Курация больного с переломом
История болезни
Клинический диагноз: закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество
Пол мужской
Возраст (полных лет) 59 лет
Место жительства
Место работы инвалид II группы
Профессия или должность фрезеровщик
Дата поступления
Кем направлен больной ССМП
Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 2 суток
Диагноз направившего ушиб грудной клетки с переломом V, VI
учреждения ребер справа
Диагноз при поступлении перелом VI, VII, VIII ребер, сустава со
смещением с повреждением легкого
Диагноз клинический закрытый перелом VI, VII, VIII ребер
справа с повреждением легкого
Диагноз заключительный
клинический
а) основной закрытый перелом VI, VII, VIII ребер
с повреждением легкого
б) осложнение основного гидропневмоторакс справа, подкожная
эмфизема
в) сопутствующий ИБС: стенокардия напряжения
Жалобы при поступлении
Больной жаловался на сильные постоянные боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании, одышку, общую слабость.
Жалобы на момент курации
Больной жаловался на тупые боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
18. 02. 05 утром, по словам больного, он курил на лестничной площадке, закружилась голова, упал. Сразу по-чувствовал боль в правой половине грудной клетке, а через несколько минут присоединилась одышка. В после-дующие 2 дня жалобы оставались прежними, присоединилась субфебрильная температура. Принимал анальгин. За помощью обратился 20. 02. 05 на ССМП, откуда был направлен в БСМП на госпитализацию по экстренным показаниям.
История жизни (Anamnesis vitae)
Место рождения – рязанская область. Родился от первой беременности, протекавшей без патологии. На момент рождения пациента возраст матери составлял 22 года, отца – 24года. Вес при рождении 3,5 кг, рост 51 см. Нахо-дился на естественном вскармливании до полугода. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Особенностей развития в юношеском возрасте не выявлено. Прививки выполнены в соответствии с календарем.
Жилищные условия удовлетворительные.
Питание удовлетворительное.
До получения II группы инвалидности работал по рабочей сетке (фрезеровщиком, экскаваторщиком).
Вредные привычки: курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: простудные, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь с 1990 года, инвалид II группы по данному заболеванию с 1997 года, перенес острый инфаркт миокарда в 2003 году.
Аллергических реакций не выявлено.
Семейный анамнез и наследственность: мать пациента в течение 25 лет страдала гипертонической болезнью.
Настоящее состояние больного (Status prаesens)
Общее состояние средней тяжести. Положение вынужденное (ортопноэ). Сознание ясное. Телосложение про-порциональное, вес 72 кг, рост 183 см. Номостеническая конституция. Температура тела 37, 20С. Кожные покро-вы и видимые слизистые обычной окраски, без высыпаний, обычной влажности. Эластичность кожи обычная, отеков нет. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отмечается болезненность и крепитация при пальпации грудной клетки справа.
Мышечных атрофий нет. Костно-суставных деформаций не выявлено. Отмечается болезненности при пальпации ребер справа.
Система органов дыхания.
Окружность грудной клетки равна 98 см. Дыхание самостоятельное, поверхностное, в дыхании участвуют мышцы правой половины грудной клетки. Частота дыхательных движений составляет 20 в 1 минуту.
Форма грудной клетки нормостеническая, тип дыхания брюшной. При пальпации в области V-IX ребер по зад-ней аксиллярной линии выявляется резкая болезненность, патологическая подвижность ребер, определяется кожная крепитация. Перкуторно отмечается притупление звука на уровне X-XII ребер справа по задней, сред-ней, передней аксиллярным линиям, тимпанический звук на уровне VI-X ребер справа по задней, средней, пе-редней аксиллярным линиям. Верхушки легких спереди определяются на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига составляют 6 см с каждой стороны. Ширина верхушки левого и правого легкого составляет по 2,5 см. Нижняя граница левого легкого проходит по передней аксил-лярной линии на уровне VII ребра, по средней аксиллярной – VIII, по задней аксиллярной – IX, по лопаточной – X ребро, по паравертебральной – на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка. Нижняя граница правого легкого проходит по парастернальной линии в пятом межреберье, по среднеключичной линии на уровне V ребра, по передней аксиллярной – VI ребра, по средней аксиллярной – VII ребра, по задней аксиллярной – VIII ребра, по лопаточной – IX ребра, по парастернальной – остистого отростка X грудного позвонка. Подвижность нижнего края левого легкого в пределах нормы и составляет 3 см по средней аксиллярной линии на вдохе и 2 см на выдохе, максимальная – 5 см. Подвижность нижнего края правого легкого снижена и составляет по 3 см по среднеключичной линии на вдохе и 2 см на выдохе, максимальная – 3 см. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное над нижними отделами правого легкого, где также выслушиваются единичные рассеянные сухие хрипы. В остальных отделах легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Видимой пульсации периферических сосудов нет. Пульс на артериях хорошего наполнения, ритмичный. Часто-та пульса составляет 92 в 1 минуту. Область сердца внешне не изменена. При пальпации верхушечный и сердеч-ный толчки не определяются.
Перкуторные границы абсолютной и относительной тупости в норме. Границы относительной тупости распо-ложены: правая – на 1 см от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне III ребра. Поперечник относительной тупости равен 11 см. Границы абсолютной тупости проходят: правая – по левому краю грудины, левая – на 2 см кнутри от границы относительной тупости, верхняя – на уровне IV ребра. Сердечные тоны приглушены во всех точках, ритм сердечной деятельности правильный. Артериальное давление 130/90 мм. рт. ст. Шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений составляет 92 в 1 минуту. Дефицита пульса нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит сохранен, количество выпиваемой в день жидкости – 1,5 л. Дефекация ежедневно, кал оформленный, коричневый.
Осмотр полости рта: язык обычной окраски, влажный, зубы кариозные, протезов нет. Зев не гиперемирован, налетов, отечности нет. Миндалины не увеличены, чистые.
Живот не увеличен в размерах, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника не определяет-ся.
Пальпация живота в положении на спине, лежа на правом и левом боку безболезненна. Тонус брюшных мышц обычный. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации выслушивается перистальтика всех отделов тонкого и толстого кишечника. Перкуторно звук притупленный над всеми отделами кишечника.
Перкуторные границы печени: верхняя граница абсолютной тупости печени проходит по правой парастернальной линии у верхнего края VI ребра, по среднеключичной линии – по VI ребру, по передней аксиллярной линии – по VII ребру. Высота печеночной тупости, определяемая по расстоянию между нижней и верхней границами абсолютной тупости, составляет 10 см по передней аксиллярной линии, 10 см по среднеключичной линии, 9 см по парастернальной линии. При пальпации печени ее поверхность гладкая, консистенция плотная, край закруглен. Печень безболезненна. Пальпация в проекции желчного пузыря безболезненна. Пальпация области селезенки безболезненна, перкуторно продольный размер равен 8 см, поперечный – 4 см.
Прямая кишка: при внешнем осмотре видимых изменений нет. При пальцевом исследовании определяется нор-мальный тонус сфинктера; внутренние геморроидальные узлы, инфильтраты, припухлости не определяются.
Мочевыделительная система.
Дизурических явлений больной не отмечает. Пальпация области почек, мочевого пузыря безболезненна. Моча соломенно-желтого цвета.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система.
Сознание ясное, память не изменена. Оболочечных симптомов нет. Очаговые неврологические симптомы не выявляются.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного на боли в грудной клетке, одышку, данных анамнеза (падение с ударом грудной клеткой), данных объективного обследования (болезненность в области V-IX ребер справа, кожная крепитация, патологическая подвижность ребер, учащение частоты дыхательных движений до 20 в 1 минуту, ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого при аускультации, учащение частоты сердечных сокращений до 92 в 1 минуту) можно заподозрить перелом V-IX ребер справа с повреждением легкого.
План обследования.
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.
Общий анализ крови.
ЭКГ
Данные обследования
Рентгенограмма от 20. 02. 05.: на снимке правой половины грудной клетки справа перелом VI-VIII ребер, пере-лом VI с захождением отломков по длине и смещением по ширине. В месте перелома выявляется подкожная эм-физема. Пристеночная плевра поджата медиально на 1,0 см; в третьем синусе плевры до 100 мл жидкости с гори-зонтальной внутренней границей по ходу VII ребра.
Заключение. Ограниченный пристеночный пневмогидроторакс с подкожной эмфиземой справа.
Исследование крови:
МРП с кардиолипидным антигеном – отрицательно
эритроциты – 4,0х1012/л
гемоглобин – 117
ЦП – 0,8
лейкоциты – 5,1х109/л
эозинофилы – 4%
палочкоядерные – 15%
сегментоядерные – 64%
лимфоциты – 15%
моноциты – 2%
СОЭ – 53 мм/ч
Электрокардиограмма:
синусовая тахикардия, отклонение ЭОС влево, блокада передней ветки левой ножки пучка Гиса. Переходная зона V5. Рубцовые изменения в миокарде после перенесенного инфаркта.
Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб больного на боли в грудной клетке, одышку, данных анамнеза (падение с ударом груд-ной клеткой), данных объективного обследования (болезненность в области V-IX ребер справа, кожная крепи-тация, патологическая подвижность ребер, учащение частоты дыхательных движений до 20 в 1 минуту, ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого при аускультации, учащении частоты сердечных сокращений до 92 в 1 минуту), данных дополнительного исследования (увеличение СОЭ до 53 мм/ч при анализе крови, признаки перелома VI-VIII ребер, с захождением обломков VI ребра по длине и смещением по ширине, с гидро- и пневмотораксом) устанавливается клинический диагноз: закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого.
Этиопатогенез.
Причиной данного заболевания является механическое повреждение вследствие падения больного, удара груд-ной клеткой – перелом ребер с повреждением плевры и легочной ткани.
Лечение.
Стол № 10;
торакоцентез с дренированием плеврального выпота;
антибактериальная терапия (гентамицин 2,0 три раза в день с 20. 02 по 28. 02);
бронхолитическая терапия (микстура лазолвана по 1 столовой ложке 3 раза в день с 22. 02 по 05. 03, эреспал – курсом);
анальгетическая терапия (кеторол 1,0 внутримышечно ежедневно);
терапия сопутствующих заболеваний (предуктал по 1 таблетке 2 раза в день, верапамил по 1 таблетке (40 мг) 2 раза в день, тромбо АСС по 1 таблетке (100 мг) в 22.00, нитросорбид по 2 таблетке 3 раза в день с 22. 02 по 05.03);
стол № 10.
Дневник
22. 02.
Сохраняются жалобы на боли в правой половине грудной клетке, одышку.
Состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,10С. Крепитация сохраняется в проекции сломанных ребер. Аускультативно дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах правого легкого, единичные сухие хрипы. ЧДД 18 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм.рт. ст. ЧСС 82 в 1 минуту. Проводится антибактериальная терапия.
03.
Сохраняются боли в грудной клетке справа при глубоком вдохе, одышку не ощущает. Общее состояние удовле-творительное. Температура тела 36,80С. Сохраняется ослабленное дыхание в нижнезадних отделах грудной клетке. ЧДД 18 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм. рт. ст. ЧСС 76 в 1 минуту. Больному проведен торакоцентез с дренированием плевральной полости, антибактериальная терапия. Гидроторакс ликвидирован. Планируется выписка больного на 5. 03. для продолжения лечения амбулаторно под наблюдением травматолога по месту жительства. Рекомендовано: лечебно-охранительный режим; контроль и коррекция АД; кардиотропная терапия.
Выписной эпикриз.
Локтаев И. А., 59 лет, находился на лечении в I травматологическом отделении БСМП с 20. 02. 05 по 5. 03. 05 с диагнозом: закрытый перелом VI, VII, VIII ребер справа с повреждением легкого, осложненным гидропневмотораксом справа; сопутствующее заболевание – ИБС: стенокардия напряжения.
Поступил с жалобами на боли в грудной клетке, одышку, появившуюся после падения. Клинически определяется болевой синдром, дыхательная недостаточность. На рентгенограмме грудной клетки признаки перелома VI-VIII ребер со смещением отломков и повреждением легкого. Провадился торакоцентез с дренирование грудной полости, антибактериальная, бронхолитическая терапия. В ходе лечения гидроторакс был ликвидирован. Выпи-сан для продолжения лечения амбулаторно под наблюдением травматолога по месту жительства. Ре-комендовано: лечебно-охранительный режим; контроль и коррекция АД; кардиотропная терапия.
Прогноз.
Для жизни больного благоприятен; для здоровья может потребоваться реабилитация в течение нескольких месяцев; для труда – трудоспособность по данному заболеванию может восстановиться через 1-2 месяца.
Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Источник
Этот файл
взят из коллекции
Medinfo
https://www.doktor.ru/medinfo
https://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем
рефераты на
заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для
вас самая большая
русская коллекция
медицинских
рефератов,
историй болезни,
литературы,
обучающих
программ, тестов.
Заходите
на https://www.doktor.ru — Русский
медицинский
сервер для
всех!
Сибирский
государственный
медицинский
университет
Кафедра
оториноларингологии
с курсом стоматологии
Заведующий
кафедрой:
д.м.н.,
профессор
Красильников
Ю. И.
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.
больного: x
Возраст: 47 лет
Профессия
и место работы: ТОО «Ель», кочегар
Дата
поступления: 22.01.1997 г.
Диагноз
клинический:
Перелом
нижней челюсти
в области 8.
Куратор: студент Савюк
В. Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Группа: 1312
Преподаватель: доцент Панов
Л. А.
Томск
— 1997 г.
Формальные
данные
Ф.И.О.
больного:
Возраст: 47 лет
Пол: муж.
Место
жительства: Томский район,
с.Турунтаево
Профессия
и место работы: ТОО «Ель», кочегар
Дата
поступления
в стационар: 27.01.1997 г.
Диагноз
направления: Перелом нижней
челюсти слева.
Диагноз
клинический:
Перелом
нижней челюсти
в области 8.
Прогноз: благоприятный
Анамнез
Жалобы
пациента:
Больного
беспокоит боль
в области нижней
челюсти слева,
которая
усиливается
при движении
челюстей: при
жевании, разговоре.
Предъявлены
жалобы на припухлость
лица в области
поражения и
затруднения
при открывании
рта.
Начало
и развитие
данного заболевания.
Гапон
А. Д. считает
себя больным
с 17 января 1997 года,
когда имела
место
травма в быту.
Момент травмы
сопровождался
возникновением
выраженной
боли в области
нижней челюсти
и
непродолжительным
кровотечением
из полости
носа. Сознание
не
терял.
В течение короткого
времени на фоне
приёма анальгина
и
холодного
компресса боль
уменьшилась.
За медицинской
помощью сразу
не
обратился.
На
следующий день
интенсивность
боли не спала,
появилась
припухлость
в
области нижней
челюсти слева,
затруднена
речь и приём
пищи. Обратился
в
отделение
челюстно-лицевой
хирургии городской
больницы N3, где
было
проведено
рентгенографическое
исследование
нижней челюсти.
От
предложенной
госпитализации
отказался.
Повторно обратился
22 января.
Госпитализирован
в ЧЛО для стационарного
лечения.
Анамнез
жизни
Родился
и воспитывался
в семье с благоприятными
социально-бытовыми
условиями,
в сельской
местности. В
семье воспитывался
один, старший
и
младший
братья умерли
в младенческом
возрасте — причины
смертей не
известны.
Питание полноценное
и достаточное
во все периоды
жизни. В
детстве
перен «ес корь.
Операций не
было. В 1988 г. имел
место
перелом
правого голеностопного
сустава. Курит,
алкоголем не
злоупотребляет.
Аллергии, атопических
заболеваний
не отмечалось.
Психические,
венерические
заболевания
отрицает.
Семейный
анамнез. Наследственность
Полноценный
семейный анамнез
собрать не
удалось в связи
с
неконтактностью
пациента. Наличие
хронической
патологии у
сына
отрицает. Наследственность
не отягощена.
Объективное
исследование
Вес: 60 кг
Рост: 170 см
Тип
телосложения: нормостенический
Положение
пациента: активное
Сознание: полное, ясное.
Выражение
лица: осмысленное.
Кожа
и видимые слизистые
оболочки.
Кожа розового цвета.
Тургор сохран
«ен.
Дермографизм
белый. Рубцов
нет. Слизистые
оболочки конъюнктив,
носовых ходов
розовые,
чистые, отделяемого
нет.
Волосы,
ногти.
Волосы
пигментированы,
чистые. Перхоти
нет. Педикул
«еза не
выявлено.
Нарушений роста
волос в виде
чрезмерного
роста на теле
или
облысения не
обнаружено.
Ногти гладкие,
блестящие, без
поперечной
исчерченности,
ухожены.
Подкожная
жировая клетчатка.
Подкожная
жировая клетчатка
развита достаточно,
распределена
равномерно.
Пастозности,
отеков нет.
Патологического
локального
скопления жира
не найдено.
Мышечная
система.
Мышцы
конечностей
и туловища
развиты удовлетворительно,
тонус и
сила
сохранены,
болезненности
нет. Участков
гипотонии,
гипертрофии,
парезов и параличей
не обнаружено.
Костный
аппарат.
Костная
система сформирована
правильно.
Деформаций
черепа,
грудной
клетки, таза
и трубчатых
костей нет.
Плоскостопия
нет.
Осанка
правильная.
Пальпация и
перкуссия
костей безболезненная.
Суставы.
Функция
височно-нижнечелюстного
сустава снижена,
подробно см.
в status
localis.
Остальные
суставы не
увеличены, не
имеют ограничений
пассивных
и активных
движений,
болезненности
при движениях,
хруста,
изменений
конфигурации,
гиперемии и
отечности
близлежащих
мягких
тканей.
Лимфатические
узлы.
При
исследовании
лимфатических
узлов отмечено
увеличение
шейных
узлов до 3 мм в
диаметре —
безболезненные,
эластичные,
подвижные.
Другие
лимфатические
группы не
прощупываются,
что
соответствует
норме.
Полость
рта.
См.
status localis.
Шея.
Шея
правильной
формы. Щитовидная
железа не
пальпируется.
Пульсация
сонных артерий
прощупывается
с обеих сторон.
Набухания
и пульсации
яр «емных вен
нет.
Ограничений
подвижности
нет.
Грудная
клетка.
Грудная
клетка нормостеничной
конфигурации,
ключицы расположены
на
одном
уровне. Надключичные
и подключичные
ямки выражены
удовлетворительно,
расположены
на одном уровне,
при дыхании
не изменяют
своих форм.
Тип
дыхания смешанный.
Дыхание ритмичное
— 16 в минуту.
Грудная
клетка эластична,
голосовое
дрожание ощущается
с одинаковой
силой в
симметричных
участках. Хруста
и крепитации
нет.
При
перкуссии над
передними,
боковыми и
задними отделами
л «егких в
симметричных
участках перкуторный
звук одинаковый,
л «егочный,
гамма
звучности
сохранена.
Топографическая
перкуссия л
«егких без
особенностей.
При
аускультации
л «егких определяется
физиологическое
везикулярное
дыхание над
передними,
боковыми и
задними
отделами легких.
Дополнительных
дыхательных
шумов не
выявлено.
При изучении
бронхофонии
над периферическими
участками л
«егких
слышны
неразборчивые
звуки, что
соответствует
норме.
Сердце.
При
осмотре области
сердца сердечного
горба, усиления
верхушечного
толчка,
выпячиваний
в области аорты,
пульсации над
легочной артерией,
а также
эпигастральной
пульсации в
ортостатическом
и клиностатическом
положениях
не
обнаружено.
Перкуссия
сердца без
особенностей.
Границы
сердца соответствуют
норме.
Высота
стояния правого
атриовазального
угла находится
на III реберном
хряще
у
нижнего его
края, на 0.5 см
правее правого
края грудины.
Размеры
сердца: поперечник
(сумма двух
расстояний
правой и левой
границ
сердца
от срединной
линии тела) —
14 см, длинник
(расстояние
от
правого
атриовазального
угла до крайней
левой точки
контура сердца)
—
15 см. Ширина
сосудистого
пучка — 6.5 см. Сердце
имеет
нормальную
конфигурацию.
При аускультации сердца в
ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном
дыхании и его задержке
выслушиваются
нормальные тоны сердца.
Ослабления, расщепления
и раздвоения
тонов сердца,
ритма галопа,
дополнительных
тонов (щелчок
открытия митрального клапана,
добавочный систолический тон) и шумов
сердца не обнаружено.
Аорта
и сосуды.
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и
видимой пульсации
области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюссе
и
капиллярного пульса нет.
Вены конечностей не переполнены.
Сосудистых
зв «ездочек
и «caput medusae» нет. Венный
пульс не
определяется.
Артериальный
пульс на обеих
лучевых артериях
имеет одинаковую
величину.
Артериальное
давление.
Систолическое
Диастолическое
Правая
рука 120 мм рт. ст.
80 мм рт. ст.
Левая
рука 120 мм рт. ст.
80 мм рт. ст.
Пульсовое
давление — 40 мм
рт. ст.
Живот.
Живот
нормальной
формы. Жидкость
в брюшной полости
методом
флюктуации
не определяется.
Признаков
расстройства
портального
кровотока,
тромбоза и
сдавления vv.
cavae superior et inferior
не
обнаружено.
Грыжевых выпячиваний
в области пупка,
паховых
областях,
в области белой
линии живота
нет. Признаков
метеоризма,
видимой перистальтики,
грелочных
пигментаций
во
время
исследования
не обнаружено.
Желудок.
Осмотр
области желудка
не да «ет информации.
При перкуссии
нижняя
граница определяется
на 3 см выше пупка,
что
подтверждается
при аускультафрикции.
Шум плеска не
определяется.
Большая
кривизна расположена
на 3 см выше пупка,
стенка желудка
ровная,
эластичная,
подвижная,
безболезненная.
Кишечник.
При
поверхностной
л «егкой пальпации
болезненности
нет.
Сигмовидная
кишка расположена
правильно,
диаметр 2 см,
эластичная,
стенка гладкая,
ровная, подвижная,
безболезненная,
урчания
нет. Caecum расположена
правильно,
диаметр 3 см,
эластичная,
стенка гладкая,
ровная, подвижная,
безболезненная,
урчания
нет. Поперечно
ободочная кишка
расположена
выше
пупка на 2 см,
диаметр 3 см,
эластичная,
стенка
гладкая,
ровная, подвижная,
безболезненная,
урчания нет.
Восходящая
часть толстого
кишечника
расположена
правильно,
диаметр
2.5 см, эластичная,
стенка гладкая,
ровная, подвижная,
безболезненная,
урчания нет.
Нисходящий
отдел расположен
правильно,
диаметр
2 см, эластичный,
стенка гладкая,
ровная, подвижная,
безболезненная,
урчания нет.
Поджелудочная
железа.
Pancreas
не пальпируется,
что является
нормой.
Печень.
Перкуссия без особенностей.
При
поверхностной
пальпации
печени болезненности
не выявлено.
При
глубокой — на
глубоком вдохе
край печени
выходит из-под
края
реберной дуги
на 0.5 см по linea clavicularis
dextra.
Край печени
эластичный,
гладкий, острый,
ровный,
безболезненный.
Селез
«енка.
Перкуссия
без особенностей.
Поперечник
селез «енки
— 6 см, длинник
—12 см.
Селез
«енка не пальпируется,
что соответствует
норме.
Почки
и мочевыводящие
пути.
Левая
и правая почки
не пальпируются.
Мочевой пузырь
не
определяется,
перкуторный
звук над лобком
без притупления.
болезненности
при поколачивании
по поясничным
областям нет.
Status
localis.
При
внешнем осмотре
отмечается
асимметрия
правой и левой
половин лица
за
счёт отёчности
мягких тканей
в области угла
нижней челюсти
слева.
Цвет
кожных покровов
розовый с
петехиальными
элементами
в левой
части
лица. Кожа
эластичная,
чрезмерно
упругая в области
левого угла
mandibulae.
Рубцов на лице
нет. Форма и
длина носа,
форма и величина
губ
обычны. Слизистая
оболочка красной
каймы розового
цвета, трещин
и
язв нет. Размеры
ротовой щели
обычные, углы
располагаются
асимметрично.
Рот открывается в полном объёме.
При
пальпации
отмечено усиление
болезненности
в области нижней
челюсти.
Отмечено увеличение
шейных
узлов до 3 мм в
диаметре —
безболезненные,
эластичные,
подвижные.
Положительный
симптом осевой
нагрузки в
области
угла
нижней челюсти
слева. Отмечается
патологическая
подвижность
нижней челюсти
в области 8.
Перкуссия
болезненна.
Полость
рта. Отмечено
нарушение
прикуса. Зубы
и краевой парадонт
без
особенностей.
Все dentes serotini прорезаны.
Количество
зубов 32,
расположены
по зубным дугам,
цвет белый с
желтоватым
оттенком,
чёрный
налёт на аппроксимальных
поверхностях
резцов. Кариозных
зубов
нет.
Парадонтальные
области 8 отёчны.
Определение
степени
подвижности 8 на момент
исследования
невозможно
в связи с
отсутствием
инструментария
и выраженной
болевой реакцией.
Слизистая
оболочка
губ, щёк, альвеолярных
отростков,
языка, подъязычной
области
не изменена.
Язык без особенностей.
Верхняя
челюсть не
изменена.
Височно-нижнечелюстной
сустав. Открывание
рта в полном
объёме.
Боковые
движения нижней
челюсти невозможны.
Мягкие ткани
в области
суставов
не изменены.
Слюнные
железы не изменены.
Лабораторные
исследования.
Анализ
крови клинический.
Дата: 23.01.1997 г.
Показатель
Результат Норма
Гемоглобин
110 г/л М — 132.0—164.0 г/л, Ж
— 115.0—145.0 г/л
СОЭ
10 мм М — 1—10 мм/ч,
Ж
— 2—15 мм/ч
Лейкоциты
$8.5 cdot 10^ 9 $ $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $
Нейтрофилы
сегментоядерные
70 % 47—72 %
Лимфоциты
21 % 19—37 %
Моноциты
5 % 3—11 %
Заключение: верхние границы
СОЭ, лейкоцитов;
тенденция к
развёртыванию
картины крови
как реакции
на воспаление
Анализ
мочи клинический.
Дата: 23.01.1997 г.
Показатель
Результат Норма
Цвет
мочи соломенно—ж
«елтый соломенно—ж
«елтый
Прозрачность
прозрачная
прозрачная
Относительная
плотность 1.020
1.010—1.025
Белок
отр. до 0.012 г/л
Заключение: изменений нет.
Лучевая
диагностика.
На
рентгенографических
снимках лицевого
черепа в передней
и левой
боковой
проекциях от
18.01.1997 г. линия перелома
нижней челюсти,
проходящая
в проекции 8,
без смещения
отломков.
Предварительный
диагноз:
Перелом
нижней челюсти
в области 8.
Обоснование
диагноза и
диагноз.
Жалобы
пациента, объективное
исследование
и результаты
параклинических
тестов демонстрируют
картину нарушения
целостности
нижней
челюсти.
При
изучении субъективной
стороны проявлений
болезни пациент
указывает
на наличие
бытовой травмы
с возникновением
боли в области
нижней
челюсти слева,
которая усиливается
при движении
челюстей:
при
жевании, разговоре.
Также предъявлены
жалобы на припухлость
лица
в области поражения
и затруднения
при открывании
рта. Данная
информация
свидетельствует
о травматическом
повреждении
челюстно-лицевой
области неогнестрельного
генеза.
Объективное
исследование
пациента выявило
следующие
отклонения
от
нормы,
которые способствовали
дальнейшему
развитию
диагностической
гипотезы
в пользу перелома
нижней челюсти:
асимметрия
правой и левой
половин лица
за счёт отёчности
мягких
тканей в области
угла нижней
челюсти слева
петехиальные
элементы в
левой части
лица
чрезмерная
упругость кожи
в области левого
угла mandibulae
усиление
болезненности
в области нижней
челюсти при
её пальпации
положительный
симптом осевой
нагрузки в
области угла
нижней челюсти
слева
отмечается
патологическая
подвижность
нижней челюсти
в
области 8
перкуссия нижней челюсти
слева болезненна
нарушение
прикуса
при
исследовании
cavitas oris парадонтальные
области 8 отёчны
боковые
движения нижней
челюсти невозможны
Для
окончательного
подтверждения
факта перелома
нижней челюсти
и
уточнения
его локализации
назначено
рентгенологическое
исследование,
на
котором визуализирована
линия перелома
нижней челюсти
в области
проекции 8.
Клинический
диагноз:
Перелом
нижней челюсти
в области 8.
Дифференциальный
диагноз
Своеобразная
картина перелома
нижней челюсти
практически
не
оставляет
места для
предположения
какой-либо
другой нозологической
единицы.
Возможные
диагностические
ошибки в данном
случае практически
полностью
предупреждены
рентгенологическим
исследованием
лицевого
черепа.
Необходима
дифференциация
с патологическими
переломами:
в анамнезе,
при
объективном
исследовании
и параклиническом
тестировании
не
обнаружены
данные за патологию,
в результате
которой возможно
снижение
механической
прочности
челюсти (остеомиелит,
кисты,
ретенированные
зубы, опухоли).
Лечение.
План
лечения составлен
из соображений
получения в
максимально
короткий
срок
сращения отломков
в положении,
обеспечивающем
полное
восстановление
функций нижней
челюсти.
План
лечения
Фиксация
отломков на
период консолидации
путём шинирования
Создание
благоприятных
условий для
репаративной
регенерации
в области
перелома
Профилактика
инфекционно-воспалительных
осложнений
Симптоматическая
терапия
23.01
Шинирование.
Проведена
местная инфильтрационная
анестезия 2 %
раствором
новокаина.
На
челюсти наложены
проволочные
назубные шины
Тигерштедта.
Для
профилактики
инфекционно-воспалительных
осложнений
из линии
перелома
экстрагирован 8. Зубные ряды
поставлены
в прикус.
Наложена
межчелюстная
резиновая тяга.
Назначения:
Стол
стоматологический
с переходом
на общий при
восстановлении
функций
челюстно-лицевого
аппарата.
Режим
стационарный
Поливитамины
«Гексавит» по
1 драже 3 раза
в день после
еды.
Смена
через каждые
3 дня резиновой
тяги с контролем
фиксации назубных
шин
Ретаболил
однократно
(см. в дневнике)
УВЧ
на нижнюю челюсть
Орошение
полости рта
раствором
фурацилина
1:5000 до 6 раз в сутки
Симптоматическая
терапия отражена
в дневнике
Дневник.
Дата
Течение болезни
Назначения
23.01
День операции.
Температура
утром и вечером
нормальная,
пульс
68,
АД 130/70мм.рт.ст.,
состояние
удовлетворительное.
Жалоб нет.
Физиологические
функции организма
в норме. Режим
клинический.
Стол
жидкий.
Анальгин 50 % — 2мл
в/м до 3-х раз в
сутки при болях.
Ретаболил
2 мл в/м однократно.
24.01
Состояние без
изменений.
Температура
не повышалась.
Прогноз
благоприятный.
Конец курации. Ретаболил
отменить. Анальгин
до 2 раз
в
сутки с 1мл 1 %
раствора димедрола
на ночь. Остальные
назначения
те
же.
Этапный
эпикриз.
X
поступил
22.1.1997 г. в экстренном
порядке в отделение
челюстно-лицевой
хирургии городской
больницы N3 по
поводу перелома
нижней
челюсти.
В
отделении
проведены
диагностические
мероприятия:
объективное
исследование,
клинические
анализы крови
и мочи,
рентгенография
лицевого черепа.
На основании
полученных
данных
выставлен
клинический
диагноз: перелом
нижней челюсти
в области 8.
С
целью репозиции
и иммобилизации
проведено
шинирование
нижней
челюсти
по Тигерштедту.
Назначено
лечение, стимулирующее
регенерацию,
профилактическое,
симптоматическое.
На
данный момент
состояние
больного
удовлетворительное,
отмечается
положительная
динамика.
Прогноз: благоприятный
при условии
выполнения
назначений
и
прохождения
полного курса
лечения.
Рекомендации: тщательный
уход за полостью
рта для
предупреждения
осложнений,
переход на
диету с повышенным
содержанием
кальция,
фосфора и белка
для стимуляции
кальцификации
мозоли,
здоровый
образ жизни.
Подпись
куратора : САВЮК
В.Я.
Хирургическая
стоматология.
Под ред. В.А.~Дунаевского.
— М.:
Медицина,
1979, 472 с., ил.
Островерхов~Г.Е.,
Бомаш~Ю.М., Лубоцкий~Д.Н. Оперативная
хирургия
и топографическая
анатомия. — Курск:
АП «Курск», 1995.
Бажанов~Н.Н.
Стоматология:
Учебник, 4-е
изд.,перераб.
и доп. —
М.:
Медицина, 1990. —
336 с., ил.
Струков~А.И.,
Серов~В.В. Патологическая
анатомия: Учебник.
— М.:
Медицина,
1993
Тетенев~Ф.Ф.
Физические
методы исследования
в клинике внутренних
болезней
(клинические
лекции). — Томск:
Изд-во Том. ун-та,
1995.
Справочник
практического
врача / Под ред.
А.И.~Воробь «ева
— М.:
Медицина,
1992. — В 2 томах. Т. 1.
Машковский~М.Д. Лекарственные
средства. В
двух частях.
Ч. 1. — М.:
Медицина,
Раздел: Медицина, здоровье
Количество знаков с пробелами: 17693
Количество таблиц: 0
Количество изображений: 0
… 2007г., находясь в состоянии алкогольного опьянения, упал и ударился лицом о крыльцо. 13 марта 2007 г. обратился к хирургу в Вадинскую ЦРБ, где был поставлен диагноз открытый ангулярный перелом нижней челюсти справа. Для лечения 14.03.2007г. поступил в отделение челюстно–лицевой хирургии ОКБ им. Бурденко; · данных объективного исследования: конфигурация лица нарушена за счет отека мягких …
алобы больного на момент поступления: На отечность нижней челюсти справа, на болезненность при открывании рта, жевании, боль слабой интенсивности, возникающая при нагрузки на нижнюю челюсть, тупого характера. Болезненность, подвижность 8∣, при нагрузки. Паро-орбитальную гематому справа. Anamnesis morbi: 18.11.01 пострадавший получил удар ногой по правой половине лица, после чего возникли …
… На рентгенограмме нарушение целостности нижней челюсти в области 45, линия перелома расширена, секвестры в линии перел?