Костная пластика при переломе руки
Костная пластика (греч. plastike ваяние, пластика; син. остеопластика) — хирургическая операция, производимая для восстановления целости или изменения формы кости человека, а также с целью стимуляции регенераторных процессов в костной ткани и связанная с перемещением собственных или чужеродных костных фрагментов.
Виды костной пластики
Существует три основных вида костной пластики:
- аутопластика, при которой используют собственные кости оперируемого;
- аллопластика, когда используют кости другого индивидуума, принадлежащего к тому же виду;
- ксенопластика [прежний термин — гетеропластика] — пересадка кости, взятой от организма другого биологического вида.
Костная пластика может быть:
- свободной, когда пересаживаемый фрагмент полностью отделяют от материнской кости,
- и несвободной — трансплантат сохраняет связь с материнской костью.
Костная пластика применяется:
- как самостоятельная операция с целью возмещения дефекта кости, восстановления целости или изменения формы кости;
- для стимуляции костной регенерации как компонент основной операции, например как дополнение при металл остеосинтезе;
- как комбинированная КП, когда один костный трансплантат (обычно алло-) служит фиксатором костных фрагментов, а второй (чаще ауто-) является строительным материалом для мозоли и стимулятором костной регенерации.
Показания для костной пластики
Костная ауто- и аллопластика показана при:
- оперативном лечении несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов костей,
- проведении переднего или заднего спондилодеза, артродеза, пластических операций на суставах,
- ампутациях и различных реконструктивных операциях на костях.
Замещение суставных концов костей диафизов или целиком отдельных костей (напр., при злокачественных опухолях последних) получило заметное распространение, что связано с развитием методов приготовления костных алло трансплантатов больших размеров.
Противопоказанием для К. п. является наличие сопутствующих воспалительных явлений, кожных поражений в виде язв, фурункулов, пиодермии и т. д. Однако К. п. в некоторых случаях используется при оперативном лечении остеомиелита и инфицированных ложных суставов.
Способы:
Пластика скользящим трансплантатом по Xахутову производится гл. обр. при ложных суставах большеберцовой кости без диастаза. Из передневнутренней поверхности кости после продольного разреза надкостницы циркулярной пилой выпиливают широкую костную пластинку длиной в 15—20 и шириной в 1—1,5 см (из обоих концов кости до костномозгового канала). После получения трансплантата края отломков освобождают от рубцовой ткани, щель ложного сустава заполняют костной стружкой. Трансплантат поворачивают на 180° (дистальный конец его становится проксимальным), перекрывая место ложного сустава, и укрепляют его кетгутовыми швами и, если необходимо, винтами.
Пластику по Гревсу — Вруну применяют при ложных суставах с дефектом кости. После под надкостничного выделения отломков вскрывают костномозговые полости, костный дефект заполняют трансплантатом, взятым из большеберцовой кости вместе с надкостницей и слоем губчатого вещества. Свободное пространство между отломками, кроме того, заполняют костными стружками и осколками, полученными при обработке концов отломков. Эта операция применяется редко.
Пластика по Матти. При этом виде К. п. производят освежение концов отломков, вскрывают костномозговые полости и в отломках выдалбливают глубокие желоба длиной 6—8 см. После сопоставления отломков желоба заполняют губчатым веществом кости, взятого из большого вертела или из большеберцовой кости, а также стружками, полученными при образовании желобов.
Пластика по Фемистеру показана при фиброзных ложных суставах без смещения отломков. Поднадкостнично освобождают в зоне ложного сустава отломки и, не нарушая фиброзного соединения, укладывают трансплантат, перекрывая щель ложного сустава. Трансплантат берут из крыла подвздошной кости или из большеберцовой кости.
Пластика пристеночным трансплантатом по Богданову производится в сочетании с металлическим остеосинтезом. Поднадкостнично выделяют концы отломков, составляющих ложный сустав, вскрывают костномозговые полости, сопоставляют отломки и фиксируют их металлическим штифтом внутрикостно или металлической пластинкой. После этого на освеженную боковую поверхность обоих отломков укладывают ауто- или алло трансплантат, метод часто применяют при ложных суставах без большого укорочения.
Костно-надкостничная декортикация впервые была выполнена Оллье. Ее широко применяют в практике ортопедии, обычно как дополнение к К. п. другими способами. При замедленной консолидации и «тугих» (малоподвижных) ложных суставах она может быть использована как самостоятельная операция.
В зоне ложного сустава долотом сбивают тонкие пластинки кортикального слоя вместе с покрывающей их надкостницей и мышцами. Т. о., вокруг зоны повреждения кости создается костно-надкостничный футляр с сохраненной васкуляризацией и иннервацией, что обеспечивает благоприятные условия остеогенеза. После производства основной костно-пластической операции рану послойно зашивают.
Интраэкстрамедулярную пластику по Чаклину применяют для лечения ложных суставов и обширных дефектов длинных трубчатых костей. Производят экономное освежение концов отломков и их сопоставление. Интрамедуллярный трансплантат берут из проксимального конца большеберцовой кости без надкостницы, экстрамедуллярный — с надкостницей. Трансплантат без надкостницы вбивают поочередно в костномозговую полость обоих отломков, а трансплантат с надкостницей укладывают снаружи в подготовленное ложе и укрепляют кетгутом (рис. 4).
Костная пластика по типу вязанки хвороста. В 1961 г. М. В. Волков предложил метод замещения костных дефектов и полостей тонкими пластинами замороженной кортикальной аллогенной кости без надкостницы, фиксированными друг с другом кетгутовыми циркулярными швами в связку, напоминающую вязанку хвороста.
Метод биостимуляции по Зацепину. В 1931 г. Т. С. Зацепин для ускорения роста конечности у детей с последствиями полиомиелита применил метод, который он назвал «биологической стимуляцией». Он вбивал штифт из вываренной ксеногенной кости в большой вертел и в дистальную часть бедра над мыщелками, считая, что костный трансплантат в процессе рассасывания вызывает усиленную гиперемию, повышающую функцию ростковой зоны. Широкого применения метод не получил.
Кожная пластика. Показания. Виды и способы кожной пластики.
Кожная пластика — пересадка кожи разными способами, применяемая для закрытия раневой поверхности при свежих ранах.
Все виды кожной пластики можно разделить на два принципиальных варианта:
1) Свободная кожная пластика;
2) Несвободная кожная пластика.
Показания:
а) ожоги III—IV степени (первичная пластика после ранней некрэктомии),
б) обширные кожные раны,
в) вяло гранулирующие и длительно не заживающие раны и язвы,
г) рубцовые деформации кожи различного происхождения,
д) устранение дефектов после удаления пигментных пятен и т. П
Свободная кожная пластика
Свободная кожная пластика имеет столетнюю историю. В 1869 г. Дж.Л. Реверден (J.L. Reverden) впервые перенёс несколько маленьких кусочков кожи на незаживающую гранулирующую поверхность в области локтя. Впоследствии С. Шкляровский (1870), А.С. Яценко (1871),
М.С. Янович-Чаинский (1871), а также Дж.С. Дэвис (J.S. Davis, 1917) подробно разработали и усовершенствовали пересадку кожи мелкими кусочками на гранулирующие поверхности ран.
Способ Яценко-Ревердена
Под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают мелкие трансплантаты (тонкий слой эпидермиса) диаметром 0,3-0,5 см с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стен- ки и переносят черепицеобразно на рану. Затем на рану с трансплантатами накладывают повязку с индифферентным жиром (вазелиновым маслом) на 8-10 сут. Метод применяют редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса.
Источник
Существует несколько типов костных трансплантатов:
- накладной;
- простой вкладной;
- скользящий вкладной;
- ромбовидный;
- интрамедуллярный (рис. 118).
Рис. 118. Методы костной пластики.
а, б — вкладной трансплантат; в — ромбовидный вкладной трансплантат; г — скользящий вкладной трансплантат; д — внутрикостный трансплантат; е, ж.— интрамедуллярное штифтование гвоздем с добавлением костных осколков спонгиозной ткани; к — накладной трансплантат; л, м — скользящий накладной трансплантат; и — двойные накладные трансплантаты.
Накладной трансплантат
К освеженной поверхности фиксируется массивный костный трансплантат, взятый с большеберцовой кости. В настоящее время обычно трансплантат фиксируется гвоздями из виталлиума, которые не разбалтываются и не адсорбируются. Фиксация металлическими гвоздями считается наиболее эффективным методом операции.
Вкладной трансплантат
Техника этой операции описана Albee. Ложе приготовляют предложенной Albee двойной пилой. Лезвия пилы расставлены на ширину требуемого трансплантата, и потому срезаемый с большеберцовой кости трансплантат точно соответствует приготовленному ложу. Если техника точна, то трансплантат вкладывают в ложе с некоторым усилием, но после того, как он уже вложен, происходит хорошая, естественная фиксация, и дополнительная фиксация гвоздями или проволокой излишня. Применение вкладного трансплантата рекомендуется при несрастании бедренной, большеберцовой и других трубчатых костей. Некоторые трудности могут возникнуть при несросшихся переломах метакарпальных костей, ключицы и других узких костей (см. рис. 118, а, б).
Скользящий трансплантат
Скользящий трансплантат представляет собой тип вкладного трансплантата, избавляющий от нанесения травмы здоровой ноге. Трансплантат передвигается от одного отломка через щель на другой (рис. 118, д). Если такой скользящий трансплантат имеет прямоугольные очертания, то он уже, чем ложе, на ширину двух надрезов пилы, и тогда фиксация недостаточна. Трансплантат должен быть несколько клинообразно заострен наточно высчитанный угол.
Такая техника применяется и в тех случаях, когда больной отказывается от взятия трансплантата со здоровой ноги (рис. 118-120).
Рис. 119. Техника наложения накладного трансплантата. Концы костных фрагментов освежают и подготавливают ложе на поверхности каждого из них (о). Из большеберцовой кости берут трансплантат (б, в), который фиксируют к ложу винтами после продолжения дрелью хода (г). Винты должны выходить на противоположную сторону кортикального слоя (е). Требуемая длина гвоздя должна быть предварительно точно измерена (ж). Направитель и держатель винта необходимы (а).
Рис. 120. Перелом средней и нижней трети голени (1). Был взят скользящий трансплантат с верхнего (центрального) и наружного фрагментов большеберцовой кости. Взят гребешок вместе с частью наружной и внутренней поверхности большеберцовой кости. Более длинный трансплантат, взятый из центрального отломка, смещают книзу и фиксируют винтами так, чтобы он проходил над линией перемещения. Меньший трансплантат, взятый из дистального отломка, используют для заполнения дефекта в верхнем фрагменте; его фиксируют одним винтом (2).
Рис. 121. Несросшийся перелом бедра с дефектом кости (1). При костнопластической операции использование одного накладного трансплантата было бы неправильным, так как оно не дало бы надежной фиксации. Порозность кости вызвала бы расшатывание винтов. Наложение двойного накладного трансплантата обеспечило лучшую фиксацию (2). Костный дефект заполнен осколками спонгиозной ткани, взятой с гребешка подвздошной кости; перелом сросся.
Ромбовидный трансплантат
Ромбовидный трансплантат в виде бубнового туза представлен на рис. 118, в. Gallie предложил применять трансплантат, наибольшая ширина которого приходится на место перелома, где склероз наиболее выражен. Преимущество этой техники заключается в удалении значительного количества склерозированной кости, но она менее эффективна в смысле обеспечения неподвижности отломков, так как труднее вырезать трансплантат, соответствующий форме и размерам ложа, чем вырезать трансплантат двойной пилой.
Интрамедуллярный трансплантат
Интрамедуллярный трансплантат наименее удовлетворителен, так как при сверлении канала для вставления больцунга большая часть склерозированной костной ткани остается неудаленной. Кроме того, костномозговой канал при этой технике оказывается закрытым и источник образования грануляционной ткани выключенным. В случаях сильного склероза костных отломков эта операция ненадежна. Даже тогда, когда, помимо больцунга, склерозированные концы костей удаляются и широкая щель между отломками заполняется костной стружкой (по методу Hey Groves), результат остается не вполне удовлетворительным, так как трансплантат слаб в месте перелома. Кроме того, интрамедуллярный костный трансплантат не исключает ротационные движения. Таким образом, подобный трансплантат нельзя признать отвечающим требованиям полной внутренней фиксации.
Техника операции с вкладным трансплантатом
Давность несрастания не имеет значения. Можно получить одинаково хорошие результаты спустя 10 лет и 10 месяцев после перелома. В застарелых случаях могут наблюдаться значительная деформация и укорочение конечности. Насколько возможно, такие деформации должны быть исправлены до операции. Угловое искривление исправляют вытяжением сокращенных тканей и конечность иммобилизуют в гипсовой повязке. При наличии деформации близлежащих суставов их также следует корригировать. Кожу подготавливают за 24-48 часов до операции и оставляют затем в покое. Конечность обескровливают и накладывают на нее пневматический жгут. Разрез делают прямо до кости в одной плоскости. Отделяют надкостницу с прикрепленными к ней мышцами так, чтобы не нарушить кровоснабжение. Фиброзную и рубцовую ткань с костных отломков удаляют. Удаляют остеофиты из плотной кости и склерозированную часть просверливают или выбивают долотом. Костные концы не следует удалять на слишком большом расстоянии во избежание значительного укорочения. Лезвия двойной пилы расставлены на максимальную ширину, но все же так, чтобы не нарушить прочность стенки противоположной стороны кости. Ложе выпиливают на каждом отломке отдельно (рис. 121, 1, 2). Трансплантат укладывают таким образом, чтобы после его наложения было обеспечено точное сопоставление отломков. При переломах локтевой, лучевой кости и ключицы ложе должно иметь около 7,5 см длины, а при переломах бедренной, большеберцовой и плечевой кости 10 см и более. В последнем случае лезвия пилы должны быть на расстоянии 0,8 см. Внутреннее расстояние между лезвиями пилы должно быть не меньше размеров приготовленного ложа. Обнажают подкожную клетчатку поверхности большеберцовой кости, надкостницу отделяют от нее. Клинический опыт тысяч операций костной пластики доказал, что нет необходимости в пересадке надкостницы вместе с костью. Это подтверждено и экспериментально. Вырезают трансплантат, по размерам точно соответствующий ложу. Взятый трансплантат помещают в ложе щипцами.
Необходимость надежной фиксации трансплантата
Трансплантат должен быть сразу хорошо фиксирован. Если достигнута абсолютная фиксация, то неудовлетворительный результат операции бывает исключением. С другой стороны, если ложе приготовлено с недостаточной тщательностью остеотомом или долотом и трансплантат только погружается в него и удерживается в нем с помощью кетгутовых швов, то непосредственной фиксации не получается, остаются легкая ротация и раздвигающее натяжение мышц, нарушающие цельность клеток, функция которых состоит в заполнении пространства между ложем и трансплантатом. Результат операции получается неудовлетворительный даже при полной внешней фиксации с помощью гипсовой повязки (рис. 122).
Рис. 122. Несросшийся перелом локтевой кости после огнестрельного ранения (1). После ликвидации инфекции (через 12 месяцев) произведена костнопластическая операция с применением накладного трансплантата, фиксированного четырьмя виталлиевыми винтами (2). Через 3 месяца на рентгенограмме обнаружена резорбция кости. Через несколько недель, когда конечность еще находилась в гипсовой повязке, больной начал жаловаться на боли. На рентгенограмме в верхнем конце трансплантата выявлен перелом (3). На операции обнаружено сращение проксимальной и дистальной частей трансплантата, но центральная часть его аваскулярна и окружена гноем. Мертвая часть трансплантата и винты были удалены и дефект костной ткани заполнен кусочками спонгиозной ткани, взятой из гребешка подвздошной кости. Несмотря на инфекцию, произошла регенерация костной ткани (4) и достигнуто надежное восстановление кости (5). При наличии слабой инфекции можно пользоваться только спонгиозной тканью. Кортикальная кость и металл вызывают длительную инфекцию и ведут себя, как секвестры.
Фиксация трансплантата гвоздями из виталлиума
Этот метод в настоящее время стал общепринятым при применении накладных трансплантатов. Он может быть использован и для вкладных трансплантатов. Прежде чем вынуть трансплантат из большеберцовой кости, в нем просверливают 4 отверстия соответственно диаметру гвоздей. Когда трансплантат поставлен на место, глубокий слой ложа также просверливают и ввинчивают винты из виталлиума соответствующей длины (см. рис. 119). Самое важное, чтобы винты были из нетоксичных и неэлектролитных сплавов. При достаточной точности техники даже широкие пространства между отломками с успехом поддаются заполнению костной спонгиозной стружкой.
Первое, что необходимо, это хорошо фиксировать трансплантат в ложе. Во-вторых, надо заполнить пространство или щель между отломками осколками спонгиозной ткани и области костномозгового канала, содержащей эндост, являющийся наиболее активным источником роста новых клеток. Третье условие — обеспечить защиту трансплантата надежной и постоянной иммобилизацией (рис. 123).
Рис. 123. Больному произведено 14 безуспешных операций по поводу несросшегося перелома плеча в течение 10 лет (1). Нами произведено освежение костных отломков, фиксация их интрамедуллярным гвоздем и заполнение окружности места перелома кусочками спонгиозной ткани (2). После операции наложена гипсовая повязка на 3,5 месяца.
Важность непрерывной и длительной иммобилизации
Как правило, несросшийся перелом диафиза после операции костной пластики срастается за 3-4 месяца. Тем не менее могут быть индивидуальные отклонения, как и при срастании обычных переломов. Многие неудачные исходы при операциях костной пластики объясняются недостаточной наружной фиксацией в гипсовой повязке. Сроки не должны иметь для хирурга определяющего значения. Не существенно, прошло ли 6 или 12 месяцев после операции. Даже явление абсорбции трансплантата еще не означает неудачи. Оно только свидетельствует о недостаточности иммобилизации. Признаком действительной неудачи служат склерозирование поверхности перелома с исчезновением трансплантата.
——————————
Переломы костей и повреждения суставов
——————————
Источник