие повреждения возникают в результате попадания под транспорт, падения с дерева или крыши.

Строение челюстей ребенка:

Существуют особенности переломов нижней челюсти, характерные только для детей, что связано с особенности строения детских костей и их физиологическими свойствами:

Существуют особенности переломов нижней челюсти, характерные только для детей, что связано с особенности строения детских костей и их физиологическими свойствами:

1. У детей часто встречаются переломы по типу “зеленой ветки” или “ивового прута”.

Переломы по типу “зеленой ветки” чаще отраженные, возникают после удара в подбородок.

По этому типу наиболее часто развиваются переломы мыщелковых отростков.

Этот вид перелома объясняется гибкостью костей у детей.

2. Травматический остеолиз

Встречается эта патология при переломах шейки мыщелкового отростка нижней челюсти.

Характеризуется полным рассасыванием костного вещества головки. Исчезновение головки выявляется рентгенологически через 2 — З мес. после травмы.

Ложный сустав

Формируется в более поздние сроки.

Движение нижней челюсти сохраняется в полном объеме. В дальнейшем, как правило, обнаруживается отставание в росте нижней челюсти на стороне перелома.

Формируется неоартроз

(сустав, образовавшийся на несвойственном

ему месте при длительно существующем вывихе

Или внутрисуставном переломе кости).

Лечение костных повреждений:

В основе лечения детей с повреждениями челюстей лежат те же принципы оказания помощи, что и у взрослых.

Цель — восстановление анатомической целости и функции поврежденной кости. Основные этапы:

1) сопоставление смещенных отломков (репозиция);

2) закрепление отломков в правильном положении (фиксация);

3) иммобилизация челюстей;

4) предупреждение осложнений (травматический остеомиелит, гайморит, флегмоны, абсцессы и др.).

С целью постоянного иммобилизации челюстей используют ортопедические приспособления (назубные шины, каппы).

В детском возрасте в связи с особенностями строения зубов, недостатком зубов в период их смены и особенностями строения растущих костей противопоказаны многие методы фиксации костных отломков, которые широко применяются у взрослых.

При молочном прикусе и в период смены зубов нельзя использовать назубные шины.

Шина-каппа из быстротвердеющей пластмассы ( моноблок)

С ее помощью можно фиксировать вывихнутые или сломанные зубы и удерживать отломанный участок альвеолярного отростка.

Обеспечивает на­дежную фиксацию отломков, одна­ко она неэстетична, негигиенична, под ней часто возникает воспаление десны, что осложняет контроль за состоянием поврежденного альвеолярного отростка.

Шина-ложка Лимберга

Используется при переломах верхней челюсти.

Изготавливается в форме шины-ложки, которую фиксируют к головной повязке, или тугой круговой повязкой удерживает отломки верхней челюсти с помощью нижней челюсти.

Состоит она из ложки и внеротовых стержней.

Ложка удерживает отломки челюсти.

Стержни при помощи резиновых тесемок, натянутых на них, фиксируют шину к головной шапочке.

Лечение переломов по типу “зеленой ветки”

сводится к изготовлению пращевидной повязки, ограничивающей движения нижней челюсти, назначению щадящей диеты и противовоспалительных средств.

При переломе одного мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением костных отломков изготавливается индивидуальная пластмассовая назубо-надесневая шина с наклонной плоскостью (шина Вебера).

Шина удерживает нижнюю челюсть в правильном соотношении с верхней челюстью и обеспечивает правильную окклюзию зубных рядов. Кроме того, в течение 2-2,5 недель ребенок параллельно носит пращевидную повязку.

Шина Вебера

Зубодесневая, одночелюстная, съемная шинирующая конструкция.

Состоит из каркаса и базиса, который покрывает зубы и альвеолярный отросток.

Раньше изготовлялась из каучука, затем из пластмассы.

Для ее изготовления необходима зуботехническая лаборатория.

Показания:

а) перелом (трещина) без смещения отломков челюсти;

б) перелом, который можно репонировать и отломки больше не смещаются;

в) при долечивании переломов, когда произошла консолидация отломков, но костный мозоль еще неокостенел;

г) при недостаточной для фиксации назубных шин количестве зубов или их подвижности.

Недостатки шины Вебера:

1. она не удерживает фрагменты от вертикального смещения.

2. наложение шины достаточно тяжелое, кроме того, она постоянно расшатывается и со временем становится излишне свободной.

при переломе с дефектом кости шина противопоказана, потому что фиксация недостаточная и малый отломок может выскальзывать из шины.

Этапы изготовления:

1. получение оттисков с обеих челюстей,

2. отливка моделей, гипсовка их в окклюдаторе в положении центральной окклюзии.

3. выгибают каркас шины из нержавеющей стальной проволоки диаметром 0,8 – 1 мм на модели челюсти с переломом. Проволокой обхватывают зубной ряд с оральной и вестибулярной сторон, размещая его на расстоянии 0,8 – 1 мм от поверхности зубов на уровне их экватора.

4. в участке боковых зубов выгибают по два стержня с каждой стороны, передних — три стержня, которые проводят над окклюзионной поверхностью зубов и припаивают к проволочным дугам, которые огибают зубной ряд. Концы стержней длиной 1,5 – 2 см оставляют свободными (для удерживания каркаса при формовке пластмассы).

5. из воска моделируют шину, покрывают ею зубы к поверхности смыкания и альвеолярные отростки до переходной складки слизистой оболочки.

восковую композицию шины заменяют по общеизвестной методике на пластмассу, остатки (выступы) провода каркаса срезают, шину подвергают механической обработке и полируют.

Назубные проволочные шины

у детей можно использовать после 11 лет. Это связано с тем, что у детей до 11-летнего возраста нет достаточного количества устойчивых зубов в связи с незаконченным формированием их или физиологическим рассасыванием корней зубов. Кроме того, анатомическая шейка в молочных зубах плохо выражена.

Временные проволочные лигатурные повязки

Являются самым простым ортопедическим лечением переломов челюстей.

Производиться при помощи бронзо-алюминиевой проволоки диаметром 0,5—0,7 мм.

Лигатурные повязки рассматриваются как временные (на 1—2 дня), т. е. до наложения гнутых алюминиевых шин или до изготовления лабораторного аппарата.

Гнутые шины из алюминиевой проволоки

Для иммобилизации отломков поврежденных челюстей на более длительный срок, т. е. до консолидации в линии их переломов, в амбулаторных условиях, как правило, пользуются проволочными шинами из алюминиевой проволоки диаметром 2 мм, приклепляемыми к зубам лигатурой из бронзо-алюминиевой проволоки диаметром 0,3—0,4 мм.

Гнутые проволочные шины по своему действию делятся на:

1. Регулирующие

2. Фиксирующие

Регулирующие:

Шины с зацепными петлями для резиновой тяги.

С помощью этих приспособлений подтягивают смещенные костные отломки поврежденной нижней челюсти к здоровой верхней челюсти под контролем прикуса.

Фиксирующие:

Гладкая шина-скоба с распорочной петлей и другие, не имеющие регулирующих приспособлений.

Фиксирующие шины обычно применяют, при переломах зубов, альвеолярных отростков и переломах челюстей без смещения отломков.

Имеется несколько методов наложения лигатурной повязки для закрепления. сломанных челюстей: по Айви, Вильга, Лимбергу, Гейкину.

Лигатурное скрепление отломка в челюсти по Айви.

Проволоку проводят в межзубные промежутки и охватывают в виде восьмерки шейки двух зубов нижней челюсти, затем подтягивают и скручивают поворотом инструмента слева направо. Таким же образом накладывают лигатуру на два противостоящих зуба верхней челюсти. После этого концы лигатур скручивают между собой.

Гладкая Шина-скоба

Изготовляется из алюминиевой проволоки диаметром 2 мм или нержавеющей стали диаметром 1,2 мм.

Шина должна быть расположена у шеек зубов и не должна травмировать десну.

Затем шину скобу привязывают ко всем зубам бронзо-алюминиевой проволокой.

Гнутые регулирующие шины с зацепными петлями

Изготавливают две шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюсти.

Для изготовления шин с зацепными петлями отсекают кусок алюминиевой проволоки длиной 18—20 см и диаметром 2 мм. Предварительно изгибают кольцо на последний или предпоследний зуб большого отломка.

Зацепные петли изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области 6, 4 и 2-го зубов. Если у больного отсутствуют данные зубы, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, имеющих антагонисты.

После их репозиции на зацепные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали компрессию отломков, что значительно препятствует их перемещению.

Дата добавления: 2016-12-31; просмотров: 2472 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление