Конструкционный перелом нижней челюсти

Нами исследован случай конструкционного перелома костей основания черепа при ударе в подбородочную область.

Труп молодого мужчины, погибшего при дорожно-транспортном происшествии в результате лобового столкновения с другим автомобилем, обнаружен на месте водителя. При вскрытии установлено, что смерть наступила в результате тупой травмы грудной клетки с разрывом ушка левого предсердия и последующей тампонадой околосердечной сорочки кровью. Также обнаружены были закрытые фрагментарные переломы правой и левой бедренных костей с кровоизлияниями в области переломов, смятие хрящевой ткани на передней поверхности внутреннего мыщелка правой бедренной кости с кровоизлиянием в губчатое вещество в этой области, множественные ссадины и кровоподтеки обеих голеней. Весь комплекс имеющихся повреждений типичный для сочетанной травмы при лобовом столкновении с расположением потерпевшего в передней части автомобиля. Однако обнаруженная черепно-мозговая травма и механизм ее образования заслуживала особого внимания.

Каких-либо повреждений при исследовании костей свода черепа и мягких тканей волосистой части головы не обнаружено. Череп овоидной формы, нерельефный (лобные и теменные бугры не выражены, швы плотно сращены). У потерпевшего профилированное лицо («узкое», вытянутое, с хорошо выступающей вперед нижней челюстью, с хорошо выраженными скуловыми костями), готическая форма твердого неба.

На лице имелись множественные мелкие резаные раны в результате действия осколков стекла и обширная ушибленная рана в подбородочной области. В наружных слуховых проходах отмечалась коричневато-красная подсохшая кровь. Обнаружены четкие сколы эмали передних зубов. Под твердой мозговой оболочкой каких-либо кровоизлияний не выявлено. Субарахноидальные кровоизлияния сформировались на обеих теменных и лобных долях по верхним поверхностям, по наружной поверхности левой височной доли и по верхней поверхности левой затылочной доли.

При вскрытии лица по Медведеву обнаружено интенсивное очаговое кровоизлияние в проекции ушибленной раны в подбородочной области. Каких-либо переломов костей лицевого скелета не обнаружено.

Для изучения верхней челюсти, наружного основания черепа и отростков произведено удаление мягких тканей диафрагмы рта и удаление мышц, крепящихся к наружному основанию черепа. Далее разъединен сустав между 1 и 2 шейными позвонками. Это позволило установить целостность крыловидных отростков и определить угол их расположения по отношению к телу основной кости (около 100˚) [1].

При этом обнаружен перелом костей основания черепа в средней черепной ямке справа и слева. Перелом представлен изолированной прерывистой трещиной дугообразной формы, дугой, открытый кзади (относительно вертикальной оси тела), которая по срединной линии располагается позади турецкого седла (в 0,5 см кзади от него), далее симметрично распространяется вправо и влево по передним поверхностям пирамид правой и левой височных костей и слепо затухает в области их оснований без распространения на чешуи этих костей. Края перелома позади турецкого седла мелкозубчатые, с элементами пилообразности, зияют на ширину 0,2 см, верхний край нависает над нижним. В области перехода трещины от тела основной кости на черепные ямки справа и слева имеется выкрашивание костной ткани. На остальном протяжении края трещины относительно ровные, без зияния краев. Других повреждений костей свода и основания черепа, головного мозга и его оболочек не обнаружено. При дополнительном исследовании шеи каких-либо повреждений не выявлено.

Аналогичный случай образования конструкционного перелома костей свода и основания черепа нами уже был описан в танатологическом отделении г. Барнаула. Пассажир переднего сидения погиб в результате лобового столкновения автомобиля с преградой. При наружном исследовании были обнаружены ссадина подбородочной области, сколы зубов, также отмечено, что твердое небо готической формы. При вскрытии установлен разрывной перелом в средней черепной ямке. У погибшего череп был сфероидной формы, нерельефный и характерные для этого вида черепа мелкие плоские черепные ямки, что явилось причиной для распространения трещин на свод. Орбикулокрания (выпуклость теменных костей), свойственная сфероидной форме головы, определила распространение трещин на затылочную кость. При исследовании головного мозга было обнаружено разрушение базальной части мозга с разрывом его стволовой части, надрыв мозолистого тела.

Исходя из вышеизложенного, становится очевидным конструкционный механизм формирования вышеуказанных переломов основания черепа. При воздействии тупого твердого предмета в подбородочную область в направлении снизу вверх под прямым углом по отношению к телу основной кости энергия удара (при сомкнутых зубах) распространяется с нижней челюсти по контрофорсам, через готическое твердое небо и крыловидные отростки основной кости на ее тело. Это и ведет к первоначальному разрушению тела основной кости, пирамид височных костей с последующим повреждением мозга. При этом важно, чтобы крыловидные отростки располагались под тупым углом по отношению к телу основной кости (параллельно вектору нагрузки). Это исключает деформацию изгиба и предотвращает разрушение этих отростков и не препятствует распространению нагрузки на основание черепа [2].

Вышеизложенное является ярким доказательством необходимости исследования травмы головы с учетом анатомо-морфологических свойств мозгового и лицевого отделов черепа как единой конструкции. Это позволит избежать экспертных ошибок при установлении механизма черепно-мозговой травмы.

больше материалов в каталогах

Переломы

Черепно-мозговая травма

Источник

Переломы нижней челюсти обусловлены особенностями её анатомии, а смещение отломков — преимущественно сокращением прикрепляющихся к ней мышц.
Нижняя челюсть (mandibula) — непарная подвижная кость подковообразной формы. В её толще проходит нижнечелюстной канал, где располагаются нижнеальвеолярный нерв, артерия и вена. В ветви нижней челюсти различают венечный и мыщелковый отростки. К нижней челюсти прикрепляются жевательные мышцы, которые условно делят на две группы. Поднимающая группа (задняя) -жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа): двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная, подбородочно-язычная и подъязычно-язычная.

Жевательные мышцы нижней челюсти и направление их тяги

Жевательные мышцы нижней челюсти и направление их тяги: а) 1 — m. temporalis; 2 — m. masseter; 3 — m. pterygoideus medialis; 4 — m. pterygoideus lateralis; 5 — m. geniohyoideus; 6 — m. digastricus; 7 — m. mylohyoideus; б) 1 — m. temporalis; 2 — m. digastricus; 3 — m. hyoglossus; 4 — os hyoideum; 5 — m. mylohyoideus

Классификация переломов нижней челюсти

Выделяют переломы, полученные на производстве и вне его (производственная и непроизводственная травма). Последнюю подразделяют на бытовую, транспортную, уличную, спортивную и др. Превалирует непроизводственная травма (более 90 %), среди которой ведущее место занимает бытовая травма (более 75 %).

Наиболее употребительной является классификация Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева, в соответствии с которой переломы нижней челюсти подразделяют на следующие типы.

По локализации.

— Переломы тела челюсти:

— с наличием зуба в щели перелома;

— с отсутствием зуба в щели перелома.

— Переломы ветви челюсти:
— собственно ветви;
— венечного отростка;
— мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.

По характеру перелома.
— без смещения отломков;
— со смещением отломков;
— линейные;
— оскольчатые.

Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на неё силы, которая превышает пластические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим. Если челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического, то перелом определяют как патологический.
Если перелом возникает в месте приложения силы, его называют прямой, если на некотором удалении от места удара — то непрямой или отражённый.
В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, он может быть крупно- и мелкооскольчатым.
По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти — односторонние или с двух сторон — двусторонние. Одиночные переломы встречаются чаще двойных, множественные — реже, чем одиночные и двойные.

Переломы тела нижней челюсти подразделяют на:

— переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка);
— переломы бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра);
— переломы в области угла (участок межзубного промежутка между вторым и третьим моляром и лункой третьего моляра).

Переломы в пределах тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, так как слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Кроме того, если перелом проходит через лунку зуба, то периодонт его частично или полностью разрывается. В этом случае костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель.
Переломы ветви нижней челюсти обычно закрытые. При переломе мыщелкового отростка различают переломы основания, шейки и головки.
В области тела нижняя челюсть ломается в 67 %, ветви — в 33 %, угла — в 37 % и подбородка — в 5 %.

Механизм переломов нижней челюсти

Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.

Механизм переломов нижней челюсти (по Вассмунду)

Схема механизмов переломов нижней челюсти (по Вассмунду): а) 1 — прямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти; 2 — двойной непрямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти и мыщелкового отростка; 3 — непрямой перелом вследствие перегиба в области подбородка; 4 — двусторонний перелом нижней челюсти вследствие перегиба в области угла слева (прямой) и подбородка справа (непрямой); 5 — двусторонний непрямой перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков; б) 1- перелом ветви нижней челюсти вследствие сдвига; 2 — перелом ветви вследствие сжатия; 3 — перелом венечного отростка вследствие отрыва

Нижняя челюсть при ударе испытывает высокое напряжение в области наиболее изогнутых и тонких участков: мыщелковый отросток, угол челюсти, ментальное отверстие, клык. В этих «слабых» местах она ломается из-за перегиба. При этом прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на нешироком участке, а непрямой — если сила приложена на значительной площади костной ткани.

Механизм сдвига. Вследствие сдвига происходит продольный перелом ветви нижней челюсти. При этом сила удара приложена снизу вверх в области основания нижней челюсти, кпереди от угла на узком участке в проекции венечного отростка, т.е. на участке кости, не имеющем опоры. Этот участок при переломе сдвигается относительно другого участка этой кости, имеющего опору.
Механизм сжатия может проявиться, если действующая и противодействующая силы направлены навстречу друг другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на широкой площади ветвь нижней челюсти, фиксированная в суставной впадине, подвергается сжатию, вследствие чего она ломается в поперечном направлении — чаще в среднем отделе.
Механизм отрыва может проявиться, когда сила удара направлена сверху вниз на область подбородка и при этом зубы плотно сжаты. В этом случае происходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, будучи прикреплённой к тонкому венечному отростку, может оторвать его от ветви челюсти. Не все авторы признают реальность осуществления такого механизма перелома венечного отростка.

Причины смещения отломков

Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие:

— сокращения прикреплённых к отломкам жевательных мышц (определяющий фактор);
— продолжающегося действия приложенной силы;
— собственной тяжести отломка.

Нижняя челюсть находится под воздействием двух групп мышц. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих её.
Нижняя челюсть объединяет поднимающие и опускающие мышцы в единую систему. Синхронность в её работе исчезает, когда целостность нижнечелюстной дуги нарушена и образуются два неодинаковых по размерам отломка. Жевательные мышцы каждой стороны (задняя группа) воздействуют на неравные по величине отломки разрозненно. В то же время мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа), практически не разъединены. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикреплённых к большому отломку, и смещают его конец вниз. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков.

Таким образом, смещение отломков нижней челюсти может происходить вверх, вниз, кнутри и кнаружи.

Клиническая картина переломов нижней челюсти

При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом определяются локализацией перелома и его характером.
Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережёвывание пищи резко болезненно, иногда — невозможно. У некоторых больных отмечается онемение кожи в области подбородка и нижней губы. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота и рвота.
Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса, уровень АД) оценивается общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей.
При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.

Гематома в области подбородка у больного с переломом нижней челюсти

Гематома в области подбородка у больного с переломом нижней челюсти в этой области

При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы.
Важный диагностический критерий — положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы.

Определение локализации перелома - «симптом нагрузки»

Варианты надавливания на нижнюю челюсть пальцем руки для определения локализации перелома — «симптом нагрузки»

Если в результате повреждения челюсти и смещения отломков происходит разрыв или травма нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома в области кожи нижней губы и подбородка будет отсутствовать болевая реакция, что устанавливается с помощью острой иглы.

Для установления перелома мыщелкового отростка изучают объём движения головки в суставной впадине. Для этого врач вводит пальцы в наружный слуховой проход больного с обеих сторон и прижимает их к передней стенке последнего. Головки пальпируют во время движения челюсти, при этом наличие или отсутствие синхронного движения головок, недостаточность его амплитуды будет свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка.

Во время открывания и закрывания рта определяется уменьшение амплитуды движения нижней челюсти, боль и смещение подбородка в сторону от средней линии (в сторону перелома).

Прикус бывает нарушен из-за смещения отломков за счёт неравномерной тяги жевательных мышц. При этом зубы малого отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на всём протяжении, кроме моляров.

Варианты смещения отломков нижней челюсти

Варианты смещения отломков нижней челюсти (схема): 1 — перелом нижней челюсти в области клыка слева: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой — вниз и в сторону перелома; 2 — перелом нижней челюсти в области угла справа: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой — вниз и кнаружи; 3 — двусторонний перелом нижней челюсти в области углов: обе ветви нижней челюсти смещаются внутрь и вверх, большой отломок — вниз и кзади; 4 — двусторонний перелом в области подбородка: малый отломок смещается вниз и кзади; оба больших отломка смещаются внутрь, кверху (дистальный отдел) и частично — вниз (передний отдел)

Нарушение прикуса при переломе нижней челюсти в области моляров

Нарушение прикуса (контакт моляров на стороне перелома) у больного с переломом нижней челюсти в области моляров

Перкуссия зуба, находящегося в щели перелома, может быть болезненной.
Особый диагностический признак перелома тела нижней челюсти — образование гематомы не только в преддверии рта, но и с язычной стороны альвеолярной части. При ушибе мягких тканей она определяется только с вестибулярной стороны.
Иногда в полости рта обнаруживается рваная рана слизистой оболочки альвеолярной части, которая распространяется в межзубной промежуток, где проходит щель перелома.
Абсолютно достоверным признаком перелома является симптом подвижности отломков челюсти. Врач фиксирует предполагаемые отломки пальцами обеих рук в области основания челюсти и со стороны зубов. Далее осторожно производит покачивание отломков «на излом», при этом происходит нарушение целостности зубной дуги вследствие смещения отломков.

Симптом подвижности отломков при переломе нижней челюсти

Определение подвижности отломков нижней челюсти с помощью пальцев двух рук (симптом подвижности отломков)

В случае перелома в области угла удобнее фиксировать меньший отломок в области ветви нижней челюсти, расположив первый палец левой руки со стороны полости рта на её переднем крае, а остальные пальцы (снаружи) — на заднем её крае. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше.
Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования. Рентгенограммы позволяют уточнить топическую диагностику перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Обычно делают два рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекциях, или ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают специальные укладки для ВНЧС.

Перелом нижней челюсти в области угла

Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла: незначительное смещение отломка вследствие наличия зуба мудрости на меньшем отломке

Перелом нижней челюсти в области угла и отсутствие зубов на меньшем отломке

Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла и отсутствии зубов на меньшем отломке: значительное смещение меньшего отломка вверх до соприкосновения альвеолярной части с коронкой зуба мудрости

Перелом мыщелкового отростка со смещением кнаружи

Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. Перелом мыщелкового отростка со смещением кнаружи

Варианты расположения плоскостей при переломе нижней челюсти

При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков кажется хаотическим. На самом деле оно имеет свои закономерности и зависит от тяги прикреплённых к ним мышц, веса отломка, направления повреждающей силы, локализации щели перелома и скоса плоскости перелома. Средние отломки могут поворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. Это может сопровождаться разрывом слизистой оболочки альвеолярной части, выраженным нарушением прикуса. Могут быть сопутствующие переломы и вывихи зубов. Нередко отломки свободно смещаются из-за разрыва мышц. При таких переломах часто возникают существенные повреждения мягких тканей и сочетанная черепно-мозговая травма.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

Возможно заинтересует:

Советуем прочитать: