Лечение открытых переломов трубчатых костей
Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей. Захарова Г.Н., Топилина Н.П. Библиотека практического врача. Москва. Медицина. 1974 год.
Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии
Сикилинда Владимир Данилович — Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.
Прочитать о докторе подробнее
Голубев Георгий Шотович — Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.
Прочитать о докторе подробнее
Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.
Прочитать о докторе подробнее
Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук
Прочитать о докторе подробнее
Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.
Прочитать о докторе подробнее
Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна
Лечение открытых переломов является очень важным, трудным и до конца нерешенным вопросом травматологии. Повышенный интерес к изучению лечения открытых переломов длинных трубчатых костей в последнее время объясняется все еще высокими неудовлетворительными результатами (8—30%) и значительным процентом инвалидности при этом виде травм.
Применяющиеся методы лечения открытых переломов большинство авторов рассматривают лишь относительно местного лечения.
Между тем известно, что большая часть больных с открытыми переломами (46,2% по нашим данным) поступают в состоянии шока, влияющего на течение и исходы этих повреждений. Удлинение срока хирургической обработки, как правило, связано с тяжестью состояния больных, обусловленного наличием у них шока. Предупреждение последствий шока возможно только при условии изучения вопросов, касающихся общих изменений в организме при открытых переломах.
При определении электролитного состава крови у больных с открытыми переломами выявлено, что у поступивших в состоянии шока отмечается снижение содержания кальция плазмы крови, снижение натрия, уменьшение кальций-калиевого соотношения, снижение калиевого градиента и уменьшение до предельно низких цифр экскреции 17-оксикортикостероидов в суточном количестве мочи.
Полученные данные свидетельствуют об угнетении гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при шоке. Это ведет к дисгармонии в регуляции минерального обмена, нарушению глюкокортикоидной функции надпочечников. Снижение содержания кальция плазмы свидетельствует об активном участии в адаптационном синдроме паращитовидных желез. Обнаруженные нарушения не исчерпывают полностью всех изменений в организме при шоке. Однако полученные данные указывают на целесообразность проведения заместительной гормональной и ионной терапии у больных с открытыми переломами, поступающих в состоянии шока. Используя данные биохимических исследований у ряда тяжелобольных с открытыми переломами, нам удалось более быстро вывести их из шока и предупредить тяжелые осложнения, а также изменить течение раневого процесса, связанного с недостаточностью функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при шоке.
Ведущее место в лечении открытых переломов принадлежит местному лечению.
Наряду с обширностью и тяжестью повреждения кости важнейшее значение имеет характер повреждения мягких тканей, степень повреждения мышц, сосудов, фасций и кожи.
Основное и ведущее значение в профилактике тяжелых осложнений, связанных с инфекцией ран открытых переломов, принадлежит хирургической обработке раны мягких тканей, от объема и полноценности которой во многом зависит исход лечения открытого перелома.
При изучении клинического материала перед нами встал вопрос: все ли открытые переломы надо оперировать? Следует ли производить первичную хирургическую обработку при вторично открытых переломах?
Оказалось, что эти переломы с точечной раной кожи не всегда можно отнести к группе «легких» или считать их закрытыми, как это делают некоторые авторы (Ю. Ю. Джанелидзе, 1935, и др.).
- По нашим данным, при небольших ранах кожи нередко наблюдается значительное повреждение подлежащих тканей. Поэтому любой открытый перелом является потенциально опасным в отношении инфекции. Все это позволяет считать вторично открытые переломы е точечными ранами серьезными повреждениями, подлежащими обязательной первичной хирургической обработке независимо от размеров кожной раны. Отказ от первичной обработки при открытых переломах с точечными ранами мы считаем необоснованным.
- Наши наблюдения показали, что клиническое течение открытых переломов было более благоприятным при повреждениях, где обеспечивалась хорошая неподвижность отломков. Средние сроки постельного режима, а также средняя продолжительность госпитализации во многом зависели от примененного способа иммобилизации.
Несмотря на то что вопрос о выборе метода фиксации открытых переломов достаточно изучен и освещен в литературе, мы поставили задачу путем сравнительной оценки отдаленных результатов консервативного и оперативного методов фиксации, применявшихся примерно с одинаковой частотой, попытаться выбрать наиболее рациональный метод иммобилизации в зависимости от характера, типа и локализации перелома.
- Наш опыт лечения открытых переломов длинных трубчатых костей показал, что как для скелетного вытяжения, так и для глухой гипсовой повязки имеются определенные показания. Скелетное вытяжение незаменимо как средство временной иммобилизации при множественных переломах, а при околосуставных и внутрисуставных переломах оно является методом выбора. Лечение открытых переломов глухой гипсовой повязкой показано в основном при легко устраняющихся смещениях и хорошо удерживающихся переломах, изолированных переломах малоберцовой кости и переломах лодыжки, а также при переломах без смещения отломков. При использовании этого метода упрощается уход за больными в стационаре, легко осуществляется их транспортировка.
- Консервативные методы фиксации отломков, обладающие рядом преимуществ и одновременно с этим имеющие свои недостатки, не могут считаться совершенными методами фиксации всех открытых переломов. При некоторых видах открытых переломов скелетным вытяжением и гипсовой повязкой очень трудно, а подчас невозможно удержать отломки в правильном положении. Это привело к тому, что последние десятилетия все шире стал применяться оперативный метод фиксации отломков открытого перелома. Однако метод остеосинтеза также имеет свои достоинства и недостатки. На первых этапах своего развития метод остеосинтеза применялся чрезвычайно широко. Наши наблюдения и наблюдения других авторов показали, что метод остеосинтеза следует применять лишь у больных с определенным типом и локализацией перелома. Интрамедуллярный метод остеосинтеза показан при поперечных переломах бедренной кости, при поперечных переломах диафиза костей голени, плеча и предплечья. При косых и спиральных переломах показана фиксация шурупами и болтами.
Перед нами встал вопрос о необходимости внешней иммобилизации после произведенного остеосинтеза.
- Согласно нашим наблюдениям и литературным данным, только у больных с устойчивым интрамедуллярным остеосинтезом бедра можно не прибегать к внешней иммобилизации. При остеосинтезе плечевой кости, костей предплечья и костей голени необходима дополнительная иммобилизация полноценной гипсовой повязкой до образования первичной мозоли. Несмотря на хорошую адаптацию и фиксацию отломков, достигаемую при интрамедуллярном остеосинтезе, у ряда больных отмечена замедленная консолидация.
- Для стимуляции мозолеобразования в отдельных случаях целесообразно использовать гомопластику. Использование гомотрансплантата в качестве интрамедуллярного и пристеночного фиксатора не увеличивает опасности возникновения инфекции, которая в большей степени зависит от объема первичной обработки. Благоприятные результаты костной гомопластики в наших наблюдениях можно связать и с рациональной антибактериальной терапией с использованием внутриартериального пути введения лекарственных веществ.
- Одним из наиболее важных элементов восстановительных операций при первичной хирургической обработке открытых повреждений конечностей является восстановление целости поврежденных сосудов. Наиболее целесообразным видом пластики сосудов конечностей следует считать аутовенозную пластику, а лучшим методом соединения сосудов — механический шов.
Возможность применения в комплексе мероприятий, включающих первичную обработку открытого перелома, сосудистой и кожной пластики может сократить число первичных ампутаций.
Современные средства предупреждения инфекции, достижения медицинской техники и трансплантации тканей открывают широкие возможности осуществления принципов реконструктивной хирургии и делают возможным сохранение конечностей при обширных и тяжелых повреждениях.
- Исход открытого перелома во многом зависит не только от объема выполненной хирургической обработки, но и от правильно примененного первичного шва. Первичный шов при лечении открытых переломов обеспечивает раннее заживление рани предотвращает развитие инфекции. Значительное влияние на исход открытого перелома оказывает и локализация повреждения. При изучении ближайших и отдаленных результатов лечения наших больных оказалось, что до 50%’ осложнений связаны с некрозом кожи, которые особенно часто возникают при переломах голени в нижней ее трети.
Наряду с локализацией повреждения, влияющей на исход заживления кожной раны, несомненно важной причиной, ограничивающей возможности применения первичного шва, является первичное обширное повреждение кожи на месте перелома. Важнейшее значение для ликвидации подобных обширных кожных дефектов при открытых переломах приобретает кожная пластика. Нередко после хирургической обработки остается дефект кожи, который не удается закрыть с помощью послабляющих разрезов. В этих случаях, а также при возникновении натяжения дефект кожи должен быть закрыт с помощью свободной пластики. Восстановление целости поврежденного кожного покрова ускоряет сроки заживления ран и создает условия для более благоприятного течения раневого процесса. Наши наблюдения и наблюдения других авторов подтверждают целесообразность кожной пластики при открытых переломах в ранние сроки включения ее в комплекс мероприятий, составляющих хирургическую обработку. Кожная пластика при условии местного и внутриартериального введения антибиотиков не увеличивает опасности инфекции, а, наоборот, предотвращает тяжелые нагноительные процессы в ране, а в ряде случаев позволяет сохранить конечность.
При изучении отдаленных результатов неудовлетворительные исходы приходятся преимущественно на группу больных с первично открытыми переломами. У больных со вторично открытыми переломами неудовлетворительные исходы встречаются редко. Отдаленные результаты лечения открытых переломов в значительной степени зависят от метода иммобилизации. Успехи современной травматологии дают хирургу большой арсенал средств и методов лечения переломов. Подходя индивидуально к каждому больному, врач может выбрать наилучший способ фиксации перелома.
В.ОК. 10.02.2016г.
ОПТ. ОК. 10.02.2016г.
Источник
а) Первый этап лечения открытых переломов. Пациенты с открытыми переломами могут иметь множественные травмы. Необходима быстрая оценка общего состояния и первым этапом будет определение нарушения функции жизненно важных органов.
Открытый перелом может занять все ваше внимание и отвлечь от других более важных состояний. Необходим пошаговый подход к оценке состояния, чтобы не забыть о поддержании жизни при серьезных травмах.
Только после этого необходимо приступить к работе с местом перелома. В первую очередь проводят тщательное изучение раны, удаляются частицы, загрязняющие рану, выполняется ее фотография на цифровую камеру для фиксации повреждения до укрытия, смоченной физиологическим раствором салфеткой и непроницаемым покрытием для предотвращения высыхания. В таком состоянии рану оставляют до ее обработки в условиях операционной.
Пациенту назначают антибиотики, обычно амоксиклав или цефуроксим, при наличии аллергической реакции на пенициллиновый ряд — клиндамицин. Выполняется профилактика столбняка: анатоксином при наличии прививки и введением сыворотки при отсутствии вакцинации. Затем конечность фиксируется до хирургического этапа.
Необходимо постоянно контролировать конечность на предмет развития нейроциркуляторных расстройств, особенно после попыток репозиции перелома. Синдром сдавления (компартмент-синдром) не предотвращен по причине того, что перелом открытый. Нельзя терять бдительность.
б) Классификация открытых переломов. Лечение зависит от типа перелома, состояния мягких тканей (включая размеры раны) и степени контаминации. Широко используется классификация открытых переломов по Gustilo (Gustilo).
Тип 1 — обычно небольшая рана, через которую визуализируется острие отломка кости. Характерно малое повреждение мягких тканей без размозжения, перелом не оскольчатый (травма вследствие незначительного воздействия).
Тип 2 — рана не лоскутная и более одного сантиметра в длину. Характерно не большое повреждение мягких тканей с умеренным размозжением, перелом не оскольчатый (травма вследствие незначительного или умеренного воздействия).
Тип 3 — значительное осаднение, повреждение кожных покровов и подлежащих слоев и в большинстве случаев с риском повреждения сосудов. Травма вследствии воздействия серьезной степени на кость и мягкие ткани. Возможно значительное загрязнение.
Различают три степени тяжести. Тип 3А — перелом можно укрыть без натяжения мягких тканей, несмотря на осаднение. Тип 3В — определяется интенсивное периостальное размозжение тканей, а перелом невозможно закрыть без применения пластики местными тканями или перемещенным лоскутом. При повреждении типа 3С — имеется травма артерии, которая требует восстановления, не считая повреждения других мягких тканей.
Случаи инфицирования увеличиваются пропорционально степени травмирования мягких тканей: отдвух процентов при повреждении типа 1, до более, чем 10% при переломах типа 3.
в) Принципы лечения открытых переломов. се открытые переломы, какими бы простыми они не показались, необходимо рассматривать как загрязненные, так как важно предотвратить их от возможного инфицирования. Выделяют пять необходимых мероприятий:
— Антибиотикопрофилактика
— Ранняя ПХО
— Стабилизация перелома
— Ранее начало лечения раны
1. Стерильность и применение антибиотиков. Рану необходимо укрыть до того как пациент окажется в условиях операционной. В большинстве случаев назначается амоксиклав или цефуроксим как можно скорее, часто на этапе скорой медицинской помощи или травмпункта (или клиндамицин при наличии аллергии на пенициллиновый ряд). Во время проведения ПХО дополнительно вводят гентамицин.
Оба антибиотика обеспечивают профилактику распространения большинства грам-отрицательной и грамположительной флоры, которая попадает в рану при травмировании. Дальнейшая профилактика продолжатся введением только одного антибиотика: амоксиклава или цефуроксима (или клиндамицина). Раны при повреждении типа 1 по классификации Gustilo могут быть ушиты на этапе ПХО, антибиотикопрофилактика может быть продолжена не более 24 часов.
При повреждении типа 2 и 3 по Gustilo некоторые хирурги предпочитают отложить закрытие раны. Откладывание ушивания ран практикуется также в большинстве случаев типа 3В и 3С повреждений. В в условиях стационара назначаются гентамицин и ванкомицин до признаков закрытия раны, так как после непродолжительного пребывания в стационаре имеются данные о наличии в ране госпитальной флоры. Эти антибиотики эффективны против метициллин-устойчивых штаммов Staphylococcus aureus и Pseudomonas, каждый из которых занимает ведущее место в развитии госпитальных инфекций. Общий период лечения антибиотиками не должен составлять более 72 часов.
Расширение ран для открытой репозиции при переломах костей голени.
Разрезы для расширения ран при открытой репозиции необходимо выполнять по линиям фасциотомии:
один сантиметр между задним медиальным краем большеберцовой кости и 2-3 см латеральнее переднего края, как показано на примере (а),
где С передний край большеберцовой кости, а РМ — ее задний край.
(б) Эти разрезы позволяют избегать повреждения перфорирующих артерий которые питают кожу необходимую для пластики.
(в,г) Клинический пример того, как необходимо выполнять разрезы при наличии перелома с некротическим участком кожи вокруг.
2. ПХО. Цель операции очистить рану от чужеродных элементов и мертвых тканей, оставляя чистое поле раны с хорошо кровоснабжаемыми тканями. Под общим обезболиванием с пациента удаляется одежда, пока ассистент сохраняет тракцию поврежденной конечности. Повязка, предварительно наложенная на рану, заменяется на стерильную, а окружающая рану кожа очищается. После удаления стерильного перевязочного материала рана обильно промывается большим количеством физиологического раствора. Рану снова укрывают, а конечность подготавливают к операции.
Большинство хирургов предпочитают использовать турникет для остановки кровотечения. Однако это может привести к ишемии в уже поврежденной конечности и может вызвать трудности для диагностики нежизнеспособных тканей. Компромиссным считается решение при использовании турникета не стягивать его слишком сильно во время ПХО, кроме случаев крайней необходимости.
Так как открытые переломы часто происходят по причине значительного травмирующего воздействия с сильным разрушением тканей, то оперативное вмешательство должно проводиться специалистом по скелетной травме, владеющим навыками пластической хирургии, или, что идеально, ортопедом и пластическим хирургом одновременно. Необходимо соблюдать следующие принципы:
Диссекция. Края раны необходимо иссечь в пределах здоровых тканей.
Расширение раны. Во время обработки раны, к ней необходим хороший доступ. Небольшой обзор для удаления инородных частиц может оказаться небезопасным. При необходимости расширить рану эта манипуляция производится без затрагивания участков кожи, которые необходимы в дальнейшем для формирования лоскута. Безопасный вариант расширения раны предполагает соответствие линиям разрезов при фасциотомии. Это помогает избежать повреждения важных кровеносных сосудов, которые будут необходимы для питания кожного лоскута при закрытии раны.
Выведение в рану отломков.
Адекватная ПХО возможна только при условии выведения в рану отломков.
Доступ к линии перелома. Осмотр концов отломков не может быть адекватно выполнен без выведения их в рану. Самый простой способ (и одновременно самый щадящий) сделать это — согнуть сегмент в месте перелома по направлению вектора силы в момент травмы. Концы отломков окажутся в ране без каких-либо дополнительных повреждений сегмента, при этом нет необходимости пользоваться специальными костными леваторами и расширителями.
Удаление омертвевших тканей. Омертвевшие ткани являются питательной средой для бактерий. Денатурированную мышечную ткань можно определить по багровому цвету и кашеобразной консистенции, а также по отсутствию кровотечения при разрезе и сокращению при стимуляции. Все сомнительные ткани, будь то кость или мягкие ткани необходимо удалять. Края отломков необходимо обработать кусачками до появления кровотечения.
Промывание раны. Все инородные тела и ткани необходимо удалять, резецируя омертвевшую ткань или промывая рану большим количеством физиологического раствора. Частая ошибка: введение раствора с помощью шприца через небольшое отверстие. Это может привести к распространению инфекции. Необходимо от шести до двенадцати литров жидкости для промывания при открытом переломе длинных трубчатых костей. Добавление к раствору антибиотиков или антисептиков не дает преимуществ.
Оценка нервных стволов и сухожилий. Общим принципом считается оставлять поврежденные сухожилия и нервы нетронутыми, хотя если рана абсолютно чистая и нет необходимости иссечения — необходимые тесты проведены — они могут быть ушиты.
Закрытие перелома:
(а-д) Лучшим вариантом закрытия раны остается кожный или мышечный трансплантат.
(г, д) Если возможности закрыть рану нет, необходимо выполнить ложе для заполнения его гентамицином, для отсроченного лечения.
3. Закрытие раны. Небольшие незагрязненные раны при переломах типа Grade 1 или 2 могут быть ушиты (после ПХО), при условии, что закрытие раны будет без натяжения. В более тяжелых случаях немедленная фиксация перелома и закрытие раны с использованием кожного лоскута, обеспечивается совместно ортопедом и пластическим хирургом, что гарантирует чистоту раны и жизнеспособность тканей, достигнутой после ПХО. При отсутствии такого подхода при выполнении ПХО перелом стабилизируют, а рану не ушивают и укрывают непроницаемой повязкой.
Добавление бусинок гентамицина под повязку, также как и использование вакуум-повязки вносит определенную помощь. Повторный осмотр должен гарантировать закрытие раны. Это должно быть выполнено через 48-72 часа, но не позднее пятых суток. Если отсроченная хирургическая обработка раны затруднена, то от открытого перелома не ждут «ничего хорошего».
4. Стабилизация перелома. Стабилизация перелома играет большую роль в профилактике инфекции и восстановлении мягких тканей. Способ фиксации зависит от степени контаминации, давности травмы до операции и степени поражения мягких тканей. При отсутствии очевидного загрязнения и окончательного закрытия раны при ПХО, открытые переломы всех типов можно рассматривать как закрытые повреждения и выбор погружного или наружного фиксатора зависит от особенностей перелома и раны. Такой идеальный подход возможен при правильно проведенной ПХО мягкотканного и костного компонентов, промывании раны, срочной фиксации и закрытии раны с участием в лечении на первичном этапе одновременно ортопеда и пластического хирурга.
Если рана закрыта отсрочено, то удобно пользоваться наружной фиксацией, однако хирург должен помнить о бережном обращении с участками кожи необходимыми для пластики и не использовать их при проведении спиц!
Наружная фиксация может быть заменена на внутреннюю во время закрытия раны при условии (1) рану удалось закрыть менее чем за семь дней, (2) отсутствует визуальная контаминация раны, (3) погружной остеосинтез обладает той же степенью надежности, что и наружный фиксатор. Такой подход наименее рискованный, чем использование погружного остеосинтеза во время первичного осмотра раны и оставление фиксатора до полного закрытия в течение нескольких дней.
5. Послеоперационный уход. Уже в палате конечности придают возвышенное положение и тщательно наблюдают за циркуляторными изменениями. Продолжают антибиотикотерапию максимум в течение трех дней. Раневая инфекция редко вызывает остеомиелит, если это случилось, то причиной может оказаться госпитальная инфекция, что заставляет делать акцент на качественном выполнении ПХО и раннем закрытии раны.
Стабилизация конечности при открытых переломах.
(а,б) Наружный остеосинтез прекрасный способ удержать отломки на первых этапах.
После этого можно перейти на погружной вид остеосинтеза.
— Читать далее «Осложнения открытых переломов кости»
Оглавление темы «Лечение переломов»:
- Репозиция закрытых переломов кости
- Постоянное вытяжение при переломе кости
- Иммобилизация гипсом перелома кости
- Функциональная иммобилизация перелома кости
- Погружной остеосинтез перелома кости
- Наружная фиксация перелома кости
- Борьба с отеком, гимнастика и движения при лечении перелома кости
- Принципы лечения открытых переломов кости
- Осложнения открытых переломов кости
- Неотложная помощь и лечение огнестрельного ранения конечности