Краниофациальная травма переломы орбиты

ВВЕДЕНИЕ

Одной из актуальных проблем нейротравматологии является диагностика и лечение пациентов с краниофациальной травмой и ее последствиями. При краниофациальной травме одновременно с ЧМТ у больных возникают повреждения орбиты и ее содержимого, средней зоны лица и прида­точных пазух носа, верхней и нижней челюстей и т.д. Это требует совместного ведения пациентов нейрохирургами, челюстно-лицевыми хирурга­ми, офтальмохирургами, ЛОР-хирургами по оп­ределенному алгоритму. Отсутствие такого алго­ритма действий приводит к тому, что необходи­мые хирургические вмешательства на лицевом скелете и орбите оказываются неоправданно от­сроченными или вообще не проводятся у боль­ных, госпитализированных в нейрохирургические отделения. Это, в свою очередь, вызывает грубые посттравматические деформации лицевого скеле­та, анатомо-функциональные расстройства, в ча­стности зрительные (смещения глазного яблока, глазодвигательные нарушения, диплопия), при­водящие к дополнительной инвалидизации боль­ных и снижению качества жизни. В диагностике краниофациалъных повреждений рутинное рент­генологическое исследование недостаточно ин­формативно, особенно в остром периоде травмы. 

При тяжелом состоянии больного оно не позво­ляет получить полное представление о характере травмы и распространенности повреждений. Ме­тодом выбора рентгенологической диагностики при этих условиях является проведение аксиаль­ного спирального КТ-исследования, позволяю­щего получить трёхмерное изображение, а также реформированное изображение во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Это даёт возможность верифицировать в том числе и имеющиеся пере­ломы лицевого скелета и, соответственно, при­нять верное решение и выбрать оптимальную хи­рургическую тактику. Отсутствие адекватного об­следования пострадавшего приводит к тому, что нейрохирург и челюстно-лицевой хирург не всегда могут своевременно провести полноценную ре­конструктивную операцию. Объем вмешательств вынужденно ограничивается или чрезмерно завы­шается. В результате у таких больных формируют­ся грубые деформации и обширные костные де­фекты, определяющие как косметический, так и функциональный дефицит в отдаленном периоде травмы.

Тяжесть переломов лицевого скелета варьиру­ет от простых переломов без смещения, до слож­ных оскольчатьтх переломов и переломов со сме­щением и выраженной деформацией, которые являются причиной подавляющего большинства осложнений и неблагоприятных исходов. Тяжесть ЧМТ варьирует от закрытой легкой ЧМТ, сотря­сения головного мозга, до открытых тяжелых проникающих повреждений черепа и головного мозга.

При краниофациальной травме, тактика лече­ния лицевых переломов во многом зависит от тя­жести черепно-мозгового слагаемого. До последне­го времени традиционно осуществляется двухэтапное ведение сложных краниофациальных повреж­дений.

На первом этапе нейрохирург при наличии по­казаний (внутричерепная гематома, вдавленный перелом черепа, профузная назальная ликворея, напряженная пневмоцефалия) производит нейро­хирургическое вмешательство, или же, при отсут­ствии показаний к операции, больной получает консервативное лечение по поводу ЧМТ. И в том и в другом случае производится первичная хирур­гическая обработка ран лица и черепа. При этом является неоправданной агрессивная тактика с уда­лением свободно лежащих костных фрагментов, что приводит к формированию тяжёлых травматичес­ких деформаций. Все костные отломки должны быть, по возможности, сохранены и зафиксирова­ны. Опасения развития остеомиелита являются пре­увеличенными, — при адекватной санации и фик­сации костных фрагментов, как правило, проис­ходит их консолидация.

На втором этапе, после выхода больного из тя­желого состояния и регресса неврологической сим­птоматики, осуществляется реконструкция лице­вого скелета. Однако, в последнее время появились сообщения о значительном увеличении успешных исходов в случае раннего одномоментного устра­нения переломов у пациентов со сложными краниофациальными повреждениями к остром перио­де. Все более широко применяется открытое вправление переломов лицевого скелета с жесткой внутренней фиксацией посредством ти­тановых мини- и микропластин для воссоздания правильной геометрии. Имеются сообщения успеш­ного применения и костных аутотрансплантатов в остром периоде травмы. Открытая репозиция и внут­ренняя фиксация фрагментов переломов лицевого скелета являются важными противошоковыми ме­роприятиями, которые одновременно позволяют осуществлять профилактику формирования тяжё­лых посттравматических деформаций лицевого ске­лета, приводящих к инвалидизации больных и сни­жению качества их жизни.

Такое качественное изменение тактики ведения больных с краниофациальной травмой связано, прежде всего, с именем Paul Tessier, который раз­работал современные принципы краниофациаль­ной хирургии и ввёл понятие о самой специально­сти краниофациального хирурга. Изначально, эти принципы, заключавшиеся в использовании коро­нарного доступа для манипуляций на лицевом ске­лете, проведении остеотомии с перемещением больших сегментов кости в необходимое положе­ние и использовании костных аутотрансплантатов для закрытия дефектов кости с их жёсткой фикса­цией, были разработаны для хирургического лече­ния врождённых черепно-лицевых деформаций. Затем эти же принципы были применены к лечению приобретенных травматических деформа­ций в остром и отдалённом периоде. Вторым зна­чимым моментом явилась разработка различных систем для внутренней фиксации, прежде всего титановых конструкций.

АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

Зоны лица и опорная система лицевого скелета

Лицевой скелет может быть схематично разделён на три зоны: верхнюю, среднюю и нижнюю.

К верхней зоне лица относят лобную кость с лобной пазухой, верхним краем и верхней стенкой обеих орбит. Продолжаясь кзади и книзу, лобная кость под углом 45 градусов соединяется с клино­видной и участвует в формировании основания че­репа.

Лобная пазуха — это обычно парное образова­ние, представляющее собой пневматизированную полость, треугольной формы в поперечном сече­нии. Её толстая передняя стенка формирует контур переносицы, брови и нижней части лба. Тонкая зад­няя стенка отделяет воздушное пространство от лоб­ных долей и ПЧЯ. Дно лобной пазухи лежит над решетчатым лабиринтом в передне-медиальных от­делах и орбитами — в заднелатеральных. Надбров­ная дуга представляет переднюю нижнюю границу пазухи.

Лобная пазуха является механическим барьером для защиты мозга. Именно пневматизированные сжимающиеся полости абсорбируют энергию уда­ра, которая в противном случае передавалась бы непосредственно на мозговую паренхиму. Слизис­тая лобной пазухи выстлана цилиндрическим рес­нитчатым эпителием и содержит железы, секретирующие слизь, которая дренируется через лобно-носовой канал.

Средняя зона лицевого скелета сверху ограни­чена условной линией, проведенной от лобно-скулового шва с одной стороны, через лобно-носовой и лобно-верхнечелюстной швы, до лобно-скулового шва противоположной стороны, а снизу — плоскостью окклюзии зубов верхней челюсти или, в случае их отсутствия, верхним альвеолярным кра­ем. Задние отделы средней трети образованы кры­ловидными пластинками клиновидной кости. В фор­мировании этой части лицевого скелета принима­ют участие: две верхние челюсти, две скуловые кости, скуловые отростки височных костей, две нёбные кости, две носовые кости, две слёзные кости, сошник, решётчатая кость, две нижние носовые раковины и крыловидные пластинки ос­новной кости.

Скуловая кость — это кость пирамидальной фор­мы, расположенная в средней зоне лица. Её пере­дняя поверхность выпуклая. Она придаёт возвышенное положение скуловому выступу щеки, именно вследствие этого скуловая кость часто под­вергается травматическому воздействию и смеще­нию.

Задняя поверхность скуловой кости вогнутая, она участвует в формировании височной ямки. Скуловая кость формирует латеральную и ниж­нюю часть орбиты, а также верхне-латеральный и передне-верхний отделы верхнечелюстной па­зухи.

Скуловая кость соединяется с лобной, височ­ной, основной костью и верхней челюстью.

Нижнюю зону лицевого скелета составляет ниж­няя челюсть, которая приближается по своему стро­ению к длинной трубчатой кости изогнутой фор­мы с двумя суставными хрящами, хотя по эмбри­ональному происхождению является мембранознои костью. Нижняя челюсть — это самая большая и прочная кость лицевого скелета. Анатомически её подразделяют на 7 областей — область симфиза, область альвеолярного отростка, область тела кос­ти, область угла кости, область ветви, область мыщелкового отростка (кондилярная) и область ко­ронарного отростка. К альвеолярному отростку кре­пятся зубы нижней челюсти, к коронарному — ви­сочная мышца, к углу нижней челюсти крепятся жевательная и медиальная крыловидная мышцы. Нижняя челюсть образует с височной костью височно-нижнечелюстной сустав.

Лицевой скелет имеет сеть вертикальных и го­ризонтальных опор, которые усиливают достаточ­но хрупкие кости средней зоны и позволяют им сохранить форму при давлении.

К вертикальным опорам относят носо-верхне-челюстные (медиальные), скуло-верхнечелюстные (латеральные) и крыловидно-верхнечелюст­ные (задние) опоры. Они поддерживают верти­кальные размеры лица И являются достаточно прочными, поскольку обеспечивают жевательные усилия (рис. 16-1)

К горизонтальным опорам относят нижнюю челюсть, нижний и верхний края орбит, надпере­носье и надбровные дуги. Они амортизируют удар­ные силы, действующие на среднюю треть лица в горизонтальной плоскости.

Горизонтальные опоры уступают по прочности вертикальным опорам, но при этом существенно укрепляют связи между ними.

Задние вертикальные опоры обеспечивают ста­бильность верхней челюсти в задних отделах, в то время как медиальные и латеральные опоры — в передних. Сопоставление и фиксация медиальной и латеральной опор являются очень важным моментом для репозиции переломов верхней челюс­ти в анатомически правильном положении по от­ношению к основанию черепа и восстановления вертикальных размеров лицевого скелета и его го­ризонтальной проекции.

Рис 16-1. Опоры средней зоны лицевого скелета. 1 — Носо-верхнечелюстная опора. 2 — Скуло- верх нечелюстная опора. 3 — Кры­ловидно-верхнечелюстная опора

Анатомия орбиты

Орбиты — это парное образование, непосредствен­но граничащее с полостью черепа. Верхняя стенка орбит составляет одновременно латеральные отде­лы дна ПЧЯ. Медиальные отделы дна образованы верхними отделами решетчатых лабиринтов и про­дырявленной пластинкой клиновидной кости. По средней линии орбиты отделяются друг от друга носовыми костями и межорбитальным простран­ством. Орбиту составляют, соединяясь между со­бой 7 костей: скуловая, большое и малое крыло клиновидной кости, лобная кость, решетчатая кость, слёзная кость, нёбная кость и верхняя че­люсть (рис. 16-2).

Костная орбита описывается как образование конической или пирамидальной формы, но ни один из этих терминов не определяет всё же её форму достаточно точно. Она может быть условно подраз­делена на 3 части: переднюю, среднюю и заднюю. Передняя треть орбиты — это ее толстые костные края. Их разделяют на следующие отделы:

— верхний край — образован надбровной дугой лобной кости;

— нижний край — образован скуловой костью латерально и верхней челюстью — медиально;

— медиальный край — образован носовой ос­тью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти, на котором прикрепляется медиальная кантальная связка. Отрыв этой связки при пере­ломе медиальной стенки приводит к телекантусу (увеличению расстояния между медиальными уг­лами глазных щелей, что может произвести впе­чатление гипертелоризма, если оно двусторон­нее).

— латеральный край — образован лобным отростком скуловой кости и скуловым отростком лоб­ной кости.

Среднюю и заднюю трети составляют стенки ор­биты, которые образованы следующими костями:

— верхняя стенка или крыша орбиты — в основ­ном сформирована орбитальным отделом лобной кости, только в задних отделах небольшой  участок образован малым крылом клиновидной кости;

— нижнюю стенку или дно орбиты формируют орбитальная пластинка верхней челюсти искуло­вая кость в передне-латеральных отделах, а орби­тальный отросток нёбной кости — в задних отде­лах. Дно орбиты одновременно является крышей верхнечелюстной пазухи. Нижнеглазничный нерв пересекает дно орбиты, проходя в одноимённой борозде;

— латеральная стенка образована орбитальной поверхностью скуловой кости и большим крылом клиновидной кости. Сфеноидальная часть лате­ральной стенки отделяется от крыши верхней глаз­ничной щелью, а от дна — нижней глазничной щелью. Через верхнеглазничную шель проходят три двигательных черепно-мозговых нерва к наруж­ным мышцам глазного яблока — глазодвигатель­ный нерв, блоковый нерв, отводящий нерв. Глаз­ной нерв (I ветвь V пары) также вступает в орби­ту через верхнюю глазничную щель Через ниж­нюю глазничную щель проходят верхнечелюстная порция тройничного нерва иеё ветви (включая нижнеглазничный нерв), нижнеглазничная арте­рия, ветви ganglion sphenopalatinum, ветви ниж­ней глазничной вены, идущие к крыловидному сплетению;

— медиальная стенка — четырёхугольная по форме и сформирована 4 костями — её центральная часть образована решетчатой костью, пере­дне-верхняя — лобной костью, передне-нижняя — слёзной костью, а задняя -клиновидной кос­тью. Медиальная стенка очень тонкая, её боль­шая часть, сформированная решетчатой костью, даже называется lamina papiracea — т.е. «подобная бумаге».