Коронково корневой перелом зуба
Различные виды переломов лидируют по частоте среди травм постоянных зубов, чаще повреждаются центральные резцы верхней челюсти. В процентном соотношении переломы составляют около 67% от всех типов травм постоянных зубов, на молочных зубах этот показатель намного ниже – около 7%.
Успех лечения переломов зубов напрямую зависит от скорости обращения пациента за стоматологической помощью, в некоторых случаях это необходимо сделать в первые часы после возникновения травмы.
Причины переломов
Переломы зубов происходят при:
- сильном ударе по зубу во время игры, падения, аварии, выполнения какой-либо работы;
- попадании твердой пищи на зуб с кариозной полостью или на ранее леченый зуб со значительными по размеру пломбами;
- наличии вредных привычек (разгрызание орехов в скорлупе, открывание пивных бутылок зубами);
- аномальном прикусе;
- ударе стоматологическими щипцами по зубу-антагонисту при удалении зуба на противоположной челюсти.
Перелом зуба может произойти на любом его участке; по направлению переломы бывают продольными, косыми и поперечными.
Переломы коронок, методы их лечения
Неполный перелом коронки
Неполный перелом коронки (надлом) – это трещины зуба, появляющиеся в результате острых (вывих, ушиб) и хронических (при аномальном прикусе, вредных привычках) травматических повреждений, при этом целостность зуба не нарушается. Трещины имеют вид линий, которые беспорядочно проходят по эмали; они могут появляться на зубах, находящихся рядом с зубом, который подвергся более сильному травматическому воздействию.
При обычном осмотре трещины могут быть не видны, их обнаруживают при помощи трансиллюминации. Трансиллюминация – метод обследования, который заключается в просвечивании травмированного зуба холодным световым лучом. Трансиллюминационное освещение используют не только для обнаружения трещин, но и для выявления контактного кариеса, поддесневых зубных отложений, пульпитов.
При обращении за помощью пациента с неполным переломом коронки проводят электроодонтодиагностику (ЭОД), чтобы проконтролировать состояние пульпы после травмы.
Обычно трещины не проникают глубже эмалево-дентинной границы зуба, поэтому не вызывают жалоб у пациентов, кроме незначительной чувствительности к температурным и химическим раздражителям, иногда возникающей при приеме пищи. Со временем эмаль в месте повреждения темнеет, развивается кариес, возможен раскол зуба по ходу трещины.
Лечение
Небольшие трещины лечат при помощи реминерализующей терапии – эмаль покрывается средствами, в состав которых входят кальций и фтор. Также для лечения используют виниры – тонкие керамические или композитные пластинки, которыми облицовывают поверхность зуба. Методику применяют на передних зубах, при трещинах жевательных зубов устанавливают искусственные коронки.
По расположению трещины бывают вертикальными, горизонтальными, наклонными; глубокие вертикальные со временем могут открыть доступ к пульпе, что приводит к ее гибели. В этом случае после очистки и пломбирования каналов на зуб устанавливается коронка. При вертикальной трещине, проходящей через весь корень, требуется удаление зуба и замена его протезом.
Перелом эмали (откол)
При переломе эмали обычно откалывается ее поверхностный слой. Пациенты не жалуются на болевые ощущения, их беспокоит косметический дефект. Откол чаще случается на уголке зуба, острые края скола травмируют слизистые оболочки полости рта.
Рентгенологическое обследование не обнаруживает каких-либо изменений в зубной ткани, трансиллюминационное исследование может выявить трещины эмали по краям откола. При сочетании откола с ушибом зуба возможна гибель пульпы.
Лечение перелома эмали заключается в сошлифовывании острых краев и нанесении фторлака на плоскость отлома для защиты зуба от кариеса. Отколы восстанавливают при помощи художественной реставрации – проводят наращивание композитными материалами. При гибели пульпы требуется ее удаление с последующим пломбированием корневых каналов.
Перелом коронки без вскрытия пульпарной камеры
Этот перелом затрагивает не только эмаль, но и дентин; пульпа при этом не обнажается. Пациенты жалуются на боли при приеме пищи, вызванные термическими, химическими и механическими раздражителями. Чем ближе к плоскости перелома располагается пульпа, тем сильнее проявляются боли.
При стоматологическом обследовании обнаруживаются:
- дефект части коронки, ограниченный дентином;
- боли при перкуссии;
- боли при зондировании обнаженной поверхности дентина.
Проводят рентген-диагностику для исключения перелома корня, ЭОД и трансиллюминационное обследование.
Лечение
Для лечения этого вида переломов на молочных зубах на обнаженный дентин накладывают защитную повязку, сверху закрывая ее стеклоиономерным цементом. Зуб оставляют в таком состоянии до замены его на постоянный, При нарушении целостности повязки меняют; периодически проводят рентген-контроль формирования корня, если он был не сформирован.
В дальнейшем проводят термодиагностику, ЭОД для проверки жизнеспособности пульпы: через один, три и шесть месяцев после травмы, затем каждые полгода, пока корень не будет сформирован.
При лечении постоянных зубов сошлифовывают острые края, зубы реставрируют пломбировочными материалами, коронками. При обнаружении нежизнеспособности пульпы вследствие сильного удара проводят ее удаление.
Перелом коронки с вскрытием пульпарной камеры
Такой перелом обнажает пульпу зуба: на поверхности отлома видно ярко-красное пятно. Пациенты жалуются на резкие боли при дотрагивании к зубу, при воздействии термических и химических раздражителей. Вскрытие пульпарной камеры приводит к микробному заражению пульпы и ее воспалению.
После травмы развивается острый частичный пульпит, если проходит более 12 ч – острый общий пульпит.
Для обследования пациентов применяют рентген-диагностику, ЭОД не проводят.
Лечение
При повреждении постоянного зуба с несформированным корнем лечебные действия должны быть направлены на сохранение жизнеспособности пульпы, чтобы обеспечить дальнейшее формирование корня. Для этого проводят прямую пульпотерапию.
Метод прямой пульпотерапии заключается в нанесении на пульпу лечебной прокладки на основе гидроокиси кальция, которую сверху закрывают изолирующей прокладкой и затем реставрируют зуб. Способ эффективен, если после травмы зуба прошло не более двух часов, а поверхность вскрытия полости зуба составляет не более 1 мм в диаметре.
При невозможности применения метода прямой пульпотерапии применяют метод частичной пульпотомии – удаление поверхностных слоев воспаленной пульпы для сохранения жизнеспособности остальной ее части. После проведения частичной пульпотомии раневую поверхность зуба закрывают лечебными и изолирующими прокладками, впоследствии наблюдают за состоянием пульпы и формирующихся корней.
Если пульпа в результате травмы погибает, для стимуляции формирования верхушки корня применяют метод апексификации – очищение корневого канала и заполнение его пастой гидроксида кальция, которую удаляют после закрытия верхушки корня. Гидроксид кальция также препятствует резорбции (рассасыванию) корней депульпированных травмированных зубов.
Если травма происходит на постоянных зубах с полностью сформированными корнями, проводят полное удаление пульпы, затем зуб реставрируют.
Полный перелом коронки на уровне шейки
Обследование пациента выявляет отсутствие коронки, сильную боль и кровотечение в области травмированного зуба. Проводят рентген-диагностику, чтобы исключить перелом корня.
Лечение заключается в удалении пульпы с последующим пломбированием корневого канала и восстановлением зуба при помощи культевых вкладок. Если был травмирован постоянный зуб, у которого еще не сформирован корень, проводят апексификацию; после того, как корень сформируется, корневой канал пломбируют постоянными материалами и восстанавливают коронку.
Если полный перелом коронки происходит на временном зубе, проводят его депульпирование или полностью удаляют зуб. Отсутствующий молочный зуб до прорезывания постоянного заменяют временным съемным протезом для предупреждения развития аномалий зубочелюстной системы ребенка.
Коронково-корневой перелом
Этот вид перелома встречается редко, его не всегда можно определить при визуальном осмотре. Травма происходит после вертикального удара по зубу, щель перелома проходит одновременно через коронку и корень.
Пациенты обнаруживают подвижность части зуба, боли при жевании пищи. Перелом подтверждается рентгенографически.
Метод лечения выбирают в зависимости от степени повреждения зуба: проводят эндодонтическое лечение с последующей установкой корневого штифта и реставрацией зуба, или же удаляют зуб и проводят протезирование.
Переломы корня
Частота переломов корней молочных зубов составляет 0,5%, постоянных – 2% от общего количества переломов зубов. Произойти перелом может в верхушечной, срединной или коронковой трети, при этом чаще диагностируется его поперечное направление, реже – косое. Иногда линий перелома обнаруживается две и более, что свидетельствует об оскольчатом переломе.
Перелом корня, как правило, сочетается с вывихом зуба; больные жалуются на подвижность зуба, боли в зубе ноющего характера, возникающие самопроизвольно и усиливающиеся при надкусывании и смыкании челюстей.
Диагностика
Обследование пациента сначала выявляет вывих зуба, перелом корня подтверждается позже рентгенологическим обследованием; рекомендовано проведение компьютерной 3D-томографии, так как обычный рентген может не выявить перелом. Кроме определения области и направления перелома, исследование позволяет выяснить состояние стенок альвеолы, периодонта, положение смещенных отломков.
Также стоматолог способен определить перелом корня, применяя такую методику: правой рукой он немного двигает коронку зуба вперед-назад, при этом палец левой руки, находящийся на вестибулярной поверхности (ориентированной в преддверие рта) альвеолярной части челюсти будет ощущать движение части отломленного корня, связанного с коронкой. Этот метод не подходит, если перелом произошел в верхушечной части корня, поэтому рентгенологическое обследование обязательно.
Лечение
При переломе корня молочного зуба зуб удаляют, при необходимости проводят протезирование.
Методика терапии корневых переломов на постоянных зубах зависит от того, где проходит щель перелома, в каком состоянии находится пульпа и насколько смещены отломки.
Если перелом произошел в верхушечной и средней третях зуба, и пульпа не травмирована, необходимо как можно раньше установить зуб в правильное положение и иммобилизировать его при помощи шины. Шинирование длится около трех месяцев, в течение этого периода необходимо следить за стабильностью шины и состоянием пульпы травмированного зуба. При необходимости шину устанавливают на более длительный срок.
При гибели пульпы при верхушечном переломе вскрывают полость зуба, пульпу удаляют, пломбируют корневые каналы до границы перелома, проводят резекцию верхушки корня, то есть ее хирургическое удаление.
Если перелом происходит в средней или верхней трети корня, проводят депульпирование и скрепление отломков корня с использованием штифтов. Иногда прибегают к такой методике: фрагменты корня удаляют, соединяют их между собой при помощи штифта вне полости рта, затем зуб реплантируют, то есть возвращают обратно в лунку.
При оскольчатом характере перелома, если отломки смещены и невозможно сопоставить фрагменты, зуб подлежит удалению.
Источник
Перелом зуба чаще встречается на верхней челюсти (центральный и боковой резцы), реже — нижней. Перелом других зубов встречается редко. Переломы нескольких зубов (в том числе премоляров и моляров) могут быть вследствие производственной или автомобильной травмы.
Этиология перелома зуба
— Удар по зубу.
— Откусывание жёсткой пищи подвижным зубом.
— Нарушение техники удаления зуба и неаккуратное применение зубоврачебных щипцов и элеваторов.
— Вредные привычки (например, отгибание зубами гвоздя).
— Случайный удар щипцами по зубу-антагонисту верхней челюсти при удалении нижних зубов в случае грубой тракции.
— Перелом кариозного зуба во время приёма жёсткой пищи.
Классификация переломов зуба
Классификация перелома зуба (Чупрьшина Н.М., 1985). Перелом может быть поперечным, косым и продольным:
— коронки в зоне эмали:
— коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба;
— коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба;
— зуба в области эмали, дентина и цемента;
— корня в пришеечной, средней и верхушечной трети.
Схема отдельных видов перелома зуба: 1 — на уровне эмали и дентина без и со вскрытием полости зуба; 2 — на уровне шейки зуба; 3 — поперечный, на уровне верхней трети корня; 4 — продольный; 5 — поперечный, на уровне средней трети корня
Перелом коронки зуба
Коронка зуба может сломаться в пределах:
— эмали, когда чаще отламывается угол коронки;
— эмали и дентина с обнажением коронковой пульпы или без вскрытия пульпарной камеры;
— эмали, дентина и цемента — происходит отлом всей коронки в пришеечной области вдоль эмалево-дентиновой границы. При этом с нёбной стороны ткани скалываются под острым углом, с вестибулярной — под прямым.
В случае отлома части коронки без вскрытия полости зуба больные жалуются на боль от температурного и механического раздражения, на эстетический недостаток. В поздние сроки после травмы возможно появление признаков пульпита. На слизистой оболочке губ, языка может образовываться эрозия, реже — декубитальная язва, что связано с травмой мягких тканей полости рта острыми краями излома коронки. На сохранившейся части коронки зуба встречаются мелкие трещины эмали.
В случае вскрытия полости зуба развивается травматический пульпит, обнажается пульпа, возникает резкая боль, усиливающаяся от температурного, химического или механического раздражения, что заставляет больного обращаться к врачу в ранние сроки после травмы. На поверхности излома коронки видна пульпа ярко-красного цвета.
Перелом зуба на уровне шейки встречается достаточно часто. Щель перелома может иметь косое направление и частично заходит под десну, располагаясь под слизистой оболочкой альвеолярного отростка в области коронковой трети корня зуба. Иногда коронка фиксирована обрывками круговой связки зуба.
Коронково-корневой перелом является продольным, при этом щель перелома проходит вдоль оси зуба, одновременно через коронку и корень. Такой тип перелома возникает при ударе по зубу вдоль вертикальной оси, при введении в канал зуба штифта, диаметр которого превышает величину просвета канала, реже — при эндодонтических манипуляциях. Повреждается эмаль, дентин, цемент, пульпа. У больного возникает боль во время пережёвывания пищи, подвижность части зуба. На рентгенограмме чётко определяется щель перелома вдоль вертикальной оси зуба.
Перелом корня зуба
Перелом корня зуба может локализоваться:
— вблизи шейки зуба;
— в средней части корня;
— на границе средней и верхушечной трети корня;
— вблизи верхушки корня.
Направление щели перелома чаще бывает поперечным, реже — косым. Она проходит через цемент, дентин и пульпу зуба. Если щелей перелома две и более, принято говорить об оскольчатом переломе корня.
По данным Н.М. Чупрыниной с соавторами (1993), корни резцов чаще ломаются между средней и верхушечной третью (69 %). Одинаково часто — в области шейки и середины (14 %), реже — вблизи верхушки корня (2 %).
Перелому корня всегда сопутствует вывих его коронковой части, что проявляется характерными для вывиха зуба клиническими признаками. Больные могут жаловаться на самопроизвольную ноющую боль в зубе различной интенсивности, усиливающуюся при откусывании пищи, подвижность зуба, неудобство и боль при смыкании зубов. При обследовании на первый план выступают признаки вывиха зуба. Однако если правой рукой производить незначительное по амплитуде смещение коронки зуба в переднезаднем направлении, то под вторым пальцем левой руки, находящимся на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в проекции корня зуба, можно ощутить перемещение отломленного корня. Этот клинический приём позволяет точно установить границу перелома. Если происходит надлом наружной стенки луночки, то при наклоне зуба орально пальпаторно можно определить острый край излома. Симптом смещения отломков оказывается недостоверным лишь при переломе верхушки корня зуба, так как из-за возросшей толщины стенки лунки в области верхушки корня границу между подвижной и неподвижной частью корня определить не удаётся. Клинически может быть ошибочно диагностирован вывих зуба вместо перелома. Однако и в этом случае прикосновение к зубу и перкуссия его болезненны, он имеет подвижность. Цвет коронки зуба обычно не изменён. Однако при переломах, расположенных вблизи от коронки зуба, она, из-за разрыва пульпы и кровоизлияния в полость зуба, может окрашиваться в розовый цвет, а позднее, по мере превращения гемоглобина в гемосидерин, приобретать желтоватую окраску.
По рентгенограмме можно уточнить локализацию щели перелома, её направление, характер смещения отломков, состояние периодонта и костной ткани альвеолы. Щель перелома представлена полоской просветления в пределах корня зуба. Может быть излом и ступенька, что свидетельствует о смещении отломков в сторону. При сопутствующем переломе стенки альвеолы на рентгенограмме виден разрыв компактной пластинки в пределах лунки зуба и полоска просветления в губчатом веществе костной ткани.
Внутриротовая дентальная рентгенограмма в области бокового резца слева. Определяется перелом верхней трети корня бокового резца слева
Внутриротовая дентальная рентгенограмма в области бокового резца слева. Определяется перелом верхней трети корня центрального резца слева
Лечение больных с переломами зубов
Лечение больных с переломом коронки зуба проводят по правилам, принятым в терапевтической и ортопедической стоматологии: восстановление утраченных тканей коронки зуба без экстирпации пульпы или после её удаления в зависимости от клинических признаков. В случае перелома зуба на уровне шейки используют ортопедические методы восстановления утраченной коронки, если щель перелома проходит над зубодесневым прикреплением. Иногда целесообразно иссечь края слизистой оболочки для обнажения пришеечной части культи корня. При невозможности ортопедического лечения показано удаление корня.
При коронково-корневом переломе зуб, как правило, удаляют. М.М. Махов и Б.Р. Бахмудов предложили метод лечения коронково-корневых переломов жевательных зубов, при котором отломанные части зуба фиксируют проволочной лигатурой. Далее удаляют остатки пломбы из кариозной полости (если она имеется) и создают на отломанной части зуба в области экватора Т-образную полость, сообщающуюся с основной полостью. Пломбируют обе полости и далее препарируют зуб под искусственную коронку, после чего удаляют лигатурную проволоку. Снимают слепок и в течение суток изготавливают и фиксируют изготовленную коронку.
Выбор методов лечения больных с переломом корня определяется:
— локализацией щели перелома;
— степенью смещения отломков;
— состоянием пульпы зуба.
Фиксация отломков зуба при коронково-корневых переломах по методу М.М. Махова — Б.Р. Бахмудова
При переломе корня пульпа часто сохраняет жизнеспособность. При переломе корня зуба с разрывом пульпы на уровне щели перелома последняя гибнет в коронковом отломке, а в верхушечном — остается живой.
Поперечный перелом корня вблизи шейки зуба является наименее благоприятным. Иммобилизация коронковой части отломка даже при живой пульпе в корневом отделе, как правило, не приводит к срастанию фрагментов. Редко положительные результаты достигаются при введении стального штифта в канал после экстирпации пульпы (в том числе и живой) через трепанационное отверстие коронки. Штифт фиксируют фосфат-цементом.
Чаще при переломе корня вблизи шейки отломившийся участок коронки с частью корня удаляют и затем зуб восстанавливают штифтом или штифтовой вкладкой.
При переломе корня в средней трети метод лечения определяется:
— состоянием пульпы зуба;
— степенью смещения отломков.
При переломе корня без смещения пульпа травмируется незначительно и сохраняет жизнеспособность у 75-80 % больных. Инфицирования её не происходит, так как периодонт защищён неповреждённым зубодесневым соединением и круговой связкой. Если разрыва пульпы не произошло и смещения отломков нет, производится иммобилизация зуба шиной-каппой из пластмассы на 4 нед. Можно использовать и гладкую шину-скобу, но закреплять её целесообразно пластмассой.
В случае смещения коронкового фрагмента его следует репонировать и осуществить иммобилизацию вышеописанным способом.
Иммобилизация зубов по методу К.С. Ядровой с помощью гладкой шины-скобы и проволочных лигатур
Однако чаще всего пульпа в коронковом фрагменте погибает. Коронка при этом теряет присущий ей блеск и приобретает серый, серо-жёлтый или коричневый оттенок. В этой клинической ситуации показано лечение зуба по правилам, принятым в терапевтической стоматологии.
При переломе корня в средней трети со смещением отломков можно скрепить их штифтом после экстирпации погибшей и жизнеспособной пульпы. При этом необходимо тщательно сопоставить фрагменты корня, прижать их друг к другу с тем, чтобы фосфатцемент после пломбирования корня не попал между отломками, что может быть причиной развития хронического воспаления в периодонте.
Для скрепления отломков зуба подбирают штифт по диаметру канала, вводят в канал коронкового отломка и продвигают в верхушечный. Если отломки смещены и штифт не входит в верхушечный отломок, покачивают коронковый фрагмент зуба, меняют положение отломка в лунке и самого штифта, слегка надавливая на штифт. При совпадении каналов штифт соскальзывает в канал верхушечного отломка. После этой манипуляции запоминают положение коронкового отломка и штифт извлекают. Канал высушивают, штифт смазывают фосфат-цементом и вводят в канал обоих отломков описанным выше способом. После затвердения цемента зуб выводят из окклюзии.
Если щель перелома проходит в верхушечной трети и пульпа погибла, то её удаляют из коронковой части корня, пломбируют канал фосфат-цементом до линии перелома и зуб закрепляют с помощью шины, если он подвижен. Верхушечный отломок с живой пульпой можно сохранить, если он не вызывает воспаления. При возникновении такового верхушку корня удаляют, проводя операцию резекции верхушки корня. Крайне редко удаляют пульпу из коронкового и верхушечного отломков и скрепляют их с помощью штифта, как это было описано выше.
Если не удаётся сопоставить фрагменты корня в правильное положение, имеется оскольчатый перелом, отлом стенки альвеолы, то зуб подлежит удалению.
В области щели перелома депульпированных зубов происходит постепенное замещение периодонта компактной грубоволокнистой костной тканью, оппозиционный рост которой начинается со стороны стенок альвеолы. Отломки корня соединяются, скрепляясь образующейся вокруг щели перелома костной муфтой. Этот процесс занимает около 5 мес.
Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
Возможно заинтересует:
Советуем прочитать:
Источник