Кт картина перелом тела позвонка
Лучевая диагностика компрессионного перелома позвонка с передней компрессией
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Клиновидный компрессионный перелом
2. Определения:
• Перелом тела позвонка, характеризующийся компрессией передней колонны с сохранением средней и задней колонн
б) Визуализация:
1. Общие характеристики компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Клиновидная деформация тела позвонка
• Локализация:
о Могут наблюдаться на нескольких смежных или не смежных уровнях
о Наиболее частая локализация — средне- и нижнегрудной отдел позвоночника
2. Рентгенологические данные:
• Увеличение объема паравертебральных мягких тканей за счет гематомы на рентгенограмме в прямой проекции
• Клиновидная деформация тела позвонка:
о Снижение высоты переднего отдела тела относительно заднего
о У пациентов с нормальной плотностью костной ткани снижение высоты тела позвонка не превышает 40-50%:
— Если снижение высоты выражено в большей степени, возможно у пациента имеет место перелом Шанса
• Нарушение целостности замыкательной пластинки:
о Наиболее часто повреждению подвергается верхняя замыкательная пластинка
о Могут быть повреждены обе замыкательные пластинки
о Менее, чем в 5% случаев имеет место повреждение нижней замыкательной пластинки
• Вариабельные изменения контура замыкательных пластинок:
о Фокальная, угловая деформация
о Диагональная ориентация
о Округлое вдавление (обычно при компрессионных переломах на фоне остеопороза)
• Редко-фронтально ориентированная плоскость перелома, проходящая через все тело позвонка
• В области передней покровной пластинки формируется угловая деформация или образуется ступенька
• Задняя покровная пластинка всегда интактна
• Средняя и задняя колонны позвоночника также интактны
• У пациентов с остеопорозом может сформироваться плоский позвонок
• Верхнегрудные позвонки поражаются наименее часто:
о На рентгенограммах эти уровни увидеть сложно
о Можно выполнить рентгенографию в проекции «пловца»
3. КТ при компрессионном переломе позвонка с передней компрессией:
• Перелом лучше всего виден на фронтальных и сагиттальных изображениях
• Горизонтальная уплотненная линия перелома:
о Ее формирование связано с импакцией костных трабекул
о Не распространяется на заднюю покровную пластинку тела позвонка
о Нередко оскольчатый характер перелома
• Деформация замыкательных пластинок и/или передней покровной пластинки тела позвонка:
о Угловая деформация или смещение (кортикальная ступенька)
• Переломы задних элементов отсутствуют
• Анатомия задней колонны позвоночника сохранена
• Во многих травматологических центрах на сегодняшний день при травме позвоночника рутинно назначается КТ, минуя рентгенологическое исследование
4. МРТ при компрессионном переломе позвонка с передней компрессией:
• Линия перелома характеризуется низкой интенсивностью сигнала во всех режимах исследования:
о В STIR режиме линия перелома может экранироваться участком отека костного мозга
о Морфология перелома соответствует таковой, описанной в КТ-исследовании
• Участки отека костного мозга в виде тяжей, окружающих линии перелома:
о Низкая или промежуточная интенсивность сигнала в Т1 -режиме
о Высокая интенсивность сигнала в Т2 и STIR режимах
• Гематома паравертебральных тканей, которая может напоминать опухолевое поражение
• Зоны перелома, отека костного мозга и паравертебральной гематомы усиливают сигнал при контрастировании гадолинием
5. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия скелета:
о В острый период положительные результаты исследования во всех трех фазах
о Результаты не позволяют дифференцировать травму с инфекцией, опухолевым поражением, артропатией Шарко, дегенеративной нестабильностью
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим дифференцировать компрессионные переломы с переломами Шанса и взрывными переломами является КТ
• Протокол исследования:
о Мультидетекторная КТ с тонкими взаимоперекрывающимися спиральными срезами
о Для диагностики связочных повреждений обязательны сагиттальные/фронтальные реконструкции изображений
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: угловая деформация верхней замыкательной пластинки Т10. Отмечается лишь минимальное снижение высоты переднего отдела тела позвонка.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции определяется компрессионный перелом Т3. Переломы на этом уровне увидеть достаточно нелегко, однако при усилении кифоза их всегда следует подозревать.
в) Дифференциальная диагностика компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
1. Компрессионно-дистракционное повреждение (перелом Шанса):
• Передняя компрессия + дистракция средней и задней колонн
• Горизонтально ориентированная линия перелома задних элементов или
• Разрыв капсулы дугоотростчатых суставов и межостистых связок
• Для подтверждения связочного повреждения задней колонны показана МРТ
2. Взрывной перелом:
• Механизм травмы аналогичен компрессионным переломам (аксиальная нагрузка)
• Повреждение задней покровной пластинки тела позвонка
• ± смещение фрагментов в спинномозговой канал
• На грудном уровне встречается менее часто благодаря стабилизирующему эффекту реберного каркаса
3. Патологический перелом на фоне опухолевого поражения:
• Разрушение кортикальных стенок позвонка
• Разрушение костных трабекул поданным КТ, округлое мягкотканное объемное образование
• Ограниченный или диффузный отек костного мозга по данным МРТ
• Метастазы нередко поражают как тела, так и задние элементы позвонков
• Паравертебральный мягкотканный компонент может быть связан с гематомой (компрессионный перелом) или распространением опухоли
• Нередко можно наблюдать другие очаги опухолевого поражения, отдаленные от уровня перелома
• Диффузионное исследование в направлении фазы и в противоположном направлении характеризуются спорной информативностью в отношении дифференциальной диагностики
4. Грыжа Шморля:
• Округлое вдавление замыкательной пластинки позвонка
• Края вдавления обычно ровные
• Линия перелома может проходить непосредственное через грыжу
• На МР-томограммах может определяться отек костного мозга на фоне перелома или дискогенного происхождения
5. Болезнь Шейерманна:
• Клиновидная деформация > 5° тел трех смежных позвонков
• Грыжи Шморля
• Волнообразная деформация замыкательных пластинок
6. Физиологическая клиновидная деформация тел позвонков:
• Локализация — Т11, Т12 и/или L1
• Минимальное снижение высоты тела
• Обычно вовлечение обеих замыкательных пластинок
• Отсутствие фокальной угловой деформации Limbus vertebra
• Аномалия слияния кольцевого апофиза с телом позвонка
• Образование небольшой треугольной косточки у переднего угла тела позвонка
• Наличие кортикального края позволяет отличить эту патологию от свежего перелома
7. Старый сросшийся перелом:
• Отсутствие гематомы паравертебральных тканей, отека костного мозга по данным МРТ позволяет отличить свежий/несвежий перелом от старой деформации
(Слева) КТ, аксиальный срез: компрессионный перелом в области переднего отдела тела позвонка. Дополнительным признаком перелома служит гематома паравертебральных тканей. Для дифференциальной диагностики компрессионных и взрывных переломов эффективны сагиттальные изображения.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: компрессионный перелом тела позвонка с минимальным снижением высоты тела. Плотная полоса в толще тела позвонка представляет собой зону импакции трабекулярной кости.
г) Патология. Общие характеристики компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Этиология:
о Аксиальная нагрузка ± сгибательный компонент
о Благодаря наличию физиологического кифоза грудного отдела позвоночника аксиальная нагрузка перераспределяется в первую очередь на передние отделы тел позвонков, а не на задние
• Сочетанные повреждения:
о Другие переломы позвонков на смежных и отдаленных уровнях
о Переломы костей таза ± нижних конечностей
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Эпизод травмы и следующий за ним локальный болевой синдром в области позвоночника
о Внезапное развитие болевого синдрома при минимальной травме либо отсутствии таковой у пациентов старческого возраста
о Другие симптомы/признаки:
— Радикулопатия
— Кифотическая деформация
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенный тип переломов грудных позвонков при закрытых травмах
о Две отдельных категории пациентов: те, кто получил достаточно адекватную по силе травмы, и пациенты с переломами на фоне недостаточности костной ткани
о Пациенты молодого возраста: перелом обычно возникает вследствие падения с относительно значительной высоты
о Пациенты с остеопорозом: усталостные переломы
3. Течение заболевания и прогноз:
• У пациентов с нормальной костной плотностью хорошая консолидация перелома наступает и при консервативном лечении
• Увеличение риска преждевременного дегенеративного поражения межпозвонковых дисков у пациентов относительно молодого возраста
• У пациентов с остеопорозом возможно прогрессирование переломов с формированием стойкого болевого синдрома
• У пациентов с остеопорозом нередко отмечается прогрессирование кифотической деформации
• При развитии первого перелома на фоне остеопороза риск развития следующих переломов возрастает
• Неврологическая симптоматика может развиваться в отсроченном периоде
4. Лечение компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Консервативное лечение обычно достаточно эффективно
• При хроническом болевом синдроме, кифотической деформации показана вертебропластика и кифопластика:
о Влияние этих процедур на конечные исходы перелома неоднозначно
о Практические рекомендации Американской Академии Ортопедической хирургии (AAOS, 2011):
— Отказ от вертебропластики при остеопоротических компрессионных переломах у неврологически интактных пациентов:
Эта рекомендация является обязательной
• Назначение бисфосфонатов, кальцитонина позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома и снизить риск развития остеопоротических переломов в будущем:
о Согласно рекомендациям AAOS, кальцитонин назначается на 4 недели:
— Другим вариантом лечения, направленным на предотвращение развития новых переломов, является назначение ибандроната и стронция ранелата
о Длительный прием бисфосфонатов увеличивает риск переломов бедра
(Слева) На сагиттальном Т1-ВИ определяется чашеобразное вдавление верхней замыкательной пластинки позвонка у пациента с остеопорозом. Линия перелома, характеризующаяся низкой интенсивностью сигнала, расположена сразу же под замыкательной пластинкой. Пациенты с остеопорозом часто отмечают острое начало болевого синдрома после минимальной травмы либо вообще при отсутствии таковой.
(Справа) STIR МР-И: взрывной перелом Т12 и компрессионные переломы Т10 и Т11. При компрессионных переломах задняя покровная пластинка остается интактной.
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• У пациентов с компрессионными переломами на других уровнях нередко выявляются другие компрессионные, взрывные, переломы Шанса или повреждения вследствие сдвига
2. Советы по интерпретации изображений:
• Компрессионные переломы с повреждением нижней замыкательной пластинки при сохранении целостности верхней замыкательной пластинки наиболее вероятно связаны с патологическим характером перелома
• Расширение тени паравертебральных мягких тканей на рентгенограмме груди в прямой проекции нередко является первым рентгенологическим признаком перелома грудных позвонков
• Усиление грудного кифоза на рентгенограмме груди в боковой проекции часто является первым рентгенологическим признаком остеопоротических компрессионных переломов
• Если имеет место повреждение средней или задней колонн позвоночника, то перелом нельзя отнести к компрессионному
ж) Список использованной литературы:
1. Kroon F et al: Two-year results of a randomized placebo-controlled trial of vertebroplasty for acute osteoporotic vertebral fractures. J Bone Miner Res. 29(6): 1346-55, 2014
2. Rho YJ et al: Risk factors predicting the new symptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty. Eur Spine J. 21 (5):905-11, 2012
3. Esses SI et al: The treatment of symptomatic osteoporotic spinal compression fractures. J Am Acad OrthopSurg. 19(3): 176-82, 2011
4. Klazen CAet al: Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): anopen-label randomised trial. Lancet. 376(9746): 1085-92, 2010
5. Capeci CM et al: Bilateral low-energy simultaneous or sequential femoral fractures in patients on long-term alendronate therapy. J Bone Joint Surg Am. 91(11):2556-61,2009
6. Kallmes DF et al: A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med. 361 (6):569-79, 2009
7. Folman Y et al: Late outcome of nonoperative management of thoracolumbar vertebral wedge fractures. J Orthop Trauma. 17(3): 190-2, 2003
8. Haba H et al: Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for detecting posterior ligamentous complex injury associated with thoracic and lumbar fractures. J Neurosurg. 99(1 Suppl):20-6, 2003
9. Hsu JM et al: Thoracolumbar fracture in blunt trauma patients: guidelines for diagnosis and imaging. Injury. 34(6):426-33, 2003
— Также рекомендуем «Рентгенограмма при компрессионном переломе позвонка с латеральной компрессией»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.8.2019
Источник
- Клиникам
- Врачам
- Примеры заключений
- Полезные материалы
- Врачи
- Отзывы
- Соглашение
Компьютерная томография – предпочтительный метод диагностики таких патологических изменений со стороны позвоночника как травма (КТ гораздо лучше по сравнению с МРТ позволяет визуализировать отломки, фрагменты костей при переломах), однако МРТ предпочтительнее при визуализации изменений спинного мозга при травме – повреждений, контузий, компрессии, разрывов, подоболочечных кровоизлияний и т. д. Еще одно показание к компьютерной томографии позвоночника – дифференцировка деструктивных изменений костей, выявленных на рентгенограмме. На КТ позвоночника хорошо различимы метастазы склеротического и литического характера при опухолях органов малого таза, почек, кишечника, молочной железы, в то время как на обычных рентгенограммах они не всегда заметны (особенно, если имеют небольшой размер).
Эти изображения позвоночника в костном электронном окне, иллюстрирующие норму, получены при помощи компьютерной томографии. С их помощью можно более тщательно оценить структуру костной ткани, визуализировать дугоотростчатые суставы, крестцово-подвздошные суставы и т. д.
При помощи компьютерной томографии можно создавать трехмерные реконструкции позвоночника – так, на правом изображении представлена реконструкция поясничного отдела, стрелкой красного цвета отмечен дефект дуги первого крестцового позвонка (на изображении слева – он же, но в аксиальной плоскости тела). Данное состояние – spina bifida – встречается достаточно часто и является следствием нарушения формирования дуги позвонка. В представленном случае это не имеет существенного клинического значения, так как патология диагностирована у взрослого пациента, дефект небольших размеров (около 3 мм), нет никаких признаков спинномозговой грыжи.
Обратите внимание на форму 1-го поясничного позвонка (отмечен стрелкой на обоих изображениях) – хорошо видно, что он имеет форму клина, высота его в передних отделах снижена по сравнению с выше- и нижележащим позвонком. Именно так выглядит компрессионный перелом тела позвонка на КТ (степень компрессии невелика).
Данные изображения также демонстрируют компрессионный перелом 12-го грудного позвонка, но с более выраженными изменениями травматического характера. Обратите внимание на резкое снижение высоты тела позвонка (выделен кружком), на его деформацию и резкое истончение в средних отделах. Также заметен газ в межпозвонковых дисках, смежных с поврежденным позвонком – это «вакуум-эффект» — признак повреждения межпозвонковых дисков (посттравматического остеохондроза). В сегментах L3-L4, L4-L5 также визуализируются включения газа, а замыкательные пластинки в значительной степени склерозированы – это признак дегенеративно-дистрофических изменений дисков в данных сегментах.
КТ позвоночника в диагностике спондилолиза
Спондилолиз – это состояние, при котором имеет место нарушение целостности позвонка, чаще всего возникшее в результате травмы. Механизм возникновения спондилолиза заключается в следующем – при подъеме веса с пола из наклонного положения (при согнутой спине) на 5-й поясничный позвонок действует сила, заставляющая его «скользить» вниз. При этом удерживается он при помощи нижних суставных отростков, которые «сцеплены» с верхними суставными отростками 1-го крестцового позвонка, а также передней и задней продольными связками. Если сила, действующая на позвонок, превышает предел прочности суставных отростков, они ломаются, и L5 «скользит» по суставной площадке крестца кпереди и книзу. Продольные связки, натягиваясь, останавливают это «скольжение», но позвонок в большинстве случаев может сместиться на 5-8 мм. Дуга и тело позвонка при этом разъединены, лежат отдельно. Фиброзное кольцо межпозвонкового диска также становится деформированным, при смещении тел L5 и S1 относительно друг друга могут возникать нарушения его целостности, разрывы. В дугоотростчатых суставах при спондилолизе со временем возникают признаки артроза – из-за их нестабильности.
Спондилолиз может быть как односторонним, так и двухсторонним, причем, в первом случае он не сопровождается листезом – смещением переднего фрагмента вентрально (кпереди), а во втором данное состояние обычно имеет место. На КТ спондилолиз визуализируется в виде «щели», разъединяющей дугу и тело позвонка (чаще всего 4-го или 5-го поясничного), со смещением передних отделов (антеролистезом). Имеют место также изменения межпозвонковых дисков при спондилолистезе – они деформированы, со множественными включениями газа; могут определяться выбухания дисков.
Все представленные изображения иллюстрируют спондилолиз L5 (5-го поясничного позвонка) у разных пациентов. Стрелками отмечена «щель» спондилолиза различной ширины (обратите внимание, что на правом изображении она намного шире, чем на остальных, что свидетельствует о наличии смещения переднего фрагмента позвонка). На изображении в центре стрелкой и цифрой 2 также отмечен «вакуум-эффект» в межпозвонковом диске – результат повреждения диска вследствие спондилолистеза.
КТ позвоночника в диагностике грыж Шморля
Грыжа (или узел) Шморля – это нарушение целостности позвонка со стороны верхней либо нижней замыкательной пластинки вследствие прорыва пульпозного ядра в тело позвонка. Чаще всего причиной грыжи Шморля является осевая нагрузка на позвоночник – в этом случае механизм образования грыж аналогичен компрессионным переломам – за исключением того, что в первом случае (при образовании грыж Шморля) нарушается целостность замыкательной пластинки на ограниченном участке, а дефект может достигать большой глубины (до нескольких десятков мм). Грыжи Шморля могут быть как травматического характера (при компрессии), так и являться частью рентгеновской картины позвоночника при остеохондрозе.
Изображения демонстрируют характерные для грыж Шморля изменения на КТ позвоночника: на левых изображениях визуализируются дефекты тела позвонка со стороны верхней замыкательной пластинки (изображения в сагиттальной плоскости), глубиной от 1/3 до 1/2 высоты тела позвонка. На изображениях справа представлены признаки грыжи Шморля на КТ в корональной и аксиальной плоскостях. Грыжа такой величины является фактором риска возникновения перелома тела позвонка, в котором она локализована.
Другие статьи из раздела «КТ позвоночника»
Проконсультируем бесплатно в мессенджерах
Источник