Лечение медиальных переломов шейки бедра

Наиболее сложным является лечение больных с медиальными (субкапитальными) и срединными (интрамедиальными) переломами шейки бедра. Эти две группы с точки зрения лечения можно объединить в одну.

В свое время предложение Уитмена внесло кардиальные изменения в принципы лечения таких больных и намного улучшило результаты лечения. Не говоря уже о том, что с введением в широкую практику метода Уитмена резко сократилась смертность при медиальных переломах шейки бедра, анатомические и функциональные результаты в большинстве случаев оказались благоприятными.

Все же вскоре стало ясным, что и при применении этого метода длительность пребывания пожилых людей в большой гипсовой повязке отрицательно влияет на их общее состояние и что уход за такими больными представляет значительные трудности. Поэтому предложение Смитс-Петерсена пользоваться при внесуставном металлоостеосинтезе трехлопастным гвоздем было встречено одобрительно и в конце концов получило широкое распространение во всех странах мира.

Однако несправедливо требовать отмены немеркнущей заслуги Уитмена, заключающейся в том, что в его предложении была детально разработана методика репозиции всех переломов и положение конечности, обеспечивающих длительную ретенцию. Можно прямо сказать, что в нынешнее время при любых спосоэах лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости основой основ остается уитменовское положение конечности, без которого невозможно получить хорошие результаты.

Следовательно, основным в лечении больных с медиальными переломами шейки бедра остается правильная репозиция, с которой должен начинаться любой способ лечения, и правильная ретенция, в которой должен осуществляться любой способ фиксации, то есть иммобилизация пострадавшей конечности.

Поэтому, прежде чем перейти к изложению общепринятого в наше время оперативного лечения больных с медиальными переломами шейки бедра, необходимо остановиться на методиках одномоментной репозиции и постоянного скелетного вытяжения, обеспечивающих правильное сопоставление смещенных отломков, и на способах их удержания, то есть длительной ретенции.

До сих пор до поводу репозиции остаются спорными некоторые вопросы. Первым из них следует считать — какой тактики придерживаться при вколоченных медиальных переломах. Существует мнение, что при вколоченности отломков следует накладывать гипсовую повязку или так называемое дисциплинирующее вытяжение, которые имеют целью сохранение вколоченности и окончательное сращение, независимо от наличия клинически и рентгенографически имеющейся деформации.

Выше уже указывалось, что вколоченность при медиальных переломах в силу анатомических особенностей шейки бедра не может быть столь прочной, как при латеральных переломах. Поэтому даже при самой тщательной фиксации области перелома гипсовой повязкой, а тем более при вытяжении, нет никакой уверенности в сохранении вколоченности. При этом необходимо помнить, что устранение вторичных смещений значительно труднее, чем свежих.

С другой стороны, оставление деформации конечности, особенно смещений, явно неблагоприятных для функции, таких как укорочение, наружная ротация бедра и coxa vara, не может быть достаточно мотивированным. Сам Уитмен и многие его сторонники считали оставление деформаций «рутиной» в лечении таких больных.

Мы полностью разделяем такой взгляд и считаем, что при наличии выраженной coxa valga, а тем более при coxa vara, при укорочении и наружной ротации бедра, вколоченность необходимо устранить, после чего должна быть произведена репозиция отломков. Особенно такая точка зрения уместна сейчас, когда в подавляющем большинстве случаев после репозиции прибегают к остеосинтезу.

Спорным является и вопрос об исходном положении конечности при репозиции. Речь идет о том, нужно ли при устранении смещения по длине сгибать бедро, то есть дистальный отломок, или тракцию по длине следует производить при выпрямленной конечности.

Для того чтобы правильно ответить на этот вопрос, необходимо вспомнить, какие виды смещения чаще всего бывают при медиальных переломах шейки бедра. Наиболее типичными являются — смещение дистального отломка кзади, по длине и в сторону наружной ротации. Эти смещения обусловлены в основном ретракцией пельвиотрохантерных мышц. Поэтому расслабление этих мышц при репозиции нужно считать обязательным.

Кроме действенного обезболивания, это достигается и соответствующим положением конечности. С этой точки зрения умеренное сгибание бедра, то есть дистального отломка, следует признать совершенно необходимым.

Наконец, спорным остается вопрос о том, что нужно раньше делать в процессе репозиции — внутреннюю ротацию или отведение.

Патомеханический анализ смещений при медиальных переломах шейки бедра выявляет следующие особенности. Ретракция приводящих бедро мышц облегчит смещение дистального отдела шейки с бедром (дистальный отломок) кзади. Это объясняется тем, что места прикрепления к бедру аддукторов можно рассматривать как точку опоры рычага первого рода, в котором малым плечом рычага является расположенный выше от этой точки опоры отдел бедра вместе с дистальным отломком шейки.

Ретракция аддукторов вызывает определенную степень приведения бедра, а пельвиотрохантериые мышцы приводят к некоторой наружной ротации, усугубляющейся поворотом кнаружи дистального отдела конечности вместе со стопой. Таким образом, если сначала произвести отведение, то этот прием вызовет напряжение аддукторов, что неминуемо увеличит уже имеющееся смещение кзади.

Поэтому не может быть сомнений в том, что внутреннюю ротацию необходимо производить раньше отведения. Однако ей должно предшествовать устранение заднего смещения шейки, что требует применения специального приема, а именно непосредственного надавливания на заднюю область большого вертела, но обязательно после устранения смещения по длине.

Следовательно, чередование репонирующих мероприятий должно быть основано на патомеханическом анализе всех компонентов смещения и осуществляться следующим образом: сначала устранение смещения по длине, затем ликвидация заднего смещения, после этого внутренняя ротация и лишь потом отведение. Сгибание должно быть в пределах «полусогнутого положения» конечности, то есть и в области перелома, и в области коленного сустава, что обеспечивает наиболее равномерное расслабление всех мышц. При таком положении голень может быть использована как рычаг для придания бедру положения внутренней ротации.

Отведение должно быть умеренным, ибо крайние его степени встретят сопротивление со стороны ретрагированных аддукторов, что может привести к повторному смещению кзади. Поэтому репозиция должна заканчиваться отведением, не превышающим 20—25° (Коттон и др., наши наблюдения).

— Читать далее «Техника одномоментной репозиции перелома бедра»

Оглавление темы «Переломы бедренной кости»:

1. Лечение медиальных переломов шейки бедра — принципы
2. Техника одномоментной репозиции перелома бедра
3. Методика скелетного вытяжения при переломе бедра
4. Биологический остеосинтез переломов шейки бедра — трансплантация кости
5. Выбор направления гвоздя при остеосинтезе шейки бедра
6. Перелом диафиза бедренной кости — клиника, диагностика
7. Лечение перелома диафиза бедренной кости — показания к остеосинтезу
8. Методика вытяжения переломов бедра в верхней трети — техника
9. Методика вытяжения переломов бедра в нижней трети — техника
10. Методика вытяжения переломов бедра в средней трети — техника