Лечебная гимнастика при переломе челюсти
Челюстно-лицевая травма в мирное время редко сопровождается контрактурами, так как обычно наблюдаются закрытые переломы и двигательный аппарат лица и челюстей незначительно вовлекается в патологический процесс. Совершенно иное место при огнестрельных повреждениях челюстно-лицевой области и органов полости рта. Наряду с опорным скелетом повреждение, как правило, охватывает двигательный аппарат лица, нижней челюсти, языка и мягкого неба. Объясняется это тем, что в челюстно-лицевой области двигательный аппарат высокодифференцирован, состоит из мышц небольших размеров, расположенных, близко друг от друга и часто переплетающихся между собой. Поэтому даже при небольших ранениях (пулевые или мелкими осколками) в челюстно-лицевую область поражается одновременно ряд органов. При этом наблюдаются значительные нарушения функций, а впоследствии контрактуры. Восстановление функций органов челюстно-лицевой области и предупреждение контрактур достигают применением специальной гимнастики.
До сороковых годов прошлого века лечение движением при повреждениях челюстно-лицевой области применялось только при определившейся тугоподвижности нижней челюсти. Пользовались аппаратами, размыкающими челюсти (пробки, клинья), и механическими приборами, действующими постоянной или переменной силой: пружинами, винтами или резиновой тягой. В таких запущенных случаях результаты механотерапии были невелики и для полного восстановления функции челюсти часто прибегали к оперативному вмешательству.
В настоящее время установлено, что при травме, когда сочетаются повреждения костного скелета с двигательным аппаратом лица, рациональным шинированием в комбинации с лечебной гимнастикой удается избежать ряда осложнений и функция восстанавливается наиболее полно.
Для большего успеха такого лечения важно применять одночелюстные шины, которые дают возможность широко использовать лечебную гимнастику.
Основы лечебной гимнастики при переломах челюсти. Лечебная гимнастика, основанная на дыхательных упражнениях, восстанавливает объемную работу легких; специальные упражнения возобновляют нарушенные координированные движения групп мышц, обеспечивающих акты глотания, жевания и речи. Профилактическое значение лечебной гимнастики проявляется и в том, что она предотвращает возникновение аспирационных пневмоний.
Лечебная гимнастика является также, основным методом предупреждения и лечения внесуставных рубцовых контрактур нижней челюсти, языка, мягкого неба и мимических мышц.
Эффективность лечебной гимнастики находится в прямой, зависимости от того, насколько быстро ее стали применять после повреждения. С 1-го до 12-45-го дня после ранения лечебная гимнастика преследует главным образом профилактические цели не допустить нарушений актов дыхания и глотания и предупредить возникновение внесуставных контрактур. Через 12-15 дней рана начинает заживать рубцом.
К этому времени возникают более или менее стойкие ограничения движений органов лица и полости рта. Следовательно, с этого периода лечебная гимнастика предназначается для борьбы с уже возникшими осложнениями.
Лечебная гимнастика состоит из общегигиенической и челюстно-лицевой гимнастики.
Общегигиеническая гимнастика включает:
1) дыхательные упражнения с активным движением рук;
2) упражнения для мышц и суставов нижних конечностей;
3) упражнения для укрепления сердечно-сосудистой системы;
4) упражнения для мышц шеи.
Челюстно-лицевая гимнастика включает:
1) упражнения для мышц, окружающих рот;
2) упражнения для всей группы мимической мускулатуры;
3) упражнения для жевательной мускулатуры;
4) упражнения для мышц языка;
5) упражнения для мышц мягкого неба;
6) упражнения, координирующие акт глотания;
7) упражнения, координирующие акт речи.
Примерный комплекс упражнений лечебной гимнастики
1. Поднимание рук в стороны и вверх; вдох через рот с сомкнутыми зубами; опускание рук в стороны — вниз; вдох через рот, губы собраны в трубочку, мышцы напряжены (4-6 раз).
2. Руки вперед — вверх, в стороны — вниз.
3. Руки на поясе; поворот головы влево со вдохом левым утлом рта, поворот головы вправо с выдохом правым углом рта; то же в обратном порядке.
4. Руки на поясе; поворот корпуса на 90° с одновременным поднятием рук вверх ладонями внутрь (смотреть на руки); вдох носом, выдох — надувание щек, возвращение в исходное положение (по 4 раза в каждую сторону).
5. Вдох (носом) с закрыванием глаз и полным смыканием век, выдох через рот, губы сложены в трубочку; мышцы, окружающие рот, напряжены; мышцы, поднимающие веки и брови, напряжены; на лбу образуются складки.
6. Руки на поясе, ноги на ширине плеч (небольшое прогибание назад), вдох через рот — опускание нижней челюсти, наклоны вперед, руки, сжатые в кулаки, разводятся в стороны; выдох — поднимание нижней челюсти (4-6 раз).
7. То же, но вместо опускания нижняя челюсть отводится влево на вдохе и возвращается в исходное положение на выдохе.
8. То же, нижняя челюсть отводится вправо на вдохе и возвращается в исходное положение на выдохе.
Примечание. Упражнение рекомендуется давать в различных комбинациях. Например, наклон с поднятием рук, приседание с разведением рук, с поднятием на носки и т. д. Во всех движениях вдох делается на 2 счета, выдох — на 4 счета.
9. Вдох — кончик языка упирается в твердое небо, зубы стиснуты, углы рта разведены в стороны, вся мимическая мускулатура напряжена; выдох — нижняя челюсть опущена, язык максимально высунут из полости рта, вся мимическая и жевательная мускулатура расслаблена (вдох и выдох — 4 счета).
10. Вдох по типу зевка, выдох с произношением звука «к».
11. Глотание слюны.
Приведенный примерный комплекс может быть видоизменен врачом или инструктором лечебной физкультуры. При этом изменения могут производиться лишь за счет акцентирования и усиления отдельных упражнений. Гимнастические упражнения усиливают обмен в пораженной области, восстанавливают глубину и ритм дыхания, координируют акты глотания и речи, предупреждают появление контрактур двигательного аппарата лица, языка, мягкого неба и челюстей, предохраняют от возникновения атрофических процессов в мышцах.
Подготовка больных к гимнастике.
1. До занятий каждому больному, кроме утреннего туалета, надо сделать тщательное орошение рта, повторяя его перед каждым следующим занятием в течение дня.
2. Больной, у которого отломки челюстей иммобилизованы двучелюстной шиной, может снять резиновую тягу только с разрешения врача. При наличии противопоказаний больные не проводят упражнений, связанных с движением нижней челюсти: Больные, которым разрешено снимать резиновую тягу, приходят на занятия без резиновой тяги на челюстях.
3. Перед лечебной гимнастикой больные должны тщательно вымыть руки. Это необходимо для некоторых упражнений, которые производятся при помощи пальцев рук, вводимых в полость рта или устанавливаемых на зубных рядах.
Показания и противопоказания к челюстно-лицевой гимнастике. Челюстно-лицевая гимнастика назначается всем больным, у которых нарушены функции двигательного аппарата лица и органов полости рта. Упражнения, назначаемые в первые дни после ранения, ограничиваются восстановлением дыхания и глотания. Занятия проводятся 2-3 раза в день по 3-5 минут.
Показания к лечебной гимнастике в зависимости от повреждения мягких тканей. Чаще всего контрактуры нижней челюсти возникают при поражении жевательных мышц у прикрепления их к костям лицевого скелета (скуловая дуга, скуловая и височные кости, угол нижней челюсти), а также при поражении мышц на протяжении. Такие контрактуры являются следствием рубцового укорочения мышц.
Контрактура языка возникает при поражениях главным образом дна полости рта. В этих случаях создаются условия для приращения языка и рубцового смещения его.
Челюстно-лицевая гимнастика при таких поражениях назначается с первых дней ранения. Гимнастика создает условия для нового места прикрепления укороченной мышцы и заживления раны рубцом, не ограничивающим функции органа.
Показания к применению лечебной гимнастики при переломах челюстей. При иммобилизации отломков верхней челюсти шиной (стандартная, назубная, небная), фиксируемой внеротовыми стержнями на ортопедической или гипсовой шапочке, гимнастику назначают на следующий день после наложения шины.
Если перелом нижней челюсти произошел в пределах зубного ряда и иммобилизация фрагментов челюсти проведена одночелюстной шиной, гимнастику назначают на следующий день после наложения шины.
При переломах скуловой дуги, скуловой кости, венечного отростка а также при тугоподвижных переломах без смещения отломков и не требующих шинирования гимнастику назначают сразу после установления диагноза.
Когда перелом произошел в области угла нижней челюсти и смещены отломки, рекомендуется проводить гимнастику: а) при закрытых переломах без большого поражения мышечного аппарата — на 23-25-й день после ранения, б) при открытых переломах с большим поражением мышц — на 10-12-й день после ранения, независимо от времени наложения шинирующего аппарата. На занятия больной приходит без межчелюстного вытяжения.
При закрытых переломах восходящих ветвей нижней челюсти, локализующихся выше места прикрепления мышц у угла челюсти и при небольшом поражении мышц на протяжении, лечебную гимнастику назначают на 25-28-й день после ранения. При открытых переломах восходящих ветвей нижней челюсти в той же локализации, но при большом поражении мягких тканей и мышц на протяжении гимнастику назначают на 10-12-й день после ранения независимо от метода иммобилизации отломков и срока наложения шин. На занятия больной приходит без межчелюстного вытяжения.
Если лечебная гимнастика проводится в более поздние сроки при возникшем ограничении движения нижней челюсти, ее дополняют пальцевой или аппаратной механотерапией. При появлении рубцовых ограничений движения языка и мягкого неба восстановление функции возможно лишь оперативным путем.
При рубцовых ограничениях функции мимической и жевательной мускулатуры лечебную гимнастику следует дополнить физиотерапией, парафинотерапией или грязелечением.
Противопоказания к применению лечебной челюстно-лицевой гимнастики. Основные противопоказания к лечебной челюстно-лицевой гимнастике следующие:
1) общее тяжелое состояние больного;
2) присоединившаяся инфекция или острое заболевание;
3) опасность кровотечения;
4) наличие инородного тела в мягких тканях, расположенного вблизи от сосудов и нервов или вызывающего резкую болезненность при движениях;
5) послеоперационный период, связанный с перевязкой крупных сосудов на протяжении;
6) недостаточная иммобилизация фрагментов челюсти;
7) послеоперационный период, связанный с наложением вторичных швов;
8) послеоперационный период, связанный с пластикой на лице местными тканями.
Лечебная гимнастика назначается на следующий день всем больным после небольшой операции: вскрытие абсцесса, секвестре- и некротомия, удаление зубов и т. д.
Если течение болезни осложнилось абсцессом, обострением остеомиелита, лечебная гимнастика отменяется до ликвидации острых воспалительных явлений. В случаях наложения отсроченных швов при дефиците тканей лечебная гимнастика назначается сразу же после появления первичной спайки раны.
Источник
Различают три периода течения заболевания или травматического поражения челюстно-лицевой области.
Первый период
Первый период — период острого проявления патологического процесса. Он характеризуется развитием воспалительных или реактивных воспалительных процессов в поврежденных тканях или значительной интоксикации.
Задачи ЛФК: профилактика возможных осложнений со стороны внутренних органов, улучшение крово- и лимфообращения в зоне поражения с целью стимуляции репаративо-регенеративных процессов, профилактика развития грубых стягивающих рубцов в области слизистой оболочки рта и кожных покровов лица, контрактур жевательной мускулатуры и ВНЧС, выработка элементарных бытовых навыков (например, оттягивание угла рта для лучшего приема пищи, собирание губ в трубочку и др.), поддержание общей тренированности организма.
В этот период рекомедуется проводить упражнения для мышц, не связанных с поврежденными тканями, и дыхательные упражнения. Применяют дозированные движения общего характера и локальные (местные) для непораженных мышц, косвенно воздействующие на пораженные ткани.
Физические упражнения в этом периоде способствуют улучшению местного обмена, рассасыванию кровоизлияний и профилактике развития стягивающих рубцов.
При переломах нижней челюсти со 2-го дня после шинирования, сохранял покой челюсти, рекомендуются упражнения для мимических мышц лица и круговых мышц рта, а также упражнения изометрического характера (воздействие на мышцы, осуществляющие движение височно-нижнечелюстного сустава).
При одночелюстном шинировании целесообразны упражнения и для жевательных мышц.
При двучелюстном шинировании дыхательные упражнения чередуются с упражнениями, включающими мимические и жевательные мышцы, мышцы языка. Упражнения для мышц языка сочетаются с глотательными движениями.
Упражнения типа «втянуть щеки» противопоказаны в связи с тем, что могут привести к нарушению стабильности нижней челюсти.
При комбинированной фиксации больным можно выполнять упражнения, связанные с открыванием рта, а с 3—4-го дня — боковые движения и выдвижение нижней челюсти вперед.
При травме и заболеваниях (абсцессы и флегмоны) языка для восстановления подвижности последнего рекомендуется начинать упражнения в полости рта и произношении гласных звуков и согласных (например, расслабить язык придав ему форму «лопатки», поглаживать кончиком языка слизистую оболочку щеки и губ, провести кончиком языка по зубному ряду — верхнему и нижнему, произнести звуки «р», «г», «д», пощелкивать языком и др.).
Указанные упражнения предупреждают развитие спаек языка с окружающими тканями.
Второй период
Второй период — подострый, характеризуется уменьшением или исчезновением воспалительных явлений и улучшением общего состояния больного.
Задачи ЛФК: борьба с развитием контрактур, восстановление подвижности височно-нижнечелюстных суставов, а также функций различных групп мышц.
Рекомендуется проводить следующие специальные упражнения (на фоне общеразвивающих и дыхательных):
• активные свободные, активные с помощью для нижней челюсти с максимально возможной амплитудой движения;
• массаж языком поврежденной слизистой оболочки и собственно полости рта в целях уменьшения образования грубых рубцов;
• активные движения мимических мышц и массаж кожных покровов с целью профилактики Рубцовых образований;
• активные движения с помощью и использованием резиновых пробок, клиньев, активные движения для височно-нижнечелюстного сустава;
• упражнения для языка в случае его повреждения для восстановления нормальной функции речи. В занятиях применяются упражнения вне полости рта и произношение гласных звуков, слогов, слов (например, высунуть язык в виде «лопатки» и расслабить его, загнуть язык крючком вверх, затем вниз, кончиком языка провести по зубному ряду с внешней стороны и др.).
После того, как язык достиг хорошей подвижности, следует переходить к произношению букв и слов. В дальнейшем рекомендуется чтение вслух и нараспев.
Третий период
Третий период характеризуется восстановлением функции челюстно-лицевого аппарата. Он соответствует образованию костной мозоли при повреждении костной ткани и окончанию рубцевания или эпителизации при повреждениях мягких тканей.
Задача ЛФК — восстановление нарушенных функций пораженного органа и трудоспособности больного.
Средства ЛФК применяются при контрактурах челюстей, рубцовых изменениях в приротовой области, поражениях лицевого нерва, повреждении языка, мышц шеи.
ЛФК при одонтогенных воспалительных процессах
Клиническое течение воспалительного процесса и функциональные нарушения зависят от локализации процесса в мягких тканях лица. Остаточные признаки нарушения функций особенно проявляются в этом периоде.
При флегмонах и абсцессах в области челюстно-язычного желобка, крыловидно-челюстного пространства, в окологлоточном и позадичелюстном пространстве в процесс вовлекается медиальная крыловидная мышца, а при флегмонах околоушно-жевательной и щечной областей — жевательная мышца.
При флегмонах и абсцессах дна полости рта, языка подбородочной области и подчелюстного треугольника наблюдается нарушение функции мышц, опускающих нижнюю челюсть, а также языка.
При абсцессах и флегмонах на передней стенке верхней челюсти (флегмона подглазничной, скуловой области) нарушается функция мимических мышц.
При флегмонах подвисочной и крылонебной ямок, а также при флегмоне височной области страдает функция мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
В этом периоде необходимо широко применять активные упражнения с максимальной амплитудой движения для мимических и жевательных мышц, упражнения с механической тягой, используя роторасширители аппараты, основанные на принципе рычага, показан и массаж.
ЛФК в терапии контрактур челюстей
Стойкие контрактуры в ряде случаев развиваются в результате ранения мягких тканей без повреждения костей. Причинами стойкого ограничения раскрывания рта могут быть повреждения жевательной мышцы, закончившиеся массивным рубцеванием ее. Контрактура иногда возникает после длительной межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти, особенно при переломах в области угла, может также развиться при неправильном лечении воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области, специфических воспалительных процессах.
После снятия иммобилизации в занятия включаются активные свободные и активные с помощью упражнения, выполняемые в исходном положении сидя.
Наилучший эффект от занятий физическими упражнениями в этом периоде зависит прежде всего от сочетанного применения общеразвивающих и локальных упражнений. Эффективность общеразвивающих упражнений заключается в том, что они создают благоприятный физиологический фон для локальных упражнений. В результате упражнений общего воздействия во время дозированной мышечной работы усиливается кровоснабжение работающих мышц и мышц смежных с ним регионов.
Необходимость выполнения большого количества локальных упражнений в сочетании со статическим напряжением и изотоническим растягиванием жевательных мышц объясняется различием мощности мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть.
Локальные упражнения: спокойное (без напряжения мышц) открывание рта, расслабление жевательных мышц. Открывание рта производится медленно, в положении с запрокинутой назад головой больного. При незначительном усилии больного медленно следует опускать нижнюю челюсть и выдвигать ее вперед при максимально открытом рте.
При максимально открытом рте необходимо постепенно повышать голос с произнесением звука «а», при запрокинутой голове оттягивать вниз нижнюю челюсть (с помощью обеих рук с захватом большими пальцами подбородка), оттягивать нижнюю челюсть одной рукой, оттягивать нижнюю челюсть при захвате одной рукой и фиксировать одновременно области лба другой, выполнять активные с помощью движения с резиновой пробкой и т.д.
Пассивные упражнения проводятся плавно, ритмично, после активных движений, когда мышцы значительно утомлены. При чередовании растяжения и расслабления мышц учитывают, что предварительно расслабленная мышца дает максимум растяжения. Кроме того, при чередовании растяжения с расслаблением наблюдается меньшая утомляемость пораженных мышц.
ЛФК при врожденных несращениях губы и неба
Лечение врожденных дефектов осуществляется хирургическим путем. После закрывания дефекта для улучшения физического развития детей, улучшения носового дыхания и выработки рефлекторных навыков в нем применяют массаж и физические упражнения. Массаж предшествует физическим упражнениям. Обычно с него начинают каждое занятие. Сущность его заключается в ритмичных механических раздражениях. Из классических приемов массажа (поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрация) у грудных детей обычно применяют первые три. Вначале массируют руки или ноги, после этого — грудь и живот, затем поворачивают ребенка на живот и массируют заднюю поверхность тела.
Нормализация речи и дыхания может наступить только при систематических занятиях артикуляционными и дыхательными упражнениями
Для успешного восстановления речевой функции после хирургического воссоздания мягкого неба особое значение имеют специальные упражнения для тренировки силы мышц небно-глоточного кольца. Мягкое небо участвует в акте глотания, регулирует направление воздушной струи при выдохе, т.е. активно влияет на фонацию.
Тесная анатомическая и функциональная связь мягкого неба с дыхательным аппаратом позволяет применять дыхательные упражнения также и для совершенствования функции мыши мягкого неба. Функция мягкого неба улучшается при ежедневном многократном выполнении специальных упражнений.
В.А. Епифанов
Опубликовал Константин Моканов
Источник