Лечение огнестрельного перелома бедра

При огнестрельных переломах бедра производят блокаду бедренного и седалищного нервов. Для блокады бедренного нерва иглу вкладывают непосредственно под пупартовой связкой на 1 см кнаружи от пульсирующей бедренной артерии, на глубину 3—4 см. При этом конец иглы проникает под апоневроз бедра в мышечное пространство, в котором проходит бедренный нерв.

Сюда вводят 0,5%-вый раствор новокаина в количестве 50—60 мл.

Блокада седалищного нерва может быть осуществлена так же, как и блокада бедренного нерва, в положении раненого на спине. Для этого длинную иглу вкалывают несколько кзади и ниже основания большого вертела (который легко прощупывается) и позади бедренной кости, продвигают горизонтально кнутри на 5—6 см (рис 108) и вводят 80—100 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Блокаду седалищного нерва можно делать к при положении раненого на животе или на боку. В этих случаях иглу вкалывают в середину ягодичной складки на проекции седалищного нерва (рис. 109). При закрытых переломах бедра новокаиновые блокады осуществляются посредством введения 30—40 мл 2%-ного раствора новокаина к месту перелома.

Рис. 108. Блокада седалищного нерва. Игла вводится снаружи.

Рис. 109. Блокада седалищного нерва сзади.

В медсб (ОМО) раненых с огнестрельными переломами бедра оперируют только по неотложным (жизненным) показаниям. К числу таких показаний относятся — продолжающееся кровотечение или наличие кровоостанавливающего жгута, обширные разрушения конечности, требующие ампутации, осложнение анаэробной инфекцией. Раненых в состоянии шока задержизают для проведения противошоковых мероприятий, остальных после улучшения иммобилизации, повторного введение антибиотико и обезболивающих средств эвакуируют в специализированный госпиталь.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов бедра представляет собой длительную и трудоемкую операцию, которая всегда должна выполняться под наркозом. В госпитале перед операцией осязательно производится рентгенография в двух проекциях. По снимку хирург получает представление о характере перелома, определяет размеры, число и расположение костных отломков. Только при этом условии хирургическая обработка раны может быть осуществлена радикально.

Для успешного выполнения ее при огнестрельном переломе должен быть сделан большой разрез по длине конечности, проходящий через входное или выходное или через то и другое раневые отверстия. Раны широко раздвигают крючками, рассекают фасцию, после чего начинают иссечение разрушенных, измененных по цвету, не сокращающихся и не кровоточащих мышц. Руководствуясь рентгенограммой, находят и удаляют мелкие свободные костные отломки. Более крупные и особенно сохранившие связь с мягкими тканями отломки могут быть оставлены и в дальнейшем фиксированы к стальному стержню. Для полной обработки всего раневого канала может потребоваться нанесение дополнительных продольных разрезов с последующим иссечением тканей в глубине раны.

Если по ходу хирургической обработки обнаруживается разорванный нерв, его сшивают и погружают в глубину мышечной ткани, стараясь отдалить от места, где в последующем будет образовываться костная мозоль. Если ранение сопровождалось перерывом бедренной артерии, то восстановление целости сосуда рекомендуется осуществлять после фиксации отломков стальным стержнем (рис. 110). Такая фиксация отломков при определенных показаниях может применяться в качестве заключительного этапа хирургической обработки раны.

Рис. 110. Огнестрельный перелом бедра (а); произведена фиксация стальным стержнем, имеется повреждение бедренной артерии (б); наложен сосудистый шов (в)

После окончания операции производят контрольную ренгенографию. Рану обильно инфильтрируют раствором антибиотиков и для периодического орошения ими в глубину раны вводят тонкие трубки. Иногда накладывают на нее редкие швы, но чаще оставляют открытой, применяя в последующем отсроченные первичные или вторичные швы.

При закрытых переломах остеосинтез металлическим стержнем следует производить открытым способом. При этом операция выполняется под постоянным контролем глаза и технически более проста. Основные моменты ее осуществляются в следующей последовательности. Обнажают место перелома и в костномозговой канал центрального отломка вводят ретроградно металлический стержень.

Короткими ударами молотка пробивают тонкую пластинку кости на верхушке большого вертела, через небольшой разрез кожи проникают до выступающего конца стержня и выводят его верхний конец наружу. После сопоставления отломков в ране стержень продвигают в костномозговой канал дисталыюго отломка (рис. 111). При раздробленных переломах крупные осколки кости не удаляются, а фиксируются к металлическому стержню с помощью нитей. В большинстве случаев они затем врастают в костную мозоль.

Рис. 111. Стержень проведен в верхний отломок снизу вверх (а), а после устранения смещения — в дистальный фрагмент (б).

В настоящее время для остеосинтеза предложено несколько типов стержней (рис. 112). Лучшими из них являются такие, которые имеют фрезерованные канавки (стержень А. Н. Беркутова и др.). Благодаря этим канавкам достигается более прочное сцепление стержня с костью и исключается возможность периферического смещения дистальной части конечности.

Рис. 112. Типы стальных стержней, применяющихся при лечении переломов бедра.

При очень низких переломах бедренной кости введение металлического стержня лучше производить через надмыщелки ее. Вводят один или два стержня. Для этого подбирают стержни, поддающиеся изгибу в костном канале (рис. 113).

Рис. 113. Фиксация стержнем низкого огнестрельного перелома бедра

Остеосинтез переломов металлическими стержнями производится под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами.

После остеосинтеза стальным стержнем, как правило, требуется дополнительная фиксация гипсовой лонгетой, а иногда даже и глухой циркулярной гипсовой повязкой. В тех случаях, когда внутрикостный остеосинтез по тем или иным причинам (шок, анаэробная инфекция, выраженная гнойная инфекция) не может быть применен, поврежденная конечность фиксируется гипсовой повязкой.

Глухая гипсовая повязка при переломах бедра накладывается в специализированных госпиталях с соблюдением тех правил, которые изложены в начале главы. На ортопедическом столе устраняют смещение отломков и производят рентгенографию, после чего приступают к наложению самой повязки. Эвакуация в гипсовой повязке разрешается после того, как повязка высохнет.

В тех случаях, когда имеются противопоказания для наложения гипсовой повязки и по характеру перелома нельзя использовать стальной стержень, в тыловых госпиталях применяют скелетное вытяжение (рис. 114).

Рис. 114. Скелетное вытяжение при переломе бедра.

А.Н. Беркутов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Особенности тактики лечения огнестрельных переломов бедра 07.01.2016

Особенности тактики лечения огнестрельных переломов бедра

Печальной реальностью сегодня стало существование очагов вооруженной напряженности,возникновение разномасштабных военных конфликтов, что на фоне постоянного совершенствования средств ведения войны и определяет актуальность проблемы лечения боевой патологии.
История формирования взглядов на лечение боевой травмы полна драматизма и поучительна.
Теории и методы предлагаемого лечения в различные исторические периоды, безусловно, зависят от
уровня развития медицинской науки и конкретных социально-экономических условий. В своем становлении вопросы тактики лечения боевой патологии бедра прошли различные этапы: признание ампутаций основным методом лечения тяжелых огнестрельных переломов в период наполеоновских войн, внедрение в практику Н.И. Пироговым
принципов «сберегательного» лечения и хирургической обработки как его основы, пренебрежительное отношение к полноценной обработке костно-мышечной раны бедра и признание приоритетным использование орошений и влажно-
высыхающих повязок в период активного внедрения принципов асептики и антисептики на рубеже ХIХ-ХХ вв. Результатом анализа опыта лечения раненых во время Первой мировой войны и в последующих конфликтах стало формирование в
годы Великой Отечественной войны этапной системы лечения пострадавших с боевыми повреждениями бедра на основе строгой военно-полевой доктрины, закрепившей обязательную триаду:стерилизацию раны ножом путем ее рассечения и
иссечения, местное применение сульфаниламидов и иммобилизацию глухой гипсовой повязкой. В современных войнах и конфликтах огнестрельные ранения бедра составляют 22-24,5% от всех ранений конечностей, при этом до 56,7% пострадавших поступает на первые этапы в состоянии шока.
Последующее бурное развитие реанимационно-анестезиологической службы, начало эры антибиотикотерапии, организационное и практическое становление и развитие специализированных разделов медицины определили неизбежность и целесообразность формирования принципа комплексного всестороннего подхода к лечению боевой
травмы бедра.
Работа основана на опыте лечения огнестрельных переломов бедра у 150-и пострадавших. По виду ранящего снаряда ранения распределились следующим образом: пулевые — 54%, осколочные -28%, осколочно-взрывные — 18%. Крупноос-
кольчатые переломы выявлены у 51,3% раненых, мелкооскольчатые и раздробленные — у 23,З%, дефект кости — у 18,7%. Ранения магистральных сосудов отмечены в 7,3% случаев, ранения нервов – в 11,3%, гнойные осложнения и
остеомиелит на передовых этапах — в 24%. Характер осложнений, развивающихся у раненых с огнестрельными переломами бедренной кости,определял особенности организации оказания пострадавшим специализированной хирургической помощи.
Теоретическое обоснование и практическая реализация принципов системы этапного лечения с эвакуацией по назначению пострадавших с боевыми травмами, несомненно, оправдали себя. Являясь организационной основой современной военно-медицинской доктрины, система направлена не только на решение главной задачи — спасения жизни раненого, но и исключает однонаправленность лечебных мероприятий, не допуская разобщения лечения ран и переломов,локальных повреждений и системных реакций организма на них. Современная оптимизация системы предусматривает не только совершенствование имеющихся сил и средств этапов, но и использование на передовых из них элементов
специализированной хирургической, анестезиологической и реаниматологической помощи.
Это рассматривается как основа комплексной терапии боевой травмы и позволяет решать задачи раннего реконструктивно-восстановительного хирургического лечения.
Наиболее благоприятной является ситуация,когда пострадавший в кратчайшие после ранения сроки поступает на этап оказания специализированной медицинской помощи. Но реальные условия боевой и медицинской обстановки делают это положение труднореализуемым на практике. Особенности театра военных действий в 80-е годы объясняли неизбежность прохождения ранеными 6-8 эвакуационных этапов,что усугубляло их состояние и способствовало развитию осложнений. Организация групп медицинского усиления, призванных укрепить передовые хирургические этапы и имеющих в
составе наиболее опытных специалистов различного профиля, а также использование санитарной авиации позволили в последующем уменьшить число этапов до 2-4-х и тем самым улучшить результаты лечения.
Своевременно и радикально выполненная первичная хирургическая обработка костно-мышечной раны бедра должна создать условия для не осложненного течения раневого процесса,а также для выполнения последующих реконструктивно-восстановительных операций и получения оптимального функционального и косметического исхода. Кроме того, анализ ошибок,допущенных хирургами на передовых этапах, и опыта лечения последствий огнестрельных переломов бедренной кости позволил нам выделить ряд принципиальных положений, которые необходимо учитывать при выполнении ПХО:
-обязательной оценке подвергаются общие(рентгенограммы) и местные факторы повреждения, что позволяет оценить объем, риск и прогноз оперативного вмешательства;
— вмешательство осуществляется после выведения раненого из шока;
-при продолжающемся наружном или сочетанном полостном кровотечении в первую очередь производится операция по жизненным показаниям с целью окончательной его остановки, а противошоковые мероприятия проводятся в ходе операции с последующим продолжением обработки на фоне стабилизации артериального давления и возобновления спонтанного диуреза;
— оптимальным является выполнение ПХО под общей или перидуральной анестезией с использованием жгута на первых этапах обработки;
-рассечение с целью ревизии и выполнения этапов ПХО, а также при одновременном повреждении магистральных сосудов пред-
-почтительно осуществлять фигурными разрезами кожи, позволяющими в дальнейшем закрытие раны без натяжения. Длина разрезов определяется протяженностью раневых каналов;
-важным следует признать стремление к максимальному сохранению жизнеспособных тканей, что предполагает тщательность выполнения и адекватность манипуляций в ходе обработки. Для решения этой задачи при тяжелых повреждениях бедра с дефектами мягких тканей и кости считается оправданным выполнение последующих повторных обработок с целью экономного удаления вторично некротизированных тканей;
-фасциотомия является ответственным и обязательным элементом обработки, позволяющим улучшить условия для кровоснабжения поврежденного и смежного сегментов, ревизию раны, а также обеспечить последующее адекватное дренирование;
-целенаправленный поиск инородных тел оправдан при нахождении их в проекции сосудисто-нервных пучков и в кости. В противном случае объем операции удаления фрагментов ранящего снаряда может превысить объем самого повреждения;
-при обработке кости удаляются лишь мелкие, свободнолежащие ее фрагменты и экономно резецируются нежизнеспособные или загрязненные участки костных отломков.
Свободные крупные костные осколки стерилизуются многократным кипячением,консервируются в растворах антибиотиков,
а затем подшиваются подкожно для реадаптации и используются в дальнейшем на этапе реконструктивных операций для костной пластики;
— при повреждении магистрального сосуда (с дефектом стенки на протяжении до 3 см),поступлении раненого в первые 3-4 часа и благоприятном состоянии тканей в ране на артерию может быть выполнен первичный шов. При большем дефекте стенки сосуда целесообразно использование транспортного (синтетической трубкой на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям) или лечебного (на заключительном этапе для вос-
становления магистрального кровотока в начале обработки с последующей пластикой аутовеной после полномасштабной ПХО и фиксации отломков кости) временного протезирования. Безусловная важность магистрального кровотока и лимитирующий временной фактор требуют от хирурга обязательного овладения навыками хирургии сосудов;
-основными способами иммобилизации на передовых этапах являются скелетное вытяжение и диафиксационная кокситная повязка. Показанием для внеочагового остеосинтеза могут служить огнестрельные переломы с дефектом;
-кости и мягких тканей, повреждения магистральных сосудов и сочетанные ранения.
Погружной остеосинтез при огнестрельных переломах бедренной кости в ходе этапного лечения противопоказан;
— раны после обработки боевых повреждений бедра не ушиваются. Первичные швы допустимы после радикально выполненной ПХО как заключительный этап реконструктивных операций на магистральных сосудах(при наличии возможности наблюдения за раненым на данном этапе). В остальных случаях раны закрываются с помощью первично-отсроченных или вторичных швов;
-решение о дренировании раны должно приниматься в зависимости от условий боевой обстановки и возможности сил и средств медицинской службы.
В исследуемой группе раненых при тяжелых повреждениях осуществлялось в среднем 6-8 хирургических вмешательств. Целенаправленное удаление ранящего снаряда и его фрагментов в ходе ПХО произведено у 7,3% пострадавших. В 4% случаев на предыдущих этапах выполнено временное транспортное протезирование бедренной артерии, завершившееся у всех пострадавших благоприятным исходом.
Таким образом, ПХО при огнестрельных повреждениях бедра подразумевает активную хирургическую тактику, но с максимально возможным сохранением структур сегмента.ПХО с трансфузионно-инфузионной, антиагрегантной, антибактериальной и химиотерапией,средствами неспецифической стимуляции репаративного процесса создают наиболее оптимальные условия для неосложненного остеогистогенеза в зоне повреждения и позволяют
предотвратить инфекционное разрушение кости.
Пострадавшие с последствиями боевой травмы бедра составили в наших наблюдениях 58%. Наряду с первичным дефектом излишний радикализм при обработке костно-мышечной раны, секвестрэктомии при хроническом течении остеомиелита обусловили наличие вторичного дефекта кости у 33% раненых. Для замещения их использовались методики би- и поли-локального остеосинтеза в спице-стержневых аппаратах внешней фиксации. Внеочаговый остеосинтез у пациентов этой группы применен в 86% случаев. С целью замещения краевых дефектов успешно применялась методика формирования краевых костных отщепов. Конструктивные преимущества аппаратов сделали возможным закрытие обширных дефектов мягких тканей после иссечения патологических,функционально несостоятельных рубцов. Дозированная тракция кожно-фасциальных лоскутов и мышц с темпом 2-3 мм в сутки, фиксированных к блоку дистракторов аппарата, позволила добиться оптимального закрытия ран. По нашему мнению, внеочаговый остеосинтез должен рассматриваться как основной метод замещения обширных дефектов кости и мягких тканей.
Таким образом, основой раннего реконструктивно-восстановительного лечения раненых с огнестрельными переломами бедренной кости является своевременно и адекватно выполненная ПХО с элементами специализированной хирургической помощи. Первичные задачи лечения – заживление раны мягких тканей и репозиция отломков с максимальным сохранением структур бедренного сегмента. При реконструктивных операциях по поводу последствий ранения в большинстве случаев используются методики компрессионно-дистракционного остеосинтеза, позволяющие в том числе и выполнение различных видов пластики мягких тканей.
При этом артроскопическая артропластика коленного сустава в комплексе лечебных мероприятий имеет несомненные преимущества,позволяет получать наиболее благоприятные результаты и должна рассматриваться как элемент оказания специализированной реконструктивно-восстановительной хирургической помощи.

Теги: бедро, огнестрельные переломы, остеосинтез
234567
Начало активности (дата): 07.01.2016 15:41:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567

Ключевые слова:
бедро, огнестрельные переломы, элечение
12354567899

Источник