Консолидация перелома таза
Консолидирующий перелом — это повреждение кости, которое сопровождается появлением сращения и формированием костной мозоли. Что такое консолидирующийся перелом и как консолидируется кость пациенту может подробно объяснить врач травматолог.
Что такое консолидированный перелом
Для того чтобы определить, что значит консолидированный перелом, необходимо подробно выяснить какие причины могут воздействовать и как происходит процесс восстановления.
Распространённые причины
К наиболее распространённым причинам образования переломов относят:
- Наличие заболеваний, приводящих к патологическому снижению плотности костной ткани. Часто с данными проблемами сталкиваются представительницы женского пола, которым выполнено оперативное вмешательство с удалением придатков в репродуктивном возрасте. Кроме того, остеопороз в молодом возрасте может быть вызван нарушением работы паращитовидных желёз.
- Пожилой возраст. Это состояние относится к физиологическим, при которых происходит снижение плотности костной ткани.
- Удары и падения. При этом сила травмирующего воздействия превышает прочность костной ткани.
Процесс восстановления
Консолидация перелома, как и других восстановительных процессов протекает в несколько последовательных стадий. Они сменяют друг друга и способствуют быстрому заживлению тканей. Выделяют следующие этапы восстановления, среди которых:
- Стадия аутолиза. В этот период в течение 3—4 суток происходит миграция в очаг поражения групп лейкоцитарных клеток. Они запускают местную воспалительную реакцию, разрушая некротизированные клетки. При этом необходимо учитывать, что продолжительность может быть индивидуальной. В зависимости от особенностей организма она может увеличиваться.
- Стадия пролиферации. Данный этап свидетельствует о запуске регенераторных процессов. Консолидация переломов сопровождается увеличением объема здоровой ткани за счёт размножения и миграции клеток к очагу поражения. Происходит активная выработка минеральных веществ, которые способствуют формированию хрящевой ткани с последующим образованием костной мозоли.
- Запуск перестройки костной ткани. В очаге поражения начинают формироваться сосудистые и нервные волокна, которые обеспечивают достаточную трофику кости. В костной ткани образуются балки, характерные для здоровой кости.
- Стадия восстановления. Консолидация в области переломов кости сопровождается образованием надкостницы. Постепенно кость срастается и восстанавливает свою функциональную активность.
Для того чтобы определить, что такое консолидирующийся перелом и какая тяжесть вреда здоровью оказывается при нарушении стадий.
Основные сроки
Сроки консолидации различных переломов зависят от степени тяжести травмы, а также локализации патологического процесса. Таблица сроков консолидации переломов раскрывает продолжительность при открытом и закрытом повреждении.
Меньший период восстановления необходим для костей небольшого размера, к ним относят фаланги пальцев, ребра, а также мелкие кости на конечностях. В среднем, этот период продолжается не более одного месяца.
Консолидированный перелом ключицы, плеча, рук и ступней заживает от 2 до 3 месяцев. При этом необходимо учитывать, что срок заживления зависит также от вида перелома. Для открытой травмы продолжительность восстановления увеличивается.
При повреждении бедра для заживления требуется период равный 4—5 месяцам. Наибольшая продолжительность наблюдается при восстановлении перелома тазовых костей.
Заживление вялоконсолидирующихся переломов продолжается до нескольких лет.
Ориентировочная длительность когда формируется консолидированный перелом определяет врач после осмотра пациента и ознакомления с документацией.
Как ускорить выздоровление
Ускорение выздоровления возможно при дополнительном воздействии на естественные процессы заживления.
В результате отмечается ускорение процесса за счёт повышения скорости обмена веществ.
Для этого можно использовать лекарственные средства, физиотерапевтические процедуры, а также немедикаментозные способы.
К немедикаментозным методам относят изменение состава и норм питания с включением достаточного количества белковых продуктов, это могут быть кисломолочные изделия, а также витаминов и микроэлементов. Для заживления перелома в рацион добавляют большее количество цинка, фосфора и магния.
Ежедневное меню должно также включать рыбу, капусту или шпинат.
Из физиотерапевтических процедур назначаются методики, которые направлены на улучшение местного кровотока.
Лекарственные средства подбирают с целью увеличения поступления в организм кальция с фосфором и коллагеном. Среди них выделяют популярный препарат остеогенон.
Сколько времени происходит образование костной мозоли
Выявить период, за который формируется костная мозоль, необходимо учитывая различные факторы. Среди них решающую роль играют типы перелома, их вид, а также сопутствующие патологии и факторы риска. Определить, что значит консолидирующийся перелом можно по образованию костной мозоли, это означает, что процесс восстановления произошел.
Меньшего времени достаточно для восстановления переломов небольших по размеру костей без смещения. В этом случае важно, чтобы не произошло повреждения надкостницы.
Минимальный период образования мозоли равен 2—3 месяцам, для восстановления крупных костей может потребоваться более полугода.
Принципы лечения
Для того чтобы добиться быстрого выздоровления, а также снизить риск развития осложнений необходимо придерживаться принципов лечения. Данные рекомендации должны соблюдаться на раннем этапе после получения травмы. Среди них большое значение играют принципы оказания первой медицинской помощи, включающие:
- Своевременное выявление перелома.
- Выполнение иммобилизации.
- Предупреждение излишней травматизации.
- Быструю транспортировку пострадавшего.
После того как пациент поступает в медицинское учреждение, необходимо:
- Правильно выполнить рентгенограмму повреждённой кости в нескольких проекциях и консолидации перелома.
- Вправить костные отломки, при необходимости требуется выполнение хирургического вмешательства.
- Надежно зафиксировать повреждённую конечность.
- Обеспечить неподвижность пациента.
- Адекватно обезболить пациента.
- Соблюдение рекомендаций, которые включают приём лекарственных средств с последующим подключением физиотерапевтических процедур.
Народные средства
Для ускорения восстановления перелома необходимо к лекарственным средствам и немедикаментозным методам подключить народные методы. Их использование возможно только после консультации со специалистом и определением наиболее безопасного метода народной терапии. Для достижения терапевтического эффекта применяются отвары, настои, а также накладываются компрессы и примочки.
К наиболее эффективным народным методам относят:
- Приём отвара лугового василька. Для приготовления раствора требуется 50 грамм сухой травы в течение двух часов кипятить, после чего смесь остужают и процеживают. Принимать их следует дважды в сутки с разовым объемом дозировки, равным 200 мл.
- Мумиё. Таблетки мумие употребляют в течение 10 дней до момента приема пищи.
- Компресс с окопником. Предварительно необходимо 50 грамм травы отварить и в последующем перемешать её до гомогенного содержимого. Кашицу наносят на область травмы перед сном и после наложения повязки её сохраняют до утра. Процедуры выполняют на всем протяжении, пока происходит консолидация кости.
- Смесь можжевельника и масла. Ветки можжевельника вместе с иголками смешивают со сливочным маслом. Смесь оставляют в духовке на 3—4 часа, в последующем ингредиенты тщательно измельчают, доводя до состояния мази. Её применяют для массажа с целью достижения противовоспалительного и разогревающего эффектов.
Что делать, если консолидация не происходит
В восстановительном периоде важно регулярно оценивать признаки восстановления. Это связано с тем, что могут возникать случаи, когда слабоконсолидированный перелом не успевает полностью срастись или вообще зона повреждения не срастается. К причинам замедления восстановительного процесса относят:
- Возраст пациента. У пожилых людей заживление происходит дольше из-за естественного снижения плотности костей, уменьшения васкуляризации и наличия сопутствующих патологий. Кроме того, если у пациента пожилой возраст попадание инфекции встречается чаще.
- Вредные привычки.
- Избыточную массу тела.
- Нарушения обмена веществ, например, сахарный диабет.
- Сопутствующие заболевания, которые сопровождаются нарушением кровотока.
- Попадание инфекции в область повреждения. Наиболее частой причиной, из-за которой у пациента сохраняется неконсолидированный перелом, является остеомиелит и туберкулез.
- Неправильное выполнение репозиции или наложение гипсовой повязки.
Повышенную нагрузку на область повреждения.
Выявление замедления консолидации перелома на снимке возможно по характерным признакам. К ним относят появление расщелины между отломками, а также неестественное положение области воздействия травмирующего фактора. Область перелома становится болезненной и чрезмерно подвижной.
В этом случае важно в ранние сроки обратиться к врачу, так как специалист решит, что делать, если консолидация перелома слабая.
Для того чтобы быстрее произошло восстановление отломков, необходимо в ранние сроки после получения травмы обратиться за помощью к врачу.
Соблюдение рекомендаций по питанию, образу жизни, физическим нагрузкам, а также приему лекарственных средств и проведению физиотерапевтических процедур. Пренебрежение данными правилами удлиняет процесс заживления и приводит к повышению риска развития осложнений.
Источник
Дополнительная диагностика
Рентгенограммы таза, сделанные в реанимационном отделении, не всегда бывают достаточно информативны, поэтому после перевода пострадавшего в ОМСТ необходимо диагностировать все повреждения костей таза, чтобы составить план лечения. Рентгенограммы должны захватывать таз, запирательные отверстия должны быть одинакового размера и конфигурации, контуры крестца — четкие, должна прослеживаться трабекулярно структура костей.
Если ориентироваться на рентгенограммы низкого качества, можно пропустить важные повреждения. Так, если гребни подвздошных костей «срезаны», как это было у одной нашей пациентки с избыточной массой тела (120 кг), можно не увидеть смещения половины таза кверху. Только прерывистая линия Розера—Нелатона и укорочение конечности позволили это заподозрить. На рентгенограмме, захватывающей весь таз в правильной проекции, имелось смещение половины таза на 5 см. Вовремя наложено скелетное вытяжение с большим грузом, благодаря которому достигнута репозиция.
Во всех сомнительных случаях лучше сделать КТ, которая избавит от диагностических ошибок. У некоторых пострадавших могут выявиться пропущенные на реанимационном этапе повреждения мочевыводящих путей. Это относится к частичным повреждениям уретры. Задержка мочи и появление крови при катетеризации мягким катетером должны насторожить травматолога. Особенно нужно бытьвнимательным к тем пациентам, у которых в реанимационном отделении былатранзиторная гематурия при поступлении. В подозрительных случаях делают экстренную контрастную уретрографию и цистографию. Необходима консультация уролога.
Переломы переднего полукольца таза
Наиболее частыми являются переломы лонной и седалищной костей — либо изолированные, либо совместные. Перелом лонной кости может быть двойным. Эти переломы вполне успешно лечат консервативно положением лежа на спине с приподнятыми ногами, согнутыми в коленях. Это положение легко придать больному на функциональной кровати. Срок постельного режима зависел от того, когда больной начинал поднимать прямую ногу, т.е. когда исчезал симптом «прилипшей пятки» — свидетельство того, что прекращалась подвижность отломков за счет образования первичной мозоли. Этот срок был разным — от 7—10 дней до 3 нед, что зависело от расстояния между отломками. Если позволяли внетазовые повреждения, пациента можно было поднимать на ноги и разрешать ему спать на здоровом боку.
При двусторонних переломах лонных и седалищных костей по типу «бабочки» клиническая картина была более серьезной: боли более выражены, активность пациента снижена, внутренняя кровопотеря больше. Как и в первом случае, сращение наступает всегда, но в более поздние сроки и на каждой стороне по-разному. Положение в постели такое же, как при односторонних переломах. С первого дня — ЛФК в виде движений стопой и в верхних конечностях, дыхательная гимнастика, после стихания болей включают сгибания в коленных суставах, не отрывая пятку от постели. Амплитуду движений постепенно увеличивают. Показателем первичного сращения также является исчезновение симптома «прилипшей пятки» с обеих сторон. После этого пациента можно поднимать на ноги.
Переломы переднего и заднего полуколец таза (стабильные и нестабильные).
Наиболее частая комбинация — перелом лонной и седалищной костей спереди и вертикальный перелом боковой массы крестца или разрыв крестцово-подвздошного сочленения. Имеет место вертикальная и ротационная нестабильность (перелом типа С) в результате разрыва мощных lig. sacrospinosum и lig. sacrotuberosum, мышц диафрагмы таза, крестцово-подвздошных связок (рис. 7-1). Такого рода переломы описал впервые Мальгень в 1869 г. Реже линия перелома сзади проходит через подвздошную кость. Для иллюстрации массивности и объема травмы приводим трехмерную КТ тяжелого перелома таза типа СЗ (рис. 7-2). Пациент Р., 27 лет, был придавлен грузовым автомобилем к стене. На 4-е сутки после травмы произведены репозиция на ортопедическом столе и фиксация АНФ. Очень редко бывают двусторонние вертикальные переломы. Они настолько тяжелы, что пациенты погибают в ближайшие часы от кровопотери и травмы органов брюшной полости.
Рис. 7-1. Схема нестабильного перелома таза с вертикальной (а) и ротационной (б) нестабильностью.
Стабильные переломы успешно лечат положением лежа на спине с ногами, полусогнутыми в коленных суставах. Срок постельного режима не менее 6 нед. Через 1 нед делают контрольный рентгеновский снимок. Если не произошло смещения, то продолжают лечение «положением», при смещении накладывают скелетное вытяжение.
Методом лечения нестабильных переломов является скелетное вытяжение за мыщелки бедра на подушке по оси конечности. Через 1 нед делают контрольный рентгеновский снимок, чтобы убедиться в устранении вертикального смещения. Срок скелетного вытяжения 8 нед, груз должен быть большой (до 15 кг) и зависит от массы тела больного.
Рис. 7-2. Компьютерная томограмма (трехмерная реконструкция) вертикального перелома таза у больного Р. а — переднее-задняя проекция; б — заднее-передняя проекция.
С целью сокращения сроков скелетного вытяжения при лечении тяжелых повреждений таза и вертлужной впадины и ранней активизации больных с опорой на обе нижние конечности нами разработан аппарат для разгрузочной наружной фиксации (далее разгрузочная повязка). Специальная разгрузочная повязка с вытяжением по оси конечности предназначена для лечения повреждения таза и тазобедренного сустава и использовалась для ранней активизации пациентов. С помощью аппарата обеспечивается дозированная нагрузка на тазобедренный сустав или поврежденную половину таза с целью профилактики гипотрофических нарушений в тазобедренном и коленном суставах, ускорения сроков консолидации переломов и сокращения времени вынужденного постельного режима.
Конструкция разгрузочной повязки такова. Конечность с поврежденным тазобедренным суставом или травмированной половиной таза мобилизировали укороченной кокситной гипсовой повязкой. В дистальный конец повязки монтировали (фиксировали гипсовыми бинтами) специальный разгрузочный АНФ, состоящий из трех Т-образных упорных металлических пластин и резьбовых дистракторов. Последние фиксируют посредством контргаек с одного конца на упорных пластинах, с другого — на полудуге от аппарата Илизарова. В области мыщелков бедренной кости проводят одну или две спицы под углом 90° к оси конечности. Спицу жестко закрепляют спицедержателями на полудуге (скобе). После завершения монтажа конструкции производят дистракцию (вытяжение) конечности с поврежденной стороны за счет дозированного раздвижения резьбовых дистракторов посредством контргаек. Больные активизировались после накладывания разгрузочной повязки через несколько часов по мере высыхания гипсового коксита с полной опорой на конечность с поврежденной стороны. При ходьбе использовались костыли или палочка.
Применение разгрузочной повязки позволило значительно сократить сроки скелетного вытяжения, начать активизацию больных уже через 14—21 день после травмы.
Показанием к раннему применению разгрузочной повязки было острое расстройство психического состояния пострадавших: возбуждение, неадекватная ориентация в пространстве, снижение критики к своему состоянию, что, естественно, не позволяло у них проводить лечение посредством длительного скелетного вытяжения.
Приводим наблюдение.
Больная Б., 37 лет, актриса, доставлена в реанимационное отделение НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 30.01.96 через 65 минс момента травмы. Из анамнеза: больная в состоянии резкого психоза с суицидальной целью выпрыгнула с 5-го этажа. Диагноз: сочетанная травма; сотрясение головного мозга; перелом V и VII ребер; перелом лонных и седалищных костей с обеих сторон; перелом крыла правой подвздошной кости; частичный разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения; забрюшинная гематома; острый психоз, суицидальная попытка; шизофрения; шок I— II степени. После общего обезболивания проведено скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости слева на шинах Белера.
На следующие сутки достигнута удовлетворительная гемодинамическая стабилизация, но отмечается неустойчивость психического статуса: больная возбуждена, отказывается от лечебных процедур, выражает суицидальные намерения. В связи с этим дальнейшее лечение решено проводить под наблюдением психиатра. Учитывая последние обстоятельства, а также категорический отказ больной от лечения на скелетном вытяжении, через 36 ч после поступления наложена разгрузочная повязка в реанимационном зале.
В этот же день больная переведена в психосоматическое отделение, самостоятельно встала с кровати и начала ходить с опорой на обе нижние конечности, используя костыли. В течение 37 дней лечение проводилось в психосоматическом отделении, после чего больная переведена в ОМСТ, откуда выписана на 3-е сутки в удовлетворительном состоянии в разгрузочной повязке.
Через 63 дня после травмы больная госпитализирована, повязка снята. На контрольной рентгенограмме: сращение переломов костей таза в удовлетворительном положении.
Больная осмотрена амбулаторно через 1,5 года после травмы. Жалоб нет. Функционально результат хороший. Инвалид II группы по психическому заболеванию (шизофрения).
Переломы крестца
Формально крестец относится к позвоночнику, но фактически он является составной частью тазового кольца, замыкая его сзади. От стабильности заднего комплекса таза в значительной степени зависит стабильность таза в целом.
С другой стороны через крестцовый канал проходят крупные нервные стволы, обеспечивающие иннервацию тазового дна и нижней конечности. Твердая мозговая оболочка, покрывающая спинной мозг, завершается на уровне S |r Нервные корешки, выходящие на уровне Lv, Sp SIP составляют крестцовое сплетение, переходящее в седалищный нерв. Нервные корешки, выходящие на уровне Sm , S|V, Sv, иннервируют функцию тазовых органов (сфинктеров мочевого пузыряи прямой кишки) и сексуальную функцию. При их двустороннем повреждении наступает полное недержание мочи и кала, отсутствует эрекция у мужчин. Суммарно неврологические расстройства отмечаются у 25% пострадавших, но при поперечных переломах крестца — у 56,7% (Denis F. et al., 1988).
Для клинических целей наиболее подходит классификация F. Denis (рис. 7-3). Он разделяет крестец на 3 зоны в отношении вероятности неврологических нарушений: 1-я — крыловидная, расположенная латеральнее крестцовых отверстий; 2-я — фораминальная, проходящая через крестцовые отверстия; 3-я — зона сакрального канала. Переломы 1-й зоны составляют более 50% переломов крестца и характерны для переломов и разрывов таза типа «открытая книга»; 2 й зоны — 5% и возникают при падении с большой высоты вследствие действия вертикальных режущих сил; переломы 3-й зоны не так часты (15%), но дают наибольшее количество неврологических осложнений.
На практике линия перелома крестца не бывает строго вертикальной, а может быть косой и поперечной (рис. 7-4). Кроме того, на обзорной рентгенограмме в фасной проекции мы не видим смещения в аксиальной проекции, а оно может быть достаточно большим (рис. 7-5).
Рис. 7-3. Классификация переломов крестца по Schmidek: а) перелом боковой массы; б) внутрисуставной в крестцово-подвздошном суставе; в) косой двусторонний; г) отрывной.
Рис. 7-4. Направление линии перелома крестца: а) вертикальный перелом; б) косой; в) поперечный.
При неврологическом дефиците по рентгенограммам, сделанным в реанимационном отделении, трудно выявить их причину, так как из-за низкого качества рентгенограмм детали перелома обычно не видны. В этих случаях для уточнения проводят поперечную и продольную КТ крестца (рис. 7-6), а если есть возможность, то и МРТ.
Лечение переломов крестца в подавляющем большинстве случаев консервативное. При переломах и разрывах таза по типу «открытая книга» при остеосинтезе лобкового симфиза сопоставляются отломки крестца, которые срастаются в течение 4—6 нед.
Иначе обстоит дело при неврологическом дефиците. Трансфораминальный перелом крестца при одновременном переломе переднего полукольца и смещении половины таза кверху может вызвать односторонний неврологический дефицит вследствие прижатия V корешка спинного мозга к поперечному отростку (рис. 7-7).
Рис. 7-5. Смещение отломков крестца (профильная проекция). а — нормальный контур крестца; б — поперечный перелом (задняя продольная связка цела); в — полный поперечный перелом со смещением
Рис. 7-6. Компьютерограмма перелома крестца.
Тракция на скелетном вытяжении дает положительный эффект, если удается добиться репозиции. Если нет, то показано оперативное лечение совместно с нейрохирургом. Производят частичную резекцию крестца, если не удается репозиция, и освобождают корешок от сдавления. Переломы в области сакрального канала происходят вследствие прямого удара и бывают открытыми.
Рис. 7-7. Сдавление корешка Lv при смещении отломка крестца кверху: а — нормальное положение корешка Lv; б — схема сдавления.
В этих случаях операции проводят также совместно с нейрохирургом, который выполняет заднюю декомпрессию, а травматолог — остеосинтез крестцово-подвздошного сустава, если в нем нет стабильности.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Источник