Курация пациента по переломам
Ðàññìîòðåíèå ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà, ïîñòàíîâëåíèå äèàãíîçà è íàçíà÷åíèÿ ëå÷åíèÿ. Ñîñòàâëåíèå ïëàíà ñåñòðèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Èçó÷åíèå äíåâíèêà ñåñòðèíñêîãî íàáëþäåíèÿ. Îöåíêà ïðèíèìàåìûõ ïðåïàðàòîâ. Õàðàêòåðèñòèêà íàçíà÷åíèé ïî ðåàáèëèòàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Êðàñíîÿðñêîãî êðàÿ
Êðàåâîå ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå
Ñðåäíåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
Ëåñîñèáèðñêèé ìåäèöèíñêèé òåõíèêóì
Ñåñòðèíñêàÿ èñòîðèÿ êóðàöèè ïàöèåíòà
Êóðèðîâàë ñòóäåíò Àáäóëëàåâà À.À.
Ãðóïïà 304 (1)
1. Ñóáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå
Íàèìåíîâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ ÊÃÁÓÇ ËÌÁ ¹1
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 12.11.2014
Îòäåëåíèå òåðàïåâòè÷åñêîå ïàëàòà ¹ 8
Âîçðàñò 18 ëåò
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà ã. Ëåñîñèáèðñê, óë. Ïðîìûøëåííàÿ, 2 êâ. 1
Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ ñòóäåíò òåõíîëîãè÷åñêîãî èíñòèòóòà, 1 êóðñ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ. ÄÍ0.
Ïðèîðèòåòíûå ïðîáëåìû ïàöèåíòà: Áèîëîãè÷åñêàÿ — êàøåëü ;
Ïñèõîëîãè÷åñêàÿ —
Ñîöèàëüíàÿ — óòðàòà ñîö. ñâÿçåé.
1.Äàòà îñìîòðà: 12.11.14
2.Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: êàøåëü ñ îòäåëåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ñâåòëîé ìîêðîòû, òåìïåðàòóðà 38 0Ñ
3. Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Çàáîëåë îñòðî, 1.11.14. ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà äî 39, 5Ñ, ïîÿâèëàñü ãîëîâíàÿ áîëü, ñóõîé êàøåëü. Íà ñëåäóþùèé äåíü òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü âûñîêîé, ñóõîé êàøåëü ñîõðàíÿëñÿ, âûçâàë âðà÷à íà äîì. Ïîñëå îñìîòðà âðà÷ ïîñòàâèë äèàãíîç «ÎÐÂÈ». Áûëî íàçíà÷åíî ëå÷åíèå -àìîêñèöèëëèí. Ïðèíèìàë åæåäíåâíî, òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî 38 0Ñ, êàøåëü ñîõðàíÿëñÿ. Íà òóëîâèùå ïîÿâèëàñü ìåëêîòî÷å÷íàÿ ñûïü. 8.11.14. òåìïåðàòóðà 38Ñ, ñîõðàíèëñÿ ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, îñìîòðåí âðà÷îì, ðåêîìåíäîâàíî ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå àìîêñèöèëëèíîì, òàêæå íàçíà÷åí ìóêàëòèí. Ñîñòîÿíèå íå óëó÷øàëîñü, òåìïåðàòóðà è êàøåëü ñîõðàíÿëèñü. 12.11.14. ïîâòîðíî îñìîòðåí âðà÷îì. Ïðè îñìîòðå ó÷àñòêîâûé òåðàïåâò óñòàíîâèë íàëè÷èå æ¸ñòêîãî äûõàíèÿ è ìåëêîïóçûð÷àòûõ õðèïîâ ó ïàöèåíòà è íàïðàâèë åãî íà Rtg ÎÃÊ.
Íà ñíèìêå îò 12.11.14 «Â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ë¸ãêîãî ñíèæåíèå ïíåâìîòèçàöèè çà ñ÷¸ò èíôèëüòðàöèè ëåãî÷íîé òêàíè, áåç ÷¸òêèõ ãðàíèö è êîíòóðîâ. Ëåãî÷íîé ðèñóíîê óñèëåí â í/äîëå S9S10 ïðàâîãî ë¸ãêîãî. Êîðíè ñòðóêòóðíû. Ñåðäöå íîðìà. Çàêëþ÷åíèå: ïðàâîñòîðîííÿÿ S9S10 í/äîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ». Ïàöèåíò íàïðàâëåí â ÂÎÊÈÁ.
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà òåìïåðàòóðó 38 0Ñ, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü.
Ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ áûëî íàçíà÷åíî ëå÷åíèå (öåôòðèàêñîí â/â, àìáðîêñîë, ôèòîèíãàëÿöèè, ýëåêòðîôîðåç). Íàáëþäàëàñü ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà, òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî 36, 6Ñ, êàøåëü ñòàë áîëåå ïðîäóêòèâíûì.
4.Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ â ñðîê. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Áûòîâûå óñëîâèÿ áëàãîïðèÿòíûå.
Èç ïåðåíåñ¸ííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ïðîñòóäíûå, îñòðûé àïïåíäèöèò (â 2002ã.), ýïèäåìè÷åñêèé ïàðîòèò (â 2004ã.).
Íà äàííûé ìîìåíò ó÷èòüñÿ â òåõíîëîãè÷åñêîì èíñòèòóòå íà 1 êóðñå, äåéñòâèÿ âðåäíûõ ôàêòîðîâ íå îòìå÷àåò.
Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.
Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âèðóñíûé ãåïàòèò, òóáåðêóë¸ç ó ñåáÿ è ó ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ: àìîêñèöèëëèí (ìåëêîòî÷å÷íàÿ ñûïü íà òóëîâèùå).
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
2. Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå
1.Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå;
2.Ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
3.Òåìïåðàòóðà òåëà 38 0Ñ
4.Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå, ðîñò 180ñì., âåñ 65êã.
5.Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé, êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ñóõèå. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí. Ðàñ÷¸ñîâ, îáú¸ìíûõ îáðàçîâàíèé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Îò¸êîâ íå âûÿâëåíî.
Ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, ïåðåäíèå øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
6.Ìûøöû ðàçâèòû õîðîøî, ñèììåòðè÷íî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, ñèëà äîñòàòî÷íàÿ. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå. Êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû.
7.Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò, òåìáð ãîëîñà íå èçìåí¸í. Êàøåëü âëàæíûé, ìàëîïðîäóêòèâíûé, ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ñâåòëîé ìîêðîòû. Áîëåé â ãðóäè è îäûøêè íåò. Ìèíäàëèíû, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíû.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ ë¸ãêèõ ñïðàâà.
Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ãðàíèöû ë¸ãêèõ â íîðìå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè â ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, îñëàáëåííîå â íèæíèõ îòäåëàõ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò.
8.Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Áîëåé â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà, íà 1,5ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, ïëîùàäüþ 2õ2ñì2.
Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ. ×àñòîòà 70 óäàðîâ â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/80 ìì. ðò. ñò..
Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, øóìîâ íåò.
9.Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ÷èñòàÿ, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Òðåùèíû, èçúÿçâëåíèÿ, âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò.
ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûé, íå îáëîæåí. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ìÿãêèé, íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïðè ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïåðèñòàëüòèêà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè íå âûñòóïàåò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííûé, ðîâíûé, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò.
10.Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí îòðèöàòåëüíûé. Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Öâåò ìî÷è ñ/æ.
11.Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ.
Ïðè îñìîòðå ïàöèåíòà ïàðåçû, ïàðàëè÷è, ìûøå÷íàÿ àòðîôèÿ, ôèáðèëëÿðíûå ïîä¸ðãèâàíèÿ, ñóäîðîãè îòñóòñòâóþò. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû íå îïðåäåëÿþòñÿ. Çðà÷êè D=S, ôîòîðåàêöèÿ ñîõðàíåíà. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ÿçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè. Ìûøå÷íàÿ ñèëà, ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû îäèíàêîâûå ñî âñåõ ñòîðîí. Ãëîòàíèå íå íàðóøåíî, òàçîâûõ ðàññòðîéñòâ íå îòìå÷àåòñÿ.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ, ïàëüöåíîñîâóþ ïðîáó âûïîëíÿåò õîðîøî. Îáîíÿíèå è âêóñ íå íàðóøåíû. Ïðè ïàëüïàöèè ïî õîäó íåðâíûõ ñòâîëîâ áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
12.Ýïèäåìèîëîãè÷åêèé àíàìíåç
Ïðè÷èíîé çàáîëåâàíèÿ, ñî ñëîâ ïàöèåíòà, ÿâëÿåòñÿ ïåðåîõëàæäåíèå. Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëî.
3. Íàðóøåííûå ïîòðåáíîñòè íà ìîìåíò ïåðâè÷íîãî îñìîòðà
Ôèçèîëîãè÷åñêèå: äûøàòü;
Áåçîïàñíîñòü: áûòü çäîðîâûì;
Ñîöèàëüíûå: îáùåíèå, ðàçëóêà ñ ñåìüåé;
4. Ïðîáëåìû ïàöèåíòà
Íàñòîÿùèå: Êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, ïîâûøåííàÿ òåìïåðàòóðà.
Ïðèîðèòåòíàÿ: Áèîëîãè÷åñêàÿ — êàøåëü ;
Ñîöèàëüíàÿ — óòðàòà ñîö. ñâÿçåé.
Ïîòåíöèàëüíàÿ — àáñöåññ ëåãêîãî, ïëåâðèò, îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
5. Öåëè
Êðàòêîñðî÷íàÿ — Ñíèçèòü òåìïåðàòóðó òåëà; Îáëåã÷èòü îòäåëåíèå ìîêðîòû;
Äîëãîñðî÷íàÿ — Ê ìîìåíòó âûïèñêè ïàöèåíò áóäåò çäîðîâ.
6. Ïëàí ñåñòðèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ
Ñåñòðèíñêîå âìåø-âî | ìîòèâàöèÿ | ðåàëèçàöèÿ |
1.Ñïåö.ìåðîïðèÿòèÿ | Äëÿ óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà | -ïîñòåëüíûé ðåæèì;-ìîëî÷íî- ðàñòèòåëüíàÿ äèåòà; Îáåñïå÷åíèå ïðèåìà ðàçæèæàþùèõ è îòõàðêèâàþùèõ ñðåäñòâ. |
2. Ñîçäàíèå êîìôîðòíûõ óñëîâèé.2.1 Ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ-âëàæíàÿ óáîðêà-ïðîâåòðèâàíèå, -êâàðöåâàíèå2.2 Ëè÷íàÿ ãèãèåíà-ñìåíà íàòåëüíîãî è ïîñòåëüíîãî áåëüÿ-óòðåííèé òóàëåò2.3 Äâèãàòåëüíûé ðåæèì | Îáåñïå÷åíèå èíôåêöèîííîé áåçîïàñíîñòè Îáåñïå÷åíèå êîìôîðòíîãî ñîñòîÿíèÿ Îáåñïå÷åíèå ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ, íåîáõîäèìîãî îòäûõà | -1% ð-ð õëîðàìèíà, 2ð. â äåíü-2ð. â äåíü;-2ð. â äåíü-ñàìîñòîÿòåëüíî-ñàìîñòîÿòåëüíî-ñîí ñ 22 äî 7;-ðåæèì ïîñòåëüíûé |
3.Äèåòà | Îáåñïå÷åíèå ðàöèîíàëüíîãî ïèòàíèÿ ñ ó÷åòîì çàáîëåâàíèÿ | -ñòîë Á |
4.Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå-òåìïåðàòóðà-×ÑÑ-ÀÄ-×ÄÄ-Ïóëüñ | Êîíòðîëü çà ýôôåêòèâíîñòüþ ïðîâîäèìûõ ìåðîïðèÿòèé | T0Ñ 36,7×ÑÑ 70 â ìèí.ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò.×Ä 18 â ìèí. Ïóëüñ 70 |
5.Ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå-ÎÀÊ-ÎÀÌ-ÁÀÊ | Ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà | |
6.Âûïîëíåíèå âðà÷åáíûõ íàçíà÷åíèé | Îáåñïå÷åíèå ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ | 1.Ðåæèì IIÁ (ïàëàòíûé)2. Äèåòà: ñòîë Á3.Cefotaximi 1,0 õ 3 ðàçà â ñóòêè âíóòðèâåííî â ðàçâåäåíèè íà 20 ìë 0,9% ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà 4.Ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû âûøå 38,5 0Ñ Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% — 1.0 â/ì Tab. Ambroõoli 0,3 õ 3 ðàçà â ñóòêè 5.Ôèòîèíãàëÿöèè 1 ðàç â äåíü;6.Ýëåêòðîôîðåç íà îáëàñòü ãðóäíîé êëåòêè ñ 10% |
Îöåíêà: 1.Ñóáúåêòèâíàÿ — Ïàöèåíò îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ;
2. Îáúåêòèâíàÿ — Òåìïåðàòóðà ñíèæåíà, îòõîæäåíèå ìîêðîòû óëó÷øèëîñü.
7. Äíåâíèê ñåñòðèíñêîãî íàáëþäåíèÿ
Äàòà 21.11.14T0Ñ 36,7×ÑÑ 70 â ìèí.ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. | Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïàöèåíò àêòèâåí. Íàñòðîåíèå áîäðîå. Àïïåòèò, íî÷íîé ñîí õîðîøèå. Æàëîáû íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì âÿçêîé, òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòû ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, ñóõèå, áåç âûñûïàíèé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé è èçúÿçâëåíèé. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìåíèíãåàëüíûõ çíàêîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå ãèïåðåìèðîâàííû, íå âûñòóïàþò èç-çà íåáíûõ äóæåê, áåç ïëåíîê è íàëåòà. Ïðè àóñêóëüòàöèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ë¸ãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.  íèæíèõ îòäåëàõ îñëàáëåííîå. ×Ä 18 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70 óä.â ìèí., óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ðèòìè÷íûé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, íå âçäóò, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû, íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Îòåêîâ íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé 1 ðàç â ñóòêè. Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. | 1. Ðåæèì IIÁ (ïàëàòíûé)2. Äèåòà: ñòîë ÁCefotaximi 1,0 õ 3 ðàçà â ñóòêè âíóòðèâåííî â ðàçâåäåíèè íà 20 ìë 0,9% ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà Ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû âûøå 38,5 0Ñ Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% — 1.0 âíóòðèìûøå÷íî Tab. Ambroõoli 0,3 õ 3 ðàçà â ñóòêè Ôèòîèíãàëÿöèè 1 ðàç â äåíü; Ýëåêòðîôîðåç íà îáëàñòü ãðóäíîé êëåòêè ñ 10% CaCl2 |
Äàòà 22.11.2014 ã.T-ðà òåëà 36,6 0 ÑÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. | Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïàöèåíò àêòèâåí. Íàñòðîåíèå áîäðîå. Àïïåòèò, íî÷íîé ñîí õîðîøèå. Æàëîáû íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, ñóõèå, áåç âûñûïàíèé. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé è èçúÿçâëåíèé. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìåíèíãåàëüíûõ çíàêîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå ãèïåðåìèðîâàííû, íå âûñòóïàþò èç-çà íåáíûõ äóæåê, áåç ïëåíîê è íàëåòà. Ïðè àóñêóëüòàöèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ë¸ãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. ×Ä 18 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70 óä.â ìèí., óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ðèòìè÷íûé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, íå âçäóò, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû, íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Îòåêîâ íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé 1 ðàç â ñóòêè. Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. | 1. Ðåæèì ïàëàòíûé2. Äèåòà: ñòîë ÁCefotaximi 1,0 õ 3 ðàçà â ñóòêè âíóòðèâåííî â ðàçâåäåíèè íà 20 ìë 0,9% ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà Ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû âûøå 38,5 0Ñ Sol. Analgini 50% -2.0 + Sol. Dimedroli 1% — 1.0 âíóòðèìûøå÷íî Tab. Ambroõoli 0,3 õ 3 ðàçà â ñóòêè Ôèòîèíãàëÿöèè 1 ðàç â äåíü; Ýëåêòðîôîðåç íà îáëàñòü ãðóäíîé êëåòêè ñ 10% CaCl2 |
8. Îöåíêà ïðèíèìàåìûõ ïðåïàðàòîâ
ñåñòðèíñêèé âìåøàòåëüñòâî ïðåïàðàò ðåàáèëèòàöèÿ
1.Öåôòðèàêñîí.
Ôàðìàêîëîãèÿ: Àíòèáàêòåðèàëüíîå, øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, áàêòåðèöèäíîå.
Ïîêàçàíèÿ: áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè, â ò.÷. èíôåêöèè âåðõíèõ è íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû: ãîëîâíàÿ áîëü, ñåðäöåáèåíèå, òîøíîòà èëè ðâîòà, ëèõîðàäêà, çóä, îáèëüíîå ïîòîîòäåëåíèå.
Ñïîñîáû ïðèìåíåíèÿ: â/ì è â/â âçðîñëûì è äåòÿì ñòàðøå 12 ëåò 1-2ã 1ðàç â ñóòêè, ïðè íåîáõîäèìîñòè äî 4ã
Ïîìîùü ïðè ïåðåäîçèðîâêå: ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ, àíòèäîòà íåò.
9. Ðåàáèëèòàöèÿ
Êîìïëåêñíîå âîññòàíîâëåíèå ïîñëå ïíåâìîíèè äîëæíî âêëþ÷àòü â ñåáÿ ìåðîïðèÿòèÿ íàïðàâëåííûå íà:
Îáåñïå÷åíèå ïîëíîöåííîãî æèçíåííîãî îáúåìà ëåãêèõ;
Ïðåäóïðåæäåíèå ðàçâèòèÿ ñêëåðîçèðîâàííûõ ó÷àñòêîâ.
Ïðîôèëàêòèêó òóáåðêóëåçà.
Ðàçâèòèå óñòîé÷èâîñòè ëåãî÷íîé òêàíè ê íåáëàãîïðèÿòíîìó âîçäåéñòâèþ âíåøíèõ ôàêòîðîâ ñ ïîìîùüþ ãèìíàñòèêè, äûõ. Óïðàæíåíèé;
Âîññòàíîâëåíèå æèçíåííîãî òîíóñà â ïðîôèëüíûõ ñàíàòîðèÿõ è íà ñïåöèàëèçèðîâàííûõ êóðîðòàõ.
Ïîâûøåíèå çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà.
Ñïåöèàëüíàÿ ãèìíàñòèêà ïîñëå ïíåâìîíèè âêëþ÷àåò â ñåáÿ òðè áëîêà:
Óïðàæíåíèÿ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ðàçâèòèÿ ìåæðåáåðíûõ è äèàôðàãìàëüíûõ ìûøö. Äûõàòåëüíûå óïðàæíåíèÿ äëÿ óâåëè÷åíèÿ îáúåìà ëåãêèõ è íàñûùåíèÿ êðîâè êèñëîðîäîì. Îáùåóêðåïëÿþùàÿ ôèçêóëüòóðà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
ÊÀÔÅÄÐÀ ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈÈ È ÎÐÒÎÏÅÄÈÈ
ÇÀÂ.ÊÀÔÅÄÐÎÉ
: ïðîô. Í.Â. Êîðíèëîâ
ÏÐÅÏÎÄÀÂÀÒÅËÜ
: àññ. È.Ï. Ãîðîäíèé
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÁÎËÜÍÎÃÎ ÏÐÈÂÎËÜÍÎÃÎ ÑÅÐÃÅß ÍÈÊÎËÀÅÂÈ×À, 1941 ã. ð.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:
ÇÀÊÐÛÒÛÉ
×ÐÅÇÂÅÐÒÅËÜÍÛÉ ÎÑÊÎËÜ×ÀÒÛÉ ÏÅÐÅËÎÌ ËÅÂÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ ÑÎ ÑÌÅÙÅÍÈÅÌ ÎÒËÎÌÊΠÏÎ ØÈÐÈÍÅ È ÄËÈÍÅ.
ÊÓÐÀÒÎÐ
: ñòóäåíòêà 539 ãðóïïû
V êóðñàëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Øàãðîâîé Òàòüÿíû Èâàíîâíû
Ñàíêò — Ïåòåðáóðã
2001
| Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî | Ïðèâîëüíîâ Ñåðãåé Íèêîëàåâè÷ |
| Âîçðàñò | 59 ëåò (1941 ã. ð.) |
| Ïîë | Ìóæñêîé |
| Ìåñòî æèòåëüñòâà | Óë. Ó÷èòåëüñêàÿ ,äîì 3 ,êâ. 36 |
| Ìåñòî ðàáîòû | Ïåíñèîíåð |
| Ïðîôåññèÿ | — |
| Äàòà ïîñòóïëåíèÿ | 24 ôåâðàëÿ 2001 |
| Äàòà íà÷àëà êóðàöèè | 16 àïðåëÿ 2001 |
ÆÀËÎÁÛ Â ÄÅÍÜ ÎÑÌÎÒÐÀ
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ. Æàëîáû íà îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â êîëåííîì, ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâàõ ëåâîé êîíå÷íîñòè, ñâÿçàííûå ñ ïðîâåäåíèåì ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ.
Ïðè äîïîëíèòåëüíîì îïðîñå ïî ñèñòåìàì è îðãàíàì æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
ANAMNESIS MORBI
Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà â áûòó 24 ôåâðàëÿ 2001 ã., êîãäà íî÷üþ ïîøåë â ñàí — óçåë, ïðè ýòîì çàöåïèëñÿ íîãîé çà ïîðîã, ïîòåðÿë ðàâíîâåñèå è, ïàäàÿ íà íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Î÷íóâøèñü, ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü, ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàòü íå ìîã, îñîáåííî áåñïîêîèëî, ÷òî «áåäðî âñå ðàçáîëòàíî». Áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. Íàëîæåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ. Ðåçêàÿ áîëü áåñïîêîèëà ïîñòîÿííî. Äîñòàâëåí â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 60 ìë. Ïðîèçâåäåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ. Íà ñíèìêå ñòîÿíèå îòëîìêîâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå.
ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëñÿ â ã. Ëåíèíãðàäå â 1941 ã.  äåòñòâå æèë â ïîäâàëå äî 4 ëåò. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò, çàêîí÷èë 8 êëàññîâ, ó÷åáà äàâàëàñü ëåãêî. Ïîëó÷èë ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå ïî ñïåöèàëüíîñòè ñëåñàðü — ôðåçåðîâùèê. Ñëóæèë â ðÿäàõ ñîâåòñêîé àðìèè äèñëîöèðîâàííîé â ÃÄÐ, â òå÷åíèå äâóõ ëåò, äåìîáèëèçîâàëñÿ â ñðîê. Æåíèëñÿ, ðîäèëàñü äî÷ü. Ðàáîòàë ïî ñïåöèàëüíîñòè íà Áàëòèéñêîì çàâîäå.  1971 ã. îêîí÷èë òåõíèêóì ïî òîé æå ñïåöèàëüíîñòè. Íåïðåðûâíûé òðóäîâîé ñòàæ áåç èçìåíåíèÿ ìåñòà ðàáîòû, óâîëèëñÿ 3 ãîäà íàçàä ïî ñîñòîÿíèþ çäîðîâüÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàáîòàåò. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, äîìà. Æåíàò, èìååò äî÷ü 32 ëåò. Ïðîæèâàåò â îòäåëüíîé 2-õ êîìíàòíîé êâàðòèðå. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÇ, àíãèíó, ãðèïï, ñêàðëàòèíà, ñâèíêà. Àïïåíäåêòîìèÿ â 1957 ã.  1968 — ïåðåëîì ïðàâîé ãîëåíè (áûëî ïðîâåäåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå â áîëüíèöå èì. Ëåíèíà).  1991 ïåðåëîì áåäðà ïðàâîé íîãè (ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì ïóíêòå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà), ïîñëå ëå÷åíèÿ ïðàâàÿ íîãà êîðî÷å íà 2,5 ñì. Ñ 1992 ãîäà õîäèò ñ îïîðíîé ïàëî÷êîé, áåñïîêîÿò áîëè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ñïðàâà. Ñåìåéíûé àíàìíåç: òóáåðêóëåç, íîâîîáðàçîâàíèÿ, ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, àëêîãîëèçì, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò ó ñåáÿ è áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ãåíåòè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Êóðèò ñ 13 ëåò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå òåëà — âûíóæäåííîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, òåïëûå, ñóõèå, áåç î÷àãîâ äåïèãìåíòàöèè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî, ðàñïðîñòðàíåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ïîäêîæíîé ýìôèçåìû íåò. Ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî ñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, ìûùå÷íîé, íåðâíîé, ýíäîêðèííîé, âûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî.
STATUS LOCALIS
Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü èììîáèëèçèðîâàííà ëåñòíè÷íîé øèíîé. Ñòîïà ðîòèðîâàíà êíàðóæè. Ïàëüïàöèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà áîëåçíåííà. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ðåçêî áîëåçíåííû. 24.02.2001 ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåéSol. Novocaini 1% ïðîâåäåíà ñïèöà ÷åðåç áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè. ìåñòî ïåðåëîìà 1% ð ð íîâîêàèíà â êîëè÷åñòâå 60.0 ìë. Íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 7 êã.Êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ, ññàäèí è ðóáöîâ íåò. Îòåêà íåò. Íàðóøåíèå ôîðìû íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: òåìïåðàòóðà êîæíûõ ïîêðîâîâ áåäðà íîðìàëüíàÿ, òóïàÿ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âîçíèêàþùàÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòè, íå èððàäèèðóþùàÿ,ìÿãêèå òêàíè íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, ïóëüñàöèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòü äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íå íàðóøåíû, îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ùåëü ìåæäó êîñòíûìè îòëîìêàìè.
Äàííûå èçìåðåíèÿ:
| Äëèíà | Îêðóæíîñòü | |||
| Â/3 | Ñ/3 | Í/3 | ||
| Ïðàâîå áåäðî | 44 ñì | 40 ñì | 41 ñì | 37 ñì |
| Ëåâîå áåäðî | 42 ñì | 41 ñì | Îïðåäåëèòü íå âîçìîæíî | |
| Ïðàâàÿ ãîëåíü | 44 ñì | 29 ñì | 34 ñì | 25 ñì |
| Ëåâàÿ ãîëåíü | 43.5 ñì | Îïðåäåëèòü íå âîçìîæíî | ||
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
3. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè.
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
5. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëëèðóáèí, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, Ê+
, Na+
, Ñà2+
.
6. Êðîâü íà ñàõàð.
7. Rh
8. ÌÐ-ðåàêöèÿ.
9. ÝÊÃ.
ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ãðóïïà êðîâè I
Ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü Rh+
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
26/II-01: Ýð 4,24×1012
/ë, Hb 130 ã/ë, ÖÏ 0,95, Ëåé 9.0×109
/ë, Ýî- 3%, ï 1%, ñ 48%, Ëô-10%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 31 ìì/÷
ñâåðòûâàåìîñòü 4 ìèí. 15 ñåê.
7/III-01: Ýð 4,5×1012
/ë, Hb 132 ã/ë, ÖÏ 0,98, Ëåé 7.4×109
/ë, Ýî- 1%, ï 2%, ñ 43%, Ëô-12%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 25 ìì/÷.
20/III- 01: Ýð 4,6×1012
/ë, Hb 135 ã/ë, ÖÏ 0.94, Ëåé 7.0×109
/ë, Ýî- 1%, ï 6%, ñ 62%, Ëô-4%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 15 ìì/÷
3/IV-01: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 136 ã/ë, ÖÏ 0.93, Ëåé 6.5×109
/ë, Ýî- 2%, ï 4%, ñ 48%, Ëô-20%, Ìíö 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç ìî÷è :
26/II 2001.
öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ: êèñëàÿ
îáúåì 50.0 ìë
ïëîòíîñòü 1017
áåëîê — íåò
ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ñëèçü +
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ.
Ñîëè (îêñàëàòû) ++
15/III 2001.
öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ: êèñëàÿ
îáúåì 50.0 ìë
ïëîòíîñòü 1012
áåëîê — íåò
ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ.
Ñîëè (îêñàëàòû) +
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
26/II-01: áèëëèðóáèí 8.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 12,0 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 24 ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 72.8 ã/ë, Ê+
3.7 ììîëü/ë, Na+
135 ììîëü/ë, ãëþ 5.5 ììîëü/ë.
10/III-01: áèëèðóáèí 10.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9.3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 22.8ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 76.0 ã/ë.
Êðîâü íà ñàõàð:
12/III-01: 5,2 ììîëü/ë
ÌÐ-ðåàêöèÿ: îòðèöàòåëüíàÿ.
Rg
-ãðàôèÿ:
Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 24/II — 01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå.
Rg-
ãðàôèÿ:
Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹355 îò 11/III — 01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â óñëîâèè ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ. Îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ. Ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.
ÝÊÃ:
26/II — 01. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 75 óäàðà â ìèíóòó. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
ÇÀÊÐÛÒÛÉ×ÐÅÇÂÅÐÒÅËÜÍÛÉ ÎÑÊÎËÜ×ÀÒÛÉ ÏÅÐÅËÎÌ ËÅÂÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ ÑÎ ÑÌÅÙÅÍÈÅÌ ÎÒËÎÌÊΠÏÎ ØÈÐÈÍÅ È ÄËÈÍÅ.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè
: æàëîá áîëüíîãî íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ;
àíàìíåçà áîëåçíè
: òðàâìà â áûòó, êîãäà, êîãäà íî÷üþ ïîøåë â ñàí — óçåë, ïðè ýòîì çàöåïèëñÿ íîãîé çà ïîðîã, ïîòåðÿë ðàâíîâåñèå è, ïàäàÿ íà íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Î÷íóâøèñü, ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü, ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàòü íå ìîã, îñîáåííî áåñïîêîèëî, ÷òî «áåäðî âñå ðàçáîëòàíî». Áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. Íàëîæåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ. Ðåçêàÿ áîëü áåñïîêîèëà ïîñòîÿííî. Äîñòàâëåí â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 60 ìë. Ïðîèçâåäåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ. Íà ñíèìêå ñòîÿíèå îòëîìêîâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñ ãðóçîì 7 êã.
äàííûõ îáúåêòèâíîãîîáñëåäîâàíèÿ: ïîëîæåíèå òåëà âûíóæäåííîå;
äàííûõ ëîêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 7 êã, êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: îñòðàÿ áîëü â âåðõíåé òðåòè, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü.
äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ: Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 24/II-01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå.
ËÅ×ÅÍÈÅ
· Ðåæèì ïîñòåëüíûé
· Äèåòà ¹15
· Êåòîíàë 2.0 â/ì ïðè áîëÿõ.
Â/ì õ 3 ðàçà â äåíü.
Ïîñëå ëå÷åíèÿ íàáëþäåíèå â òå÷åíèå äâóõ ëåò â äèñïàíñåðå.
ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ
16.04.2001
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ ïåðèîäè÷åñêóþ áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ, îáùóþ ñëàáîñòü.
Ñî ñëîâ áîëüíîãî àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.8°Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 76 óä/ìèí, ÀÄ 130/90 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.
17.IV.2001
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ ïåðèîäè÷åñêóþ áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,80
Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíîñòè.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70 óä/ìèí, ÀÄ 120/80 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ñëåãêà îáëîæåí áåëåñîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.
18.IV.2001
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, íîþùóþ áîëü â áåäðå, ïëîõîé ñîí íî÷üþ. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, â ìåñòå è âðåìåíè îðèåíòèðîâàí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6°Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 68 óä/ìèí, ÀÄ 120/85 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè — ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Èíñòðóêöèè âûïîëíÿåò.
ÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíîé Ïðèâîëüíîâ Ñ.Í., 1941 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà ñ 24/II-01 ñ äèàãíîçîì:
Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå è øèðèíå
.
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà, íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèåñ ãðóçîì 7 êã. Íà ðåíòãåíîãðàôèè óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñòîÿíèå îòëîìêîâ. Îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ, ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå
: îáù. àí. êð. 3/IV-01: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 136 ã/ë, ÖÏ 0.93, Ëåé 6.5×109
/ë, Ýî- 2%, ï 4%, ñ 48%, Ëô-20%, Ìíö 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
: öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ: êèñëàÿ îáúåì 50.0 ìë, ïëîòíîñòü 1017, áåëîê — íåò, ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, Ñëèçü + ,Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ, Ñîëè (îêñàëàòû) ++.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
10/III-01: áèëèðóáèí 10.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9.3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 22.8ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 76.0 ã/ë.
ÝÊÃ
:
26/II — 01. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 75 óäàðà â ìèíóòó. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.
Íåîáõîäèìî ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå, âîçìîæíî â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè, ôóíêöèè êîíå÷íîñòè îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé; äëÿ ïðîôåññèè íå áëàãîïðèÿòíûé.
Ðåêîìåíäàöèè:
1. Ìàññàæ í/êîíå÷íîñòåé.
2. Ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà.
3. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè äî 6 ìåñÿöåâ.
4. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü ÷åðåç 1 2 ìåñÿöà.
Ëèòåðàòóðà
:
1.Ó÷åáíèê ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ïî ðåä. Ã.Ñ. Þìàøåâà. Ì, Ìåäèöèíà 1990.
2. Ó÷åáíèê ïî âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè, ïîä ðåäàêöèåé ïðîô. Ý.À. Íå÷àåâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ÂÌÀ èìåíè Êèðîâà, 1994.